Текст книги "Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи"

Острая дыхательная недостаточность у детей

Важнейшим признаком поражения дыхательной системы у детей является дыхательная недостаточность. Под дыхательной недостаточностью понимают патологическое состояние, при котором внешнее дыхание не обеспечивает нормального газового состава крови или поддерживает его ценой чрезмерных энергетических затрат.

Дыхательная недостаточность может быть обусловлена:

• бронхоспазмом (бронхиальная астма, астматический синдром);

• избыточным образованием бронхиального секрета и нарушением его последующей эвакуации (хроническая пневмония, муковисцидоз, бронхоэктазы);

• воспалительным отеком и экссудацией в бронхах (пневмония, бронхит, бронхиолит);

• обструкцией верхних дыхательных путей (стенозирующий ларинготрахеобронхит, травматический отек гортани, острый эпиглотит, инородные тела гортани);

• рестриктивными нарушениями (отек легких, плеврит, острая пневмония, метеоризм).

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, в основе которого лежат иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов.

Приступы бронхиальной астмы (легкие, средней тяжести, тяжелые):

• проявляются чувством удушья (нехватка воздуха),

• учащенным дыханием с некоторым удлинением выдоха,

• удушье обычно непродолжительно, легко купируется при использовании средств, расширяющих бронхи,

• кашель сухой, мучительный, без мокроты или с небольшим ее количеством,

• появлению астматического синдрома способствует обострение хронического легочного процесса,

Приступ бронхиальной астмы:

• развивается остро (часто ночью),

• отмечаются предвестники приступа: першение в горле, кашель, насморк, кожный зуд – длительность приступа варьирует от нескольких минут (в легких случаях) до нескольких суток (в тяжелых),

• первым клиническим признаком приступа бронхиальной астмы является сухой мучительный кашель,

• вынужденное положение больного – сидя или стоя с упором руками о край кровати или стола (положение ортопноэ),

• одышка экспираторного характера, затруднение выдоха, который становится длиннее вдоха в 2 раза (в норме выдох короче вдоха в 2–4 раза);

• частота дыхательных движений достигает 60 и более в минуту,

• в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура (межреберные мышцы, мышцы живота, шеи, плечевого пояса),

• при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы на фоне жесткого дыхания, хрипы иногда слышны на расстоянии.

По степени тяжести различают легкие, средней тяжести и тяжелые приступы бронхиальной астмы.

Легкие приступы характеризуются непродолжительным, быстро купирующимся удушьем.

Средне-тяжелые приступы бронхиальной астмы возникают часто, купируются только парентеральным введением лекарственных средств.

Тяжелые приступы возникают ежедневно или несколько раз в день, с трудом поддаются лекарственной терапии.

Астматический статус представляет собой тяжелейшую стадию течения бронхиальной астмы, наступающую в результате постепенно нарастающей тотальной обструкции.

• развивается тяжелая степень дыхательной недостаточности со свистящим дыханием,

• одышка экспираторного характера,

• цианоз,

• свистящее дыхание слышно уже на расстоянии (дистанционные шумы),

• дети принимают вынужденное положение (ортопноэ),

• легкие часто эмфизематозно вздуты, о чем свидетельствует бочкообразная форма грудной клетки,

• тимпанический перкуторный звук,

• возможна подкожная или медиастинальная эмфизема.

В результате длительно существующей дыхательной недостаточности и гипоксии может развиться гипоксическая кома и наступить смерть.

Диагноз бронхиальной астмы обычно не вызывает затруднений ввиду характерных анамнестических данных (подобные приступы в прошлом, эффективность адреномиметиков и эуфиллина) и типичности клинической картины.

Неотложная помощь

Основными задачами терапии на догоспитальном этапе являются купирование приступа бронхиальной астмы и выведение (или проведение мероприятий по выведению) из астматического состояния.

Тактика купирования приступа бронхиальной астмы зависит от тяжести приступа.

1. При легком приступе Б А:

• удалить причинно-значимые аллергены;

• ввести 2–4 дозы бронхоспазмолитических средств с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером (вентолин или другие формы сальбутамола, беродуал, беротек) или с помощью небулайзера.

Растворы и дозы для небулайзера:

• вентолиннебулы – 1,0–2,5 мл на ингаляцию;

• беротек – 10–15 капель на ингаляцию;

• беродуал – 10–20 капель на ингаляцию независимо от возраста пациента, разведя растворы 2,5–3,0 мл физиологического раствора.

Эффективность бронхолитической терапии оценивается через 20 минут:

• уменьшение одышки;

• улучшение проводимости дыхания при аускультации;

• увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15 % и более.

При отсутствии или частичном эффекте ингаляционной терапии:

• ввести 2,4 % раствор эуфиллина в разовой дозе 0,15 мл/кг (4 мг/кг) внутривенно струйно, медленно, разведенный в 0,9 % растворе натрия хлорида;

• через 20 мин. оценить эффективность терапии, частота пульса при этом не должна превышать 180–200 ударов в минуту;

• если приступ БА купирован, то ребенка можно оставить дома, назначив терапию

ингаляционными бронхоспазмолитиками или эуфиллин внутрь в суточной дозе 15 мг/кг массы, разделенной на 4–6 приемов.

2. При среднетяжелом приступе БА:

• стартовая терапия – см. «Неотложная помощь при легком приступе БА»;

• при отсутствии небулайзера (не оптимальная альтернативная терапия!) – введение 2,4 % раствора эуфиллина в дозе 5 мг/кг (0,15—0,2 мл/кг) на 0,9 % растворе натрия хлорида, внутривенно струйно, медленно в течение 10–15 мин;

• оценить эффект через 20 мин;

• при положительном эффекте – продолжить бронхо-спазмолитическую терапию через возрастающий временной интервал (30 мин – 3~6 ч);

• использовать дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером (по 1–2 ингаляции одного из вышеназванных растворов) каждые 4 часа;

• при наличии у пациента небулайзера – применение бронхоспазмолитиков через небулайзер каждые 4 часа;

• рекомендовать обращение к аллергологу/пульмонологу для уточнения схемы базисной противовоспалительной терапии;

• при отрицательном эффекте стартовой терапии – госпитализация больного;

• при отказе родителей от госпитализации ввести ребенку внутримышечно 2 мг/кг преднизолона или выполнить ингаляцию суспензии пульмикортнебулы через небулайзер в дозе 1 мг независимо от возраста пациента;

• повторить небулизацию бронхоспазмолитиком;

• повторить небулизацию суспензии пульмикортнебулы и бронхоспазмолитиков каждые 4–6 часов.

3. При тяжелом приступе БА:

• ввести внутримышечно 2 мг/кг преднизолона;

• оксигенотерапия (маска, носовые катетеры) кислородно-воздушной смесью с 50 % содержанием кислорода;

• при отсутствии признаков передозировки бета-агонистов назначают бронхоспазмолитики через небулайзер;

• экстренная госпитализация.

Несвоевременное введение ГКС повышает риск неблагоприятного исхода!

При дальнейшем ухудшении состояния и отсутствии реакции на проводимую терапию показана искусственная вентиляция легких.

Показания к ИВЛ

• значительное ослабление дыхательных шумов;

• генерализованный цианоз;

• сомнолентность или потеря сознания;

• мышечная гипотония;

• падение артериального давления.

Неотложная терапия при избыточном образовании бронхиального секрета у детей и нарушении его эвакуации

Чаще всего дыхательная недостаточность, вызванная избыточным образованием бронхиального секрета и нарушением его эвакуации наблюдается у детей при хронических пневмониях, бронхоэктазах, муковисцидозе. Дыхательная недостаточность появляется на фоне основного заболевания и проявляется выраженной одышкой и возникновением цианоза. Неотложные мероприятия заключаются в даче увлажненного кислорода или кислородно-воздушных смесей, проведении мероприятий, направленных на разжижение мокроты (дача обильного теплого питья, использование муколитиков). При выраженной дыхательной недостаточности показаны интубация трахеи и санация трахео-бронхиального дерева, госпитализация больного в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Наиболее часто данный вид дыхательной недостаточности наблюдается при пневмониях и бронхиолитах, иногда может осложнить течение бронхита.

Пневмония и бронхиолиту детей

Клиническая картина пневмонии

• пневмония развивается остро, иногда после перенесенной вирусной инфекции,

• протекает с высокой температурной реакцией, ознобом,

• сухой кашель,

• поверхностное дыхание,

• одышка с участием вспомогательной мускулатуры,

• стонущее дыхание на выдохе,

• перкуторно при пневмонии может отмечаться притупление перкуторного звука,

• аускультативно выслушиваются крепитирующие, влажные мелко-, и среднепузырчатые влажные, иногда сухие хрипы,

• может выслушиваться ослабленное дыхание, особенно у детей раннего возраста,

• наиболее достоверным диагностическим критерием пневмонии является выявление характерных рентгенологических признаков.

При тяжелом течении заболевания:

• сосудистый коллапс,

• отказ от приема пищи,

• цианоз кожных покровов,

• эксикоз,

• нейротоксикоз,

• при деструктивных пневмониях – напряженный пневмоторакс.

Клиническая картина бронхиолита

• чаще развивается на фоне острых респираторновирусных заболеваний верхних дыхательных путей,

• в короткие сроки развивается сухой кашель,

• одышка экспираторного характера,

• отмечается умеренная лихорадка,

• выраженные симптомы интоксикации,

• наблюдается цианоз,

• отказ от пищи,

• выраженная эмфизема легких, признаками которой является бочкообразная грудная клетка,

• опущение нижней границы печени и селезенки,

• тимпанический характер перкуторного звука,

• выслушивание свистящего дыхания,

• при аускультации обилие влажных мелкопузырчатых хрипов на вдохе,

• рентгенологическая картина характеризуется наличием признаков эмфиземы легких.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе проводится преимущественно посиндромная терапия пневмонии:

• для коррекции тяжелых нарушений газообмена проводится ингаляции кислорода и кислородновоздушных смесей;

• при явлениях нейротоксикоза с судорожным синдромом применяют 20 % раствор натрия оксибутирата из расчета 100–150 мг на 1 кг массы тела или аминазин в дозе 2–3 мг/кг;

• для дегидратации и уменьшения внутричерепного давления вводят лазикс в дозе 3~5 мг/кг;

• показана госпитализация в профильный стационар;

• возникновение напряженного пневмоторакса требует срочной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии для срочной пункции и дренирования плевральной полости.

Бронхиолит также является прямым показанием для немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии машиной скорой помощи на фоне непрерывной оксигенотерапии с помощью носового катетера или маски.

Обструкция верхних дыхательных путей у детей

Острая обструкция верхних дыхательных путей вследствие патологических процессов, приводящих к сужению гортани, бронхов, – самая частая причина острой дыхательной недостаточности, требующая экстренной терапии на догоспитальном этапе у детей. Экстренность ситуации связана с рано развивающейся декомпенсацией, которая, в свою очередь, обусловлена узкими дыхательными путями ребенка, наличием рыхлой клетчатки подсвязочного пространства, склонностью детей к ларингоспазму, относительной слабостью дыхательных мышц. Это приводит к быстрому развитию при вирусных заболеваниях, аллергических состояниях, травмах отека и прогрессирующего угрожающего жизни стеноза.

Острый стенозирующий ларинготрахеит

В основном развивается у детей до 3 лет, чаще в ночное время, при отечной форме (инфекционно-аллергического происхождения) в 1–3 сутки ОРВИ на фоне повышенной температуры, выраженных катаральных симптомов;

• обтурационной форме (с нисходящим бактериальным процессом – истинный дифтерийный круп) на 3–5 день заболевания, обусловленного бактериальной флорой;

• инфильтративной форме (вирусно-бактериальной этиологии).

Дифференциальная диагностика проводится с врожденным стридором, истинным дифтерийным крупом, заглоточным абсцессом, эпиглотитом, инородным телом гортани, обструктивным бронхитом, ларингоспазмом при спазмофилии.

Выделяют А степени тяжести стеноза

1 (компенсированная):

• состояние средней тяжести,

• отсутствие цианоза в покое и при нагрузке,

• инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры при беспокойстве без участия вспомогательной мускулатуры,

• ЧСС превышает норму на 5—10 %,

• осиплый голос,

• грубый, лающий кашель.

2 (субкомленсированная):

• отсутствие в покое цианоза,

• появление при беспокойстве периорального цианоза,

• частый лающий кашель,

• инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры,

• участие резервных мышц при нагрузке,

• беспокойство,

• тахикардия, ЧСС повышено на 10–15 %,

• потливость,

• повышение артериального давления.

3 (декомпенсированная):

• периоральный цианоз в покое и разлитой цианоз при нагрузке,

• шумное дыхание с выраженной инспираторной одышкой с участием вспомогательной и резервной мускулатуры,

• беспокойство или заторможенность,

• тахикардия, ЧСС превышает норму более чем на 15 %,

• умеренное снижение артериального давления,

• резкая бледность,

• «мраморный рисунок» кожи.

4 (асфиксия):

• состояние крайне тяжелое,

• сознание отсутствует,

• зрачки расширены,

• судороги,

• дыхание поверхностное, «бесшумное»,

• бледно-цианотичные кожные покровы,

•брадикардия,

• артериальная гипотензия,

• кома.

Неотложная помощь зависит от степени стеноза

Всем детям со стенозом со 2-й до 4-й степени показана оксигенотерапия.

1 степень:

• обеспечить доступ свежего воздуха,

• увлажнение вдыхаемого воздуха (душ, влажная простыня, распыление изотонического раствора натрия хлорида);

• теплое щелочное питье;

• успокоить ребенка;

• ингаляция 0,025 % раствора нафтизина;

• при отсутствии ухудшения состояния ребенок может быть оставлен на амбулаторном лечении.

2 степень:

• увлажнение вдыхаемого воздуха,

• успокоить больного (взять на руки, при необходимости – седативная терапия: фенобарбитал – 5-10 мг/кг, диазепам – 0,2–0,5 мг/кг);

• ингаляция 0,025 % раствора нафтизина длительностью до 5 минут с использованием ингалятора (или небулайзера);

• ингаляции аэрозоля с кортикостероидами (пульмикорт, гидрокортизон);

• при невозможности выполнения ингаляции (отсутствие ингалятора, высокая температура ребенка и т. п.) – интраназальное введение 0,05 % раствора нафтизина 0,2 мл детям 1 года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл. Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо разбавить дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафтизин при помощи шприца вводят в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой. Об эффективности попадания раствора в горло свидетельствует появление кашля;

• повторное интраназальное введение нафтизина допустимо не более 2–3 раз сутки с перерывом 8 часов;

• в случае неполного купирования стеноза и отказа от госпитализации вводят дексаметозон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон в дозе 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно.

3 степень:

• дексаметозон в дозе 0,7 мг/кг или преднизолон в дозе 5~7 мг/кг внутривенно;

• повторная ингаляция или интраназальное введение 0,05 % раствора нафтизина;

• экстренная госпитализация в положении сидя;

• при необходимости – интубация трахеи;

• обеспечить готовность к сердечно-легочной реанимации.

4 степень:

• интубация трахеи, при невозможности – коникотомия после введения 0,1 % раствора атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта;

• при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20 % раствор натрия оксибутирата из расчета 0,4 мл/кг (80 мг/кг);

• во время транспортировки – инфузионная терапия для коррекции нарушений гемодинамики;

Немедленная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Сердечно-легочная реанимация у детей

Стандарты, утвержденные 23 мая 2006 года II съездом Общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» (РОСМП)

Сердечно-легочная реанимация у детей старше 14 лет

Диагностика

Отсутствие сознания и отсутствие пульса на сонных артериях, несколько позднее – прекращение дыхания.

Дифференциальная диагностика

В процессе проведения сердечно-легочной реанимации (CЛP) – по ЭКГ: фибрилляция желудочков (более чем в 80 % случаев), в остальных случаях – асистолия или электромеханическая диссоциация.

Неотложная помощь

1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции незамедлительно начать CЛP, как можно быстрее обеспечить возможность выполнения дефибрилляции.

2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 раз в 1 мин и соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1.

3. Основной метод ИВЛ – масочный:

♦ соотношение компрессий и дыхания у взрослых 15:2;

♦ обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям – санировать дыхательные пути);

♦ использовать 100 % кислород;

♦ не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

4. Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену.

5. Адреналин по 1 мг каждые 3~5 мин проведения СЛР.

6. Как можно раньше – дефибрилляция 200 Дж;

♦ нет эффекта – дефибрилляция 300 Дж;

♦ нет эффекта – дефибрилляция 360 Дж;

♦ нет эффекта – см. п. 7.

7. Действовать по схеме: препарат – массаж сердца и ИВЛ, через 30–60 с – дефибрилляция 360 Дж:

♦ лидокаин 1,5 мг/кг – дефибрилляция 360 Дж;

♦ нет эффекта – через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;

♦ нет эффекта – амиодарон (кордарон) 300 мг – дефибрилляция 360 Дж;

♦ нет эффекта – через 5 мин повторить инъекцию амиодарона в дозе 150 мг – дефибрилляция 360 Дж;

♦ при исходной гипомагниемии или желудочковой тахикардии torsades de point – магния сульфат 1–2 г;

♦ при фибрилляции желудочков, рефракторной к предшествующей терапии – новокаинамид 1000 мг – дефибрилляция 360 Дж;

♦ в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

8. При асистолии:

♦ если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков) – действовать, как при фибрилляции желудочков (пп. 1–7);

♦ если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ – выполнить пп. 2~5;

♦ нет эффекта – атропин по 1 мг через 3~5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг;

♦ эндокардиальная электрокардиостимуляция как можно раньше;

♦ может быть эффективно введение 240 мг эуфиллина.

9. При электромеханической диссоциации:

♦ выполнить пп. 2–5;

♦ установить и корректировать ее возможную причину (гиповолемия – инфузионная терапия, гипоксия – гипервентиляция, ацидоз – гипервентиляция и введение натрия гидрокарбоната, напряженный пневмоторакс – плевральная пункция, тампонада сердца – пункция полости перикарда, массивная ТЭЛА – см. соответствующие стандарты).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

11. СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин.

Основные опасности и осложнения

• после дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;

• при ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;

• при интубации трахеи: ларинго– и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;

• при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;

• при пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс;

• дыхательный и метаболический ацидоз;

• гипоксическая кома.

Примечание

При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 с) дефибрилляции 200 Дж далее действовать по пп. 6 и 7.

Приступать к реанимационным мероприятиям с прекардиального удара (однократно) целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.

Все лекарственные средства при CЛP вводить внутривенно быстро.

При использовании периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При отсутствии венозного доступа адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Альтернативой адреналину может быть вазопрессин, через 5-10 мин после однократного введения 40 ЕД вазопрессина следует переходить к введению адреналина.

Интубацию трахеи (не более чем за 30 с) должен выполнять высококвалифицированный персонал, особенно при длительной сердечно-легочной реанимации или транспортировке.

Основной метод коррекции ацидоза – гипервентиляция.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (4 % раствор —

2 мл/кг), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5—10 мин может быть показан при

• продолжительной CЛP либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактат-ацидозе (исключительно при условии проведения адекватной ИВЛ!).

Препараты кальция показаны лишь при тяжелой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.