Текст книги "Сфокусированная на руминации когнитивно-поведенческая терапия депрессии"

СРКПТ отличается от ОМКТ предлагаемой целевой популяцией, а также содержанием и стилем лечения. На сегодняшний день было доказано, что ОМКТ эффективна в предотвращении рецидива у людей, которые в настоящее время не находятся в депрессии, но с рекуррентной депрессией (три или более эпизода) в анамнезе. Неизвестно, представляет ли ОМКТ ценность для пациентов в остром эпизоде депрессии, когда руминация является наиболее нетерпимой. Может случиться, что трудно или контрпродуктивно пытаться медитировать при остром депрессивном настроении и сильной руминации. Будущие исследования должны будут определить, эффективна ли ОМКТ для пациентов с острыми симптомами депрессии.

Напротив, СРКПТ предназначена для использования с пациентами, испытывающими острые симптомы депрессии и руминации, будь то при большом депрессивном эпизоде или с резидуальными симптомами. Действительно, еще одно преимущество выбора руминации в качестве мишени заключается в том, что она, как отмечается, представляет собой значительный фактор риска до начала депрессии, во время большого депрессивного эпизода, в частичной ремиссии и в полной ремиссии от депрессии. Таким образом, повышенная руминация обнаруживается во всех состояниях на протяжении депрессии. Как следствие, определение руминации в качестве мишени обладает потенциалом для первичной превентивной меры, лечения острого эпизода, а также предотвращения рецидивов и возобновлений, повышая эффективность лечения (см. главу 13).

СРКПТ – гораздо более направленная интервенция, чем ОМКТ. Она обеспечивает бо́льшую ясность о том, чего пытается достичь и как старается обучить пациентов более полезным способам лечения с помощью активно применяемой практики упражнений. ОМКТ же оказывает скорее опосредованное влияние и предполагает более постепенное обучение пациентов через их собственный опыт во время медитации.

Глава 2. Понимание руминации

В этой главе описаны теоретические и экспериментальные предпосылки, лежащие в основе разработки СРКПТ. Понимание теоретического обоснования методов лечения улучшает как овладение терапией, так и ее применение. Данная глава представляет особый интерес для исследователей и ученых-практиков, которые хотят больше узнать о причинах разработки терапии. Она поделена на разделы, где рассмотрены ключевые теоретические понятия, касающиеся механизмов, лежащих в основе депрессивной руминации.

Важно признать, что руминация – часто встречающаяся, нормальная, а иногда и полезная реакция, возникающая не только у людей с психологическими отклонениями. У всех нас был опыт руминирования из-за личных потерь, например тяжелых утрат или расставаний, в попытке понять, почему это произошло с нами. Однако у большинства людей такая руминация длится относительно недолго.

В качестве краткого мысленного эксперимента поразмышляйте о своем собственном опыте в приведенных ниже ситуациях. Потратьте несколько минут на обдумывание каждой из них по очереди:

• после совершения легко предотвратимой, но публичной ошибки;

• после неожиданного завершения отношений;

• после смерти близкого человека;

• перед походом к стоматологу;

• перед встречей с кем-то конфронтационным и агрессивным.

Вы заметили, что по крайней мере в одной из этих ситуаций вы остановитесь (или остановились) на том, что произошло или что может произойти дальше?

По моему опыту, подобные ситуации вызывают беспокойство и руминацию почти у всех людей. Это подчеркивает тот факт, что руминация часто встречается и является нормальной реакцией. Более того, в некоторых из названных ситуаций она бывает полезной. Ведь размышление о том, что может произойти на встрече с агрессивным человеком, может помочь разработать лучшие планы и подготовиться к разговору. А переживание ухода любимого человека – естественная часть процесса утраты, которая помогает смириться с потерей.

Современные теоретические модели выдвигают гипотезу о том, что неурегулированные проблемы или недостигнутые цели служат началом обдумывания, чтобы способствовать эффективному саморегулированию для их разрешения и достижения цели (Martin & Tesser, 1996a, 1996b). Таким образом, руминирование концептуализируется как попытка осмыслить тревожное событие или решить проблему. Например, Мартин и Тессер (Martin & Tesser, 1996а) определили руминацию как «класс сознательных мыслей, которые вращаются вокруг общей инструментальной темы и которые повторяются в отсутствие непосредственных требований среды, вызывающих эти мысли». В рамках данной концепции руминация – это повторяющаяся мысль на тему, связанную с нерешенными личными задачами и проблемами, которые могут иметь либо конструктивные, либо неконструктивные последствия – в зависимости от того, помогает руминация или препятствует достижению еще не достигнутой и вызвавшей ее цели.

Таким образом, руминация была охарактеризована как сосредоточенная на себе попытка решить проблемы, вызванные предполагаемым несоответствием между желаемой целью и текущим положением дел. Руминация сохраняется до тех пор, пока цель не будет достигнута, либо от нее откажутся (Carver & Scheier, 1998; Martin & Tesser, 1996a; Pyszczynski & Greenberg, 1987; Watkins, 2008). В клинической практике я часто вижу, что пациенты пытаются решить проблему, но затем переключают внимание на оценку смысла проблемы и в конечном итоге застревают в руминации.

Данный теоретический анализ предполагает, что люди, скорее всего, застрянут в руминации – по двум основным причинам.

Во-первых, чрезмерное руминирование более вероятно, когда люди ставят цели, которые трудно достичь и от которых трудно отказаться. Например, они могут ставить просто недостижимые цели или находящиеся вне их контроля либо возможностей. Это особенно вероятно у людей с чрезвычайно высокими стандартами и перфекционистов: их целей обычно трудно достичь, в то же время они крайне важны и от них сложно отказаться. Это может быть и результатом постановки целей, которые плохо определены или достижение которых требует более длительного периода времени, что затрудняет процесс. Я часто вижу, как пациенты задают вопросы, на которые нет ответа. Например, почему произошло определенное неблагоприятное событие. В таких обстоятельствах руминация, скорее всего, сохранится.

Во-вторых, люди могут оказаться в ловушке руминаций, если они не знают лучшего способа достичь желаемого, например из-за плохих навыков разрешения проблем.

Недавние экспериментальные исследования показали, что существуют разные стили руминации, с отличительными функциональными свойствами и последствиями. Например, помогающий стиль, который характеризуется реальным, ориентированным на процесс и конкретным мышлением, по сравнению с бесполезным, дезадаптивным стилем, характеризующимся абстрактным, оценочным мышлением (Treynor et al., 2003; Watkins, 2004b; Watkins & Baracaia, 2002; Watkins & Moulds, 2005; Watkins & Teasdale, 2001, 2004). Это исследование показывает, что, когда пациент с депрессией зацикливается на симптомах и трудностях, анализируя и оценивая значения и последствия его опыта (например, «Что эта неудача означает для меня?»), он увеличивает сверхобобщение (например, «Я никогда не смогу сделать это правильно»), затрудняет решение проблемы и усугубляет депрессивное настроение. Тем не менее, останавливаясь на симптомах и трудностях более конкретным и определенным образом и размышляя, что с ними делать, он улучшает решение проблем и уменьшает депрессию. Эта разница между стилями мышления – видимо, один из факторов, определяющих продолжительность и полезность руминации, потому что люди, склонные к патологической руминации, имеют тенденцию быть более абстрактными и оценочными. Я опишу исследование режима обработки и руминации в одном из последующих разделов.

Уроки для психологического лечения

Данное исследование предлагает ряд уроков для нашего психологического лечения руминации. Во-первых, руминация не должна рассматриваться как всегда патологическая, потому что она может быть нормальной и полезной реакцией на трудности. Во-вторых, иногда полезно нормализовать опыт руминирования для пациентов, подчеркнув, что это то, что делают все, а не что-то странное или необычное либо свидетельствующее о недостатках. В-третьих, и пациентам, и терапевтам было бы полезно различать, когда руминация полезна, а когда – нет. Целесообразно отличать решение проблемы от сосредоточения на проблеме, которая никуда не денется.

С клинической точки зрения я нашел несколько полезных эвристических методов, чтобы помочь пациентам и терапевтам решить, является ли конкретный эпизод руминации конструктивным. Ключевое практическое правило – спросить себя: «Это вопрос без ответа?» и «Это приводит к пригодному решению или плану?» Если руминация представляется сосредоточенной на безответной проблеме, такой как объяснение поведения других людей или собственных эмоций либо как обращение к экзистенциальным или философским вопросам, то она вряд ли приведет к решению. Подобным образом, если размышление ведет только к большему обдумыванию, а не к принятию решения или составлению плана, оно тоже вряд ли будет полезным.

Другой важной теоретической основой для СРКПТ является гипотеза о том, что руминация – умственная привычка. Ведущая теория, касающаяся депрессивной руминации, – теория стилей ответа (RST; Nolen-Hoeksema, 1991), которая выдвигает гипотезу о том, что депрессивная руминация представляет собой стабильную, стойкую и привычную склонность к повторяющемуся самофокусированию в ответ на депрессивное настроение (Nolen-Hoeksema et al., 2008; Watkins & Nolen-Hoeksema, 2014). Предполагается, что депрессивной руминации можно научиться в детстве, либо она появляется потому, что была смоделирована родителями с пассивным стилем копирования совладания (Nolen-Hoeksema, 1991; Nolen-Hoeksema et al., 2008), а в дальнейшем ребенок не смог научиться более действенным стратегиям преодоления негативного воздействия по причине сверхкритичности, навязчивости и гиперконтроля родителей (Nolen-Hoeksema, Wolfson, Mumme & Guskin, 1995) либо из-за раннего физического/сексуального насилия. В соответствии с этой гипотезой, повышенная склонность к руминативному мышлению ассоциируется с информацией в самоотчетах пациентов о гиперконтролирующих папах и мамах (Spasojević & Alloy, 2002). Кроме того, руминация ассоциируется с полученной информацией о физическом, эмоциональном и сексуальном насилии (Conway, Mendelson, Gian-nopoulos, Csank & Holm, 2004).

Привычки – это поведение, которое часто проявляется в стабильных контекстах. Нил и Вуд (Ji & Wood, 2007) предложили, что «привычки – это выученная предрасположенность к повторению прошлых реакций. Они запускаются особенностями контекста, которые часто в той или иной степени совпадают с деятельностью в прошлом, включая место действия, предшествующие действия в определенной последовательности и конкретных людей». Привычное поведение, как правило, включает в себя некоторый автоматизм (Verplanken, 2006; Verplanken & Orbell, 2003; Wood, Tam & Witt, 2005). Поведение может быть истолковано как автоматическое в нескольких различных измерениях: отсутствие осознанного знания, не требующее больших ресурсов для выполнения (например, выполняемое одинаково хорошо с когнитивной нагрузкой и без нее); отсутствие контроля и отсутствие сознательного намерения (Bargh, 1994). Верпланкен, Фриборг, Ванг, Трафимов и Вулф (2007) предположили, что привычка – это «поведение, которое имеет историю повторения, характеризуется отсутствием осознанности и сознательного намерения, является ментально эффективным, а иногда и трудноуправляемым».

В качестве часто повторяющейся непреднамеренной реакции в одном и том же эмоциональном контексте (депрессивное настроение) депрессивная руминация заполняет все эти концептуализации привычки (см. аргументы в Hertel, 2004; Watkins & Nolen-Hoeksema, 2014). RSQ (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991), оценивает частоту повторяющегося руминативного поведения в ответ на устойчивый внутренний контекст грусти, подавленности или депрессии. Хертель (2004) отметил, что руминация является привычкой мышления, а начало ее эпизода часто бывает автоматическим, неосознанным и не требует приложения усилий. В соответствии с данной концептуализацией индивидуальные особенности руминации считаются устойчивыми в разных ситуациях и при повторном тестировании (Nolen-Hoeksema, Morrow, & Fredrickson, 1993; Nolen-Hoeksema et al., 2008), даже когда есть изменения в уровнях депрессии. Депрессивные руминаторы описывают, что руминация происходит без осознанного намерения и что они не в состоянии ее контролировать (Watkins & Baracaia, 2001). Самоотчетный индекс привычного негативного размышления, оценивающий соответствующие измерения привычек (например, отсутствие осознания, отсутствие осознанного намерения, ментальная эффективность, сложность контроля), положительно коррелирует и с признаком, и с состоянием руминирования (Verplanken et al., 2007).

Рассмотрение руминации как привычки тоже соответствует концептуализациям руминации в ПА, которые предполагают, что она может повторяться чаще и стать более продолжительной, если это выученное поведение с последствиями, воспринимающимися как положительные. Данный контекстуально-функциональный подход утверждает, что руминация может быть реакцией на определенную среду, выученной в течение жизни (Martell et al., 2001).

Вуд и Нил (Wood and Neal, 2007) предполагают, что привычки развивались посредством автоматической связи между поведенческим ответом (например, руминация) и любым контекстом, который многократно возникал при реализации поведения (например, грустное настроение). Такие контекстные сигналы становятся автоматическими триггерами для поведенческого ответа, вследствие чего поведение контролируется присутствием или отсутствием сигнала, а не при посредничестве неявной или явной цели. Таким образом, любая часто повторяющаяся реакция, зависящая от конкретного контекста, может привести к привычной реакции на него в соответствии с классическими стимул-реактивными теориями научения (подробнее см. Watkins & Nolen-Hoeksema, 2014). Привычка, вызванная контекстом, означает, что депрессивная руминация может происходить без прямого намерения и каких-либо усилий. Это соответствует тому, что я слышу от моих пациентов.

Вуд и Нил (2007) далее утверждают, что «привычки возникают из контекстно-реактивного научения, которое постепенно приобретается с опытом. В результате привычки не изменяются в ответ на текущие цели людей или случайные противоречащие привычке реакции». Привычки устойчивы к изменениям целей, результатов и намерений, и их трудно сдерживать (Hertel, 2004). Поскольку управление привычным поведением осуществляется непосредственно теми контекстуальными сигналами, которые сопоставляются с прежней моделью поведения, привычки начинают действовать и происходят без ссылки на цели или ожидаемые результаты. Модель привычек предполагает, что, как только руминация становится привычкой, ее сложно остановить, когда усвоены новые поведенческие цели, даже если она приводит к негативным последствиям или противоречит взглядам и намерениям человека.

Уроки для психологического лечения

Данный анализ привычек предлагает ряд уроков для нашего психологического лечения руминации. Интервенции, сфокусированные на изменении убеждений, отношений и намерений человека, а также предоставление новой информации, не эффективны для изменения привычного поведения (Verplanken & Wood, 2006; Webb & Sheeran 2006), потому что они не имеют прямого отношения к моделям контекстно-реактивного научения. Это, в свою очередь, говорит о том, что депрессивная руминация будет сопротивляться интервенциям (Verplanken & Wood, 2006), таким как изменение целей и убеждений клиента, когнитивная реструктуризация или психообразование. Следовательно, фокусирования только на содержании мысли (например, диспутирование мысли) недостаточно, чтобы остановить руминацию-привычку. Успешное изменение привычки скорее включает в себя либо (1) прерывание факторов воздействия окружающей среды (время, место, настроение, предыдущее поведение), которые автоматически вызывают привычку, либо (2) создание альтернативной несовместимой реакции на сигналы, вызывающие привычку, что, по сути, тренирует новую полезную привычку.

Вуд и Нил (2007) предполагают, что «интервенции с целью максимального изменения привычек предоставляют в распоряжение людей конкретные средства контроля за сигналами, вызывающими привычку». Модель привычки предполагает, что привычки можно преодолеть, меняя или избегая воздействия сигналов, которые приводят их в действие (Verplanken & Wood, 2006). Например, когда сигнальный контекст для руминирования включает в себя конкретное местоположение (например, спальню) человека, предшествующее поведение (например, присесть с чашкой кофе после работы) или особенность обстановки (например, грустную музыку), изменение окружающих условий для устранения либо избегания инициирующего контекста должно прерывать депрессивное руминирование.

Другим важным следствием является то, что определение автоматической контекстно-реактивной ассоциации в качестве мишени улучшает эффективность и долгосрочный характер интервенций для руминации и депрессии (см. Marteau, Hollands, & Fletcher, 2012). Чтобы лечение было эффективным в плане снижения руминации, бесполезная руминативная реакция на сигнальный контекст должна быть заменена на более полезную реакцию, при которой пациент обучается новой, более адаптивной привычке. Это требует «контркондиционирования или обучения, чтобы связать триггерный сигнал с реакцией, которая несовместима и тем самым вступает в противоречие с нежелательной привычкой» (Wood & Neal, 2007, p. 859). Такая интервенция предполагает повторную практику использования альтернативной, несовместимой, компенсаторной стратегии (например, конкретное мышление, релаксация) в ответ на триггерный сигнал (например, плохое настроение) для выработки новой контекстно-реактивной ассоциации.

Эта теория способствует развитию СРКПТ (см. Watkins & Nolen-Hoeksema, 2014) и согласуется с подходами ПА к депрессии. В терапии большое внимание уделяется выявлению предупреждающих знаков и триггеров, способных привести к привычной руминации («антецеденты»). ФА используется для эксперимента с изменениями окружающей среды, чтобы предотвратить активацию руминации. Использование планов на случай непредвиденных обстоятельств и «если… то…»-планов направлено на повторяющуюся практику альтернативного реагирования на эти предупреждающие признаки с целью обучить несовместимому функциональному реагированию вместо руминации. Я считаю, что современные методы лечения уделяют недостаточно внимания освоению новых привычек (см. Marteau et al., 2012), и очевидное признание этого в СРКПТ является одним из способов усилить эффекты лечения.

У людей может развиться тенденция к более частой и продолжительной руминации, потому что руминация имеет для них инструментальную пользу через инструментальное обучение и эффекты позитивного и негативного подкрепления (например, Martell et al., 2001) и/или посредством формирования явных метакогнитивных убеждений о предполагаемых преимуществах и недостатках руминации (например, Wells, 1995). Эти «функциональные» объяснения выдвигают гипотезу о том, что подкрепляющие функции сохраняют и обостряют повышенную руминацию, но различаются в степени, в которой люди осознают эти функции.

Используя такое функциональное объяснение, теоретики концептуализировали руминацию как избегающее поведение, которое было усилено устранением аверсивного опыта (Borkovec & Roemer, 1995; Martell et al., 2001; Nolen-Hoeksema et al., 2008; Watkins et al., 2007). Эта модель рассматривает руминацию как бесполезный эскапизм и избегающее поведение, которое было усилено в прошлом путем устранения аверсивного опыта (Ferster, 1973; Martell et al., 2001). Мартелл и соисследователи (2001) предположили, что, «хотя руминация может быть воспринята некоторыми людьми как аверсивная, вполне возможно, что она сохраняется за счет избегания еще более аверсивных состояний». Руминация может отложить открытое действие и избегать риска реальной неудачи и унижения или использоваться для того, чтобы избегать нежелательных личных характеристик (например, стать эгоистичным) через постоянное проявление бдительности и критику своей работы. Нолен-Хоэксема и соисследователи (Nolen-Hoeksema et al., 2008) выдвинули гипотезу о том, что руминация подкрепляется сокращением дистресса, вызванного выходом из пугающих ситуаций и освобождением от ответственности за результаты.

Руминация также является потенциальной причиной и следствием избегания. Таким образом, руминирование обычно приводит к прокрастинации, которая становится избеганием. И наоборот, невыполнение планов, которые были намечены (например, избегание испробовать план в действии), может стать источником дальнейшего руминирования у пациентов.

Избегание может быть особенно проблематичным при развитии и сохранении депрессии. Во-первых, оно затрудняет прямой контакт человека с текущей проблемой и, как следствие, исключает возможность ее решения. Во-вторых, избегание приводит к ограничениям. Оно имеет тенденцию охватывать и распространяться на все стороны жизни, приводя к закрытой, не совсем полноценной жизни. В-третьих, избегание обычно препятствует получению новой информации, которая может опровергнуть волнующие вопросы или дать возможность обучаться, в результате чего шансы на изменения крайне малы.

Все эти свойства также присущи руминации. Она уменьшает непосредственный контакт человека с переживаемыми событиями, потому что это заставляет его сосредоточиться на своих мыслях и внутреннем состоянии, а не на том, что происходит в мире. Это блокирует как обучение на собственном опыте, так и способность заниматься позитивной деятельностью в полной мере. Руминация означает «застрять» в голове, а не присутствовать в мире.

Руминация коррелирует с показателями данных, полученных по дневникам самонаблюдения с избегающим поведением (Cribb, Moulds & Carter, 2006; Giorgio et al., 2010; Moulds, Kandris, Starr & Wong, 2007), такими как нанесение самоповреждений с использованием острых предметов, переедание и злоупотребление наркотиками и алкоголем (Nolen-Hoeksema et al., 2007). Тем не менее эта корреляция может отражать избегание, вызывающее повышенную руминацию, или одновременно избегание и руминацию, связанные с третьим фактором, таким как депрессия. На сегодняшний день нет прямых экспериментальных доказательств, действует ли руминация как форма избегания. Тем не менее мой клинический опыт к настоящему времени показал ценность исследования руминации как формы избегания. Пациенты действительно сообщают, что используют ее в данном качестве (Watkins & Baracaia, 2001).

Руминация также может иметь воспринимаемое положительное ценное значение как средство для улучшения понимания себя и представление о себе, своих чувствах и проблемах (Lyubomirsky & Nolen-Hoeksema, 1993; Watkins & Baracaia, 2001). Любомирский и Нолен-Хоэксема (1993) обнаружили, что после периода руминирования люди с дисфорией сообщали о достижении понимания своих проблем относительно периода отвлеченного внимания, даже несмотря на то, что руминация у людей с депрессией связана с ухудшением навыка решения проблем. Уоткинс и Баракайя (2001) (Watkins and Baracaia, 2001), а также Фристон, Реом, Летарт, Дугас и Ладусеур (1994) (Freeston, Rhéaume, Letarte, Dugas and Ladouceur, 1994) обнаружили, что люди с повышенным уровнем руминации и беспокойства сообщают о воспринимаемых преимуществах руминации, таких как более глубокое понимание себя и представление о себе и депрессии, решение проблем, извлечение уроков из прежних ошибок и предотвращение будущих, повышение эмпатии, а также отсутствие потери контроля.

Кроме того, имеются свидетельства того, что люди, склонные к депрессивной руминации, убеждены в ее пользе для решения проблем и преодоления сложных эмоций (Papageorgiou & Wells, 2001; Watkins & Baracaia, 2001; Watkins & Moulds, 2005). Такие положительные метакогнитивные убеждения о руминации могут привести к тому, что эти люди будут чрезмерно руминировать. Недавние исследования показали, что такие оценки и убеждения могут стать движущей силой руминации. Согласно проспективному лонгитюдному исследованию, убеждения в том, что руминация полезна для достижения понимания себя, прогнозировали увеличение признаков руминирования в течение следующих двух месяцев (Kingston, Watkins & Nolen-Hoeksema, 2015; Kingston, Watkins & O’Mahen, 2013). Экспериментальное исследование показало, что манипулирование оценками полезности руминации повлияло на количество состояний руминирования после неожиданного провала. При этом оценки руминации как полезной привели к большему количеству руминаций по сравнению с ее оценками как бесполезной (Kingston & Watkins, 2015).

Предполагаемые и клинически наблюдаемые функции беспокойства и руминации включают в себя (1) предотвращение риска неудачи/унижения путем обдумывания, а не осуществления действия; (2) попытки решить проблему или прийти к пониманию текущих проблем, но без конкретного плана действий; (3) избегание и минимизацию критики, предвидя потенциальные негативные реакции других; (4) контроль нежелательных чувств; (5) избегание нежелательных атрибутов с помощью самомотивации (например, «быть начеку»); (6) повышение инструментального понимания путем осуществления попыток понять причины произошедшего, чтобы лучше знать, что делать, и предотвратить будущие проблемы; 7) снижение чувства ответственности и повышение уверенности в своих выводах.

В рамках этого функционально-контекстуального объяснения ранний опыт может объяснить, почему некоторые люди застревают в чрезмерной и патологической руминации. Руминация может быть выучена как стратегия борьбы с трудным и жестоким опытом в детском возрасте. Сталкиваясь с критикой или жестоким обращением, ребенок может тратить много времени на анализ и оценку мотивов и сигналов окружающих, чтобы предсказать свое поведение и избежать критики и наказания. В этом контексте руминация может быть адаптивной стратегией, которая уменьшает вред, вследствие чего она усиливается, чрезмерно усваивается и неизбирательно применяется к другим ситуациям.

Руминация также может развиться, если ребенку не позволяют выражать свои мысли и чувства или он не способен влиять на ситуацию собственными действиями, побуждающими к дальнейшему обращению к своему внутреннему миру. Аналогичным образом, если ребенок не усваивает активные поведенческие компенсаторные стратегии преодоления трудностей и регулирования эмоций, поскольку его родители чрезмерно контролируют ситуацию, может возникнуть повышенный риск возникновения руминации (Spasoeviz & Alloy, 2002). В соответствии с этими гипотезами отчеты пациентов о сексуальном насилии в детстве, которое сопряжено с трудным для понимания опытом, бессилием и запретами говорить о случившемся, связаны с руминацией (Conway et al., 2004). Наконец, руминирование может быть смоделировано родителем или значимым опекуном. Многие пациенты сообщают, что один или оба их родителя были беспокойными людьми и руминаторами.

Уроки для психологического лечения

Представление руминации как избегающего поведения лежит в основе ПА-подхода к руминации (Martell et al., 2001). Он свидетельствует о пользе подробного изучения потенциальных функций руминативного поведения, как показано на примере ФА. Эти функции, вероятно, будут идиосинкразическими для каждого пациента, а замена руминации альтернативным поведением – более успешной, когда заменяющее поведение закрепляется в модели поведения пациента и выполняет ту же функцию, что и руминация. Например, если руминация используется как средство избежать нежелательных чувств, таких как гнев, альтернативное к руминации поведение вряд ли останется в репертуаре человека, если оно не уменьшит гнев. Функционально-аналитический подход в рамках СРКПТ предназначен для рассмотрения данного теоретического элемента.