Текст книги "Сфокусированная на руминации когнитивно-поведенческая терапия депрессии"

Этот пример снова показывает, как терапевт должен подталкивать и подсказывать, чтобы отслеживать полную последовательность мыслей в конкретных и специфических деталях, от момента к моменту. Это включает в себя разбивку общих описаний на более мелкие конкретные сегменты и замедление описания того, что происходило. Это очень важно, потому что помогает раскрыть динамический процесс руминации – то, как она может воспроизводиться по кругу и где может прекращаться.

Диалог помогает терапевту определить возможные предупреждающие знаки и сигналы для руминации Рут. Похоже, мысли типа «Я возвращаюсь к повседневной рутине» и чувство скуки являются точкой, провоцирующей руминации. Знание этого могло бы помочь в планировании того, когда Рут лучше практиковать альтернативные реакции и с какими триггерными реакциями это должно быть связано. Тем самым предполагается, что терапевт и Рут должны следить за предупреждающими знаками в дальнейших примерах.

Это взаимодействие также дает подсказки относительно возможных функций руминации. Одна из них состоит в том, что руминация сфокусирована на попытках понять прежние проблемы и предотвратить их повторение. Другая возможная функция состоит в том, что руминация может служить попыткой избежать нежелательного результата – в данном случае ощущения Рут себя как той, которая ничего не достигла и просто является домохозяйкой. Может быть, мотивирующий аспект руминации, которая включает в себя сосредоточенность на том, чего Рут не достигла, состоит в том, чтобы оказать давление на себя с целью достичь большего.

Также терапевту полезно отметить и записать большое количество вопросов «почему», которые Рут задает себе. Они указывают на абстрактное, аналитическое мышление, характерное для ее руминации. Это говорит о том, что потенциальная интервенция предполагает ее переключение на более конкретное мышление, например с основой на эксперименте «Почему – как». Вероятно, полезно указать ей, сколько вопросов типа «почему» она задает себе, пробежаться по этому списку и рассмотреть альтернативы, которые стоит попробовать.

Ответы для самопроверки: рассуждение о формулировке для Рут

Что происходит перед руминацией? Потенциальные антецеденты и триггеры для руминации Рут включают в себя напоминания о ее детстве и о том, что она не завершает дела, когда меньше занята, остается одна, ее дети легли спать, и она обеспокоена тем, что жизнь проходит мимо без каких-либо достижений.

Предполагают ли возможные изменения в среде или поведении пациента уменьшение сигналов к руминации? Это говорит о том, что некоторые изменения в ее распорядке могут быть полезны (например, руминация часто начинается, когда детей уложили спать, поэтому, вероятно, полезно планировать деятельность на это время). Похоже, существуют сильные триггеры, такие как мысли и воспоминания о том, что не было достигнуто, поэтому может быть эффективно использовать их в качестве предупреждающих знаков в «если… то…»-планах на случай непредвиденных обстоятельств, с позитивным альтернативным поведением, которое следует практиковать в ответ на эти знаки.

Что следует за руминацией? Каковы ее последствия? Она вызывает ощущение неудачи, повышает раздражительность и снижает мотивацию.

Как могла развиться руминация? Возможно, она развилась из-за того, что в подростковом возрасте Рут не могла приспособиться к окружающей действительности и пыталась решить эту проблему.

Как эти сведения могут способствовать обоснованию, данному пациенту? Были продемонстрированы убедительные доказательства того, что руминация бесполезна и что это – привычка; их можно использовать для обоснования. Данные сведения могут дать некоторые разъяснения того, насколько понятна реакция, которая могла начаться в ответ на трудности в подростковом возрасте.

Что это говорит о возможных функциях руминации? Фокус руминации – мысль «Почему я не достигла большего в жизни?». Потенциальные усиливающие функции руминации включают в себя (1) попытку понять, почему все произошло именно так, с целью предотвратить продолжения этого; (2) убедиться в том, что не завершенные в прошлом задачи не забыты, и сфокусироваться на том, чтобы не оступиться снова в будущем (напоминания о необходимости продолжать).

Как дальше проверить эту гипотезу? Совместное обсуждение с Рут; рассмотрение конкретных примеров руминации, чтобы выяснить, являются ли паттерны мышления последовательными; поведенческие эксперименты, чтобы увидеть, уменьшает ли руминацию применение альтернатив.

Какая еще информация нужна? Что нужно проверить подробнее при обсуждении конкретных примеров? Из примеров руминации поступает информация о потенциально усиливающих последствиях. Вы могли бы спросить Рут о том, чего руминация способна помочь избежать или что предотвратить; что случилось бы, если бы она перестала руминировать? Такие вопросы могли бы дать представление о конкретных функциях.

Какие дальнейшие шаги могут стать возможностями для интервенций? (1) Как отмечалось выше, «если… то…»-планы на случай непредвиденных обстоятельств могут быть разработаны с альтернативными реакциями на выявленные триггеры; (2) из-за преобладания абстрактных, аналитических вопросов «Почему?» может быть полезным практиковать мышление более конкретным образом; (3) по причине фокуса на выполнение задач акцент на планировании деятельности и постановке целей может быть полезен в качестве альтернативы руминации; (4) если гипотеза о руминации как о форме стимулирования себя с целью избежать будущих провалов (хоть и неудачная) верна, то предоставление альтернативного, более конструктивного способа мотивировать и поощрять себя может быть полезным для Рут (например, работа с самосостраданием); (5) приведенные Рут примеры показали, что, когда она занималась творческой деятельностью, например художественным курсом, ее руминация уменьшилась. Это повышает возможность того, что увлекательная деятельность может быть полезной.

Глава 5. Обоснование терапии и постановка целей

В дополнение к оценке первые несколько сессий должны социализировать пациента в модели СРКПТ, предоставить основу для объяснения депрессии, руминации и того, как будет происходить терапия, а также включить ряд кратких интервенций, чтобы пациенты приобрели положительный опыт на ранних стадиях терапии. Разработка подробного и убедительного обоснования важна по двум причинам.

Во-первых, хорошее обоснование терапии может помочь пациенту почувствовать, что есть шанс на то, что терапия будет полезной, тем самым уменьшая безнадежность.

Во-вторых, пациенты, которые руминируют, часто тратят много умственной энергии, пытаясь понять, почему все так, как есть. Убедительное обоснование и объяснение их депрессии временно помогает ослабить данный конкретный аспект руминации.

Социализация должна начаться в течение первой сессии. Обсуждение недавнего примера проблемы или эпизода руминации полезно при разработке модели терапии с использованием опыта пациента. Таким образом, социализация в терапии естественным образом вытекает из первоначальной оценки. Она должна быть сфокусирована на том, чтобы показать связь между антецедентами, поведением и последствиями. Особенно полезно рисовать простые диаграммы на основе опыта пациента. Также бывает полезно кратко изложить процесс руминации, вычерчивая последовательность ее эпизодов и обсуждая это как общий паттерн. Важно отобразить на диаграмме руминацию (названную словами пациента) и избегание, а также показать, что она способствует сохранению депрессии. Размещение на диаграмме конкретных примеров подобного поведения также может быть полезно. Раздаточный материал по руминации (см. Раздаточный материал 1 «Основные факты о руминации» в приложении) используется для содействия этому психообразованию.

Чем больше симптомы и переживания пациента могут быть нормализованы, тем лучше, поскольку многие люди, страдающие от интенсивной руминации, считают себя странными, не похожими на других, неполноценными; они сосредоточены на негативных сравнениях между собой и другими. Полезно подчеркнуть внутреннюю логику ответов пациента (например, «Если бы я верил в это, действовал бы таким же образом»; «Если бы это случилось со мной, мне было бы трудно выбросить это из головы»; «Учитывая эти последствия, логично, что руминация продолжается»).

Ключевые моменты, которые надо учитывать в обосновании:

1. Повторяющееся негативное мышление (беспокойство, руминация) и избегание сохраняют депрессию.

2. Как руминация, так и избегание вполне нормальны и полезны в ограниченных количествах в подходящих обстоятельствах (то есть «Неудивительно, что вы их используете – все остальные тоже так делают»).

3. Однако когда они используются чрезмерно или не сбалансированы, становятся проблематичными.

4. Чрезмерное использование происходит из-за научения в прошлом, либо путем копирования других, либо из предыдущих случаев, когда вы узнали, что руминация была полезной стратегией – там, где она имела предполагаемую пользу.

5. Руминация стала привычкой, извлеченной из многократного использования во время прежнего опыта, что делает ее автоматической и зачастую вызванной неосознанно.

6. Поскольку она была выучена, ее можно заменить новой, более адаптивной стратегией, которая усваивается вместо нее.

7. Терапия поможет пациенту научиться новому, более адаптивному подходу на основе собственного опыта и с помощью терапевта, имеющего более широкое видение.

8. Поскольку руминация – выученная привычка, изменение привычки требует более глубокого понимания того, что вызывает руминацию, и многократной практики с целью изменить привычку. Это может потребовать времени и усилий, но выполнимо.

Эти моменты подробно изложены в первых раздаточных материалах по руминации и избеганию (см. Раздаточный материал 1 «Основные факты о руминации» и Раздаточный материал 2 «Избегание»). Как и в стандартном подходе КПТ, постоянная обратная связь направлена на проверку того, что данная информация имеет смысл и кажется актуальной для пациентов (например, «Как это соответствует вашему опыту?»).

Предлагаемые ниже сценарии дают общее руководство, что полезно сказать при предоставлении обоснования, хотя каждый должен быть изменен для включения конкретных примеров из слов и опыта конкретного пациента.

Руминация и избегание сохраняют депрессию

«Мы отметили, что вы тратите много времени, останавливаясь на негативных мыслях, переосмысливая разные вещи. Кроме того, отметили, что чем больше вы это делаете, тем хуже чувствуете себя и тем менее мотивированным становитесь. Мы также говорили о том, как вы избегаете нескольких ситуаций. Например, впав в депрессию, вы перестали делать [приведите пример из собственного опыта пациента]».

«Меня интересуют эти два аспекта вашего поведения, потому что я считаю, что они участвуют в сохранении ваших симптомов депрессии. Есть доказательства того, что останавливаться на чем-либо и избегать чего-либо – значит сохранять депрессию. Имеет ли это смысл для вас, исходя из вашего опыта?»

«Можете ли вы найти примеры этого из вашего собственного опыта? Например, перестав выходить из дома, вы продолжали чувствовать себя все печальнее [возможно, следует указать на диаграмму, показывающую взаимосвязь между мышлением, поведением и симптомами]. Вы тратите много времени на размышления о чем-либо, пытаясь их проработать, однако создается впечатление, что вы редко приходите к полезному выводу и просто чувствуете себя хуже и хуже [используйте примеры из оценки пациента (то есть настроение становится хуже и хуже, когда пациент руминирует – см. примеры в диалогах из главы 4 и этой главы)]».

«Постоянные повторяющиеся размышления, беспокойство, анализ и обдумывания неприятных событий, чувств и проблем называется руминацией. Когда длительная, частая и чрезмерная руминация проблематична, она приводит к тревоге и депрессии, снижает мотивацию, способствует прокрастинации и уменьшает прямой контакт с миром. Вы привели несколько недавних примеров этого [где возможно, проиллюстрировать примерами из собственного опыта пациента]. Таким образом, руминация, сфокусированная на негативных вещах, может стать “центральным двигателем”, который продолжает подпитывать депрессию».

«Аналогичным образом избегание рискованных и болезненных ситуаций кажется разумной реакцией, но со временем это означает, что вы делаете все меньше, и у вас меньше шансов получить позитивный опыт или найти новые способы справиться с чем-либо. Это также может укреплять депрессию».

Руминация и избегание нормальны

«Руминация является нормальной реакцией на трудности, хотя обычно она относительно непродолжительна и ограничивается конкретной проблемой. Когда есть проблема, вполне естественно попытаться ее разрешить, проработать и осмыслить, думая о ней. Действительно, размышления о каких-то вещах могут помочь, например, рассмотреть вопрос о том, как решить практические проблемы. Ведь большая часть технического прогресса, достигнутого человечеством, – следствие размышлений и анализа».

Руминация может стать проблемой

Однако мы полагаем, что «обдумывание» чего-либо может быть бесполезно, когда:

• Оно применяется к неуместным проблемам или применяется чересчур широко.

• Баланс между мышлением и действием теряется, или мышление становится самоцелью. Мышление полезно, если оно выступает в качестве руководства к действию, а затем действие информирует дальнейшее мышление, так что происходит обратная связь. Однако если мышление становится гораздо более частым, чем действие, или заменяет его, то мы в конечном итоге прокрастинируем и избегаем, а проблемы остаются. Например, представьте, что ваша машина не заводится. Полезно остановиться в мыслях на том, почему она может не заводиться, и продумать возможные причины этого (например, проблемы со свечами зажигания, двигатель слишком холодный, аккумулятор разряжен). Такое мышление поможет решить проблему. Но чтобы оно стало полезным, нужно активно исследовать: заглянуть под капот, опробовать разные вещи и т. д. Просто думать – не решение. Подобным образом, совершать действие, не обдумывая проблему, вероятно, тоже ничего не решит (например, многократно поворачивать ключ зажигания). Так что баланс важен.

• Стиль мышления тоже важен. Давайте представим себе разницу между вопросами «Почему машина не заводится?» и «Почему это происходит со мной?». Какой вопрос полезнее?

Далее мы можем сказать примерно следующее.

Чрезмерная руминация выучивается

«Чрезмерная руминация не должна восприниматься как нормальная реакция или как часть вашей личности. На самом деле, руминация – это конкретная усвоенная реакция, вместо нее можно научиться новой, иной реакции. Руминация была выучена потому, что ей нас обучили, или потому, что в какой-то момент была какая-то польза или вознаграждение за то, чтобы делать это».

На данном этапе терапевт рассматривает идиосинкразическое развитие руминации в рамках оценки, чтобы проиллюстрировать, как она могла быть выучена. Это действие включает в себя разговоры о том, как руминация могла быть адаптивной в некоторых ограниченных обстоятельствах (например, чтобы избежать попадания в неприятности; попытаться разобраться в трудностях; подготовиться к худшему). Здесь важно нормализовать реакцию пациента, так как склонность к беспокойству или руминации, вероятно, будет понятной и нормальной реакцией на действительно сложную ситуацию или на хроническое перенапряжение. Терапевт признает, что это могут быть ситуации, которые заставляют кого-либо зациклиться на проблеме или трудностях в попытке их разрешить. Одно из преимуществ этого подхода заключается в том, что он позволяет терапевту напрямую сопереживать пациентам и четко распознавать реальные трудности, с которыми они сталкиваются. По моему опыту, многие пациенты с депрессией сталкиваются с трудными жизненными обстоятельствами. Важно признать эти подлинные трудности и подтвердить опыт пациента, не минимизируя или бросая вызов его трудностям и сразу переходя к разрешению проблем. Время, потраченное на признание реальных проблем и причин, которые объясняют, почему естественно и понятно, что пациент проводит время, думая о них снова и снова, – важный шаг в развитии хороших терапевтических отношений. Неспособность сделать это может затруднить для пациентов доверие к терапии или терапевту.

Чрезмерная руминация и избегание являются привычкой

Терапевт стремится донести следующие идеи. Во-первых, как любую привычку, руминацию сначала трудно изменить, она будет иметь тенденцию повторяться, когда пациент испытывает стресс.

Во-вторых, как любая привычка, она обычно является автоматической, запускается внутренними и внешними сигналами, часто вне сознания. Будут периоды, когда руминация вернется, и это естественно; пациент не должен критиковать себя, когда так происходит. Вместо этого его следует поощрять спокойно возвращаться к новым стратегиям, которым он научился, и рассматривать это как дальнейшую возможность практиковать избавление от данной привычки.

«Мы рассматриваем беспокойство как привычку. Привычка – это автоматический способ реагирования, который был изучен в повторяющихся случаях и событиях; она запускается без осознания или намерения. Когда реакция, например беспокойство, возникает неоднократно, в связи с одним и тем же видом ситуации, такие ситуации могут стать автоматическими триггерами, вызывающими привычку. Например, у человека, который много курит, общаясь с друзьями в баре, может сформироваться привычка, и в следующий раз, оказавшись в баре, он зажжет сигарету не задумываясь. Подобным образом беспокойство может автоматически возникать в ситуациях, когда вы беспокоились раньше, например в период нарастающего стресса. Кажется, что чувство напряженности и сравнение с другими могут быть для вас таким сигналом для беспокойства. Это правильно?»

Я обнаружил, что язык привычек полезен пациентам, потому что он прост, доступен, имеет смысл и снижает стигматизацию. У каждого найдутся примеры полезных и вредных привычек, и каждый может понять, сколько усилий требуется, чтобы изменить привычку, например осознание того, когда она проявляется и неоднократно повторяется. Это тоже помогает пациентам рассматривать руминацию как что-то отдельное от их личности и поддающееся изменениям. Многие приходят на терапию со словами: «Это то, что я всегда делал. Часть моей личности». Определение руминации как привычного поведения открывает возможность для изменения.

Далее обоснование продолжается следующим образом.

Руминация может быть заменена изучением новых стратегий

«Хорошая новость заключается в том, что, поскольку беспокойство – это выученная привычка, мы можем заменить его другими, более полезными стратегиями и реакциями, которые усваиваются вместо нее. Данная терапия будет сосредоточена на изучении новых реакций, восстановительных действий и мышления, а также на поиске лучших стратегий, чтобы уменьшить руминацию и избегание, и поможет вам достичь ваших целей и уменьшить депрессию. Мы сфокусируемся на построении, учитывая ваш собственный опыт. Бывает, вы хорошо справляетесь с проблемами, а бывает – не очень; мы хотим извлечь уроки из тех моментов, когда вы хорошо справляетесь с проблемами, чтобы делать так чаще и более последовательно».

Акцент на изучение собственного опыта пациента важен, потому что он подтверждает, что пациент действительно обладает некоторыми ресурсами и способностями. Это позволяет ему сфокусироваться на том, как терапия будет опираться на то, что он уже может сделать. Такой подход предназначен для проверки пациента. Он контрастирует с терапией, где терапевт действует только как эксперт, дающий пациенту новые решения, которые могут заставить его чувствовать себя глупым или слабым – из-за того, что не он сам их придумал. Этот подход помогает вовлечь пациентов, укрепить их оптимизм и уверенность. Что естественным образом приводит к тому, что терапевт выступает в качестве тренера для поддержки пациента и его направления. При этом пациент должен усердно работать в повседневной практике, что согласуется и закладывает основу для детальной работы ФА.

Полезно спросить пациентов о других привычках, которые они, возможно, пытались изменить, и их предыдущих попытках, например: «Чему вы научились, пытаясь изменить эту привычку?» Хорошие примеры изменения привычек включают в себя изменение распорядка дня, выбор нового пути на работу, начало занятий физическими упражнениями или отказ от курения. Другие полезные вопросы:

• Что помогло вам научиться новым навыкам? Вы научились им сразу без ошибок?

• Были периоды, когда казалось, что все идет хорошо, а также другие периоды, когда все шло не так хорошо?

• Бывали случаи, когда старая привычка возвращалась? Какие выводы вы можете сделать из них?

• Потребовалось ли время, чтобы она стала более автоматической и не приходилось думать об этом?

Перечисленные вопросы помогают вырабатывать реалистичные ожидания и улучшать планирование для изучения привычки. Например, в случае Дженни терапевт может сказать:

«Мы можем наблюдать на примере вашего собственного опыта, что беспокойство и руминации являются для вас основными проблемами, способствующими тревоге и депрессии. Вы упомянули, что всегда находите, о чем беспокоиться, и что это беспокойство делает вас более тревожной, вы устаете, настроение ухудшается. У людей с депрессией и тревогой такое бывает довольно часто. Из-за этого мы понимаем руминацию и беспокойство как центральный двигатель, управляющий началом и поддержанием депрессии и тревоги. Это подтверждают самые последние научные данные. Если мы сможем искоренить беспокойство, это в большинстве случав приведет к улучшению симптомов, а также поможет улучшить качество жизни. Вам понятно?»

«Беспокойство и руминация – то, о чем вы говорили раньше или пытались изменить до того, как начали терапию? Наш опыт заключается в том, что часто ранее люди не были сфокусированы непосредственно на снижении беспокойства и руминации. Без изменения данного способа реагирования трудно добиться значительного прогресса в улучшении состояния. По этой причине данная терапия специально нацелена на беспокойство и руминацию, потому что мы считаем, что это один из лучших способов их уменьшить. Что вы думаете по этому поводу? Вас это не удивляет?»

Эта терапия поможет пациенту научиться новым подходам

«Эта терапия поможет вам перейти от привычки беспокоиться к более полезной. Как вы к этому относитесь?»

«Мы будем работать вместе, чтобы внести эти изменения. Я буду выступать в качестве вашего тренера, давать советы, поддерживать и направлять вас в том, что делать. Вы будете похожи на спортсмена, который выполняет тяжелую работу, чтобы стать лучше. Терапия похожа на тренировку: чем больше вы практикуете, тем большему можете научиться. Более того, вы будете использовать свои навыки и способности, чтобы изменить привычку. Вы являетесь экспертом себя самого – ваши знания о себе и опыт предоставляют нам удивительный ресурс, что может оказаться полезным для вас. Вместе мы рассмотрим моменты, когда вы справляетесь лучше, и увидим, чему можем научиться исходя из этого; мы можем сделать так, чтобы это происходило чаще, более последовательно и когда это больше всего необходимо. Будем использовать ваш собственный опыт, чтобы вы смогли развить новые навыки и найти альтернативы беспокойству. Звучит ли это как подход, который может быть полезен для вас?»

Изменение привычки к руминации означает осознание триггеров для руминации

«Хитрость в изменении привычки заключается в том, чтобы узнать о ее триггерах, а затем неоднократно практиковать более полезную реакцию вместо нежелательной привычки. Поскольку привычка кажется вам сильной, может потребоваться довольно много практики, чтобы научиться лучше реагировать. Это не произойдет в одночасье, но со временем все может постепенно измениться».

Следуя этому обоснованию, полезно получить обратную связь от пациента и проверить, есть ли какие-либо сомнения, опасения или вопросы о том, что обсуждалось. На данном этапе (как правило, сессии 1 и 2) также может быть полезно предотвратить проблемы, которые могут возникнуть в связи с руминацией, – путем работы с разными темами, о которых обычно говорят люди.

Обсуждение этого с пациентом поможет гарантировать, что основные темы не пропущены, и заверить его, что терапевт обладает знаниями, представлением и пониманием его проблем и опыта. Например, терапевт может сказать что-то вроде:

«Большое количество руминаций [заменить словом, которое имеет наибольший смысл для пациента] касаются симптомов и эмоциональных реакций – речь о том, что грустно, не становится лучше и что вы рассержены. Это может включать в себя мысль, что глупо расстраиваться из-за чего-то. Важно помнить, что эмоции – это нормальная и часто полезная реакция. С вами так происходит? Можете рассказать мне об этом?»

Бывает полезно подумать о связи между руминацией и межличностными отношениями, например:

«Много руминаций также может быть об отношениях и других людях – например, как обо мне подумают окружающие? Вы часто проводите анализ прошлых событий и проверяете, что сделали? Какая-нибудь из этих тем находит у вас отклик? Руминация также ассоциируется с избеганием – людей и работы, откладыванием выполнения чего-либо. Какой у вас здесь опыт?»

Я рекомендую обсудить с пациентом на ранней стадии терапии то, что проблемы с избеганием и руминацией могут возникнуть и в ходе лечения, поэтому это нужно внести в повестку дня как можно скорее. Было бы полезно сказать что-то вроде:

«Фокусирование на вещах в какой-то степени, вероятно, происходит повсюду в вашей жизни, что заставляет меня думать, что это также произойдет здесь, на наших терапевтических сессиях. Если в любое время во время сессий вы заметите, что начинаете останавливаться на чем-то или избегать чего-либо, пожалуйста, дайте мне сразу знать. Вероятно, так произойдет. Я постараюсь заметить это, если смогу, но я не смогу замечать это все время. Поэтому спрошу вас, если решу, что вы начинаете беспокоиться или руминировать, и хочу, чтобы вы сказали мне, когда заметите, что так происходит. Замечать это в ходе сессии – действительно хорошая возможность потренироваться в обнаружении такого поведения, а затем научиться новому подходу, чтобы уменьшить его прямо здесь и сейчас».

Сократовские вопросы могут быть использованы для изучения идей о том, как приобретение новых навыков требует многократной практики и как в процессе достижения успеха в чем-то возможны сбои, ошибки и периоды, когда кажется, что ситуация не улучшается.

Для некоторых пациентов может быть полезным более конкретное психообразование по специфическим темам – особенно обсуждение депрессии и эмоций.

Депрессия

У пациентов с депрессией и руминацией важно прояснить понимание депрессии. Следует подчеркнуть, что нормально быть «депрессивным из-за депрессии». Часто пациенты спрашивают себя: «Почему у меня депрессия?»

Полезно посмотреть, что мы знаем о депрессии и потенциальных жизненных событиях и/или стратегиях преодоления, которые способны ее поддерживать. Здесь может быть полезна модель депрессии ПА; она подчеркивает отсутствие контакта с вознаграждающими событиями после потери, которая затем поддерживается дальнейшим избеганием (Martell et al., 2001). Полезно подчеркнуть характерные симптомы депрессии (например, усталость, плохая концентрация) и помочь пациентам увидеть, что снижение их производительности может быть следствием болезни, а не говорить что-то о них лично (например, «я ленивый или никчемный»). Некоторые пациенты молчат о своей неадекватности, испытывая беспокойство и чувство вины за то, что не могут найти веские причины депрессии. Они не получили серьезную травму, поэтому полагают, что веских причин для депрессии нет, и приходят к выводу, что они просто самодовольны. Здесь может быть полезно больше узнать об опыте пациентов, их нормальности и выражении эмоций. Предоставление информации о том, как распространена депрессия, способно помочь в этом. Подобным образом, было бы неплохо объяснить, что люди могут быть уязвимы для депрессии даже без наличия чрезвычайных событий, – особенно для пациентов с рецидивирующей депрессией, когда последующие эпизоды часто происходят даже без каких-либо серьезных событий. Мысль о том, что возможна генетическая предрасположенность к депрессии, способна избавить пациента от некоторой самокритики относительно своей болезни.

Также полезно рассмотреть, как может возникнуть уязвимость, например как паттерны выученных реакций в детстве, а продолжение их применения в более позднем возрасте может поддерживать депрессию. Терапевт подчеркивает, что паттерны реакций могли быть полезными или функциональными в то время, когда они были выучены (например, согласие с оскорбительным или агрессивным родителем, чтобы избежать неприятностей), но они доведены до автоматизма и чрезмерно обобщены, поэтому продолжают применяться к другим ситуациям, где уже могут быть не такой хорошей стратегией. Терапия же объясняется как способ обучить замене этих паттернов реакции.

Эмоции

Также полезно объяснить, что такое эмоции, для диспутирования негативных убеждений о них (например, что эмоция является признаком слабости). Нормально испытывать грустные чувства из-за депрессии. Печальное настроение повышает склонность быть негативным. Кроме того, эмоции – это не признак слабости, а скорее сигнал о проблеме, а также способ мобилизации ресурсов для разрешения проблемы.

Вот пример того, как это можно объяснить:

«Беспокойство увеличивает возбуждение и подготавливает наше тело к действию. Представьте, что вы лезете через куст и видите льва – последствия тревоги увеличат вашу способность к бегству. Подобным образом грусть говорит нам о том, что мы не добиваемся такого прогресса в проекте, как хотелось бы, или что мы лишились чего-то важного лично для нас. Если мы обратим внимание на эти чувства, то сможем определить, что теряем, и перестать думать о том, что делать дальше. Отступление, связанное с грустью, может дать нам шанс отказаться от цели, которая нереальна, и сохранить энергию. Есть и социальная функция – благодаря грусти можно получить помощь от других людей и заставить их быть менее агрессивными по отношению к нам».

Бывает полезно исследовать, как чувство грусти, гнева и т. п. являются нормальными и функциональными. Скорее, проблемой может быть наш ответ на данные эмоциональные реакции. Руминация и избегание – хорошие примеры бесполезной реакции на эмоции. Эта информация может помочь пациентам ослабить самокритику.