Текст книги "Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи"

Кровотечения во время родов

Одним из самых тяжелых осложнений, приводящих к материнской смертности, является кровотечение во время беременности и родов. Во время беременности, в начале родов (I период – I период раскрытия) причиной кровотечения могут быть предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Во II и III и раннем послеродовом периодах могут быть плотное прикрепление и приращение плаценты, гипо– и атония матки, разрывы мягких родовых путей. После 20–25 недель беременности и во время родов может произойти разрыв матки, что приводит к профузному кровотечению.

Клиника

Для предлежания плаценты, т. е. неправильного расположения плаценты, характерно появление кровянистых выделений из половых путей в конце беременности или в начале родов. Кровотечение безболезненное, что типично для этой патологии. Даже при небольших кровопотерях у беременных быстро развиваются железодефицитная анемия, артериальная гипотензия. При значительном кровотечении у плода быстро возникают признаки внутриутробной гипоксии (урежение частоты сердцебиений, тоны глухие и аритмичные). Матка при пальпации всегда безболезненная. На догоспитальном этапе влагалищное исследование противопоказано вследствие опасности возникновения профузного кровотечения.

Неотложная помощь

При небольших кровянистых выделениях на догоспитальном этапе лечение не проводят. При обильном кровотечении срочная госпитализация в роддом, с одновременным проведением внутривенно инфузии любого кровезамещающего раствора (желатиноль, изотонический р-р NaCl, реополиглюкин, полиглюкин и др.). Необходимо ввести витамин С (5 % р-р 2–3 мл), викасол (1 % 1 мл).

Преждевременная отслойка плаценты

Клиника

Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты характерно отделение плаценты до рождения плода – во время беременности и в начале родового акта. Это нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с поздним токсикозом беременности и заболеванием почек.

Жалобы на слабость, головокружение; кожные покровы бледные, периферический цианоз, тахикардия. Если отслойка происходит на значительном протяжении, женщину беспокоят боль в животе и напряжение матки. Характерна ее локальная болезненность в зависимости от места прикрепления плаценты. У плода быстро нарастают симптомы внутриутробной гипоксии – сердцебиение не прослушивается или есть признаки нарушения жизнедеятельности (тахикардия более 160 уд./мин, брадикардия меньше 120 уд./мин). Из наружных половых путей появляется кровь, но степень наружного кровотечения не соответствует анемизации больной, т. к. значительная часть крови скапливается между маткой и плацентой (ретроплацентарная гематома). У части больных одновременно наблюдаются анурия, кома. При значительной отслойке плаценты развивается коллапс (бледность кожных покровов, нитевидный частый пульс, пониженное АД).

Неотложная помощь

Срочная госпитализация больной в акушерский стационар. Транспортировка на носилках, с проведением на догоспитальном этапе во время транспортировки внутривенно инфузии кровезамещающих растворов (желатиноль, изотонический р-р NaCl, реополиглюкин, полиглюкин и др.) с добавлением аскорбиновой кислоты (5 % р-р 2–3 мл), кокарбоксилазы (100–150 мг), преднизолона (60 мг) или гидрокортизона 150–200 мг. Для снятия болевого синдрома в период транспортировки в машине давать масочный наркоз закисью азота с 0₂ в соотношении 1:2.

Кровотечения в третьем периоде родов

В основном связаны с нарушением отделения и выделения последа. В нормальных условиях в течение 10–20 минут после рождения ребенка происходят отделение плаценты от стенок матки и рождение последа. Этот процесс сопровождается умеренной кровопотерей– 100–200 мл крови. Потеря свыше 400 мл крови требует экстренной помощи.

Если кровотечение возникает в третьем периоде, необходимо убедиться, полностью ли отделилась плацента от стенок матки. Наиболее точным является прием, когда рукой, положенной ребром выше лона, производят давление на нижний сегмент матки через переднюю брюшную стенку. Если пуповина при этом не втягивается во влагалище, значит послед отделился от стенок матки полностью и находится в матке. Если при надавливании рукой над лоном пуповина втягивается, то послед от стенок матки отделился не полностью.

Неотложная помощь

Если возникло кровотечение в третьем периоде родов и есть положительные признаки отделения последа, женщине надо предложить помочиться и далее потужиться. При этом нередко послед рождается самостоятельно и кровотечение прекращается. После рождения последа его внимательно осматривают. При неполностью отделившемся последе (признаки определения последа отрицательны) нельзя предпринимать никаких манипуляций для отделения последа – это может привести к усилению кровотечения.

Во всех случаях возникновения кровотечения во время беременности и родов во время транспортировки необходимо вводить кардиотоники и давать дышать кислородом. При коллапсе проводить противошоковую терапию.

Послеродовое гипотоническое кровотечение

Обычно развивается в раннем послеродовом периоде (в первые 2 часа после родов) и связано со слабой сократительной активностью матки из-за аномалий родовой деятельности, перерастяжении матки (двойня, многоводие и др.), инфантилизма, опухоли и др.

Клиника

Гипотоническое кровотечение начинается в третьем периоде родов и продолжается в раннем послеродовом периоде, но может возникнуть и при неосложненном течении третьего периода.

Характерно: непрекращающееся кровотечение из половых путей.

Объективно: матка при наружном исследовании дряблая, плохо сокращается в ответ на наружный массаж. Кровь выделяется порциями, кровь вытекает сгустками. При кровотечении в раннем послеродовом периоде, связанном с разрывом шейки матки или стенок влагалища, кровь алого цвета, тонус матки остается хорошим.

Неотложная помощь

Все усилия должны быть направлены на быстрейшую доставку больной в родильный дом. Транспортировка на носилках. Для временной остановки кровотечения в период транспортировки необходимо прижать кулаком брюшной отдел аорты.

Перед транспортировкой ввести внутривенно:

• средства, сокращающие миометрий (1~2 мл окситоцина или 1~2 мг гифотоцина);

• аскорбиновую кислоту (2–3 мг 5 % р-ра),

• кокарбоксилаза (100-50 мг),

• при низком АД – преднизолон (60 мг) или гидрокортизон (150–200 мг внутривенно).

Внутримышечно:

• 1–2 мг маммофизина или

• 1 мг 0,05 % р-ра эргометрина.

Необходима и обязательна инфузия кровозамещающих растворов, что должно продолжаться и в ходе транспортировки.

Поздний токсикоз беременности

Это осложнение периода беременности и родов проявляется отечно-невротическим и гипертензивным симптомокомплексом, что приводит к поражению нервной системы и развитию судорожного синдрома и сопровождается страданием плода.

Клиника

Характеризуется отеками, гипертензивным синдромом, при далеко зашедших стадиях – болями в надчревной области, которые зависят от поражения печени и напряжения печеночной капсулы, головными болями, ухудшением зрения из-за спазма мозговых сосудов и отеком головного мозга. Отеки имеют генерализованный характер; на нижних и верхних конечностях, на передней брюшной стенке, в виде отечности или одутловатости лица. Систолическое АД при нетяжком течении не превышает 130–140 мг рт. ст., при тяжелых течениях – 150–160 мм рт. ст.

Диастолическое давление соответственно 90^_ 110 мм рт. ст., все это сопровождается тахикардией до 100 ударов в минуту и более.

Недостаточность маточно-плацентарного кровообращения приводит к развитию гипотрофии, острой и хронической гипоксии плода и сопровождается отслойкой нормально расположенной плаценты.

Почечная недостаточность проявляется значительной прибавкой массы тела и снижением объема мочи.

Прогрессирующий токсикоз с длительным нарушением микроциркуляции способствует углублению изменений в ЦНС, развитию отека головного мозга, острому нарушению мозгового кровообращения, усилению судорожной готовности, развитию эклампсического приступа, эклампсического статуса, коматозного состояния.

Эклампсический приступ

Чаще развивается на фоне симптомов преэклампсии (высокое артериальное давление, головная боль, нарушение зрения, боли в надчревной области), что может возникать и на фоне маловыраженной клинической симптоматики токсикоза.

Приступ длится 1,5~2 минуты и характеризуется четырьмя фазами:

1) предсудорожный период – появление мелких фибриллярных подергиваний мышц лица, спускающихся на мышцы шеи и верхних конечностей, веки закрываются, происходит потеря сознания продолжительностью до 30 с;

2) период тонических судорог – судорожные сокращения мышц всего тела, как при опистотонусе: тело напряжено, вытягивается, голова запрокидывается назад, (тонические судороги); дыхание прекращается, пульс слабый, на периферических сосудах не определяется. АД – 200/100; развивается периферический цианоз, продолжительность – 30–40 с;

3) период клонических судорог – появление сильных судорожных сокращений всех групп мышц лица, тела, конечностей, через 30–40 с судороги ослабевают, прекращаются, восстанавливается судорожное дыхание, может быть тахипноэ, изо рта отделяется пена с розовым оттенком из-за прикуса языка;

4) период разрешения приступа – прекращение судорог, может восстановиться сознание, но может наблюдаться переход в коматозное состояние или в очередной судорожный приступ.

Самыми опасными для матери являются второй и третий периоды т. к. происходит остановка дыхания и могут развиться кровоизлияние в мозг и остановка сердца.

В некоторых случаях развивается коматозное состояние без предшествующих эклампсических приступов.

Сначала развивается кома, далее переходящая в сопор, затем происходит частичное восстановление сознания и в конце наблюдается полное восстановление сознания, но могут остаться стойкие неврологические поражения.

По степени увеличения АД, изменений в моче, выраженности отечного синдрома, появления жалоб у больного и развития эклампсических судорог в течение позднего токсикоза выделяют следующие стадии:

• нефропатия I степени,

 нефропатия II степени,

• нефропатия III степени,

• преэклампсия и эклампсия.

Эклампсия

Неотложная помощь при гестозах

• создание лечебно-охранительного режима;

• восстановление функции жизненно важных органов;

• быстрое и бережное родоразрешение.

Объем догоспитальной помощи определяется состоянием больной и тяжестью клиники позднего гестоза.

I степень:

• небольшие отеки;

• транзиторная гипертензия, АД повышается не более чем на 30 % (АД 140/90 – 150/90 мм рт. ст.);

• особенностью гипертензии на этой стадии являются ее непостоянство, лабильность;

• в моче могут присутствовать следы белка.

II–III степени:

• увеличение отеков;

• протеинурия более 10 г/л;

• повышение АД до 150 / 90 – 170 /110 мм рт. ст.

Преэклампсия

• повышение АД до 170/110 мм рт. ст. и выше;

• нарушается регуляция мозгового кровотока;

• олигурия (диурез 600 мл/сут и ниже);

• низкий часовой диурез (менее 60 мл/ч);

• генерализованные отеки (анасарка);

• двигательное и психическое возбуждение или угнетение.

Перед перевозкой больной с токсикозом из дома или женской консультации в стационар необходимо предварительное введение успокаивающих средств с целью обеспечения лечебно-охранительного режима и предотвращения судорог. Чаще всего принято вводить 5~10 мг дроперидола в сочетании с 5-10 мг седуксена (реланиума). В более тяжелых случаях показано введение снотворных препаратов ряда барбитуратов.

Неотложная помощь при преэклампсии

• срочное внутривенное введение дроперидола 2–3 мл 0,25 % раствора;

• внутривенное введение диазепама 2 мл 0,5 % раствора;

• внутримышечное введение 2 мл 1 % раствора промедола и 2 мл 1 % раствора димедрола;

• перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масочный закиснофторота-новый наркоз с кислородом;

• немедленная госпитализация в акушерский стационар.

Неотложная помощь при приступе эклампсии, коматозном состоянии

• женщину надо положить на правый бок;

• запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка;

• ввести воздуховод;

• масочный закиснофторотановый наркоз на фоне нейролептиков – внутривенно 4 мл 0,25 % раствора дроперидола, 2 мл 0,5 % раствора седуксена и 2 мл 2,5 % раствора пипольфена вместе с 20 мл 40 % раствора глюкозы;

• в качестве базисного наркоза применяют натрия оксибутират, гексенал или тиопентал натрия;

• искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции, при необходимости – интубация трахеи;

• во время припадка между задними коренными зубами вводят рукоятку ложки, обернутую несколькими слоями марли, для предупреждения прикусывания языка во время припадка и облегчения дыхания;

• после окончания припадка необходимо очистить полость рта и носа от слизи и слюны, следует также извлечь съемные зубные протезы;

• катетеризация магистральной вены, мочевого пузыря, введение желудочно-кишечного зонда через носовой ход;

• при выраженной неврологической симптоматике и высоком внутричерепном давлении – диагностическая и лечебная люмбальная пункция;

• для снижения АД внутривенно вводят 2 мл 2 % раствора папаверина или б мл 0,5 % раствора дибазола, или 1 мл 0,01 % раствора клофелина;

• форсированный диурез достигается внутривенным введением 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина вместе с 20 мл 40 % раствора глюкозы, маннитола в дозе 1–1,4 г/кг, лазикса (40–60 мг внутривенно);

• глюкозо-новокаиновая смесь (глюкоза – 200 мл 20 % раствора, новокаин – 200 мл 0,5 % раствора, инсулин – 15 ЕД);

• поляризующая смесь (глюкоза 200 мл 20 % раствора, инсулин – 10 ЕД, АТФ – 2 мл 1 % раствора, калия хлорид – 3 г, кокарбоксилаза – 200 мг), 150 мг трентала;

• белковые препараты (плазма крови – 300 мл);

• реополиглюкин – 400 мл или гемодез – 400 мл;

• при развитии метаболического ацидоза внутривенно вводят 150–200 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия;

• для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы вводят подкожно 1–2 мл кордиамина, внутривенно 0,5 мл 0,06 % раствора коргликона вместе с 20 мл 40 % раствора глюкозы;

• внутривенно вводят гидрокортизон до 600 мг/сут;

• профилактику и лечение гипоксии плода осуществляют путем повторных внутривенных введений 2 мл 2 % раствора сигетина с 20 мл 40 % раствора глюкозы вместе с 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 100–150 мг кокарбоксилазы;

• систематически проводят оксигенотерапию;

• строгий контроль АД и диуреза.

Показаниями к ИВЛ являются

• отсутствие сознания вне припадков;

• артериальная гипертензия, не поддающаяся гипотензивной терапии;

• судорожная готовность, не снимающаяся противосудорожной терапией;

• повторные припадки;

• сочетание припадков с кровотечением.

Госпитализации возможна только после стойкого купирования припадков эклампсии и выведения больной из состояния комы. При транспортировке следует соблюдать осторожность из-за возможности возобновления приступов судорог, поэтому больную следует поместить на носилки и бережно перенести в санитарную машину. Больные транспортируются на носилках с приподнятой верхней частью туловища, проводится ИВЛ.

Неотложная фармакотерапия при беременности

Во время беременности лекарственные препараты, вводимые будущей матери, назначаются в дозах, принятых для взрослых людей.

При назначении лекарственных препаратов обязательно принимать во внимание период беременности: ранний или поздний.

Так как срок окончательного завершения органогенеза нельзя предсказать абсолютно точно, рекомендуется следовать хорошему эмпирическому правилу; назначать лекарственную терапию только после завершения четвертого месяца беременности.

Безопасно применение следующих лекарственных препаратов:

• адреналин;

• аспирин (за 3–4 дня до начала родов не принимать);

• β-адреноблокаторы (по некоторым данным, при длительном использовании вызывают кардио-депрессивный эффект у плода и развитие гидроцефалии);

• верапамил;

• гепарин;

•гидралазин;

• дигоксин;

• метилдоф;

• нифедипин;

• новокаинамид (прокаинамид);

• фуросемид;

• хинидин;

• магния сульфат и т. д.

Неблагоприятно влияют на плод:

• варфарин (синкумар);

• диазоксид;

• ингибиторы АПФ (вызывают задержку внутриутробного развития плода и обладают тератогенным действием);

• индометацин;

• резерпин;

• спиронолактон;

• тиазидные диуретики и т. д.

Внимание!

Каждый случай неминуемого применения показанной лекарственной терапии во время беременности требует от врача соблюдения величайшей осторожности.

Каждый врач должен принимать свои собственные решения и нести за них полную ответственность.

Использования лекарственных средств в этот период необходимо избегать, если только не имеется абсолютных показаний к их применению.

Часть VII. Педиатрия

Особенности оказания скорой медицинской помощи при неотложных состояниях у детей

Последовательность действий врача скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Осмотр ребенка:

1. Установить контакт с родителями для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре.

2. Получить ответы на вопросы:

♦ причина обращения;

♦ обстоятельства заболевания или травмы;

♦ длительность заболевания;

♦ время ухудшения состояния ребенка;

♦ использованные до прибытия врача скорой помощи средства и препараты.

3. Осмотр ребенка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении.

4. Соблюдение правил асептики при осмотре ребенка, особенно при оказании помощи новорожденным.

Выработка тактического решения: (с учетом того, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых!):

Если:

• заболевание не угрожает жизни больного;

• состояние стабильное;

• материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни, – можно оставить ребенка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику.

Если:

характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного;

• неблагоприятный прогноз заболевания;

• неудовлетворительное социальное окружение и возраст ребенка предполагают лечение только в условиях стационара – необходима госпитализация ребенка.

При отказе родителей от госпитализации необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и действовать по его указанию. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вызова врача СМП и подписан родителем или опекуном ребенка. В случае если пациент или родитель (или опекун) ребенка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.

Диагностика неотложных состояний у детей

Врач, оказывающий неотложную помощь на догоспитальном этапе, по возрасту ребенка и соответствующим ему возрастным анатомо-физиологическим особенностям должен определить специфику диагностики неотложного состояния.

Анамнез является важнейшей составляющей экстренной диагностики на догоспитальном этапе. В отличие от взрослых у детей раннего возраста диагноз почти в 50 % случаев ставится по данным анамнеза и только в 30 % – по результатам физикального обследования.

Врач СМП должен учитывать:

1. Отсутствие постоянного наблюдения за пациентом.

2. Возможность развития у детей первого года жизни критического состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре.

3. Анатомо-физиологические отличия детского организма.

4. Нередко низкую санитарно-бытовую культуру населения.

Именно этим объясняется приоритет тактической гипердиагностики («утяжеление» синдромов) при госпитализации большинства пациентов первых месяцев жизни.

Первоочередная задача осмотра ребенка – выявление синдромов, определяющих состояние больного, а не причины заболевания. При постановке диагноза врач СМИ, в отличие от врачей большинства других специальностей, должен идти от следствия к причине.

При осмотре ребенка врачом СМП:

• первоначально оценивается степень нарушения витальных функций и необходимость проведения экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям;

• затем определяется состояние центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполняются неотложные мероприятия.

Исследование функций жизненно важных органов и систем, а также коррекция их нарушений у детей и взрослых принципиальных различий не имеют.

Если состояние ЦНС, центральная гемодинамика и дыхание достаточно стабильны, то врач приступает к типичному обследованию больного.

Учитывая ограниченность во времени, врач СМП собирает только необходимые для выработки требуемого тактического решения и объема неотложных мероприятий данные.

В анамнезе болезни у детей раннего возраста:

• изменение поведения ребенка,

• гиподинамия, вялость или гиперактивность,

• изменение аппетита,

• нарушение сна,

• сонливость и вялость у обычно активного ребенка – это может быть симптомом угнетения ЦНС,

• срыгивания, рвота, одно-, двухкратный жидкий стул у маленьких детей необязательно говорят об инфекционном поражении желудочно-кишечного тракта, это может быть началом любого заболевания,

• наличие предшествующей перинатальной патологии нервной системы и ее последствий для исключения возможности ее манифестирования,

• как протекали беременность и роды,

• наблюдается ли ребенок у специалистов,

• уточнить возможность развития заболевания на фоне перенесенной внутриутробной инфекции, гипотрофии, рахита, перинатальной патологии, врожденных пороков развития и т. д.,

• сведения о прививках, поствакцинальных реакциях,

• контактах с инфекционными больными,

• аллергологический анамнез.

Физикольное обследование детей в экстренной ситуации направлено на выявление угрожающих состояний.

Сложность обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития. Так, новорожденные переживают ряд пограничных состояний (физиологическое снижение массы тела, желтуху, диспепсию и т. д.), имеют физиологические тахикардию (120^_140 в 1 мин) и тахипноэ (40~60 в 1 мин) и т. д.

У детей необходимо в первую очередь выявить декомпенсацию дыхания, кровообращения и степень поражения ЦНС

Нарушения дыхания могут быть в виде:

• отсутствия,

• брадипное,

• патологического типа.

Нарушения кровообращения:

• исчезновение пульса на лучевой артерии при АД ниже 50^_60 мм рт. ст.,

• исчезновение пульса на сонной артерии при АД ниже 30 мм рт. ст.,

• тахикардия,

•брадикардия,

• аритмия,

• «мраморность» кожи,

• цианоз.

При исследовании ЦНС:

• уровень сознания при невозможности словесного контакта определяют по активности ребенка, по тому, как он следит за вами и за предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (монотонный крик характерен для менингита),

• диффузные общемозговые реакции,

• судорожный синдром (фебрильные судороги),

• неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз),

• ширина зрачков, их реакция на свет,

• мышечный тонус и т. п.

При подозрении на менингит врач должен помнить, что у детей до 3 месяцев жизни симптом Кернига является физиологическим, а симптомы Брудзинского определяются редко, однако часто имеют место ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, элементы позы «легавой собаки», монотонный крик и легко выявляемый симптом «подвешивания».

При осмотре ребенок должен быть полностью раздет!

Болевой синдром

О болевом синдроме у ребенка раннего возраста свидетельствуют беспокойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, снижение аппетита. Однако причиной плохого самочувствия ребенка, его крика и плача могут быть недостатки ухода и питания.

Из особенностей диагностики боли у детей первого года жизни целесообразно выделить следующие:

• для головной боли, повышения внутричерепного давления, отека мозга характерен монотонный крик; часто наблюдаются тремор подбородка и конечностей, пульсация большого родничка, положительный симптом Грефе, срыгивания, рвота. При изменении положения головы ребенка – усиление беспокойства, крика и плача;

• при боли в конечности – ограничение объема активных движений: ребенок ее щадит;

• при боли в животе – ребенок сучит ножками, поджимает их к животу, кричит, чаще и прерывисто сосет соску, срыгивает:

♦ боль в животе преимущественно связана с нарушениями моторики и усилением перистальтики. У детей раннего возраста боль в животе возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, дисбактериоза кишечника, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита;

♦ боль при инвагинации появляется с возникновением крупных перистальтических волн, периодичностью 10–15 мин. Ребенок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками, а после прекращения перистальтической волны боль стихает;

♦ постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, когда происходит резкое уменьшение перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота.

Осмотр кожи у детей раннего возраста обычно точнее всего показывает тяжесть состояния ребенка.

Бледность кожных покровов чаще всего обусловлена:

• анемией;

• интоксикацией;

• «бледным» врожденным пороком сердца;

• вегетососудистой дистонией, спазмом периферических сосудов.

После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма. Чаще всего это токсикоз различного генеза или гиповолемия.

Диагностировать гиповолемию с общей дегидратацией тканей помогают следующие симптомы:

• сухость слизистых оболочек;

• медленное расправление кожной складки;

• западение большого родничка;

• снижение диуреза.

Цианоз (синие губы и видимые слизистые оболочки полости рта) – ведущий симптом при врожденных пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблюдается при декомпенсированном врожденном пороке сердца (тетрада Фалло).

Сыпь (экзантема) имеет большое значение для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребенка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференцирования с менингококковой инфекцией.

У детей первого года жизни важную роль играет исследование большого родничка. При дегидратации кожа над родничком западает. Большой родничок пульсирует, выбухает при повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, менингит).

Сердечно-сосудистая и дыхательная системы – для детей первого год жизни характерны физиологические тахикардия и тахипное, см. табл. 5.

Таблица 5. Возрастные нормы частоты пульса, величины артериального давления, числа дыханий у детей

Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40–45 мм рт. ст. Кроме вышеперечисленного надо помнить, что у детей дошкольного возраста все границы сердца увеличены.