Текст книги "Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи"

ЭКГ-признаки ТЭЛА (появляются в 10–20 % случаев)

Признаки перегрузки правого предсердия (P-pulmonale) – высокий заостренный зубец Р в отведениях II, III, a VF и правого желудочка – синдром Мак-Джина-Уайта (McGinn-White) – глубокий зубец

S в I отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении с возможным подъемом сегмента ST в том же отведении; неполная блокада правой ножки пучка Гиса, появление в динамике отрицательных симметричных зубцов Т в правых грудных отведениях

Дифференциальный диагноз – с инфарктом миокарда (в области задней стенки по ЭКГ), спонтанным пневмотораксом, пневмонией, бронхоспазмом другой этиологии.

Массивная ТЭЛА

(обструкция более 50 % объема сосудистого русла легких)

Явления шока или гипотонии – относительное снижение АД на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии, сепсиса. Характерны одышка, диффузный цианоз; возможны обмороки.

Субмассивная ТЭЛА

(обструкция менее 50 % объема сосудистого русла легких)

Явления правожелудочковой недостаточности, подтвержденные при ЭхоКГ, артериальной гипотензии нет.

Немассивная ТЭЛА

Гемодинамика стабильна, клинических и эхокардио-графических признаков правожелудочковой недостаточности нет.

Основные направления терапии ТЭЛА на догоспитальном этапе включают купирование болевого синдрома, профилактику продолженного тромбоза в легочных артериях и повторных эпизодов ТЭЛА, улучшение микроциркуляции (антикоагулянтная терапия), коррекцию правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, гипоксии (кислородотерапия), купирование бронхоспазма. С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима; транспортировка больных осуществляется на лежачих носилках с приподнятым головным концом.

Неотложная помощь

1. При тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии для купирования выраженного болевого синдрома, а также для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения одышки используют наркотические анальгетики, оптимально – морфин в/в дробно. 1 мл 1 % раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит

0,5 мг активного вещества) и вводят 2–5 мг каждые 5– 15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

При развитии инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, более целесообразно использование ненаркотических анальгетиков.

Варианты обезболивания, характер которого определяется интенсивностью боли, выраженностью возбуждения больного, – 1–2 мл фентанила (0,005 % раствор) с 2 мл 0,25 % раствора дроперидола (при систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст. – 1 мл дроперидола); 1 мл 2 % раствора омнопона с 2 мл дроперидола; 3–4 мл 50 % анальгина с 1 мл 2 % раствора промедола или лексира; все препараты вводятся внутривенно.

2. Введение в вену 10000-15000 ЕД гепарина одномоментно или низкомолекулярных гепаринов:

• Эноксапарин (клексан) 1 мг/кг (100 МЕ/кг) через 12 ч п/к;

• Надропарин (фраксипарин) 86 МЕ/кг болюс, затем 86 МЕ/кг через 12 ч п/к;

• Дальтепарин (фрагмин) 120 МЕ/кг через 12 ч п/к.

Необходимо незамедлительно (при отсутствии противопоказаний) начать введение фибринолитических средств и антикоагулянтов прямого действия. Вводят 80000-100000 ЕД фибринолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно с добавлением в этот раствор 15000 ЕД гепарина. Вместо фибринолизина возможно введение до 1500000– 2000000 ЕД/сут стрептокиназы (препарат вводят внутривенно капельно, длительно) либо стрептодеказы в дозе 3000000-6000000 ФЕ, разведенной в 20–40 мл изотонического раствора натрия хлорида, которую вводят струйно внутривенно медленно (вначале 300000 ФЕ, через полчаса оставшуюся дозу). Появление кровохарканья при тромбоэмболии легочной артерии не является противопоказанием к назначению гепарина или фибринолитических препаратов.

3. Капельное введение 15 мл 2,4 % эуфиллина в 400 мл реополиглюкина со скоростью 60 кап/мин; при систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст. эуфиллин не вводится. Альтернативой введения эуфиллина служит небулайзерная терапия с растворами бронхоспазмолитиков.

4. При выраженной артериальной гипотензии – введение в вену реополиглюкина со скоростью 20–25 мл/мин (400 мл 10 % раствора), капельное введение норадреналина битартрата (1 мл 0,2 % раствора) или

0,5 мг ангиотензина в 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида с начальной скоростью 40~50 кап/мин (в дальнейшем – 10–20 кап/мин), введение 60–90 мг преднизолона струйно; ежеминутно контролируется артериальное давление.

5. При сохраняющемся на фоне указанного лечения шоке переходят к терапии прессорными аминами – 200 мг допамина разводят в 400 мл реополиглюкина, при этом в 1 мл полученного раствора содержится 500 мкг допамина, в одной капле – 25 мкг. Начальная скорость введения 5 мкг/кг мин под контролем АД с постепенным повышением дозы до 15 мкг/кг мин. 2 мл 0,2 % раствора норадреналина разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят с начальной скоростью 40^_50 капель в минуту (при стабилизации гемодинамики скорость уменьшают до 10–20 капель в минуту).

6. Оксигенотерапия длительно.

7. Сердечные гликозиды внутривенно 1 мл 0,025 % раствора дигоксина или 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина, или 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 20 мл 40 % раствора глюкозы – у пациентов с тахисистолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии.

Госпитализации обязательна после относительной стабилизации состояния (при необходимости продолжается лечение в пути) в сосудистое хирургическое отделение или отделение реанимации комплексной больницы. С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима; транспортировка больных осуществляется на лежачих носилках с приподнятым головным концом.

Утопление

Утопление– острое патологическое состояние, развивающееся при случайном или преднамеренном погружении в жидкость, с последующим развитием признаков ОДН и ОСН, причиной возникновения которых является аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. Различают 3 вида утопления в воде:

7. Истинное (мокрое):

и утопление в пресной воде, когда после длительного спазма гортани вода свободно поступает в дыхательные пути (бронхи), заполняя их;

♦ утопление в морской воде, когда вследствие высокой концентрации солей в воде при их попадании в бронхи наступают отек легких и сгущение крови.

2. Асфиксическое (сухое) – когда удушение наступает из-за рефлекторного спазма гортани с последующей потерей сознания.

3. Смерть в воде (синкопальный тип утопления) наступает в результате рефлекторной остановки сердечной деятельности и дыхания. Наиболее частый вариант данного типа утопления отмечается при внезапном погружении пострадавшего в холодную воду.

Истинное утопление

Характерна более или менее длительная борьба за жизнь с нерегулярным дыханием, заглатыванием воды и переполнением желудка.

Клиническая картина:

1. Начальный период истинного утопления – пребывание под водой не более 1 минуты:

• утопавший сохраняет сознание и произвольные движения,

• сохраняется способность задерживать дыхание при повторных погружениях под воду,

• пострадавший возбужден или заторможен,

• возможны неадекватные реакции на обстановку,

• одни из них апатичны, впадают в депрессию, другие наоборот длительно возбуждены, немотивированно активны – пытаются встать, уйти, отказываются от мед. помощи,

• наблюдается озноб,

• кожные покровы и видимые слизистые оболочки спасенных синюшные,

• дыхание частое, шумное, прерывается приступами кашля,

• тахикардия (сердцебиение) и артериальная гипертензия вскоре сменяется брадикардией (редкий пульс) и гипотензией (малый тонус),

• верхний отдел живота вздут в связи с заглатыванием значительного количества воды,

• рвота заглоченной водой и содержимым,

• быстро восстанавливается способность ориентироваться или передвигаться, но слабость, головная боль и кашель сохраняются несколько дней.

2. Агональный период истинного утопления – пребывание под водой не более 5 минут:

• сознание утрачено,

• артериальная гипотензия,

• дыхание и сердечное сокращение сохранены,

• кожные покровы утопавшего холодные, резко синюшные,

• изо рта и носа вытекает пенистая жидкость розового цвета,

• сердечные сокращения слабые, редкие, аритмичные,

• пульсация сосудов определяется только на сонной и бедренной артериях,

• расширение и набухание подкожных вен на шее и предплечьях,

• зрачковый и роговичный рефлексы вялые,

• отмечается тризм (рот утопавшего открыть не удается),

• частые клоникотонические судороги после восстановления дыхания.

3. Период клинической смерти – при пребывании под водой более 5 минут:

• внешний вид такой же, но дыхание и пульсация на сонных артериях отсутствуют,

• зрачки расширены и на свет не реагируют.

Возможности успешной реанимации утонувшего в ходе ИУ минимальные: все энергетические ресурсы организма истрачены на борьбу за жизнь.

Асфиксическое утопление

Протекает по типу чистой асфиксии. Этому состоянию, как правило, предшествует выраженное угнетение ЦНС вследствие алкогольной или другой интоксикации, испуга, удара о воду животом и головой. Нередко к АУ приводит особый вид бытовой травмы – при прыжке в воду головой вперед в неглубоком водоеме и удар о подводный предмет, приводящий к потере сознания (в результате ЧМТ) или к тетраплегии (в результате спинального повреждения в шейном отделе, в связи с переломом позвоночника).

Начального периода при асфиксическом утоплении нет.

Агональный период

• наблюдаются ложно респираторные вдохи,

• спасенные без сознания,

• появление пушистой пенистой жидкости из воздухоносных путей,

• кожные покровы, как и при ИУ, резко синюшные,

• зрачки максимально расширены,

• тризм и ларингоспазм вначале затрудняют проведение экспираторного искусственного дыхания, но все же интенсивным выдохом спасателя в нос спасенного утонувшего в большинстве случаев ларингоспазм удается преодолеть,

• пульсация периферических артерий ослаблена, на сонных и бедренных артериях она может быть отчетлива.

Период клинической смерти

сердечная деятельность угасает,

• ложно-респираторные вдохи прекращаются,

• голосовая щель размыкается,

• мышечная атония, арефлексия,

• лицо одутловатое, вены резко набухшие, изо рта вытекает вода,

• длится дольше чем при истинном утоплении: при температуре воды 18–20 °C по продолжительности составляет 4–6 мин.

Успех сердечно-легочной реанимации при асфиксическом утоплении также сомнительный: даже при утоплении в холодной воде при отсутствии у утонувшего сопутствующих утоплению повреждений.

Синкопальный тип утопления (смерть в воде)

Наступает в результате рефлекторной остановки сердечной деятельности и дыхания. Наиболее частый вариант данного типа утопления отмечается при внезапном погружении пострадавшего в холодную воду.

Этот вариант утопления наблюдается в 5-10 % случаев, главным образом у женщин и детей.

Клиническая картина

• резкая бледность, а не синюшность кожных покровов утонувшего,

• жидкость не выделяется из дыхательных путей ни при спасении, ни при CЛP,

• дыхательные движения отсутствуют,

• редко наблюдаются одиночные судорожные подвздохи,

• у «бледных утонувших» клиническая смерть продолжается дольше, даже при температуре воды 18–20 °C ее продолжительность может превышать 6 мин,

• при синкопальном утоплении в ледяной воде продолжительность клинической смерти увеличивает-с я в 3–4 раза, так как общая гипотермия защищает кору мозга утонувшего от повреждающего действия гипоксии (отсутствие кислорода в крови).

Неотложная помощь должна оказываться на месте сразу после извлечения пострадавшего из воды – на берегу или на борту спасательного судна. При попытке помочь утопающему обязательно помнить о мерах собственной безопасности (использовать вспомогательные средства – спасательный круг, надувной жилет и др.).

Неотложная помощь

• Прекратить поступление воды в дыхательные пути.

• Освободить полость рта и верхние дыхательные пути от воды, песка (ила, водорослей и др.), воспользовавшись марлевым тампоном, носовым платком или другой мягкой тканью.

• При истинном утоплении создать дренажное положение для удаления воды – уложить пострадавшего животом на бедро согнутой ноги спасателя и резкими толчкообразными движениями сжимать боковые поверхности грудной клетки (в течение 10–15 с) либо нанести удары ладонью между лопатками. Оптимальным способом освобождения верхних дыхательных путей, особенно у детей, являет-с я подъем пострадавшего за ноги. Этим методом не пользуются, если остановка дыхания и сердечной деятельности имеют рефлекторный характер.

Вне зависимости от того, в какой воде произошло утопление, при остановке дыхания и сердечной деятельности пострадавшему необходимо проводить комплекс реанимационных мероприятий в течение 30–40 минут.

Основные принципы:

 устранение последствий психической травмы, переохлаждения;

• оксигенотерапия;

• в начальном периоде утопления: базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти;

• устранение гиповолемии;

• профилактика и терапия отека легких и головного мозга.

1. Устранение последствий психической травмы и переохлаждения:

• пункция или катетеризация периферической или центральной вены;

• седуксен (реланиум) 0,2 мг/кг массы тела внутривенно.

При отсутствии эффекта:

• натрия оксибутират 60~80 мг/кг (20~40 мл) массы тела внутривенно медленно;

• активное согревание пострадавшего: при ознобе снять мокрую одежду, растереть спиртом, тепло укутать, дать горячее питье; применение грелок противопоказано, если сознание отсутствует или нарушено.

2. Оксигенотерапия:

• 100 % кислород через маску наркозного аппарата или кислородного ингалятора;

• при клинических признаках острой дыхательной недостаточности – вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100 % кислородом с помощью мешка Амбу или ДП-10.

3. Антиоксиданты (через 15–20 мин от начала оксигенотерапии):

• унитиол 5 % раствор – 1 мл/кг внутривенно,

• аскорбиновая кислота 5 % раствор – 0,3 мл/10 кг в одном шприце с унитиолом,

• альфа-токоферол – 20–40 мг/кг внутримышечно.

4. Инфузионная терапия (устранение гемоконцентрации, дефицита ОЦК и метаболического ацидоза):

• реополиглюкин (предпочтительно), полифер, полиглюкин,

• 5—10 % раствор глюкозы – 800-1000 мл внутривенно;

• гидрокарбонат натрия 4–5 % раствор – 400–600 мл внутривенно.

5. Мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга:

• преднизолон по 30 мг внутривенно или метил-преднизолон, гидрокортизон, дексазон в соответствующих дозах;

• натрия оксибутират – 80-100 мг/кг (60–70 мл);

• антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) – 1–2 мл внутривенно;

• М-холитолитики (атропин, метацин) – 0,1 % раствор – 0,5~1 мл внутривенно;

• введение желудочного зонда.

6. Базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти:

Не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей.

• после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ («роткорту», мешком Амбу, ДП-10 и т. д.) перевод на искусственную вентиляцию легких с эндотрахеальной интубацией. ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота, а-токоферол, солкосерил).

Госпитализация. При тяжелых формах утопления пострадавшего необходимо транспортировать не в ближайшую больницу, а в хорошо оснащенное отделение реанимации. Во время транспортировки необходимо продолжить искусственную вентиляцию легких и все другие необходимые мероприятия. Если был введен желудочный зонд, на время транспортировки его не извлекают. Если по каким-либо причинам интубация трахеи произведена не была, транспортировать пострадавшего надо на боку с опущенным подголовником носилок.

Травмы

I. По обстоятельствам возникновения травматизм различают:

а) Производственный:

1) промышленный;

2) сельскохозяйственный;

3) транспортный.

б) Непроизводственный:

1) транспортный;

2) уличный;

3) бытовой;

4) спортивный;

5) военного времени.

в) Умышленные травмы.

II. По механизму воздействия на организм больного различают прямые и непрямые виды повреждений.

III. По характеру повреждений опорно-двигательного аппарата различают:

• изолированные (переломы одной кости);

• множественные (переломы нескольких костей или сегментов);

• сочетанные (сочетание перелома и сотрясения головного мозга или повреждения органов брюшной полости);

• комбинированные (перелом и ожог).

Ушиб – повреждение органов и тканей без нарушения целостности кожи.

Клинические признаки ушиба: боль, припухлость, кровоподтек и нарушение функции опорно-двигательного аппарата.

Повреждения связок, фасций, мышц, сухожилий и пр. по степени травмирующей силы подразделяются на:

• растяжения (без нарушения анатомической целостности тканей);

• разрыв (с нарушением анатомической непрерывности).

Длительное сдавление мягких тканей – когда целостность кожных покровов не нарушается, а в значительной степени повреждаются мышцы, нервы, сосуды. Этот вид повреждений называется синдромом сдавления, или травматической токсемией.

Помните!

От качества и быстроты оказания первой медицинской помощи зависит не только исход повреждения, но и жизнь пострадавшего.

Особенно тщательно необходимо производить обследование у детей.

Правильное оказание первой помощи возможно только при правильном раннем распознавании данного повреждения или заболевания. Для распознавания повреждений врач скорой помощи должен основываться на данных анамнеза и объективного исследования. При расспросе больного врач выясняет следующее: жалобы и обстоятельства травмы.

В случае, если пострадавшему уже была оказана кем-то первая помощь, то необходимо выяснить время и характер этой помощи, вводились ли обезболивающие средства. Далее приступают к обследованию больного, сначала его общего состояния, затем отдельных частей тела. Наиболее тщательное и полное обследование совершенно обязательно у лиц, находящихся без сознания, в состоянии шока или опьянения. Особенно тщательно необходимо производить обследование у детей.

Исследование функции поврежденной конечности или части тела осуществляется путем выявления возможности активных и пассивных движений пострадавшей части тела. Большие дополнительные данные можно получить при изменении длины и объема поврежденной и здоровой конечностей. При переломах костей отмечается укорочение всей поврежденной поверхности за счет уменьшения длины того ее отдела, где есть перелом. При вывихах же длина конечности может оставаться без изменений, а также может быть увеличенной или уменьшенной в зависимости от вида вывиха.

При ушибах и растяжениях связок длина конечности не изменяется.

Для правильного и полно сформулированного диагноза необходимо охарактеризовать:

1) открытое или закрытое повреждение;

2) его характер;

3) какая ткань повреждена;

4) локализация повреждений;

5) смещение;

6) сопутствующие повреждения (нервы, сосуды и т. д.).

Например: открытый перелом левого бедро в нижней трети, без смещения обломков.

Транспортная иммобилизация

При ранениях крупных сосудов, обширных отеках, переломах костей, повреждениях суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей используется во время доставки больного в стационар. Она имеет важное значение для течения и исхода повреждения. Транспортная иммобилизация проводится посредством специальных шин, шин, изготовленных из подручных материалов. Транспортные шины подразделяются на фиксирующие и сочетающие фиксацию с вытяжением.

Основные правило транспортной иммобилизации:

1) шина должна захватывать два, а иногда и три сустава;

2) при проведении иммобилизации конечности надо придать физиологическое положение или такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется;

3) при закрытых переломах до окончания проведения иммобилизации необходимо произвести легкое вытяжение конечности по оси;

4) при открытом переломе выравнивание отломков не производится, а накладывают стерильную повязку и фиксируют конечность в том положении, в котором она находилась в момент повреждения;

5) снимать одежду у больного при закрытых переломах не нужно;

6) при использовании жесткой шины перед ее наложением на тело необходимо подложить мягкую подстилку;

7) при перекладывании больного с носилок поврежденную конечность должен поддерживать помощник.

Неправильно проведенная иммобилизация может привести к дополнительной травматизации.