Текст книги "Сфокусированная на руминации когнитивно-поведенческая терапия депрессии"

Глава 3. Основные компоненты и принципы СРКПТ

СРКПТ имеет ряд основных компонентов, которые описаны ниже. Пошагового протокола, требующего использовать конкретные компоненты в определенном порядке или в определенных сеансах, не существует, нет и рецептов для применения СРКПТ. Компоненты, используемые в лечении, зависят от предварительной оценки, ФА и его разработки для каждого пациента. Тем не менее СРКПТ не бесструктурна. На первых сессиях основное внимание уделяется оценке и социализации, а также проводится одна или две простых активных интервенций, таких как корректировка непредвиденных обстоятельств, вызванных окружением, практика релаксации, прослушивание записи сеанса или чтение учебных материалов. Дальнейшие сессии фокусируются на замене избегающего поведения подходом, направленным на решение проблем, а также на коучинге идентифицирования и изменения когнитивного стиля. Заключительные сессии консолидируют эти изменения, завершают лечение и помогают строить планы на будущее, включая предотвращение рецидивов.

На протяжении всей терапии СРКПТ использует стандартные элементы и организацию КПТ, включая структурированный формат, концентрацию на настоящем моменте, совместный эмпиризм, установление повестки дня, обратную связь и резюме, домашнее задание, метод управляемых открытий и поведенческие эксперименты (например, как описано в Beck et al., 1979). Ключевые изменения, по сравнению со стандартной КПТ для депрессии, предусматривают акцент на функцию и полезность мыслей и поведения (вместо того, чтобы исследовать их достоверность и доказательства), ориентацию на изменение привычек и работу над изменением стиля мышления.

Ключевыми компонентами СРКПТ в типичном порядке их использования по ходу лечения являются:

1. Идиосинкратическая оценка, связанная с четким обоснованием фокуса на руминации и избегании, основанная на идее, что руминация – выученное поведение. Здесь важно включить в обоснование историю развития пациента.

2. Практика выявления руминации, избегания и ранних предупреждающих знаков каждого с использованием формальных домашних заданий.

3. ФА для изучения контекста и функции руминации и избегания. ФА – это подход к определению функций и контекстов, при которых происходит желаемое и нежелательное поведение, то есть к поиску способов систематического увеличения или снижения целевого поведения. Он сосредоточен на изучении изменчивости и контекста поведения в личном опыте человека и использовании этого для руководства интервенциями.

4. Резервные «если… то…»-планы, включающие практику более адаптивных и полезных реакций на ранние предупреждающие сигналы вместо руминации. Такие альтернативные реакции могут включать открытое поведение или использование упражнений на мысленные образы и визуализацию.

5. Проведение экспериментов на предмет, является ли руминация адаптивной, и апробирование альтернативных стратегий, например эксперимент «почему – как», в котором пациенты сравнивают абстрактные размышления о тревожной ситуации (спрашивая «Почему это произошло?») с размышлениями о ней конкретным образом (спрашивая «Как это произошло?»), чтобы усвоить, что стили мышления влияют на эффекты руминации (см. главы 2 и 9).

6. Повышенная активность и пониженное избегание, включая создание рутинных действий. Активность должна быть как можно более конкретной, нацеленной на изменение поведения.

7. Использование экспериментальных упражнений и визуализации, чтобы предоставить функциональный опыт адаптивного использования внимания как противодействие руминации. Эти упражнения должны включать в себя позитивную «погруженность-сосредоточение» воспоминаний и упражнений на сочувствие. Цель таких упражнений и экспериментов – установление альтернативного конструктивного стиля мышления с целью заменить патологический абстрактный стиль, характерный для руминации.

8. Фокус на ценности пациента, чтобы минимизировать руминацию о сферах, не имеющих значения, и поощрять активность в соответствии с ценностями.

9. Предотвращение рецидивов.

Терапия обычно следует этой последовательности компонентов лечения. Однако она определяется результатами ФА и оценки. Не существует установленного порядка, в котором терапевт вводит элементы лечения. Я призываю СРКПТ-терапевтов ознакомиться с принципами терапии и быть гибкими в осуществлении интервенций, чтобы использовать клинические возможности, когда они возникают. Выбор компонентов лечения основан на рецептуре, вытекающей из оценки и ФА каждого пациента (см. главы 4, 6, 7 и 8).

Что касается индивидуальной очной СРКПТ, обычно лечение включает в себя 12 сеансов продолжительностью примерно один час, причем терапия преимущественно направлена на руминацию. В наших исследованиях лечения мы сосредоточились на лечении руминации в рамках 12 сессий, потому что проверяли гипотезу о том, что определить руминацию в качестве мишени достаточно, чтобы уменьшить депрессию и тревогу. Кроме того, поскольку беспокойство, руминация и избегание связаны со многими трудностями, а также симптомами тревоги и депрессии, избирательное нацеливание казалось эффективным способом проведения терапии, которую пациенты одобрили и посчитали заслуживающей доверия.

Однако не важно, станет ли руминация единственным фокусом терапии. Подходы и техники, обсуждаемые в данном руководстве, могут быть использованы как самостоятельное лечение депрессии или включены в качестве модуля, сфокусированного на руминации или беспокойствах, в курс КПТ, который имеет и другие цели. Присутствие СРКПТ в более широких программах лечения может быть особенно полезным для пациентов, которые не выздоравливают и у которых беспокойство и руминация определены как основные проблемы.

Общая структура каждой лечебной сессии:

1. Краткий обзор времени, прошедшего с предыдущей сессии.

2. Определение повестки дня сессии.

3. Отзыв о предыдущей сессии; обсуждение ее аудиозаписи. (Чтобы добиться максимального эффекта от терапии, я советую вам и вашему пациенту слушать эти записи между сессиями.)

4. Проверка домашнего задания.

5. Основное внимание на сессии уделяется обсуждению и дальнейшей практике. Этот центральный раздел сфокусирован на ФА, поведенческих экспериментах, экспериментальных упражнениях и планировании домашних заданий. Он основан на общих принципах СРКПТ (изложены далее в этой главе) с целью обучить пациента альтернативным способам реагирования на трудности. В идеальной сессии определяется проблема и составляется план, вероятно, через ФА, который предполагает потенциальное полезное изменение. Данное изменение затем проверяется с помощью упражнений или поведенческого эксперимента в ходе сессии. Если это изменение в поведении или стиле мышления окажется полезным во время сессии, то планируется его дальнейшее применение в повседневной жизни, вероятно в качестве плана «если… то…».

6. Резюмирование рассмотренных проблем и приобретенных знаний.

7. Определение новых домашних заданий.

8. Отзыв о текущей сессии и организация следующей.

СРКПТ использует ряд лечебных интервенций и техник, включая как стандартные существующие когнитивно-поведенческие методы, так и некоторые новые, полученные из фундаментальных исследований, описанных в главе 2. Выбор конкретной техники не обусловлен стандартным порядком или формулой. Он скорее следует из оценки пациента, ФА и формулировки заключения. Выбор компонентов лечения подробно рассматривается в главе 7.

Терапевт и пациент разрабатывают план интервенций с использованием любой из перечисленных ниже стратегий. Стратегии должны быть отобраны на основе того, как они соответствуют ФА и формулировке заключения и насколько соответствуют проблемам и целям пациента. Приоритет следует отдавать интервенциям, направленным на устранение руминации и избегания способом, который наиболее соответствует целям пациента.

В качестве главного принципа любая интервенция будет более эффективной, если:

• Составлен план, согласно которому и пациент, и терапевт делают записи.

• Пациент практикует интервенцию неоднократно в течение сеанса и выполняя домашнее задание.

• Интервенция осуществляется максимально точно и конкретно.

Основные техники, используемые в СРКПТ:

Анализ «Антецедент – Поведение – Следствие»

Анализ «Антецедент – Поведение – Следствие» (Antecedent – Behavior – Consequence Analysis, ABC) является центральным техническим приемом в ФА, с руминацией в качестве поведения, выбранного как мишень. Подход ABC включает в себя вопросы пациентам о том, что происходит перед эпизодом руминации (антецедент: потенциальные триггеры и сигналы), во время (содержание и последовательность мыслей) и после нее (следствия) – изменения в поведении и чувствах (например, было ли это полезно). Мы хотим узнать, как руминация развивается и меняется с течением времени, а также понять, как одна мысль перетекает в другую. Руминация – не статичный, а динамический процесс взаимодействия мыслей, чувств и действий, поэтому важно изучить эти компоненты и то, как они дополняют друг друга. Понимание антецедентов или триггеров руминации служит подсказкой к определению ее цели и помогает планировать, где и когда произвести изменения, чтобы избавиться от привычки. Знание последствий дает ключ к разгадке использования и функций руминации, а также помогает терапевту и пациенту продумать альтернативные действия, способные полностью ее заменить. Другими словами, каково применение или цель поведения? Когда человек руминирует, к каким последствиям приводит руминация? Ответы на эти вопросы составляют центральную часть формулировки и концептуализации руминации в рамках СРКПТ; предположение о ее функции или цели лежит в основе того, каким способом терапевт попытается ее изменить.

Анализ КПРА

КПРА (CUDOS, Context, Usefulness, Development, OptionS.) – это контекст, польза, развитие, альтернативы. Это дополнительный способ проведения функционального анализа. Он направлен на поиск информации, которая относится как к функции руминации (в соответствии с анализом ABC), так и к изменчивости и ситуативности поведения, выбранного в качестве мишени. В частности, анализ направлен на поиск:

контекста, который влияет на руминацию и связанное с ней поведение (что, когда, где, как, с кем происходит или не происходит);

пользы руминации (функция и эффекты; когда она была полезной или бесполезной);

развития поведения (когда оно началось);

альтернативы, которую можно попробовать вместо руминации (что случилось, когда она прекратилась; более подробную информацию см. в главе 6).

Компоненты «контекст» и «польза» КПРА пересекаются с анализом ABC при рассмотрении предшествующих событий и следствий поведения, определенного в качестве мишени, такого как руминация. Тем не менее КПРА уделяет больше внимания изменениям в обстоятельствах между теми состояниями, когда руминация происходит или не происходит, и между теми случаями, когда она дает разные результаты. По существу, подход КПРА помогает выяснить, при каких условиях наблюдается поведение, выбранное в качестве мишени (например, руминация), и при каких условиях оно не наблюдается. Контекстуальные факторы, влияющие на руминацию, подразделяются на внешние факторы среды, такие как аспекты мира (время, место, обстановка, другие люди), и внутренние факторы пациента, такие как настроение, усталость, настороженность или психическое состояние пациента, а также то, как он реагирует на мир (Как он себя ведет? На что обращает внимание?). Другими словами, терапевт находится в поисках того, что влияет на руминацию или определяет ее частоту, эффекты или продолжительность.

Формы самоконтроля

Пациенты отслеживают свои руминации, их антецеденты и следствия, чтобы проинформировать ФА и выявить позитивные действия, количество которых надо увеличить.

Планирование деятельности

Пациент и терапевт вместе планируют действия, обычно определяя, какие из них предположительно принесут пользу. Акцент делается на увеличение подходов к поведению и снижению избегания. Пациентам приводятся доводы, такие как «открыться жизни» и «подзарядить батареи» за счет увеличения позитивных действий.

Деятельность для удовольствия и мастерства

Пациенты определяют виды деятельности, которые вызывают удовольствие, и планируют эти виды деятельности в качестве дальнейших домашних заданий. Записи в дневниках часто используются для определения тех видов деятельности, количество которых можно увеличить.

Ранжированные задания

Действия разбиваются на более мелкие этапы, чтобы сделать их более управляемыми, и планируются как домашние задания.

Словесная репетиция поставленных задач

Терапевт и пациент обсуждают задачи и практикуют их на терапевтическом сеансе, чтобы повысить вероятность их реализации в повседневной жизни.

Управление ситуационными непредвиденными обстоятельствами

Составляются планы для увеличения вероятности выполнения желаемых действий, например в виде расписания, рассказа другим людям о них, а также создания среды, способствующей их осуществлению.

Ролевые игры и моделирование терапевта

Терапевт и пациент практикуют альтернативное поведение на сессии, чтобы увеличить вероятность его внедрения в повседневной жизни.

Контроль за состоянием среды

Потенциальные сигналы и триггеры для привычной руминации определяются и модифицируются путем изменения внешней среды или моделей поведения пациента. Например, если руминация запускается прослушиванием грустной музыки, то пациент заменяет ее на другую. Если руминация связана с конкретным порядком действий (например, приходя домой после работы, сесть покурить), то пациент меняет свой шаблон.

Планы на случай непредвиденных обстоятельств («если… то…»-планы)

Эти планы представляют собой стратегии, направленные на то, чтобы прервать руминацию пациента и связанное с ней избегание, прервав привычку размышлять, а также заменить руминацию конструктивной альтернативой. Данная альтернатива будет устанавливаться с учетом репертуара и ценностей пациента, того, что эмпирически признано полезным, а также клинически обосновано. Каждая из техник и стратегий, перечисленных в этом разделе, может быть применена как часть «если… то…»-планов.

Прикладная и прогрессивная релаксация

Пациент практикует напряжение и расслабление мышечных групп, медленное и глубокое дыхание, чтобы уменьшить беспокойство и физиологическое возбуждение (см. Bernstein & Borkovec, 1973, Borkovec & Costello, 1993; другие стандартные тексты о методах релаксации).

Решение проблем

Пациент практикует поэтапное определение проблемы, разрабатывает ряд возможных решений, выбирает решение, которое наиболее вероятно приведет к успеху, реализует потенциальное решение и оценивает результат.

Обучение конкретности

Пациент практикует вербальные и образные подходы, чтобы перейти от бесполезного абстрактного стиля мышления к более полезному конкретному стилю (см. главы 2 и 9).

Обучение погруженности

Пациент использует упражнения на образы и визуализацию, чтобы заново пережить опыт погружения в деятельность и увлечённость ею как средство, обеспечивающее противоположный руминации опыт, а также изменить стиль обработки. Помимо того, работа с погруженностью включает в себя определение и наращивание видов деятельности, которые пациент считает поглощающими и увлекательными (см. главу 10).

Обучение состраданию

Пациент использует упражнения на образы и визуализацию, опираясь на прежний опыт, чтобы развить чувство сострадания к себе и другим, с целью испытать опыт, противоположный руминации, и как средство функциональной альтернативы для мотивации и поощрения себя. Работа с состраданием также предусматривает определение видов деятельности, число которых необходимо увеличить, и тех, чье количество нужно сократить, чтобы проявить заботу о себе (см. главу 11).

Упражнения на визуализацию

В дополнение к упражнениям на визуализацию, используемым для обучения конкретности, в рамках СРКПТ могут использоваться специфические образы и упражнения.

Обучение коммуникации и настойчивости

Пациент учится улучшать навыки общения и настойчивости по отношению к другим людям, практикует эти навыки, обычно фокусируясь на поиске более эффективных способов выражения своего мнения, просьб и отказов. Многим руминаторам трудно сказать «нет», и, как следствие, они чувствуют, что их используют, а их действия воспринимаются как само собой разумеющиеся. А это может привести к истощению и стать источником дальнейшей руминации.

Поведенческие эксперименты

Терапевт и пациент вместе планируют, как пациент будет пробовать разные шаблоны поведения на сеансе терапии и в реальном мире, чтобы выявить более эффективные. Многие из тех, кто руминирует, пытаются проработать трудности в голове и полагаются на логический рациональный анализ в качестве подхода к устранению проблем. Чрезмерная зависимость от размышлений о трудностях питает руминацию и, как правило, не эффективна для решения основных эмоциональных проблем, которые испытывают люди, таких как управление собственными чувствами и хорошие отношения с другими людьми. В таких ситуациях обучение с помощью прямых экспериментов, через опыт, а также методом проб и ошибок может оказаться эффективнее, чем рациональный анализ.

Эмоциональное воздействие

Пациент сталкивается с огорчительным или устрашающим событием (либо в воображении, либо в реальности) – до тех пор, пока он не привыкнет к событию и дискомфорт не снизится. Одним из триггеров для руминации могут стать навязчивые воспоминания или мысли о прежних тревожных событиях, которые часто остаются неразрешенными и не полностью проработанными или с которыми пациент смирился. Склонность к абстрактному стилю мышления в руминации часто заставляет людей размышлять о значениях и последствиях прежних неприятных событий, но не о деталях того, что на самом деле произошло и как они в действительности себя чувствовали. Абстрактный стиль может отдалить пациента от опыта неприятного события в прошлом и замедлить привыкание к нему. Таким образом, воздействие прежних тревожных событий может быть полезным для сокращения триггеров. Воздействие часто сочетается с повторным переживанием отдельных и конкретных деталей случившегося, способствуя эффективному воздействию и привыканию к нему.

Чтобы облегчить самопомощь и закрепить знания, следует подчеркнуть важность домашнего задания. Пациенты должны делать конспекты и составлять планы во время сессий. Терапевты должны четко проговаривать, что они ждут выполнения межсессионных планов и активного ведения записей на сессии, а также призывать пациентов слушать аудиозаписи сессий между сеансами. Некоторые терапевты считают полезным дать пациенту ручку и бумагу, чтобы облегчить ведение записей, и папку, где можно хранить заметки. Я считаю полезным делать аудиозапись каждой сессии и просить пациентов слушать ее до следующей сессии: изначально это были аудиокассеты, с недавних пор – цифровые файлы. Я также рекомендую терапевту прослушивать записи между сессиями, чтобы проанализировать интервенции и сделать их более эффективными. Можно использовать стандартные формы согласия для записи.

Проще и эффективнее планировать домашние задания по мере проведения сессии, а не давать все сразу в конце сессии. Важно попросить пациента кратко пересказать цель и детали домашнего задания, чтобы убедиться в его понимании того, что он делает и чем это будет полезно. При согласовании планов домашних заданий важно, чтобы они были простыми, ясными и конкретными. Уточнение, как, когда, где и с кем план будет приведен в действие, не только повышает вероятность его реализации, но и моделирует более конкретный и специфичный стиль мышления. В идеале планы домашних работ должны включать прогнозирование ожиданий пациента, чтобы разрабатываться в виде поведенческих экспериментов. Стимулирование применения экспериментального подхода к трудностям и проблемам, предполагающего активное тестирование в реальном мире, уменьшит тенденцию решать все в голове, а следовательно, уменьшит руминацию. Более того, проведение экспериментов создает базу данных о случаях, когда прогнозы пациентов не точны. Это будет полезно для стимулирования применения поведенческого подхода в более поздних сессиях, когда пациенты предвидят плохой исход, если попробовать что-то новое.