Текст книги "Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи"

Травмы почек бывают открытые и закрытые.

Открытые повреждения почек наносятся огнестрельным и холодным оружием, а закрытые повреждения развиваются вследствие ушиба (удар, сдавление, падение с высоты). Травма почек может быть изолированная и сочетанная с повреждением других органов и систем. Различают субкапсулярные повреждения почки (с сохранением фиброзной капсулы почки) и разрывы ее. Иногда может быть полное размозжение органа и отрыв его от сосудов и мочеточника.

При разрыве почки в забрюшинное пространство проникают кровь и моча, и образуется урогематома.

Клиника

Тяжелая травма почки с разрывом паренхимы дает клинику внутреннего кровотечения и шока. Если наблюдается субкапсулярное повреждение почки, то состояние не будет тяжелым.

Синдром повреждения почки характеризуется болью, макрогематурией, забрюшинной гематомой. Боль тупого характера локализуется в поясничной области и в соответствующей части живота. Может быть иррадиация в паховую область, яичко, мочеиспускательный канал. При обтурации мочеточника сгустком крови наступает почечная колика.

Макрогематурия может носить профузный характер и сопровождаться общими признаками внутреннего кровотечения. В некоторых случаях макрогематурия может проявляться в виде сгустков червеобразной формы. Если сгустков много и они не отходят при мочеиспускании, развивается тампонада мочевого пузыря, при этом больной жалуется на боль в надлобковой области, невозможность помочиться.

Забрюшинная урогематома возникает в результате разрыва почки. Скопление мочи и крови происходит постепенно, к началу вторых суток появляются признаки раздражения брюшины, к третьим суткам появляются признаки перитонита, что и отличает клинику урогематомы от клиники внутрибрюшинных повреждений, особенно с разрывом кишки. У таких больных симптомы перитонита нарастают ежечасно. Появляются рвота, парез кишечника и другие симптомы перитонита.

Объективно: клиника травматического шока и внутреннего кровотечения. Через 6–8 часов после травмы можно определить едва заметную асимметрию живота. К концу 2-х суток она очень выражена, в виде «опухоли» половины живота. При пальпации определяется плотноэластическое образование значительных размеров, занимающее почти все забрюшинное пространство. Перкуторно со стороны поясничной области определяется тупость. При субкапсулярном повреждении ни урогематома, ни гематома не определяются.

Неотложная помощь

Но догоспитальном этапе при признаках травматического шока и внутреннего кровотечения – противошоковые мероприятия, гемостатики (адроксоний, викасол).

При изолированных и субкапсулярных повреждениях почки вводят спазмолитики, в редких случаях наркотические препараты, сердечные. При транспортировке по жизненным показаниям продолжают проводить противошоковые мероприятия.

Чаще сочетается с повреждением почек и соседних органов. Если повреждение мочеточника не распознано, то появляется увеличивающийся мочевой затек и формируется забрюшинная флегмона. На догоспитальном этапе распознавание этого вида травмы маловероятно. При подозрении срочная транспортировка в стационар, по показаниям противошоковая терапия, гемостатики.

Травмы могут быть открытыми и закрытыми. Повреждения мочевого пузыря могут быть изолированными или сочетанными с повреждением других органов, вне– и внутри брюшинными.

Клиника

Общие симптомы – травматический шок. При внутрибрюшинных повреждениях характерно возникновение мочевого перитонита, течение которого вначале отмечается стертостью симптомов. При сочетанном повреждении органов брюшной полости, особенно с разрывом кишки, течение перитонита бурное. Симптомы повреждения мочевого пузыря: кратковременная гематурия, «ложная анурия», болезненные позывы к мочеиспусканию при отсутствии его, боль в надлобковой области или в животе.

При внебрюшинных повреждениях характерна инфильтрация клетчаточных пространств таза, что сопровождается быстрым возникновением озноба и высокой температуры тела. Может быть бактериемический шок с падением АД.

Объективно: состояние больного зависит от характера травмы, от сочетанности с поражениями других органов и от времени с момента травмы.

При переломе костей таза состояние тяжелое, наблюдается развитие травматического шока с клиникой (адинамия, бледность кожи, безучастность, нитевидный частый пульс, низкое АД. Это тоже характерно и при внебрюшинной травме мочевого пузыря, сочетающейся с повреждением органов брюшной полости).

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря имеется разлитая болезненность, при пальпации выраженная в эпи– и мезогастрии. Перитонеальные признаки слабо положительные, отмечается укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота. При внутрибрюшинных повреждениях над лобком пальпируется болезненный инфильтрат, чаще односторонний.

Катетеризировать мочевой пузырь можно только резиновым катетером. Отсутствие мочи в мочевом пузыре является доказательством в пользу диагноза повреждения его.

Медицинская помощь на догоспитальном этапе

Проведение противошоковой и гемостатической терапии на догоспитальном этапе, что продолжается и в момент транспортировки больного. Основной задачей скорой и неотложной помощи является быстрая доставка больного в хирургический или урологический стационар.

Травмы могут быть открытыми и закрытыми. Различают пристеночные, неполные и полные разрывы, отрывы уретры от мочевого пузыря. Травмы уретры бывают изолированными и сочетанными с повреждениями других органов, особенно с переломом костей таза.

Клиника

Травматический шок и внутреннее кровотечение. Первое характерно при сочетанных повреждениях с костями таза. Внутреннее кровотечение может наступить при разрыве сосудов таза и внутрибрюшинного отдела прямой кишки.

Существуют два основных симптома разрыва уретры: острая задержка мочи и уретроррагия. Острая задержка мочи при неполных разрывах уретры перманентная, отмечается в случаях, когда мочеиспускательный канал сдавливается гематомой и просвет закрывается сгустком крови. При полных разрывах уретры острая задержка мочи носит постоянный характер. Уретроррагия – это кровотечение из уретры, не зависящее от акта мочеиспускания.

Объективно: определяются признаки травматического шока и внутреннего кровотечения, мочевой пузырь переполнен, выступает над лобком. Перкуторно определяется притупление. При изолированном повреждении брюшная стенка мягкая, подвижная, на промежности пальпируется мочевая инфильтрация. Из наружного отверстия уретры по каплям выступает кровь. При сочетанных повреждениях таза при надавливании на лобковый симфиз или крылья подвздошных костей появляется боль в области седалищных костей и промежности. У больного симптом «прилипшей пятки», т. е. не может оторвать ногу от постели.

Пассивное отведение конечности или ротация бедер сопровождаются болями.

На основании анамнеза, клинических симптомов и объективного исследования ставится диагноз повреждения мочеиспускательного канала.

Противопоказано введение катетера в уретру!

Лечение

Противошоковые гемостатические мероприятия. Если у больного тяжелые травмы таза и множественные повреждения тела, транспортировка его производится на щите с валиком под согнутыми в коленях ногами в травматологическое отделение. Главная задача врача скорой и неотложной помощи – это срочная доставка пострадавшего в стационар, где есть хирургическое или урологическое отделение. Если у больного гематурии без признаков внутреннего кровотечения и шока, допускается транспортировка больных в положении сидя, а при профузной гематурии с выраженной анемизацией и падением АД – на носилках.

Часть VI. Акушерство

Неотложные состояния в акушерстве

Роды – одна из частых причин вызова скорой помощи. Врач неотложной помощи может столкнуться с любым моментом родового акта – периодом раскрытия, периодом изгнания, последовым и ранним послеродовым периодами.

Если роды начались вне роддома, то необходимо оценить возможность транспортировки роженицы в роддом, оценить период родов и возможность доставки роженицы до рождения ребенка.

Если таких возможностей нет, необходимо приступить к ведению родов. Роженице надо поставить очистительную клизму, сбрить волосы на лобке, обмыть наружные половые органы кипяченой водой с мылом, сменить белье на постели, постелив под простыню клеенку.

Роды начинаются с периода раскрытия, с возникновения регулярных схваток. Они обеспечивают раскрытие шейки матки и способствуют изгнанию плода. Схватки возникают непроизвольно, сначала длятся 15–20 секунд, затем – 80–90 секунд. Промежуток между схватками вначале 10–12 минут, затем сокращается до 2–3 минут.

Ведение первого периода (раскрытия) физиологических родов должно быть выжидательным. Необходимо наблюдать за развитием схваток, сердцебиением плода и продвижением предлежащей части (обычно головки). Необходимо произвести наружное акушерское обследование, которое позволяет определить положение плода (продольное, поперечное, косое), предлежащую часть (головное, тазовое предлежание) и ее отношение ко входу в малый таз. Сердцебиение плода выслушивают в паузах между схватками, чаще всего оно отчетливо прослушивается слева ниже пупка. Частота сердцебиения плода 120–140 ударов в минуту, тоны сердца плода нормальные. В периоде раскрытия определенное значение принадлежит плодному пузырю, который представляет собой часть плодных оболочек и околоплодных вод, располагающихся впереди предлежащей части плода. Длительность периода раскрытия у первородящей женщины составляет 16–18 часов, у повторнородящих 8-12 часов. При физиологическом течении родов в конце I периода происходят разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. Но в некоторых случаях разрыв оболочек может произойти раньше – в начале или в процессе периода раскрытия, или еще во время беременности, до начала схваток. Если не происходит разрыв плодного пузыря, в периоде изгнания он первым рождается из половой щели и необходимо искусственно вскрыть пузырь корнцангом, зажимом Кохера, иначе ребенок родится в оболочках. Это нарушит процесс перехода к внеутробному дыханию и приведет к асфиксии новорожденного. По мере развития и нарастания родовой деятельности головка плода прижимается ко входу в малый таз и несколько вступает в него в конце первого периода родов. Первый период родов обычно заканчивается к моменту полного раскрытия маточного зева (10 см), в это же время изливаются околоплодные воды.

Головка плода определяется прижатой ко входу в малый таз. Если над входом в малый таз определяется мягкая часть плода, то имеется тазовое предлежание. Здесь должно быть оказано ручное пособие, что способны выполнить врач-акушер или акушерка. Если над входом в малый таз предлежащая часть не определяется, а контуры матки приближаются к поперечному своду, это характерно для поперечного или косого положения плода. В этих условиях роды через естественные родовые пути невозможны и опасность разрыва матки очень велика. Во избежание разрыва необходимо принять меры для срочной доставки роженицы в роддом для родоразрешения абдоминальным путем. Во избежание разрыва матки надо дать эфирный наркоз масочный (через носовой катетер наладить ингаляцию O₂).

Второй период родов – период изгнания, завершается рождением плода. В это время к схваткам присоединяются потуги. После излития околоплодных вод миометрий приспосабливается к изменившемуся объему матки. В этот период особенно возрастает нагрузка на организм роженицы, усиливаются клинические проявления позднего токсикоза, чаще развивается декомпенсация при сердечно-сосудистых заболеваниях. Из-за частых и сильных сокращений миометрия может развиться внутриматочная гипоксия плода, чему способствуют особенности пуповины (короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг туловища или шейки плода, истинные узлы пуповины и др.). Поэтому в этот период необходимо особенно тщательно следить за общим состоянием роженицы, характером потуг, ЧС плода и продвижением головки плода по родовому каналу Сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги, урежение сердцебиения до 120 уд./мин и меньше или учащение свыше 150 уд./мин характерно для внутри-маточной гипоксии плода. Об этом говорит появление мекония в изливающихся околоплодных водах при головном предлежании.

В этом периоде необходимо подготовиться к приему родов. Для этого торс женщины помещают поперек кровати, а голову – на подставленный к кровати стул, под таз подкладывают подушку. Наружные половые органы и область промежности повторно обмывают теплой водой с мылом, наружные половые органы обрабатывают 5 % настойкой йода, область заднего прохода заклеивают марлевой салфеткой. Принимающий роды обрабатывает руки (мытье рук с мылом, обработка спиртом и йодом). С начала процесса родов женщину называют роженицей, после окончания послеродового периода – родильницей. С момента появления в половой щели головки приступают к ручному приему по защите промежности. Принимающий роды встает справа от роженицы, левую руку располагает над лоном, стараясь при этом сдвигать головку в сторону промежности. Правой рукой принимающий роды стремится сводить ткани бульварного кольца с головки. После того, как головка врезалась и не уходит во влагалище в паузах между потугами, надо под нижний край лона бережно подвести подзатылочную ямку, которая является точкой фиксации. Вокруг этой точки головка плода будет проделывать разгибательное движение. Когда точка фиксации подошла под нижний край лона, роженица должна прекратить тужиться и в это время необходимо очень осторожно разогнуть головку, а мягкие ткани бульварного кольца и промежности бережно свести с головки.

После рождения головки плода она поворачивается к правому или левому бедру матери. В этот момент принимающий роды захватывает головку плода обеими руками и женщину просят потужиться, что способствует фиксации переднего плечика под лоном. После того, как это произошло, необходимо плод приподнять за головку несколько вверх, давая возможность родиться заднему плечику. Далее, после рождения заднего плечика без всяких усилий рождаются переднее плечико и весь плод.

Новорожденного принимают на стерильный материал (марля, салфетка, пеленка) и укладывают между ног матери так, чтобы не происходило натяжение пуповины. После рождения ребенка из его носа и рта отсасывают слизь и околоплодные воды с помощью прокипяченной заранее резиновой груши.

Ребенка далее осматривают и оценивают по методу Апгар, основанному на 5 клинических признаках (см. Приложение 3): ЧСС, глубина и адекватность дыхания, рефлекторная возбудимость НС, состояние мышечного тонуса, окраска кожи. Отсутствие признака характеризуется как 0, отклонение от нормы – 1, хорошо выраженный признак – 2.

 Удовлетворительное состояние новорожденного оценивается 8-10 баллов,

 при легкой асфиксии 6–7 баллов,

 при асфиксии средней тяжести 4–5 баллов,

 при тяжелом гипоксическом состоянии 1–3 балла.

Повторную оценку по шкале Апгар проводят через 5 минут, что позволяет судить об эффективности реанимационных мероприятий. Оценив состояние новорожденного, приступают к его первичной обработке – профилактике офтальмобленореи и перевязке пуповины (проводят в роддоме).

Далее после первого крика и дыхательного движения, отступая на 2 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и накладывают 2 стерильные лигатуры на расстоянии 2–3 см одна от другой. Пуповину между лигатурами рассекают стерильными ножницами, культю пуповины смазывают 5 % настойкой йода и накладывают на нее стерильную повязку.

Затем новорожденного заворачивают в стерильный материал (марлю, салфетку), тепло укутывают и доставляют в роддом. Если ребенок родился в состоянии асфиксии, проводят реанимационные мероприятия, для чего ребенка лучше положить на стол и в первую очередь отсасывать содержимое полости рта, носа, трахеи. Время реанимационных мероприятий у новорожденного при отсутствии их эффективности не должно быть более 15 минут.

После рождения плода начинается третий, последовый период. Во время ведения этого периода необходимо наблюдать за состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, жалобами; считают пульс, измеряют АД. В течение этого периода происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа; длится он не больше 30 минут. Необходимо опорожнить мочевой пузырь роженице, наполнение которого мешает процессу отслойки плаценты и рождения последа.

О происшедшем отделении плаценты от стенки матки свидетельствуют признаки:

1) изменение формы матки и высоты стояния ее

дна– сразу после родов матка имеет округлую форму и располагается на уровне пупка; после отслойки плаценты дно матки поднимается на 2–4 пальца выше пупка, она отклоняется вправо, становится более узкой в поперечнике;

2) признак Чукалова – Кюстнера – надавливание на матку ребром ладони в надлобковой области приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отделилась от матки; если пуповина не втягивается, это свидетельствует об отделении плаценты;

3) признак Микулича—отделившаяся плацента, рождаясь во влагалище, способствует позыву к потуге.

Родившийся послед тщательно осматривают, проверяя целостность плаценты. Для этого необходимо разложить материнской поверхностью кверху. Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает матке хорошо сократиться, что и является причиной гипотонического кровотечения.

Для приема родов в машине скорой помощи необходимо иметь стерильный акушерский комплект одноразового использования, должен быть бикс со стерильными пакетами для первичной обработки новорожденного. Пакеты содержат катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, ватные тампоны, зажимы Кохера, пинцет анатомический, ножницы, лигатуры. Должны быть лекарственные средства, необходимые для проведения родов и первичной обработки новорожденного: спирт этиловый 95 %, йодонат 1 % р-р, р-р сульфацил натрия 30 %, р-р перманганата калия 0,02 %.

Госпитализации срочная в роддом при тазовом предлежании, поперечном или косом положении плода и других предлежаниях плода, при которых роды через естественные родовые пути невозможны. При осложненном течении родового акта роженица или родильница также должна быть доставлена в роддом. После приема неосложненных родов на дому родильница вместе с новорожденным должна быть доставлена в роддом.

Обусловлены самопроизвольным абортом, реже кровянистые выделения из матки связаны с внематочной беременностью и развитием трофобластического заболевания (пузырный занос и хорионэпителиолиома).

Клиника

• Саморазвивающийся аборт сопровождается появлением кровянистых выделений из половых путей разной степени выраженности в зависимости от стадии развития аборта.

• Угрожающий аборт: у больной жалобы на тяжесть внизу живота, небольшие схваткообразные боли со скудными мажущимися темными кровянистыми выделениями.

• Начавшийся самопроизвольный аборт характеризуется усилением кровянистых выделений из влагалища и усиливающимися схваткообразными болями внизу живота.

• Аборт в ходу – дальнейшая стадия развития саморазвивающегося аборта, при которой плодное яйцо отслаивается от стенок матки и изгоняется в цервикальный канал.

• Неполный аборт характеризуется изгнанием большей части плодного яйца и наличием их остатков в матке, из-за чего матка не может сократиться. Эта стадия сопровождается профузным кровотечением. Боль умеренная.

• Полный аборт (встречается редко), характеризуется изгнанием из матки всех частей плодного яйца. Поэтому кровотечение меньше, чем при неполном выкидыше. Боль внизу живота почти отсутствует.

Если присоединяется инфекция, то развивается инфицированный выкидыш (чаще всего неполный). Характеризуется кровотечением, болью внизу живота, повышением температуры, ознобом, изменениями картины крови.

Неотложная помощь

Больные со всеми формами самопроизвольных абортов подлежат срочной госпитализации. Транспортировка может осуществляться пешком или на носилках, в зависимости от выраженности клинической картины.

Больным с угрожающим и начавшимся абортом можно ввести:

• 10~15 мл 25 % р-ра магния сульфата (снимает повышенный тонус миометрия).

При аборте «в ходу», неполном аборте – с кровоостанавливающей целью можно применять:

• 10 мл 10 % р-ра кальция хлорида,

• 5 % р-р аскорбиновой кислоты (2–3 мл в 40 % р-ре глюкозы),

• дицинона 2–4 мм 125 % в/в или в/м.

Использование сокращающих средств не показано, так как при неопорожненной матке это может привести к усилению кровотечения.