Текст книги "Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи"

Транспортная иммобилизация при повреждении шеи и головы

Производится с помощью мягкого круга, ватномарлевой повязки, транспортной шины Еланского.

При использовании мягкого подкладного круга его привязывают к носилкам, а голову пострадавшего кладут на круг затылком в отверстие.

Использовать для иммобилизации ватно-марлевую повязку можно в том случае, если нет затрудненного дыхания, рвоты, возбуждения. Воротник должен упираться в затылочный бугор и в оба сосцевидных отростка, а снизу – опираться на грудную клетку. В этом случае устраняются боковые движения головы во время транспортировки.

При иммобилизации шиной Еланского достигается более жесткая фиксация. Она состоит из двух фанерных половинок – створок, скрепленных между собой петлями.

Транспортная иммобилизация при повреждении позвоночника

Проводится с целью устранения подвижности поврежденных позвонков во время транспортировки, разгрузки позвоночника и фиксации области повреждения. Для иммобилизации поврежденных нижних грудных и верхних поясничных позвонков пострадавшего укладывают на носилки на живот, с подкладыванием под грудь и голову подушки (свернутую одежду) для разгрузки позвоночника. При наличии фанерного щита на носилках пострадавшего кладут на них лицом вверх.

Транспортная иммобилизация при повреждении плечевого пояса

Проводится с помощью косынки, специальных шин или повязки Дезо.

Транспортная иммобилизация при повреждении верхних конечностей

Повреждение плеча

При переломе плеча в верхней трети руку необходимо согнуть в локтевом суставе под острым углом, чтобы кисть легла на сосок противоположной стороны. В подмышечную ямку поврежденной конечности кладут ватно-марлевый валик и прибинтовывают поврежденную конечность через грудь к здоровому предплечью. Предплечье подвешивают на косынке, а плечо фиксируют к туловищу бинтом.

При переломах диафиза плечевой кости иммобилизация производится лестничной шиной. Моделирование шины производится по неповрежденной конечности больного. Шина фиксирует два сустава – плечевой и локтевой. В подмышечную впадину поврежденной конечности вкладывают ватно-марлевый валик. Шину бинтами фиксируют к конечности и туловищу.

Повреждение предплечья

Иммобилизация проводится лестничной или сетчатой шиной после того, как она выгнута и обложена. Шину накладывают по наружной поверхности пострадавшей конечности от середины плеча до пястно-фаланговых сочленений. Локтевой сустав сгибают под прямым углом, предплечье приводят в среднее положение между пронацией и супинацией, кисть немного разгибают и приводят к животу. Шину прибинтовывают к конечности, в ладонь вкладывают плотный валик и руку подвешивают на косынке.

Повреждение лучезапястного сустава и пальцев кисти

Для иммобилизации используют лестничную или сетчатую шину, изогнутую в виде желоба от конца пальцев до локтя. Шину, обложенную ватой, накладывают с ладонной стороны, прибинтовывая к руке, оставляя пальцы свободными для наблюдения за кровообращением.

Кисти придают среднее физиологическое положение, а в ладонь вкладывают плотный валик.

Транспортная иммобилизация при повреждении таза

Пострадавшего укладывают на щит на спину, с полусогнутыми, слегка разведенными конечностями, что способствует расслаблению мышц и уменьшению болей. Под коленные суставы подкладывают валик (одеяло, одежда и т. д.), «положение лягушки».

Транспортная иммобилизация при повреждении нижних конечностей

При повреждении бедра

Иммобилизация надежна тогда, когда захватываются три сустава и шина идет от подмышечной впадины до лодыжки, что осуществляется шиной Дитерихса. Она сочетает необходимые условия для правильной иммобилизации при переломе бедренной кости – фиксацию и одновременное вытяжение. Эта шина используется для всех уровней перелома бедра и голени. При одновременных с переломом бедра переломах лодыжки, повреждениях голеностопного сустава и стопы шину Дитерихса накладывать нельзя.

При переломах бедра

Для иммобилизации берут лестничные шины: две из них связывают по длине от подмышечной впадины до края стопы с учетом их загибания на внутренний свод стопы; третья шина идет от ягодичной складки до кончиков пальцев; четвертая шина – от промежности до внутреннего края стопы.

При повреждении голени

Производится с помощью проволочных лестничных шин, шины Дитерихса и импровизированных шин.

Шины с наружной и внутренней сторон прибинтовывают с таким расчетом, чтобы вверху они заходили за коленный сустав, а внизу – за голеностопный.

Рациональная укладка на носилках

Повреждена грудная клетка – полусидячее положение.

При травме головы – положение Фаулера.

При повреждении живота – горизонтальное.

При повреждении таза – положение лягушки.

Обезболивание травм

Для проведения борьбы с болью при травмах на догоспитальном этапе можно рекомендовать комбинированное обезболивание с помощью новокаиновых блокад (при переломах длинных трубчатых костей), поверхностного наркоза закисью азота, кеталаром и др.

Амбулаторному лечению подлежат следующие группы травматологических больных:

1) ушибы, не сопровождающиеся общими расстройствами и без значительных кровоизлияний в ткани;

2) переломы ключицы (не требующие оперативного лечения);

3) небольшие раны мягких тканей различной локализации;

4) неосложненные вывихи плечевой кости, костей предплечья;

5) небольшие ожоги и обморожения (I–IIIA степеней и подобные).

Множественные и сочетанные повреждения

Наиболее часто множественные и сочетанные травмы встречаются при транспортных происшествиях, выполнении хозяйственных и бытовых работ.

Множественная и сочетанная травма (политравма) – это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей, полостей или сегментов человеческого тела с выраженными проявлениями синдрома взаимного отягощения, содержат в себе одновременно начало и развитие нескольких патологических состояний и проявляются глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями в ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофиз-адреналовой системах.

В исходе лечения этого контингента пострадавших имеет большое значение раннее оказание неотложной медицинской помощи в необходимом объеме на догоспитальном этапе, т. е. на месте происшествия и при транспортировке в стационар.

Классификация множественных и сочетанных механических повреждений (политравмы) по Михайловичу (1989 г.)

I. Множественные переломы костей (открытые и закрытые) без нарушения целости полостей тела человека и находящихся в них органов.

II. Сочетанные повреждения организма, из которых могут быть следующие:

1) закрытые или открытые повреждения черепа и головного мозга, сочетающиеся с открытыми или закрытыми травмами других отделов (одного или нескольких – груди, живота, позвоночника, таза, конечностей);

2) закрытые или открытые повреждения груди, сочетающиеся с открытыми или закрытыми травмами других отделов (одного или нескольких – черепа и головного мозга, живота, позвоночника, таза, костей);

3) закрытые или открытые повреждения живота, сочетающиеся с открытыми или закрытыми травмами грудных отделов (одного или нескольких – черепа и головного мозга, груди, позвоночника, таза, костей);

4) закрытые или открытые повреждения позвоночника, сочетающиеся с открытыми или закрытыми травмами других отделов (одного или нескольких – черепа и головного мозга, груди, живота, таза, конечностей);

5) закрытые или открытые повреждения таза, сочетающиеся с открытыми или закрытыми травмами других отделов (одного или нескольких – черепа и головного мозга, груди, живота, таза, конечностей).

Оказание врачебной помощи пострадавшим с политравмами на догоспитальном этапе:

1. Необходимо прежде всего выяснить у пострадавшего или окружающих его лиц механизм получения поли-травмы, оценить ее характер для того, чтобы сделать заключение о возможной локализации повреждений и их тяжести.

2. Провести осмотр пострадавшего.

3. При выявлении синдромов и состояний, угрожающих жизни пострадавшего, применить экстренные лечебные пособия:

а) при сильном наружном кровотечении – временная его остановка;

б) при признаках клинической смерти или подозрении на нее – проведение ИВЛ и наружного массажа сердца;

в) при признаках нарастающей внутричерепной гипертензии – лечебные мероприятия по ее снижению.

4. При выраженных нарушениях дыхания:

а) обследование и освобождение верхних дыхательных путей (интубация, конико-трахеотомия);

б) при выявлении угрожающих повреждений грудной клетки и ее органов (обструкции трахеи инородным телом, тотального гемоторакса, открытого и клапанного пневмотораксов, эмфиземы средостения, ушиба или тампонады сердца).

5. При синдроме острой кровопотери – проведение экстренной инфузионной терапии, при необходимости в две вены.

6. При признаках открытой или закрытой травмы живота (позвоночника или таза) – срочная госпитализация в хирургический стационар.

7. У пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями с болевым синдромом важно бороться путем использования тех или иных методов общего обезболивания.

Травматический шок

Травматический шок – это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.

Патогенез. Основные патогенетические факторы при травматическом шоке: боль, токсемия, кровотечение и последующее охлаждение. При синдроме длительного сдавления и обширных повреждениях мягких тканей одна из причин шока – ранний токсикоз. Недостаточность функций почек возникает в результате токсического поражения почечного эпителия и закупорки извитых канальцев гиалиновыми и пигментными цилиндрами, содержащими миоглобин. В ряде случаев олигурия и анурия даже при удовлетворительном уровне АД позволяют судить о степени выраженности шока. При ожоговом шоке, помимо боли и токсемии, важный патогенетический фактор – плазмопотеря с ожоговой поверхности, определяющая белковый и калиевый дефициты.

Клиническая картина

Травматический шок имеет фазовое течение (его впервые описал Н.И. Пирогов).

Эректильная фаза

• длится несколько минут (при ожоговом шоке – до 2 ч),

• возбуждение больного,

• тахикардия,

• при отсутствии кровопотери гемодинамика остается удовлетворительной (нормотензия или даже гипертензия),

• кожные покровы бледные,

• цианоза нет.

Торпидная фаза

• вялость,

• гиподинамия,

• брадикардия,

• олигурия,

• одышка,

• кожные покровы бледные, с землистым оттенком,

• цианоз,

• холодный липкий пот.

Для успешного оказания помощи при травматическом шоке имеют значение:

ранняя диагностика;

• терапия, опережающая развитие шока;

• соблюдение правила «золотого часа»:

♦ шансы пострадавшего на выживание выше, если в пределах часа ему оказана специализированная реанимационно-хирургическая помощь;

♦ «золотой час» отсчитывается с момента получения травмы, а не с момента начала оказания помощи;

♦ любые действия на месте происшествия должны носить только жизнеспасающий характер.

У детей травматический шок отличается длительной фазой централизации кровообращения, нередко

даже при тяжелой травме, а затем быстрым и часто фатальным переходом к децентрализации.

Диагностика

Тяжесть травматического шока зависит от характера травмы, преморбидного фона и на догоспитальном этапе определяется по виду травматического повреждения и нарушений периферической и центральной гемодинамики, дыхания, величине кровопотери.

Клиническая картина (по фазам нарушения гемодинамики):

Централизация кровообращения:

• возбуждение или легкая заторможенность;

• бледные, с мраморностью, холодные кожные покровы;

• положительный симптом «белого пятна»;

• тахикардия;

• тахипноэ;

• АД (систолическое) не ниже 80—100 мм рт. ст.;

• пульс хорошего или среднего наполнения на лучевой артерии;

• величина кровопотери до 25 % ОЦК.

Переходная фаза:

• оглушение на грани с сопором;

• сопор;

• резкая бледность кожных покровов;

•акроцианоз;

• тахикардия;

• тахипноэ;

• дыхание становится поверхностным;

• систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. – нитевидный пульс на лучевой артерии;

• величина кровопотери 25–35 % ОЦК.

Децентрализация кровообращения:

сопор на грани с комой;

• кома;

• разлитой цианоз;

• серый оттенок кожных покровов;

•акроцианоз;

• тахикардия постепенно сменяется брадикардией;

• брадипноэ или патологические типы дыхания;

• систолическое АД менее 40 мм рт. ст.;

• пульс только на сонной артерии;

• величина кровопотери более 35 % ОЦК.

В торпидной фазе выделяют три степени тяжести, характеризующиеся комплексом клинических проявлений, главными из которых являются уровень АД и объем кровопотери. Но в связи с тем, что уровень АД не всегда соответствует тяжести состояния больного и не всегда отражает величину кровопотери, так как может быть централизация кровообращения, врач выездной бригады должен оценивать состояние пострадавшего, исходя из клинической симптоматики шока и пытаться оценить величину кровопотери в зависимости от характера травмы и гемодинамических показателей, которые возможно определить на догоспитальном этапе.

Диагностика наружных кровотечений не представляет трудностей, сложнее диагностировать внутренние кровотечения. При несложных случаях достаточно определить частоту пульса и величину систолического артериального давления. Имея эти показатели, можно примерно определить объем кровопотери по индексу Альговера (Allgover J., Gruber Н., 1967).

Определение объема кровопотери основано на отношении частоты пульса к уровню систолического АД. Нормальное отношение (индекс Альговера) равно примерно 0,5 PS/АД = 60/120.

• При индексе, равном 1 (PS/АД = 100/100), объем кровопотери составляет 20 % ОЦК, что соответствует 1–1,2 л у взрослого человека.

• При индексе, равном 1,5 (PS/АД = 120/80), объем кровопотери составляет 30–40 % ОЦК, что соответствует 1,5–2 л у взрослого человека.

• При индексе, равном 2 (PS/АД = 120/60), объем кровопотери составляет 50 % ОЦК, т. е. более 2,5 л крови.

Существуют данные о зависимости потери крови от характера травмы (у человека средних лет):

• при переломе лодыжки кровопотеря 250 мл;

• при переломе плеча кровопотеря 300–500 мл;

• при переломе голени кровопотеря 300–350 мл;

• при переломе бедра кровопотеря 500-1000 мл;

• при переломе таза кровопотеря 2500–3000 мл;

• при множественных переломах или сочетанной травме – 3000–4000 мл.

Выделяют следующие степени шока:

Шок I степени (легкий шок)

• больной несколько заторможен,

• контактен,

• болевая чувствительность сохранена,

• видимые слизистые бледные или нормальной окраски,

• дыхание учащенное,

• дыхательной недостаточности нет (при отсутствии рвоты и аспирации рвотных масс).

Развивается I степень на фоне закрытого перелома бедра, сочетанного перелома бедра и голени, нетяжелого перелома таза и других скелетных травмах.

Шок II степени (средней тяжести)

• АД 80~75 мм рт. ст.,

• пульс увеличивается до 110–120 уд./мин,

• выражена бледность кожных покровов,

• цианоз,

• адинамия,

• заторможенность.

Развивается II степень при множественных переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах ребер, тяжелых переломах костей таза.

Шок III степени (тяжелый шок)

АД 60 мм рт. ст., но может быть и ниже,

• пульс возрастает до 130–140 уд./мин,

• тоны сердца очень глухие,

• глубокая заторможенность,

• кожные покровы бледные, с выраженным цианозом и землистым оттенком.

Развивается III степень при множественных сочетанных или комбинированных травмах: повреждение скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов груди, живота, черепа и ожогах.

Шок IV степени

• терминальное состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий,

• сознание угасает,

• кожные покровы цианотичны,

• АД менее 60 мм рт. ст.,

• пульс 140–160 уд./мин, определяется только на крупных сосудах.

Неотложная помощь

Первичный осмотр (занимает не более 3 мин). Цель – оценить жизненно важные функции, понять, есть шок или нет.

1. Контроль проходимости дыхательных путей, иммобилизация шейного отдела позвоночника.

2. Контроль дыхания.

3. Контроль гемодинамики.

4. Оценка состояния ЦНС:

♦ ясное сознание;

♦ реакция на голос;

♦ реакция на боль;

♦ нет реакции.

Терапия после (в процессе) первичного осмотра:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей.

2. Оксигенотерапия.

3. ВИВЛ или ИВЛ при неэффективном дыхании либо его отсутствии.

4. Временная остановка наружного кровотечения, путем пальцевого прижатия в области кровотечения, пережатия артериального сосуда проксимальнее места кровотечения, наложения давящей повязки, наложения жгута.

5. Инфузионная терапия при шоке I–II степеней – внутривенно инфузия крупномолекулярных растворов:

♦ 400 мл полиглюкина,

♦ 400–800 мл желатиноля.

При шоке II–III степеней:

♦ полиглюкина 400 мл,

♦ 500 мл раствора Рингера или 5 % раствора глюкозы (для детей см. «Инфузионная терапия у детей на догоспитальном этапе»).

6. Обезболивание:

♦ при необходимости не только обезболивание, но и выключение сознания (интубация трахеи и ИВЛ только в условиях специализированных реанимационно-хирургических бригад) – калипсол (кетамин, кеталар) – 2–4 мг/кг внутривенно или 6–8 мг/кг внутримышечно, после атропинизации 0,01-0,02 мг/кг 0,1 % раствором атропина внутривенно или в мышцы дна полости рта; и введение реланиума или седуксена – 0,25-0,5 мг/кг внутривенно;

♦ при явном влиянии болевого синдрома на увеличение шокогенности травмы (по виду травматического повреждения) – наркотические анальгетики (промедол – 0,1–0,2, мг/кг внутривенно, внутримышечно). Необходимо учитывать возможное угнетение дыхания после введения наркотических анальгетиков;

♦ в случае, когда травма не имеет ярко выраженного болевого компонента, – трамал – 2–3 мг/кг внутривенно, внутримышечно или анальгин – 10 мг/кг внутривенно, внутримышечно;

♦ местная анестезия 0,25-0,5 % р-р новокаина в область переломов по 150–200 мл (проводниковая футлярная);

♦ при переломах костей таза блокада по Школьникову: введение 250–300 мл 0,25 р-ра новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой, иглу вводят на 1,5–2 см по направлению внутрь от ости подвздошной кости и проводят вниз и внутрь так, чтобы ее конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости.

При постановке диагноза травматический шок и выполнении терапии после первичного осмотра необходимо начать транспортировку в стационар.

Для форсированной инфузионной терапии необходим доступ к венозному руслу Для этого необходимо канюлирование одной-двух периферических вен. Если условия благоприятные, то возможно использование катетеризации одной из центральных вен – бедренной или подключичной. Наиболее безопасны пункция и катетеризация бедренной вены: на 2–3 см ниже паховой связки определяют четкую пульсацию бедренной артерии. Двумя пальцами левой кисти контурируют ее внутренний край и отступают от него на 3~4 мм. Под углом 45 градусов к поверхности бедра прокалывают кожу, клетчатку, фасцию и переднюю стенку бедренной вены. Острый конец иглы направлен в сторону паховой связки. Появление струйки темной крови в шприце свидетельствует о нахождении пункционной иглы в бедренной вене. Далее катетеризация осуществляется по методике Сельдингера.

Эффективность восполнения кровопотерь определяют по подъему АД, нормализации цвета кожи, увеличению диуреза до 1 мл/мин.

Вторичный осмотр (занимает не более 10 мин, в случае постановки диагноза «травматический шок» выполняется в процессе транспортировки). Целью вторичного осмотра является уточнение диагноза (уточнение характера травматических повреждений, оценка реакции организма на начальную терапию) для проведения следующего этапа терапии.

Осмотр производится в следующем порядке:

• голова – признаки кровотечения, травмы;

• шея – признаки напряженного пневмоторакса, травмы;

• грудь – признаки напряженного пневмоторакса, травмы, переломов ребер;

• живот – напряжение, болезненность;

• таз – признаки травмы, переломов;

• конечности – признаки травмы, переломов;

• мягкие ткани – признаки травмы;

• ЦНС – оценка активности сознания по шкале ком Глазго.

Терапия после вторичного осмотра:

1. Иммобилизация при переломах – только после обезболивания.

2. Инфузионная терапия – продолжение ранее назначенной инфузионной терапии, коррекция в зависимости от состояния гемодинамики (для детей см. «Инфузионная терапия у детей на догоспитальном этапе»).

3. Адреномиметики – для детей см. «Инфузионная терапия у детей на догоспитальном этапе».

4. Дополнительная терапия:

♦ гемостатическая – дицинон или этамзилат – 1–2 мл внутривенно;

♦ гормонотерапия – преднизолон взрослым 90-120 мг, детям – 5 мг/кг внутривенно или гидрокортизон – 15–25 мг/кг внутривенно;

♦ 20–40 % раствор глюкозы – 10–20 мл внутривенно.

5. Терапия ацидоза: натрия гидрокарбонат 4 % раствор– в дозе 2 мл/кг внутривенно только после того, как осуществлена адекватная вентиляция с оксигенотерапией и отсутствует положительная динамика на инфузионную терапию, дополненную введением адреномиметиков, в течение 10 мин.

Не следует добиваться повышения АД (систолического) выше 90-100 мм рт. ст.

Противопоказано введение прессорных аминов (мезатона, норадреналина и т. д.).

Наркотические анальгетики нельзя вводить при подозрении на повреждения внутренних органов или внутреннее кровотечение и при уровне систолического АД менее 60 мм рт. ст.