Текст книги "Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи"

Особенности проведения сердечно-легочной реанимации у детей до 14-летнего возраста

Методика непрямого массажа сердца

Детям до года достаточно надавливать на грудину одним-двумя пальцами. Для этого уложите ребенка на спину и охватите его так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клетки и концы их сходились на точке, расположенной на

1 см ниже сосковой линии, остальные пальцы подложите под спину. Детям старше 1 года и до 7 лет массаж сердца выполняют, стоя сбоку (чаще справа), основанием одной кисти, более старшим – обеими кистями (как взрослым).

Таблица 6. Взаимосвязь параметров при непрямом массаже сердца

Внимание!

Прекардиальные удары детям не производят ни при каких обстоятельствах.

НЕЛЬЗЯ:

• Проводить непрямой массаж сердца при наличии пульса на сонной артерии.

• Подкладывать под плечи любые предметы.

• Располагать ладонь при давлении на грудину так, чтобы большой палец был направлен на реаниматора.

Методика ИВЛ

Обеспечить проходимость дыхательных путей. Крайне желательна интубация трахеи, но только после первых вдохов ИВЛ. Нельзя тратить на попытку интубации (в это время пациент не дышит) более 20 с. Если пострадавший – ребенок до года, обхватите ртом рот и нос ребенка. Дышите объемом щек. При ИВЛ с помощью мешка Амбу пользуйтесь специальным Амбу для детей до года; если применяется Амбу для взрослых, объем одного вдоха равен объему кисти руки врача.

Если пострадавший старше 1 года, зажмите нос ребенка и проводите дыхание рот в рот. Сделайте два пробных вдоха. Оцените состояние пациента. Во время вдоха грудная клетка и живот должны подниматься. Для определения глубины вдоха ориентируйтесь на максимальную экскурсию грудной клетки и живота пациента и появления сопротивления вдоху. Пауза между вдохами – 2 с. Вдох обычный, не форсированный.

Внимание! При наличии повреждений рта можно использовать дыхание рот в нос: при этом рот ребенка закрыт, губы спасателя обжимают нос пострадавшего. Однако эффективность данного способа намного ниже, чем таковая при дыхании рот в рот.

Внимание! При ИВЛ рот в рот (рот в рот и нос, рот в нос) не дышите глубоко и часто, иначе вы не сможете проводить вентиляцию. Дышите с возможной для вас частотой, максимально близкой к рекомендованной, в зависимости от возраста пациента.

Таблица 7. Частота ИВЛ при СЛР у детей разного возраста

Медикаментозное обеспечение сердечно-легочной реанимации у детей

Пути введения медикаментов. При CЛP оптимальными являются два пути: внутривенный и внутритрахеальный (через эндотрахеальную трубку или пункцией перстневидно-щитовидной мембраны).

Внимание! При внутритрахеальном введении препаратов доза удваивается и препараты, если они не были разведены ранее, разводятся в 1–2 мл физиологического раствора. Общее количество введенных препаратов может достигать 20–30 мл.

Атропин при реанимации у детей применяется в случае асистолии и брадикардии.

Разведение: 1 мл 0,1 % раствора на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата).

Доза: 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении).

При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1 % раствора на год жизни или при указанном разведении 1 мл/год.

Можно повторять введения каждые 3~5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

Адреналин применяется в случае асистолии, фибрилляции желудочков, электромеханической диссоциации.

Разведение: 1 мл 0,1 % раствора на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата).

Доза – 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении).

При отсутствий сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1 % раствора на год жизни или при указанном разведении 1 мл/год. Можно повторять введения каждые 1–3 мин.

При неэффективности проводимой CЛP в течение 10~15 мин возможно применение увеличенных в 2 раза доз адреналина.

Лидокаин применяется в случае фибрилляции желудочков.

Доза—1 мг/кг—10 % раствор.

Натрия гидрокарбонат 4 % используют в случае, когда CЛP начата позже чем через 10–15 мин от момента остановки сердца или в случае длительной неэффективной СЛР (более 20 мин без эффекта при адекватной вентиляции легких).

Доза – 2 мл/кг массы тела.

Постреанимационная медикаментозная терапия

должна быть направлена на поддержание стабильной гемодинамики (инфузионная терапия) и защиту ЦНС от гипоксического повреждения (антигипоксанты):

• инфузионная терапия – см. «Инфузионная терапий на догоспитальном этапе»,

• антигипоксанты – солкосерил или актовегин внутривенно струйно 1 мл/год.

Дефибрилляция выполняется при фибрилляции желудочков в режиме 2 Дж/кг – первый разряд,

3 Дж/кг– второй разряд, 3,5 Дж/кг – третий и все последующие разряды.

Алгоритм введения препаратов и дефибрилляции совпадает с таковым для взрослых пациентов.

Неотложная помощь при основных кардиологических синдромах в педиатрии

Острые нарушения кровообращения у детей

Обморок – внезапная кратковременная потеря сознания вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.

Его причины у детей:

• нарушение нервной регуляции сосудов (ортостатические, синокаротидные, рефлекторные обмороки);

• кардиогенные обмороки (при тахи– и брадиаритмиях, пароксизмальной тахикардии, пороках сердца);

• гипогликемические состояния;

• инфекции, интоксикации.

Клиническая картина

Обмороку часто предшествуют тошнота, зевота, потливость, слабость, потемнение в глазах, головокружение, шум в ушах. В дальнейшем – потеря сознания, резкая бледность, снижение мышечного тонуса, расширение зрачков. Дыхание поверхностное. Пульс слабого наполнения, АД снижено, тоны сердца приглушены.

Неотложная помощь

• Уложить ребенка горизонтально с приподнятыми ногами, обеспечить доступ свежего воздуха.

• Рефлекторные воздействия: обрызгать лицо водой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта.

• При затянувшемся обмороке подкожно кофеин 10 % 0,1 мл/год жизни или кордиамин 0,1 мл/год жизни.

• При выраженной артериальной гипотензии мезатон 1 % 0,1 мл/год жизни в/в струйно.

• При гипогликемическом состоянии глюкоза 2 0 -40 % 2 мл/кг в/в струйно.

• В тяжелых случаях – при выраженной брадикардии и приступе Морганьи-Эдамса-Стокса – первичные реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, атропин 0,1 % 0,01 мл/кг в/в струйно).

Обычно после проведения этих мероприятий сознание восстанавливается быстро, госпитализация показана лишь при подозрении на органическую причину обморока.

Коллапс– более тяжелая форма острой сосудистой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, симптомами гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

Причины коллапса у детей:

• тяжелое течение инфекционных заболеваний (гриппа, пневмонии, пиелонефрита, кишечных инфекций и т. д.);

• тяжелая травма;

• острая кровопотеря;

• острая надпочечниковая недостаточность.

Клиническая картина

Выделяют три фазы коллапса: симптоматическую, ваготоническую и паралитическую.

• Симптоматическая фаза: возбуждение ребенка, повышение мышечного тонуса, бледность и мраморность кожи, похолодание кистей и стоп, тахикардия, АД нормальное или повышенное.

• Ваготоническая фаза: заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, серо-цианотичный оттенок кожи и слизистых, акроцианоз, падение АД, брадикардия, патологический тип дыхания, олигурия.

• Паралитическая фаза: отсутствие сознания и угнетение рефлексов, появление на коже сине-багровых пятен, брадикардия, брадипноэ, снижение АД до критических цифр, анурия. При отсутствии неотложной помощи – летальный исход.

Неотложная помощь

Уложить ребенка горизонтально с запрокинутой головой, обложить теплыми грелками, обеспечить приток свежего воздуха.

Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

При явлениях симптоматического коллапса:

а) спазмолитики (папаверин 2 % 0,1 мл/год жизни, дибазол 0,5 % 0,1 мл/год жизни или но-шпа 0,1 мл/год жизни);

б) глюкокортикоиды (гидрокортизон 4 мг/кг или преднизолон 1–2 мг/кг).

При явлениях ваготонического и паралитического коллапса:

а) инфузионная терапия (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор полиглюкина 20 мл/кг в течение 20–30 мин);

б) глюкокортикоиды (в/в или в/м гидрокортизон 10–20 мг/кг, преднизолон 5—10 мг/кг или дексаметазон 0,3~0,6 мг/кг);

в) при артериальной гипотензии в/в капельно 0,9 % раствор натрия хлорида в сочетании с раствором реополиглюкина в объеме 10 мл/кг. Метазон

1 % 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или норадреналин 0,2 % 0,1 мл/год жизни в/в капельно в 50 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 10–20 капель в минуту.

При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий– в/в титрованное введение допамина в дозе 8~10 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС.

По показаниям – проведение первичной сердечно-легочной реанимации. Госпитализация в отделение реанимации после проведения неотложных мероприятий.

Шок

В понятие шока входит остро развивающийся патологический процесс, характеризующийся резким снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Классификация видов шока в зависимости от причин его возникновения:

• Гиповолемический шок. Основная причина – резкое уменьшение объема циркулирующей крови или обезвоживание при следующих патологических состояниях: при травме, ожогах, кишечных инфекциях, перитоните, кишечной непроходимости, полиурии.

• Кордиогенный шок. Пусковой механизм – резкое уменьшение сердечного выброса из-за недостаточности насосной функции сердца или обструкции венозного притока к сердцу в результате септического процесса, тяжелой травмы грудной клетки, перикардита, тромбоза легочной артерии, расслаивания аневризмы аорты и т. д.

• Распределительный, или вазогенный, шок вызван непосредственным воздействием поражающего фактора на сосудистую стенку и депонированием крови в венозных бассейнах при сепсисе, анафилаксии, острой гормональной недостаточности, нейротоксикозе, коме различного генеза.

Клиническая картина

Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития расстройств кровообращения.

• Компенсированная фаза: сознание ясное, часто ребенок возбужден, отмечается тахикардия, АД нормальное или повышенное, бледность или мраморность кожи, цианоз губ, конечности холодные на ощупь, ЦВД снижено до 40~20 мм вод. ст.

• Фаза выраженного шока: ребенок заторможен, систолическое АД ниже 80 мм рт. ст., пульс нитевидный, тахикардия до 150 % от возрастной нормы, резкая бледность кожи, тахипноэ, акроцианоз, олигурия, пульс слабый, ЦВД снижено до 20 мм вод. ст.

• Декомпенсированная фаза: выраженные нарушения сознания вплоть до комы, мышечная гипотония, систолическое давление ниже 60 мм рт. ст., распространенный цианоз кожи и слизистых, нитевидный пульс, анурия, ЦВД отрицательное.

Терапия зависит от варианта шока и требует коррекции основного заболевания.

Неотложная помощь при любом виде шока у детей

Придать ребенку горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.

Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

Дать увлажненный 100 % кислород (через маску или носовой катетер).

Устранить основную причину развития шока (остановить кровотечение, купировать болевой синдром, прекратить введение аллергена, устранить напряженный пневмоторакс и т. д.).

При признаках декомпенсации кровообращения и низком ЦВД – инфузионная терапия растворами 0,9 % натрия хлорида, реополиглюкина, полиглюкина, 5 % альбумина из расчета 20 мл/кг/ч под контролем диуреза, ЧСС, АД, аускультативной картины в легких.

При артериальной гипотензии – введение в/в титрование допамина в дозе 6-8-10 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС. Методика введения допамина: «матричный» раствор готовят путем разведения официнального раствора (в 1 мл – 40 мг) в 100 раз (1 мл – в 100 мл физраствора или 5 % глюкозы). Приготовленный раствор вводится в/в капельно или струйно, его дозировка зависит от задач терапии. Введение этого раствора в дозе

0,3 мл/кг/ч (2 мкг/кг/мин) обеспечивает сосудорасширяющий эффект и повышает диурез, в дозе 0,6 мл/кг/ч (4 мкг/кг/мин) – кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объем крови), в дозе 1,2 мл/кг/ч (8 мкг/кг/мин) – сосудосуживающий эффект.

Коррекция сопутствующих состояний: гипогликемии – в/в введением 20–40 % раствора глюкозы в дозе

2 мл/кг, метаболического ацидоза, надпочечниковой недостаточности.

Медикаментозная терапия анафилактического шока у детей

• Адреналин 0,1 % 0,05-0,1 мл/год жизни в/м.

• Преднизолон 3 % 5 мг/кг в/м.

• Димедрол 1 % 0,05 мл/кг или супрастин 2 % 0,1–0,15 мл/год жизни в/м.

При парентеральном введении аллергена – обкалывание места инъекции 0,1 % раствором адреналина 0,1 мл/год жизни в 5 мл физиологического раствора, прикладывание льда, наложение жгута выше места введения аллергена (при в/м введении аллергена обкалывание не производится, так как адреналин расширяет сосуды мышц).

После пункции вены:

а) адреналин 0,1 % 0,05-0,1 мл/год жизни в 10 мл

физиологического раствора;

б) преднизолон 2–4 мг/кг, гидрокортизон 4–8 мг/кг или дексаметазон 0,3–0,6 мг/кг.

Инфузионная терапия: растворы 0,9 % натрия хлорида, Рингера 20 мл/кг в течение 20~30 мин, в дальнейшем растворы полиглюкина или реополиглюкина 10 мл/кг. При выраженной артериальной гипотонии:

а) адреналин 0,1 % 0,05—0,1 мл/год жизни в/в;

б) норадреналин 0,2 % 0,1 мл/год жизни в/в;

в) мезатон 1 % 0,1 мл/год жизни.

Введение допамина (схема введения – см. раздел неотложной помощи при шоке).

При бронхоспазме:

а) оксигенотерапия;

б) эуфиллин 2,4 % 0,5~1,0 мл/год жизни в/в в 20 мл

физраствора.

Общая схема медикаментозной терапии анафилактического шока (гормонотерапия, кардиотоники, антигистаминные препараты, инфузионная терапия) практически универсальна для лечения остальных видов шока, посиндромная терапия которых может быть дополнена применением обезболивающих средств (промедола, морфина), анальгетиков, противосудорожных средств, антибиотиков.

В тяжелых случаях развития шока требуется включить в терапию комплекс сердечно-легочной реанимации и в последующем госпитализировать больного в реанимационное отделение.

Отек легких у детей

Это критическое состояние обусловлено нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких.

Причины

• Заболевания миокарда (миокардиты, кардиомиопатия) в стадии декомпенсации.

• Гемодинамическая перегрузка объемов левых отделов сердца при врожденных пороках сердца.

• Нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).

Клиническая картина характеризуется развитием интерстициальной (сердечная астма) и альвеолярной стадий.

Приступ сердечной астмы чаще развивается в ночное время.

• беспокойство ребенка,

• чувство нехватки воздуха,

• страх смерти,

• вынужденное положение больного в постели (сидит с опущенными ногами),

• одышка,

• мучительный кашель,

• при аускультации – жесткое дыхание, сухие хрипы,

• нарастающая тахикардия,

• длительность приступа – от нескольких минут до нескольких часов.

При развитии альвеолярной стадии состояние ребенка критическое.

• отмечается выраженный цианоз кожи и слизистых,

• при кашле – отделение пенистой розовой мокроты,

• дыхание поверхностное, частое, с участием вспомогательной мускулатуры,

• аускультативно в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов,

• тоны сердца глухие, часто ритм галопа, пульс нитевидный,

• АД часто повышено, в тяжелых случаях – гипотония.

Неотложная помощь

1. Придать больному возвышенное положение – сидя с опущенными ногами, наложение венозных жгутов на бедра (на 15–20 мин).

2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей.

3. Оксигенотерапия 100 % кислородом.

4. Уменьшение пенообразования: ингаляция кислородом, пропущенным через 30 % спирт, или с 2–3 мл 10 % спиртового раствора антифомсилана в течение 15 мин.

5. При нерезко выраженном застое в легких и нормальном АД:

♦ нитроглицерин 1/2-1 таб. Под язык;

♦ 1 % раствор лазикса 0,1–0,2 мл/кг в/м или в/в струйно;

♦ 0,5 % раствор седуксена 0,02-0,05 мл/кг в/м или в/в струйно или 1 % раствор промедола или морфина 0,1 мл/год жизни в/м или в/в.

6. При снижении АД – раствор преднизолона 2–3 мг/кг в/в струйно.

7. При нарастающей клинике отека легких – дифференцированная кардиотоническая терапия в зависимости от уровня кровяного давления.

При пониженном АД:

♦ титрование: допамин 3–6 мкг/кг/мин в/в или добутамин 2,5–8 мкг/кг/мин в/в;

♦ поляризируюгцая смесь: 10 % раствор глюкозы 5 мл/кг, панангин 0,5–1,0 мл/год жизни, инсулин 1 ЕД на 5 г сухой глюкозы в/в капельно;

♦ дигоксин в дозе насыщения (ДН) 0,03 мг/кг в течение 3 суток (первые сутки – 50 % от ДН в три приема; вторые и третьи сутки – по 25 % от ДН в два приема) в/в или внутрь, по достижении терапевтического эффекта – поддерживающая доза 1/5 от ДН в два приема.

При повышенном АД:

♦ нитроглицерин 0,1–0,7 мкг/кг/мин в/в титрование или

♦ нитропруссид натрия 0,5–2 мкг/кг/мин в/в титрование;

♦ 0,25 % раствор дроперидола 0,1 мл/кг в/в или в/м или

♦ 5 % раствор пентамина детям до 3 лет – 1–3 мг/кг, старше 3 лет – 0,5–1 мг/кг в/м.

8. При крайней тяжести состояния – интубация трахеи, ИВЛ, проведение реанимационных мероприятий и госпитализация в отделение реанимации.

Приступ пароксизмальной тахикардии у детей

Внезапное учащение сердечного ритма >150–160 уд. в минуту у старших и >200 уд. в минуту у младших детей длительностью от нескольких минут до нескольких часов с внезапным восстановлением ЧСС.

Причины

• нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма;

• ограничение поражения сердца;

• дизэлектролитные нарушения;

• психоэмоциональное и физическое напряжение.

Клинические формы

Наджелудочковая форма – следствие изменения вегетативной регуляции.

♦ жалобы на резкое сердцебиение,

♦ чувство нехватки воздуха,

♦ головокружение,

♦ слабость,

♦ тошноту,

♦ отмечаются бледность,

♦ потливость,

♦ полиурия,

♦ тоны сердца громкие,

♦ ЧСС не поддается подсчету,

♦ шейные вены набухают,

♦ часто рвота,

♦ признаки сердечной недостаточности (одышка, гипотония, гепатомегалия) развиваются нечасто, в основном при затянувшемся приступе.

♦ ЭКГ: тахикардия до 150–200 уд. в минуту, неизмененный желудочковый комплекс, измененный зубец Р.

Желудочковая форма – следствие органических поражений сердца.

♦ характерно тяжелое состояние ребенка,

♦ отставание пульсации шейных вен от частоты артериального пульса,

♦ ЭКГ: частота ритма – не более 160 уд. в минуту, вариабельность интервалов R-R, измененный желудочковый комплекс.

Неотложная помощь

Наджелудочковая тахикардия:

1. Рефлекторное воздействие на блуждающий нерв:

♦ массаж каротидных синусов по 10–15 с;

♦ прием Вальсальвы – натуживания на максимальном вдохе при задержке дыхания на 30–40 с;

♦ механическое раздражение глотки – провокация рвотного рефлекса.

2. Медикаментозные средства внутрь:

♦ седативные: диазепам (седуксен 5 мг) по 1/4-1 таб. или

♦ настойка валерианы 1–2 кап./год жизни;

♦ панангин по 1/2-1 таб.

3. При отсутствии эффекта в течение 30~60 мин – антиаритмики.

4. При развитии сердечной недостаточности: дигоксин в дозе насыщения 0,03 мг/кг за сутки в/в в три приема и фуросемид 1–2 мг/кг.

5. В тяжелых случаях – электроимпульсная терапия.

Желудочковая тахикардия:

1. В/в медленно:

♦ 10 % раствор новокаинамида 0,2 мл/кг с 1 % раствором мезатона 0,1 мл/год жизни или

♦ 1 % раствор лидокаина 0,5–1 мг/кг на 20 мл 5 % глюкозы.

2. При отсутствии эффекта – электроимпульсная терапия.

Дозировки антиаритмических препаратов детям:

• АТФ: до 6 мес. – 0,5 мл;

• 6 мес.-1 год – 0,7 мл;

• 1–3 года – 0,8 мл;

• 4~7 лет – 1 мл;

• 8-10 лет – 1,5 мл;

• 11–14 лет – 2 мл;

• гилуритмал (аймалин): 2,5 % раствор 1 мг/кг (в 1 мл – 25 мг);

• кордарон (амиодарон): 5 мг/кг (в 1 мл – 50 мг);

• новокаинамид (прокаинамид): 10 % раствор 0,15– 0,2 мг/кг;

• мезатон: 1 % раствор 0,1 мл/год жизни;

• изоптин (верапамил): 0,25 % раствор до 1 мес. – 0,2–0,3 мл; до 1 года – 0,3~0,4 мл; 1–5 лет – 0,4–0,5 мл; 5-10 лет – 1–1,5 мл; 10 лет – 1,5–2 мл;

• дигоксин: 0,025 % раствор 0,1–0,3 мл;

• лидокаин (ксилокаин): 1 % раствор, 0,5–1 мг/кг (в 1 мл – 20 мг).

Приложения

Приложение 1

Состояние клинических данных и величины дефицита ОЦК при геморрагическом шоке

Приложение 2

Классификация степеней дыхательной недостаточности у детей раннего возраста