Текст книги "Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи"

Альвеолярный отек легких

Это тяжелое осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. Интерстициальный отек легких (сердечная астма) легко перерастает в альвеолярный отек легких. Часто он наблюдается как осложнение гипертонических кризов, в остром периоде инфаркта миокарда, при ревматических пороках сердца, при острых нарушениях мозгового кровообращения.

Отдельную группу составляет токсический отек легких, возникающий при экзогенных интоксикациях.

Клиника

Одышка – дыхание у больного 40^_60 в мин, клокочущее, с выделением пенистой розовой мокроты. Характерна бледность кожных покровов с цианозом губ и акроцианозом. Над всей поверхностью легких прослушиваются разнокалиберные влажные хрипы (см. Программу купирующей терапии в кардиологии).

Внимание!

Отек легких у больных с атеросклеротическим (постинфарктным) кардиосклерозом развивается на фоне хронической сердечной недостаточности.

Лечение

Внутривенно, медленно:

• 0,05 % р-ра строфантина по 0,25 мл дробно до

1 мл;

• 2 мл дроперидола 2,5 % р-ра;

• лазикс 60~120 мг;

• под язык нитроглицерин.

Отек легких у больных с гипертонической болезнью

В продромальном периоде нарастают головная боль, головокружение, тошнота, далее присоединяется удушье. АД повышено, венозное давление повышено.

Лечение

Внутривенно:

• струйно медленно 5 % р-р пентомина 0,5–1 мл;

• 60-120 мг лазикса;

• 2~4 мл дроперидола 2,5 % р-р.

После снижения АД до индивидуально нормальных цифр у больных с хронической сердечной недостаточностью – внутривенно медленно 0,25~0,5 мл 0,05 % р-ра строфантина, под язык нитроглицерин.

Отек легких при инфаркте миокарда

(см. Инфаркт миокарда, с. 124).

Отек легких при ревматическом пороке

Чаще развивается в молодом возрасте, имеет острое начало.

Лечение

Внутривенно:

• 1 % р-р морфина 1 мл;

• 120–180 мг лазикса;

• коргликон 0,06 % р-р 1 мл или

• строфантин 0,05 % р-р 0,25~0,5 мл.

Отек легких на фоне острой пневмонии

Обычно выявляются предшествующая лихорадка, кашель с мокротой, боли в груди, нарастающая одышка.

Лечение

Внутривенно:

• дробно строфантин 0,05 % р-р – 0,5 мл;

• преднизолон 120–180 мг;

• лазикс 120–180 мг.

Всем больным с отеком легких, независимо от исходного заболевания, проводится ингаляция кислорода с антифомсиланом.

Для уменьшения притока крови к правым отделам сердца больному придают полусидячее положение, накладывают жгуты на конечности.

Госпитализация. После купирования отека легких определяется степень транспортабельности больных: уменьшение одышки до 22–26 в минуту; исчезновение пенистой мокроты, исчезновение влажных хрипов по передней поверхности легких, уменьшение цианоза, перевод больного в горизонтальное положение не вызывает снова удушья, стабилизация гемодинамики.

При транспортировке в машине предписывается интенсивная терапия с обеспечением ингаляции кислорода.

Плевриты

Плеврит чаще развивается при туберкулезном процессе в легких, пневмонии, абсцессе легких, опухоли, инфаркте легкого, травме грудной клетки, уремии, болезни крови. Различают сухой и экссудативный плеврит.

Клиника

Боль в груди односторонняя, колющая, усиливается при глубоком дыхании, кашле, изменении положения тела, уменьшаясь в положении лежа на стороне поражения, когда ограничивается экскурсия грудной клетки. Есть симптомы воспалительного процесса: лихорадка, озноб, потливость. Боль может иррадиировать в плечо, руку, а при воспалении диафрагмальной плевры – в верхнюю половину живота. Отмечается щадящая поза с ограничением подвижности грудной клетки на больной стороне.

Перкуторно определяется уменьшение дыхательной подвижности легочного поля на пораженной стороне, аускультативно – шум трения плевры, который можно ощущать рукой при пальпации.

Диагностическое значение имеет шум трения плевры, усиливающийся при надавливании стетоскопом.

Лечение

Внутримышечно или внутривенно:

• 2~4 мл 50 % р-ра анальгина, или

• 5 мл баралгина с 1–2 мл 1 % р-ра димедрола, или

• 1 мл 2 % р-ра промедола с димедролом.

Лечение основного заболевания.

Экссудативный плеврит развивается при тех же заболеваниях, что и сухой плеврит, и зачастую бывает его последующей стадией.

Клиника

В начале плевральной экссудации отмечаются боль в боку, ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, шум трения плевры, возникает сухой мучительный кашель. С увеличением выпота боль в боку исчезает, появляются чувство тяжести, выбухание и сглаживание межреберных промежутков на больной стороне; голосовое дрожание и бронхофония ослаблены; перкуторно – притупление; дыхание не проводится или значительно ослаблено. Больной лежит на пораженной стороне или сидит. Признаки смещения средостения: резкая одышка, цианоз, тахикардия, падение артериального давления. Характерна фебрильная температура, симптомы интоксикации.

Лечение

Внутривенно препараты, повышающие сердечный тонус:

• 1 мл 10 % р-ра кофеина;

• 2 мл кордиамина.

Если есть признаки острого смещения средостения, по жизненным показаниям проводят плевральную пункцию на догоспитальном этапе.

Пневмония

Тяжелое течение пневмонии у одних больных объясняется вирулентностью возбудителя, у других – сопутствующими заболеваниями, ослабляющими организм. Но вся тяжесть пневмонии напрямую связана с массивностью поражения легких и выраженностью интоксикации.

Клиника

Высокая температура, боль в груди из-за сопутствующего плеврита, межреберной невралгии. Кашель очень мучительный, мокрота скудная, может быть с кровью. Головная боль, анорексия, тошнота, рвота.

Объективно: лихорадочный румянец, больше на стороне поражения, акроцианоз, герпетические высыпания на губах. Перкуторно: притупление легочного звука и бронхиальное дыхание.

Тяжесть пневмонии определяется выраженностью одышки, тахикардии, гипотонии. Одышка 30 в минуту и более с участием вспомогательной мускулатуры, тахикардия (более 130 в минуту), с признаками перегрузки предсердия на ЭКГ, АД менее 100/70 мм рт. ст.

Лечение

1. При резкой боли в груди – обезболивание:

• 2–4 мл 50 % р-ра анальгина или

• 5 мл баралгина с 1 мл 1 % р-ра димедрола.

2. Внутривенно:

• 1 мл 0,06 % коргликона или

• 0,5 мл 0,05 % р-ра строфантина на 20 мл 40 % р-ра глюкозы.

3. Аналептики: подкожно или внутривенно:

• 2 мл кордиамина или

• 2 мл 10 % р-ра сульфокамфокаина.

4. При снижении АД – внутривенно капельно:

• 200–400 мл полиглюкина;

• 100–200 мг гидрокортизона, или

• 60-120 мг преднизолона, или

• 4~8 мг дексаметазона.

5. При выраженной дыхательной недостаточности– внутривенно 400 мл реополиглюкина.

6. Оксигенотерапия.

7. С целью дезинтоксикации – внутривенно капельно гемодез 200 мл.

Пневмоторакс спонтанный

При пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость до того времени, пока давление в ней не достигнет атмосферного или произойдет коллапс легкого.

Спонтанный пневмоторакс может развиться при травме грудной клетки, нагноительных заболеваниях легких, раке легкого, буллозной эмфиземе. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом постоянно – как при вдохе, так и при выдохе. Закрытие перфорации ведет к тому, что в плевральной полости устанавливается отрицательное давление. Наиболее серьезным является клапанный пневмоторакс, при котором воздух поступает в полость плевры во время вдоха, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух задерживается в плевральной полости. Воздух скапливается, давление в плевральной полости нарастает, средостение смещается в здоровую сторону, легкое на пораженной стороне спадается, развиваются гемодинамические нарушения.

Клиника

Спонтанный пневмоторакс возникает преимущественно у мужчин молодого возраста, проявляется внезапной резкой болью в грудной клетке, усиливающейся при дыхании, разговоре, физическом напряжении. Сухой кашель, нарастающая одышка, острая дыхательная недостаточность, может быть картина шока. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, пульс малый, частый, АД низкое. Больного беспокоят резкая одышка, сухой кашель. Больные предпочитают находиться в положении сидя. Дыхание учащенное, поверхностное. Выбухание межреберных промежутков и отставание при дыхании той половины грудной клетки, где развился пневмоторакс. Перкуторный звук здесь тимпанический. Границы сердца смещены в противоположную сторону. Гипотония.

При накоплении в плевральной полости жидкости в нижних отделах определяется притупление легочного звука.

Лечение

Для обезболивания внутривенно вводят:

• 2–4 мл 50 % р-ра анальгина, или

• 5 мл баралгина, или

• 1 мл 2 % р-ра промедола с 1 мл 1 % р-ра димедрола.

Желательно введение аналептиков:

• 2 мл кордиамина или

• 2 мл 10 % р-ра сульфокамфокаина подкожно или внутривенно.

Отвлекающие процедуры назначают при отсутствии гипертонии, сердечно-сосудистой недостаточности. Это горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы. Эффективны ингаляции увлажненного кислорода, а также со щелочными гипосенсибилизирующими средствами.

При наличии признаков смещения органов средостения с развитием удушья, цианоза, вздутием шейных вен, коллапсом по жизненным показаниям проводится пункция плевральной полости с аспирацией воздуха (см. Плевральная пункция).

Госпитализация. Больной транспортируется сидя или с поднятым головным концом носилок. Больной госпитализируется в зависимости от основного заболевания и тяжести состояния в общее реанимационное отделение.

Стеноз гортани

Острый стеноз – быстро возникшее (в течение нескольких секунд, минут, часов или дней) затрудненное дыхание через гортань в результате сужения ее просвета из-за воспаления и отека ее слизистой оболочки, попадания в дыхательные пути инородных тел.

Клиника

Независимо от причины, вызвавшей стеноз гортани, клиническая картина его однотипна, в ней на первое место выступает инспираторная одышка. Различают

4 стадии клинического течения стеноза гортани:

I стадия—компенсированного дыхания: углубление и урежение дыхания, уменьшение пауз между вдохом и выдохом, урежение пульса, инспираторная одышка появляется только при физической нагрузке.

II стадия – неполной компенсации дыхания: для вдоха уже требуется выраженное усилие, дыхание становится шумным, слышным на расстоянии, кожа бледная, больной беспокойный, мечется, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура грудной клетки, отмечается втяжение надключичных, подключичных, яремной ямок, межреберных промежутков, эпигастрия во время вдоха.

III стадия – декомпенсации дыхания: состояние больного чрезвычайно тяжелое, дыхание частое, поверхностное, кожные покровы бледно-синюшно-го цвета, вначале – акроцианоз, затем распространенный цианоз, больной в вынужденном полусидячем положении с запрокинутой головой, появляется потливость.

IV стадия – терминальная: у больного наступают резкая усталость, безразличие, дыхание поверхностное, прерывистое (типа Чейна-Стокса), кожа бледно-серого цвета, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены, затем наступают потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и смерть.

Крупные инородные тела могут сразу вызвать асфиксию.

Лечение

Зависит от причины, вызвавшей стеноз гортани.

Отек Квинке с локализацией в верхних дыхательных путях

• внутривенно 0,1–0,2 мл 0,1 % р-ра адреналина;

• 60–90 мг преднизолона или

• 4–8 мг дексаметазона;

• 2 мл 1 % р-ра димедрола;

• 10 мл 10 % р-ра глюконата кальция.

Госпитализации в терапевтическое отделение.

Острый ларингит (ложный круп)

Острый ларингит (ложный круп) с отеком голосовых связок и подсвязочного пространства может развиться при гриппе, ОРВИ. В основе патогенеза существенен аллергический компонент, поэтому лечение такое же, как и при отеке Квинке.

Дифтерия гортани (истинный круп)

Бывает у детей и взрослых. Стеноз гортани определяется фибринозными пленками, отеком слизистой оболочки и ларингоспазмом. Характерно постепенное развитие воспаления, спускающегося из полости носа на носоглотку, гортань, далее на трахею, бронхи. Температура 38 °C. Боль в горле. Характерен налет в зеве: серые или грязно-белые пленки, распространяющиеся за пределы миндалин, с трудом снимающиеся, оставляющие кровоточащие поверхности. Подчелюстные лимфатические узлы припухшие, умеренно болезненные, вокруг лимфатических узлов развивается отек клетчатки, распространяющийся на шею.

При лечении дифтерийного крупа кроме противовоспалительных и противоаллергических препаратов используют специфические средства – антитоксическая противодифтерийная сыворотка.

Инородные тела верхних дыхательных путей

Инородные тела верхних дыхательных путей и бронхов, попавшие в гортань, трахею, бронхи, представляют значительную опасность. Если нет выраженной гипоксии, то больного можно транспортировать, не добиваясь окончательного разрешения стеноза. При угрожающей асфиксии показана трахеотомия.

Госпитализация обязательна в стационар соответствующего профиля.

Тепловой (солнечный) удар, перегревание у детей до года

Унифицированные стандарты по оказанию СМП на догоспитальном этапе при тепловом (солнечном) ударе не имеют принципиального различия у взрослых и детей.

Тепловой удор– состояние, обусловленное перегреванием организма при длительном воздействии высокой температуры внешней среды. Перегревание может наступить в результате прямого воздействия солнечных лучей на голову (солнечный удар). Предрасполагающие факторы: чрезмерно развитая подкожная жировая клетчатка, патология ЦНС, ограниченный питьевой режим, неадекватная одежда, укутывание, прием диуретиков, старческий возраст.

Чаще и тяжелее перегревание наступает у новорожденных и детей до года, а также у детей с вегетосо-судистыми дистониями. Перегревание протекает тяжелее, если ребенку дают пить простую воду. Очень частая причина перегревания – укутывание ребенка с повышенной температурой тела, вместо того чтобы обеспечить организму ребенка возможность беспрепятственно отдавать тепло.

Клинические проявления:

Легкая степень:

• гиперемия кожных покровов, усиленное потоотделение;

• общая слабость;

• головная боль;

• тошнота;

• тахикардия, тахипноэ;

• артериальное давление в пределах возрастной нормы, или повышено, или незначительно снижено;

• повышение температуры тела до 38–39 °C.

Средняя степень:

• гиперемия кожных покровов;

• усиленное потоотделение;

• резкая адинамия;

• сильная головная боль с тошнотой и рвотой;

• оглушенность;

• неуверенность движений, шаткая походка;

• учащение пульса и дыхания;

• снижение артериального давления;

• повышение температуры тела до 39~40 °C.

Тяжелая степень:

• кожные покровы гиперемированные, позднее бледно-цианотичные;

• снижение потоотделения – неблагоприятный признак;

• бред, галлюцинации;

• нарушение сознания до комы;

• клонические и тонические судороги;

• частое поверхностное дыхание;

• тахикардия сменяется брадикардией;

• снижение артериального давления до критического уровня (систолическое АД менее 60 мм рт. ст.);

• повышение температуры тела до 41–42 °C.

При отсутствии помощи возможна смерть при явлениях остановки сердца и дыхания.

Неотложная помощь

• устранить тепловое воздействие, вынести пострадавшего из зоны перегревания;

• уложить пострадавшего на открытой площадке в тени в положении с приподнятыми ногами;

• освободить от верхней одежды;

• смачивать лицо холодной водой;

• положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и на участки тела в проекции крупных сосудов (шея, паховые складки);

• частое обмахивание;

• при отсутствии психомоторного возбуждения давать вдыхать пары нашатырного спирта с ватки;

• если пострадавший доступен контакту и может глотать – оральная регидратация: оралит 10 мл/кг, регидрон;

• при частой рвоте оральная регидратация бесполезна;

• инфузионная терапия раствора Рингера или «Трисоли» – взрослым – 500 мл, детям в дозе 20 мл/кг · ч (в качестве инфузионных сред нельзя использовать изо– или гипоосмолярные растворы!).

При тяжелой степени теплового удара немедленно начать:

• оксигеноцию увлажненным кислородом (40–60 % кислорода);

• постоянный доступ к венозному руслу;

• инфузионную терапию раствором Рингера или «Трисоли» – взрослым – 500 мл, детям в дозе 20 мл/кг ч (в качестве инфузионных сред нельзя использовать изо– или гипоосмолярные растворы!);

• болюсно внутривенно преднизолон 3–5 мг/кг, 20–40 % раствор глюкозы – 10 мл, 1 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20 % раствором глюкозы);

• при судорогах внутривенно реланиум (седуксен)

0,1 мл/кг, но не более 2 мл;

• при прогрессировании расстройств дыхания и кровообращения показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ.

Госпитализация в реанимационное отделение после оказания первой помощи:

• в случаях средней и тяжелой степеней перегревания и если отмечались судороги;

• во всех случаях перегревания с плохой реакцией на проводимую терапию в течение 1 часа.

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом и характеризуется остро возникающими выраженными кардиореспираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей – симптомами образования геморрагических инфарктов легкого. ТЭЛА развивается у больных с клапанными пороками сердца, в послеоперационном периоде при расширении общего режима и физическом напряжении (чаще после операции на желчных путях и в малом тазу), а также у больных с тромбофлебитами или флеботромбозами любой локализации.

Тромбоэмболия легочной артерии может осложнять течение инфаркта миокарда.

Развитию ТЭЛА способствуют застойная сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, а также вынужденная иммобилизация (послеоперационный постельный режим, переломы костей, парализованная конечность), особенно у пожилых, тучных пациентов, при наличии варикозного расширения вен.

В патогенезе тромбоза легочной артерии или ее ветвей играют роль: поражение стенки сосудов (воспаление, склероз), замедление скорости кровотока (недостаточность сердца), повышение активности факторов свертывания крови и угнетение противосвертывающей системы (атеросклероз).

Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, диагноз на догоспитальном этапе может быть заподозрен на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. Острое появление одышки, тахикардии, гипотонии и боли в грудной клетке у пациента с факторами риска тромбоэмболии и клиническими признаками тромбоза глубоких вен заставляет думать о ТЭЛА.

В случае полной закупорки ствола или главных ветвей легочной артерии возникают внезапное удушье и молниеносная смерть. При относительно постепенном закрытии просвета сосуда смерть может наступить через часы и даже дни. Наблюдаются сильнейшая одышка без выраженных аускультативных данных, сильная боль в области сердца и за грудиной, землисто-серый цвет кожи, холодный пот, падение АД, судороги отдельных групп мышц в связи с гипоксией мозга.

При тромбоэмболии средних и мелких ветвей легочной артерии признаки те же, но острота их проявления и темпы нарастания меньше. Появляются одышка, кашель, боль в груди, сердцебиение, общее беспокойство. Кожа цианотично-бледная, влажная, акроцианоз. Если развивается инфаркт легкого, присоединяются кровохарканье, укорочение перкуторного тона, влажные хрипы и шум трения плевры соответственно зоне поражения. Рентгенологически определяется тень в форме треугольника, обращенного вершиной к корню легкого. Возникают лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ, повышение активности в крови лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.

Течение ТЭЛА

Острое: Внезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение АД, признаки острого легочного сердца.

Подострое: Прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье.

Рецидивирующее: Повторные эпизоды одышки, немотивированные обмороки, коллапсы, признаки пневмонии, плеврита, лихорадка, появление или прогрессирование сердечной недостаточности, резистентной к проводимой терапии, появление и прогрессирование признаков подострого или хронического легочного сердца; опасность летального исхода вследствие массивной ТЭЛА.

При подостром течении тромбоэмболии можно наблюдать ряд характерных признаков:

1) пульсация во II межреберье, слева из-за растяжения легочной артерии (иногда она растянута до такой степени, что ударяет о внутреннюю поверхность грудины);

2) акцент II тона над легочной артерией как следствие гипертензии в малом круге кровообращения;

3) псевдоперикардиальный или плевроперикардиальный шум трения во II и III межреберных промежутках слева в связи с трением расширенной легочной артерии о перикард;

4) при неполной закупорке легочной артерии в месте бифуркации выслушивается грубый систолический шум в межлопаточном пространстве;

5) при неполной закупорке артерии в связи с ее сужением иногда выслушивается грубый систолический шум во II межреберье слева;

6) исчезновение или значительное ослабление дыхательных шумов над одним из легких в связи с закупоркой ветви легочной артерии;

7) расширение границ сердца вправо;

8) набухание шейных вен, увеличение печени и ее болезненность при пальпации как признак правожелудочковой недостаточности;

9) увеличение набухания шейных вен при давлении на область печени;

10) ритм галопа во II и III межреберьях слева как результат рикошетной волны от закупоривающего тромба;

11) «красная кровяная волна» – признак подвижного эмбола в легочной артерии.

При смещении эмбола в узкую часть сосуда появляются бледность и цианоз, при смещении в широкую часть сосуда частично восстанавливается кровоток и улучшается оксигенация крови – появляется «розовая (красная) волна».