Текст книги "Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи"

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – понятие, включающее в себя механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, ликворных путей, сосудов, черепных нервов). Черепно-мозговые травмы подразделяют на открытые и закрытые.

Открытая ЧМТ – ранение мягких тканей головы проникающее глубже апоневроза, до надкостницы или кости. Открытое повреждение нередко сопровождается переломами костей свода или основания черепа, и тогда дном раны служит твердая мозговая оболочка, – в этом случае ранение является проникающим.

Закрытая ЧМТ – повреждения с отсутствием ран на голове или с поверхностными ранами не глубже апоневроза.

К закрытым ЧМТ относятся сотрясение головного мозга (без деления на степени), ушиб легкой, средней и тяжелой степеней и сдавление мозга, которое часто отмечается, на фоне ушиба. Причины сдавления мозга: внутричерепная гематома, отломки черепа при так называемом вдавленном переломе.

Диагностика ЧМТ основывается на:

• факте удара головой или по голове в анамнезе,

• визуально определяемых повреждениях мягких тканей головы, костей черепа,

• признаках перелома основания черепа,

• нарушениях сознания и памяти,

• головной боли,

• рвоте,

• симптомах поражения черепных нервов,

• признаках очаговых поражений мозга,

• стволовых симптомов,

• оболочечных симптомов.

Особенность клиники ЧМТ у детей заключается в отсутствии выраженных неврологических симптомов в момент осмотра или спустя несколько часов после легкой травмы мозга.

Клинические проявления черепно-мозговой травмы у детей имеют ряд отличий от таковых у взрослых:

• относительность анамнестических сведений;

• отсутствие потери сознания в момент легкой травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она наблюдается только в 57 % случаев;

• преобладание общемозговых симптомов над очаговыми;

• отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях;

• относительная редкость внутричерепных гематом;

• часто отек головного мозга;

• быстрый регресс неврологических симптомов.

Согласно стандартам, утвержденным 23 мая 2006 года II съездом Общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» (РОСМП), принята следующая градация сознания:

 Ясное сознание: ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.

• Умеренное оглушение: ребенок в сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно и односложно, сонлив.

• Выраженное оглушение: ребенок в сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб, выполняет простые команды, сонлив.

• Сопор: ребенок без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз; однако контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль: отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.

• Умеренная кома: ребенок без сознания – «непробуждаемость», на боль реагирует общей реакцией (вздрагивает, проявляет беспокойство). Но не локализует боль, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами.

• Глубокая кома: ребенок без сознания – «непробуждаемость», не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминирует тонус разгибателей.

• Запредельная кома: ребенок без сознания – «непробуждаемость», не реагирует на боль. Порою совершает спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 уд./мин, артериальное давление 70 мм рт. ст. и ниже.

Особенности ЧМТ у детей первого года жизни:

• острый период характеризуется кратковременностью;

• преобладают общемозговые симптомы;

• иногда отсутствуют общемозговые и очаговые симптомы;

• пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;

• судорожная готовность;

• появление двигательных автоматизмов (сосательный, жевательный и др.);

• срыгивание или рвота (нередко возникает только после приема пищи, что может быть основанием для постановки ошибочного диагноза);

• вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка);

• нарушение сна.

Клиника ЧМТ (по степени тяжести):

1. Сотрясение головного мозга

• вялая реакция зрачков на свет;

• кратковременная потеря сознания (до 10 мин);

• если от момента травмы до приезда бригады СМП прошло более 15 мин, то пострадавший находится в сознании;

• ретроградная, реже антероградная амнезия;

• рвота (чаще 1-2-кратная);

• головная боль;

• указания на факт травмы;

• умеренная гипотония;

• лабильность, неустойчивость пульса;

• температура тела при легкой травме головного мозга обычно остается нормальной;

• отсутствие очаговой симптоматики;

• девиация языка, асимметрия лица при зажмуривании, оскаливании могут отмечаться в течение 10–20 мин.

При наличии очаговой симптоматики, независимо от общего состояния пострадавшего, в условиях догоспитального этапа ставится диагноз ушиба головного мозга.

2. Ушиб головного мозга

потеря сознания более чем на 30 мин или нарушение сознания в момент осмотра, если срок с момента травмы до момента приезда бригады составляет менее 30 мин;

• тахикардия или брадикардия;

• при диэнцефальной форме тяжелого ушиба мозга температура повышается до 40~42 °C;

• наличие очаговой симптоматики;

• повышение тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжелой форме (судорожное повышение тонуса в этих группах мышц в ответ на манипуляции, на боль от инъекций);

• видимые переломы костей черепа;

• подозрение на перелом основания черепа (симптом «очков», ликворея или гемоликворея);

• роговичные рефлексы весьма чувствительны к травме и в зависимости от ее тяжести либо снижаются, либо исчезают.

Для постановки диагноза ушиба головного мозга достаточно наличия одного признака.

3. Сдавление головного мозга

• сочетается с его ушибом;

• при субарахноидальном кровоизлиянии – субфебрильная температура;

• парезы конечностей (контралатеральный гемипарез);

• анизокория (гомолатеральный мидриаз);

•брадикардия;

• «светлый» промежуток – улучшение состояния пострадавшего после травмы (уменьшается или исчезает угнетение сознания) с последующим ухудшением. Длительность «светлого» промежутка – от нескольких минут до нескольких дней.

Неотложная помощь

• оксигенотерапия (60-100 % кислород);

• наложение шейного воротника при подозрении на травму шейного отдела позвоночника;

• при глубокой и запредельной коме – интубация трахеи после внутривенного введения 0,1 % раствора атропина – 0,1 мл/год, но не более 1 мл;

• ИВЛ при глубокой коме в случаях наличия признаков гипоксемии;

• при запредельной коме – ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;

• инфузионная терапия при снижении систолического АД ниже 60 мм рт. ст.:

1. 10 % раствор альбумина 200,0 мл (в дозе 20 мл/кг у детей) или иные полемические препараты.

2. Скорость инфузии определяется степенью расстройства гемодинамики.

3. Если после инфузии альбумина стабилизации систолического артериального давления (80-100 мм рт. ст.) достичь не удалось, далее могут вводиться кристаллоиды.

4. Обеспечение постоянного внутривенного доступа (периферический катетер);

• при установлении диагноза ушиба головного мозга – дексазон в дозе 0,6–0,7 мг/кг или преднизолон в дозе 5 мг/кг внутривенно или внутримышечно, только при отсутствии артериальной гипертензии;

• лазикс в дозе 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно, только при отсутствии артериальной гипотензии и данных, свидетельствующих о сдавлении мозга.

При наличии у пострадавшего судорожного синдрома, психомоторного возбуждения, гипертермии и т. п. терапию осуществляют согласно рекомендациям по лечению этих состояний.

Гемостатическая терапия – раствор дицинона (этамзилат натрия) 1–2 мл внутривенно или внутримышечно.

Для обезболивания в случае необходимости применяют препараты, не угнетающие дыхательный центр (трамал, анальгин) либо угнетающие дыхательный центр (наркотические анальгетики при сочетанной травме), но при обязательном проведении ВИВЛ (ИВЛ):

• наркотические анальгетики (промедол взрослым– 1,0–2,0 мл, детям – 0,1 мл/год внутривенно); необходимо быть готовыми к проведению ИВЛ, интубации трахеи, так как возможно угнетение дыхания;

• трамал 2~3 мг/кг внутривенно или 50 % раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год (10 мг/кг) внутривенно.

Госпитализация в реанимационное или хирургическое отделение.

Часть IV. Инфекции

Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях

Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) – одно из тяжелейших неотложных состояний, развивающихся при различных инфекционных заболеваниях. При каждом заболевании шок имеет свои клинико-патогенетические особенности. Ведущим механизмом инфекционно-токсического шока является острая токсическая сосудистая недостаточность с прогрессирующим снижением венозного возврата крови, дезорганизацией микроциркуляции, сопровождающаяся развитием метаболического ацидоза, синдрома ДВС, полиорганными поражениями. Выделяют клинически следующие основные стадии шока:

ИТШ I стадии:

• температура тела 38,5~40,5 °C;

• умеренная тахикардия;

• АД нормальное или повышенное;

• тахипноэ, гиперпноэ;

• диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч);

• сознание сохранено, возможны возбуждение, беспокойство;

• общая гиперрефлексия;

• у детей грудного возраста – нередко судорожная готовность.

ИТШ II стадии:

• температура тела нормальная или субнормальная;

• выраженная тахикардия, пульс слабый;

• АД снижено (60–90 мм рт. ст.);

• выраженное тахипноэ;

• диурез снижен (25–10 мл/ч);

• заторможенность, вялость.

ИТШ III стадии:

• резкая тахикардия;

• пульс нитевидный;

• АД очень низкое или нулевое;

• диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия;

• сознание помрачено;

• гипертония мышц (маскообразное лицо);

• гиперрефлексия;

• стопные патологические рефлексы;

• зрачки сужены;

• реакция на свет ослаблена;

• возможны косоглазие, менингеальные симптомы;

• судороги.

ИТШ IV стадии (агональное состояние):

• сознание отсутствует (кома);

• выраженные нарушения дыхания;

• зрачки расширены, без реакции на свет;

• тонические судороги.

Менингококковая инфекция

Клинические проявления менингококковой инфекции многообразны – от бессимптомно протекающего до молниеносных форм менингококкемии и менингоэнцефалита. Состояния, требующие неотложной помощи при менингококковой инфекции, обусловлены развитием ее генерализованных форм, осложненным течением менингококкового менингита и менингококкемии.

Менингококковый менингит:

• начинается как простой насморк;

• сильные головные боли;

• гиперестезия кожи и стойкий красный дермографизм;

• менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц (больной не может наклонить голову вперед и коснуться грудной клетки подбородком), симптом Кернига (невозможность пассивного разгибания ноги, предварительно согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах), симптом Брудзинского (непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине);

• различная величина зрачков (анизокория), косоглазие (страбизм), подергивание глазных яблок в сторону (горизонтальный гистам), редко мигание;

• снижение коленного и ахиллова сухожильных рефлексов;

• потеря сознания;

• значительное повышение температуры;

• кровотечения (внутренние кровотечения, геморрагическая сыпь);

• нарушения сознания и психики (сопор, кома, бред, возбуждение);

• очень выражена интоксикация (отравление продуктами распада менингококков);

• нарушения сердечно-сосудистой деятельности, дыхания;

• при молниеносном течении быстро заканчивается смертью пациента.

Менингококкемия (менингококковый сепсис):

• бурное и тяжелое течение;

• резкий подъем температуры тела до 39–40 °C с ознобом;

• лицо гиперемировано;

• склеры и конъюнктивы инъецированы;

• язык сухой, обложен густым, грязным налетом;

• дыхание и пульс учащены;

• выраженная интоксикация;

• через 5-15 часов от начала заболевания появляется геморрагический синдром с сыпью в виде звездочек неправильной формы, кровотечениями и кровоизлияниями;

• поражение сердечно-сосудистой системы и почек.

Неотложная помощь

Гипертермический синдром:

• Внутримышечно литическая смесь: взрослым – анальгин 50 % в дозе 2,0 мл, папаверин 2 % раствор в дозе 2 мл, димедрол 1 % раствор в дозе 2,0 мл; детям – анальгин 50 % в дозе 0,1 мл/год жизни, папаверин 2 % раствор в дозе 0,1 мл на год жизни, пипольфен 2,5 % раствор (или димедрол 0,1 %) в дозе 0,1 мл/год жизни.

• Глюкокортикостероиды из расчета по преднизолону 5-10 мг/кг (гидрокортизон 10–20 мг/кг) внутривенно (при невозможности – внутримышечно).

• При выраженном менингеальном синдроме – внутримышечно лазикс 1~2 мг/кг или магния сульфат 25 % раствор в дозе 10,0 -15,0 мл взрослым; 1,0 мл/год жизни – детям.

• При возбуждении, судорожном синдроме – внутривенно или внутримышечно 0,5 % раствор диазепама (седуксен) 2–4 мл взрослым, детям 0,1 мл/кг, но не более 2,0 мл.

• Левомицетина сукцинат натрия внутримышечно в разовой дозе взрослым 25 мг/кг (80-100 мг/кг в сутки, но не более 2 г в сутки)

• При ИТШ IV стадии показана ИВЛ.

Таблица 2. Дозировки препаратов при различных степенях ИТШ

При ИТШ все лекарственные препараты необходимо ввести внутривенно на фоне инфузионной терапии (реополиглюкин – 400 мл взрослым, детям – 10 мл/кг, альбумин взрослым – 200 мл, детям —10 мл/кг), и только в случае невозможности осуществить внутривенное введение препараты назначают внутримышечно.

Если после введения адекватной дозы кортикостероидов артериальное давление остается низким, назначают дофамин 5 мг/кг или 5 мл (200 мг) в 200–400 мл 10 % раствора глюкозы внутривенно капельно медленно под контролем АД, до его стабилизации.

Неотложная помощь при неосложненных формах менингита (и менингита в сочетании с менингококкемией) включает:

• левомицетина сукцинат натрия – 10–20 мг/кг;

• 1 % раствор лазикса 2 мг/кг внутримышечно;

• преднизолон – 2 мг/кг.

Отек-набухание головного мозга

Обычно развивается остро, имеет крайне тяжелое течение.

Клинические проявления

• усиление головной боли;

• рвота;

• расстройства сознания;

• появление психомоторного возбуждения;

• тонико-клонические судороги;

• гипертермия;

• тенденция к брадикардии, затем возможна смена брадикарии на тахикардию;

• нарушения дыхания – тахипноэ, аритмия дыхания;

• возможен отек легких.

Смерть может наступить в результате остановки дыхания (сердечная деятельность может сохраняться еще в течение 10–15 мин).

Неотложная помощь

• внутривенное введение диуретиков (маннитол: пробная доза – 200 мг/кг в течение 3~5 мин; если диурез более 1 мл/кг/ч в течение 1–3 ч вводят 0,5–1 г/кг; поддерживающая доза – 250–500 мг/кг/ч каждые 4-б ч; 1 % лазикс 3–5 мг/кг или 0,2 мл/кг);

• внутривенно преднизолон 2–5 мг/кг;

• при судорогах, двигательном возбуждении вводят литическую смесь: 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 2 мл 1 % раствора димедрола, 2 мл 2 % раствора промедола (в этой смеси димедрол можно заменить 2 мл 2,5 % раствора пипольфена), литическую смесь вводят 3~4 раза в сутки внутримышечно;

• внутривенно седуксен 0,5 % раствор внутривенно или внутримышечно – 1~2 мл (детям 0,1 мл/кг, но не более 2 мл), натрия оксибутират 20 % раствор —

10-20 мл совместно с таким же объемом 40 % глюкозы внутривенно медленно (детям по 0,5 мл/кг);

• при гипертермии: взрослым: 2 % раствор промедола – 1 мл; 50 % раствор анальгина – 2 мл; 1 % раствор димедрола – 1 мл внутримышечно детям: 1 % раствор димедрола – 0,25-0,5 мл; 50 % раствор анальгина – 0,1 мл на год жизни;

• оксигенотерапия;

• левомицетин сукцинат натрия внутримышечно в разовой дозе 25 мг/кг (80-100 мг/кг в сутки, но не более 2 г/сут);

• при прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности показана ИВЛ.

Госпитализация в инфекционное отделение.

Острые кишечные инфекции

Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются одними из самых распространенных инфекционных заболеваний. Они характеризуются не только высокой заболеваемостью, но и, к сожалению, высокой летальностью. Поэтому немаловажное значение имеет ранняя диагностика, определяющая необходимый объем неотложной помощи и дальнейшую тактику лечения ОКИ. По данным академика РАМН Н. Д. Ющук и Л. Е. Бродова, приведенным в «Принципах диагностики и лечения острых кишечных инфекций» – в соответствии с рекомендациями ВОЗ, термином «острые кишечные инфекции» (ОКИ) принято объединять более 30 заболеваний бактериальной, вирусной или протозойной этиологии, общим и главным симптомом которых является острая диарея. Организм больного теряет большое количество изотонической жидкости из-за профузной диареи и рвоты. Снижается ОЦК, ухудшаются реологические свойства крови. Развиваются гипоксемия и метаболический ацидоз, гиповолемический шок. Основные виды шока при ОКИ: дегидратационный (эксикоз) и инфекционно-токсический (ИТШ). У детей, вследствие возрастных особенностей эксикозы могут развиваться раньше и чаще, чем проявления ИТШ.

Неотложная помощь

7. При повышение температуры тела выше 39 °C, сопровождающейся нарушениями гемодинамики и деятельности ЦНС:

• внутримышечно литическая смесь:

♦ взрослым – анальгин 50 % в дозе 2,0 мл, папаверин 2 % раствор в дозе 2 мл, димедрол 1 % раствор в дозе 2,0 мл;

♦ детям – анальгин 50 % в дозе 0,1 мл/год жизни, папаверин 2 % раствор в дозе 0,1 мл/год жизни, пипольфен 2,5 % раствор (или димедрол 0,1 %) в дозе 0,1 мл/год жизни, не более 1,0 мл;

• раскрыть больного;

• обтирание кожи 35 % раствором этанола;

• лед к голове (на 4–5 см выше области большого родничка у младенца), паховым областям, области печени;

• обдувать больного прохладным воздухом с помощью вентилятора.

Таблица 3. Клинические признаки различных типов дегидратации (эксикоза)

2. При развитии эксикоза различной степени тяжести:

немедленное начало пероральной регидратационной терапии при эксикозе I–II степеней, с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон, цитроглюкосолан, оралит, гастролит) в 2 этапа:

♦ 1-й этап (первые 6 часов от начала лечения). При I степени эксикоза – 50~80 мл/кг за 6 часов, при II степени – 100 мл/кг за 6 часов.

♦ 2-й этап (поддерживающая терапия, адекватная продолжающимся потерям), средний объем жидкости – 80-100 мл/кг в сутки до прекращения патологических потерь.

• Регидратация проводится дробно: по 1/2 чайной – 1 столовой ложке каждые 5 минут.

• Глюкозо-солевые растворы необходимо сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника, каротиновая смесь) в соотношении:

♦ 1:1 – при изотоническом типе;

♦ 2:1 – при соледефицитном типе;

♦ 1:2 – при вододефицитном типе эксикоза.

Таблица 4. Клинические признаки эксикоза различной степени тяжести

Парентеральная регидратация при эксикозе II–III степеней, в сочетание с ИТШ, олигурией или анурией, не исчезающая в ходе пероральной регидратации, неукротимой рвоты, нарастания объема стула во время проведения пероральной регидратации, сохранение клинических признаков обезвоживания на фоне пероральной регидратации. Используются преимущественно кристаллоидные растворы, подогретые до 38–39 °C (солевые растворы: лактасоль, трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль, раствор Рингера) и 5—10 % раствор глюкозы в соотношении 1:3 – при вододефицитном, 2:1 – при соледефицитном и 1:1 – при изотоническом типе эксикоза. Общий объем вводимой жидкости детям рассчитывается по формуле:

У=ФП + ПП+Д,

где ФП – физиологическая потребность в воде по номограмме Абердина,

ПП – продолжающиеся патологические потери со рвотными массами и жидким стулом – 20^_25 мл/кг, с одышкой на каждые 10 дыхательных движений выше возрастной нормы – 10 мл/кг, с лихорадкой на каждый градус выше нормы – 10 мл/кг, Д – дефицит в связи с предыдущими потерями. При осуществлении инфузионной терапии рекомендуется введение 10 % раствора хлористого кальция из расчета 0,2 мл/кг в сутки.

Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, рефортан) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления объема циркулирующей крови в целом.

На догоспитальном этапе детям с явлениями эксикоза I–III степеней экстренно проводится инфузионная терапия:

I степень обезвоживания:

1~5 лет – 75-140 мл/кг;

6~10 лет – 75-125 мл/кг.

II степень обезвоживания:

1-5 лет – 160–180 мл/кг;

6-10 лет – 130–170 мл/кг.

III степень обезвоживания:

1-5 лет – 220 мл/кг;

6~10 лет – 175 мл/кг, 130 мл/кг инфузионного кристаллоидного раствора.

Взрослым в тяжелых случаях инфузия водно-электролитных смесей начинается с объемной скоростью 70–90 мл/мин;

• при средней тяжести состояния больного – с объемной скоростью 60~80 мл/мин.

В ряде случаев необходимая скорость инфузии обеспечивается путем одновременного вливания в 2–3 вены.

После стабилизации артериального давления скорость инфузии снижается до 10–20 мл/мин.

Для предотвращения прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности объем жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, может составлять 50-120 мл/кг веса.

Назначение антибактериальной терапии при среднетяжелых и тяжелых ОКИ на доклиническом этапе не только не входит в задачи врача СМП, но и категорически противопоказано, поскольку может существенно ухудшить состояние больного и затруднить лабораторную верификацию возбудителя заболевания.

3. При развитии инфекционно-токсического шока – крайнее проявление синдрома интоксикации.

ИТШ I стадии:

• температура тела 38,5~40,5 °C;

• умеренная тахикардия;

• АД нормальное или повышенное;

• тахипноэ, гиперпноэ.

ИТШ II стадии:

• температура тела нормальная или субнормальная;

• выраженная тахикардия, пульс слабый;

• АД снижено (60–90 мм рт. ст.);

• выраженное тахипноэ;

• диурез снижен (25–10 мл/ч);

• заторможенность, вялость.

ИТШ III стадии:

• резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется;

• АД очень низкое или нулевое;

• резкое тахипноэ;

• диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия.

ИТШ IV стадии (агональное состояние):

сознание отсутствует (кома);

• выраженные нарушения дыхания.

Неотложная помощь

• преднизолон 5—10 мг/кг внутривенно (при невозможности – внутримышечно), при положительной динамике – повторное введение через 6 часов, при недостаточной эффективности – повторное введение в полной или половинной дозе с интервалом в 30–40 мин;

• внутривенная инфузионная терапия для восстановления ОЦК – коллоидные растворы (реополиглюкин, альбумин) в дозе 15–20 мл/кг, кристаллоидные растворы в дозе 130–140 мл/кг в сутки;

• оксигенотерапия.

Госпитализация в инфекционное отделение.