Текст книги "Сфокусированная на руминации когнитивно-поведенческая терапия депрессии"

Чтобы сделать терапию простой для пациента и использовать 12 сессий с максимальной пользой, СРКПТ обычно обходит стороной открытое обсуждение негативных автоматических мыслей, дисфункциональных предположений и глубинных убеждений, типичных для стандартной КПТ. Терапевт строит гипотезы об этих когнитивных структурах и интегрирует их в план лечения и концептуализацию пациента. Но они не являются отдельно выделенной частью протокола лечения; сессии не прерываются для работы над дисфункциональными предположениями. Это не значит, что в рамках СРКПТ запрещается диспутирование убеждений. Я рекомендую делать все, что может содействовать изменению руминации и избегания. Если разговор об убеждениях и рассмотрение их преимуществ окажется полезным в инициировании поведенческих изменений, пожалуйста, используйте этот подход. Иногда бывает полезно кратко рассказать о правилах, которые люди усвоили в отношении их руминации и избегания. Аналогичным образом может быть полезно явно связать изменения в поведении с диспутированием и тестированием этих правил. Таким образом, по усмотрению врача, такие концепции могут обсуждаться, но только в целях снижения руминации и избегания. Тем не менее, по моему опыту, необходимость в этом возникает редко (иногда это контрпродуктивно), а принятие функционально-аналитического подхода к повторным негативным мыслительным процессам может быть эффективным и без явного диспутирования мыслей.

Подобным образом время на диспутирование мыслей и проверку доказательств за или против них специально не выделяется. Скорее, в СРКПТ работа над негативными автоматическими мыслями фокусируется на обучении пациентов обнаруживать их и заменять другим стилем мышления. Тем не менее в клинической практике каждого терапевта бывают случаи, когда прямое диспутирование мыслей облегчает терапию. Таким образом, в целом терапия придерживается направляемого открытия в рассмотрении процесса мышления, а не подхода «изменения мыслей». По моему опыту, у более тяжелых хронических пациентов, особенно при высоких уровнях руминации, есть риск, что обсуждение содержания мысли легко перерастет во внутрисессионное руминирование, что обычно контрпродуктивно. Поэтому в качестве общего практического правила я рекомендую избегать такого обсуждения там, где оно не учитывает мыслительный процесс.

СРКПТ фокусируется на повышении эффективности поведения. Целью терапии необязательно является прекращение руминации, скорее она нацелена на изменение повторяющихся мыслей о реальных проблемах таким образом, чтобы эти мысли стали адаптивными и функциональными, тем самым уменьшив депрессию. Мы хотим, чтобы пациенты научились лучше справляться со своими трудностями вместо практики неконструктивных руминаций.

СРКПТ основана на принципах и методах КПТ для депрессии (Beck et al., 1979) с тремя ключевыми адаптациями.

Во-первых, терапия придерживается контекстно-функционально-аналитического подхода, аналогичного ПА (Addis & Martell, 2004; Martell et al., 2001), но более явно сфокусированного на внутреннем поведении, включая руминативное мышление.

Во-вторых, основываясь на исследованиях, описанных в главе 2, особое внимание уделяется переходу от бесполезных стилей обработки к более адаптивным стилям (Watkins, 2008).

В-третьих, гораздо больший акцент делается на лечении депрессогенного мыслительного процесса как привычки и использования технических методов, предназначенных для изменения привычек в рамках лечения (см. главу 2 для справки).

Ряд ключевых принципов составляют ядро СРКПТ. Они основаны на фундаментальной науке, лежащей в основе развития лечения (см. главу 2), и уроках, извлеченных мной и моими коллегами за 15 лет терапии. В этом разделе кратко излагаются сами принципы и их применение в компонентах, описанных выше. Они повторно и уже более развернуто раскрываются во всех разделах лечения.

Принцип 1. Нормализовать опыт пациента в руминации

Важно помочь пациентам рассматривать опыт руминирования как нормальное явление, а не признак слабости, неадекватности или странности. Терапевт открыто говорит, что руминация является частым, распространенным, а иногда и полезным способом реагирования на трудности. Важно понимать, что любой человек руминирует и что это естественный способ реагирования на неразрешенные цели или проблемы. Действительно, представление о руминации реструктуризируется указанием пациенту на важность его руминативного беспокойства и желания добиться прогресса с его помощью. Идея о том, что руминация обусловлена неразрешенными целями (см. главу 2), – полезная отправная точка для обсуждения с пациентами.

Кроме того, несмотря на признание негативных последствий руминации, многим пациентам трудно даже думать о ее прекращении. Например, женщина, которая руминирует о болезненном разводе, потратила много сил, чтобы попытаться понять, почему это произошло и почему ее бывший партнер обращался с ней таким образом. Просить ее не думать об этом событии нереалистично и, вероятно, будет контрпродуктивно. Полезно подтвердить ее опыт и признать, что долго обдумывать какое-то событие – нормально и что терапия будет искать более эффективный способ делать это.

Аналогичным образом человек, руминация которого включает в себя раздражение, критическую оценку, подчеркивающую недостатки и ошибки в его работе, и который описывает руминацию как «стимулирующую и удерживающую от того, чтобы стать бездельником», будет резистентным к прямым попыткам уменьшить ее. Признание того, что руминация – это нормальное и даже потенциально полезное явление, приводит к улучшению взаимодействия с пациентами и позволяет избежать споров об изменении поведения, имеющего важное для них значение.

Нормализация руминации также помогает уменьшить вторичную отрицательную реакцию на саму руминацию или «руминацию о руминации» (например, «Почему я продолжаю обдумывать свои проблемы?»). Как только пациент и терапевт достигли согласия во мнении относительно преимуществ и недостатков руминации, у них появляется больше возможностей для рассмотрения более полезных альтернативных вариантов. В главе 5, где дано обоснование терапии, приводится показательный пример того, как руминация может быть нормализована.

Принцип 2. Четко определить руминацию в качестве мишени терапии

Я считаю, что важно конкретно говорить о том, что руминация является мишенью терапии. Обсуждая цели и проблемы пациента (см. главу 4 об оценке), я рассматриваю примеры беспокойства и руминации и связываю это поведение с трудностями, которые испытывает пациент. Я подчеркиваю, что одна из целей терапии – снижение бесполезной руминации. Ее детальное обсуждение может пригодиться для вовлечения пациентов в процесс, поскольку многие из них осознают свою склонность зацикливаться на проблемах, но не обсуждали это с другими или ранее проходили терапию. Кроме того, многие пациенты считают, что предыдущее лечение не решило проблему и ее определение в качестве фокуса лечения способно помочь им почувствовать уверенность в действенности подхода и повысить надежду на выздоровление.

В начале терапии важно обратить внимание на то, что, вероятно, руминация вмешается в терапию. Пациенты, склонные к руминации, с большой вероятностью будут руминировать о терапии до, во время и после терапевтических сессий, например о том, как к ним относится терапевт («Он думает, что я скучный и глупый?»), или о ходе терапии. До начала сессии руминации ожидания могут усилить тревожность и снизить показатели посещаемости. Во время сессии руминация может препятствовать вовлечению в процесс и обучению новому, так как пациент в состоянии сконцентрироваться только на части того, что обсуждается. После сессии руминация о том, что происходило во время сессии, может привести к бесполезным неправильным толкованиям и помешать планам по выполнению домашней работы. Поэтому на первой сессии вы должны обсудить тот факт, что руминация, вероятно, произойдет во время терапии, и попросить пациента сообщить вам об этом, когда он заметит подобное. При этом следует обратить его внимание на то, что если вы, как терапевт, заметите, что пациент руминирует во время сеанса, вы тоже укажете ему на это. Распознавание и именование руминации в течение сессии дает уникальную возможность для увеличения непосредственного взаимодействия, определения того, что вызывает руминацию, и экспериментирования с альтернативными реакциями.

Поскольку я и мои коллеги ожидаем, что руминация будет происходить в течение терапевтической сессии и помешает концентрироваться и запоминать, мы рекомендуем вести аудиозапись сессий и давать пациенту ее копию для прослушивания каждую неделю. Данный способ имеет ряд преимуществ.

Во-первых, это позволяет пациенту определить моменты в течение сеанса, когда он, возможно, задумался и пропустил то, что обсуждалось. Распознавание руминации помогает в будущих обсуждениях о триггерах и характере руминации и повышает общую осведомленность о ней.

Во-вторых, запись дает пациенту возможность репетировать и освежать в памяти то, что обсуждалось и практиковалось, а также закреплять результаты сессии и улучшать реакцию на терапию. Прослушивание записей помогает пациентам активно размышлять о том, что они узнали, и выделять потенциальные точки разногласий, неправильных толкований и недоработок для разбора на последующих сессиях.

В-третьих, прослушивание записей дает пациентам полезную прямую обратную связь о том, как они справляются со своим состоянием. Многие сообщают, что им было полезно услышать, как они повторяют одно и то же.

В-четвертых, если на сессии практиковалось и было успешно проведено экспериментальное упражнение, то наличие записи позволяет пациенту повторно практиковать записанное упражнение. Пациентам, избегающим эмоций, прослушивание записей служит формой полезной экспозиции.

В-пятых, пациенты могут использовать записи, сделанные во время лечения, чтобы напомнить себе о терапии после ее завершения.

Принцип 3. Поощрение активного, конкретного, эмпирического и специфического поведения – правило АКЭС (ACES)

Центральный принцип СРКПТ заключается в том, что мы поощряем мысли и поведение, которые являются целенаправленными, конкретными, специфическими и непосредственно вовлеченными в опыт (резюмируемый в мнемоническом АКЭС (ACES): активное, конкретное, эмпирическое и специфическое поведение (Active, Concrete, Emperential, Specific)). Люди, которые руминируют, как правило, пассивны, абстрактны и оценочны, сосредоточены на анализе и переосмыслении событий своей жизни, характеризуются чрезмерной генерализацией и глобальным мышлением, при которых провал в одном деле приводит к предположениям об имеющих такие же черты недостатках в других ситуациях. Пациенты также могут быть сфокусированы на ряде проблем без рассмотрения их решений. Когда люди, которые руминируют, говорят о проблемах и трудностях, прослеживается тенденция переходить к абстрактному мышлению, сфокусированному на значениях и последствиях, даже когда их просят описать конкретные детали. Например, вы просите пациента описать произошедшую недавно сложную ситуацию, а он начинает говорить о значении события – не о том, что случилось.

Так легко вступить в долгие дискуссии об истории болезни пациента и его проблемах, пытаясь понять, почему они такие, какие есть, но подобные дискуссии, как правило, непродуктивны и могут стать формой совместного руминирования вслух. Когда такое случается, целая сессия может пройти без существенного прогресса.

При лечении пациентов с повышенной руминацией, например пациентов с хронической или резидуальной депрессией, старайтесь чтобы терапия была более целенаправленной, специфической и конкретной, насколько это возможно. Терапевту необходимо как прямо, так и косвенно работать над поощрением конкретного, специфического и сфокусированного на решении режима. Это можно сделать напрямую, путем проведения психопросветительской работы по вопросам руминации, действуя через определенные упражнения на конкретность (см. главу 9); попросить пациентов снова описать ситуации более подробно; начинать сессии с повторения задачи быть конкретным (см. главу 9) и давать соответствующие домашние задания. Косвенно терапевт моделирует специфический и конкретный подход и препятствует длительным несфокусированным обсуждениям.

Терапия должна помочь пациентам отказаться от абстрактно-оценочного паттерна, обучая их быть более конкретными, специфичными и опираться на опыт. Терапевт моделирует такое поведение, составляя планы и задавая вопросы, сфокусированные на действиях, конкретные, специфические и относящиеся к непосредственному опыту здесь и сейчас, а не к смыслу.

Принцип АКЭС также используется для управления вопросами терапевта и стратегиями. При наличии выбора между тем, чтобы говорить о чем-то или попробовать что-то в упражнении на образы или поведенческом эксперименте, выберите последнее, поскольку это вынуждает пациента отказаться от стиля мышления, связанного с бесполезной руминацией. Я рекомендую экспериментировать с упражнениями и приобретать новый опыт, а не вовлекаться в дальнейшее обсуждение проблем. Акцент должен быть на том, чтобы пациент делал что-то иначе (например, строил планы, выполнял эмпирические упражнения, проводил поведенческие эксперименты в ходе сессии, изучал то, что произошло), а не говорил о чем-то. Когда в ходе терапии возникает какое-либо препятствие или проблема, обычно целесообразнее сделать шаг назад и попробовать действие или поэкспериментировать с новым способом его выполнения либо сосредоточиться на деталях конкретного опыта – вместо того чтобы пытаться понять и проанализировать проблему. Анализ и попытки абстрактного понимания – то, что пациент делает все время без особого успеха, поэтому терапевту нужно намеренно попробовать что-то другое.

Аналогичным образом при изучении недавно произошедшего события основное внимание следует уделять конкретным и точным деталям того, как оно происходило, момент за моментом (то есть анализу на микроуровне), а не краткому изложению, носящему общий характер, или рассмотрению его значения. Терапевт хочет точно знать, что произошло, когда, где, как и с кем, вплоть до уровня осуществленного в действительности поведения. Цель – получить достаточно подробную информацию для понимания того, что происходит, чтобы помочь пациенту перестроится с абстрактного способа описания событий, посмотреть на них в перспективе и улучшить навыки решения проблем. Возможно, сначала будет сложно достичь такого сдвига во внимании и фокусе, поскольку это идет вразрез с привычным поведением руминирующего пациента, научившегося быть абстрактным и оценочным. Это требует непрерывных усилий со стороны терапевта. Он постепенно приспосабливает и приучает пациента быть более конкретным и специфическим, неоднократно запрашивая более подробную информацию, используя более конкретный и эмпирический язык, а также строя модели того, как быть конкретным и специфическим.

Формулировки и вопросы, используемые терапевтом, играют большую роль в том, насколько конкретным и специфичным будет пациент при описании ситуаций. Расплывчатые и общие вопросы бесполезны («Какие у вас мысли?»), как и вопросы о смыслах и последствиях (например, «Почему?»; «Как вы думаете, почему он это сделал?»; «Как вы думаете, что это значит?»). Продуктивнее задавать вопросы об определенном поведении и последовательности событий («Как это произошло?»). Более точные вопросы относятся к определенному поведению в определенном контексте и в четко заданное время, например: «Что он тогда сказал?»; «Как он это сказал?»; «Что ты сделал сразу после того, как заметил, что злишься?» Такие вопросы фокусируют пациента на деталях ситуации и направляют его к тому, чтобы дать более специфические ответы.

Часто необходимо задавать уточняющие вопросы, чтобы получить более детальную информацию, пока пациент не даст подробный, специфический и конкретный ответ. Вопросы типа «Что именно он сделал?», «Какие были точные слова?» и «Какие физические ощущения вы замечаете, когда сердитесь?» способствуют тому, что пациент становится более специфичным и конкретным.

Используемый язык тоже подсказывает более специфический и конкретный способ мышления и реагирования. Вопрос «Как?» полезнее вопроса «Почему?». Язык, описывающий осуществленное в действительности поведение, полезнее, чем язык, в котором используются расплывчатые, общие, интерпретирующие и имплицитные термины. Например, говоря «Джон пнул мяч», вы даете четкое описание фактического физического поведения и механики действий. Это описание также дает представление о том, что произошло. А утверждение «Джон переместил мяч» менее точное – непонятно, как он двигал мяч. Ведь его можно двигать руками или ногами. Вы можете нарисовать себе несколько образов произошедшего. Вопрос «Что он сделал?» полезнее вопроса: «Как ты думаешь, что он делал?»

Есть несколько полезных практических правил для определения, был ли пациент достаточно специфичным или конкретным и нужно ли вам усерднее работать над стимулированием АКЭС-реакции.

Во-первых, когда пациент описывает ситуацию, вы точно знаете, что и как было сделано, или все еще присутствует какой-то уровень интерпретации? Например, пациент может сообщить, что в течение недели произошла сложная ситуация, когда его оскорбил друг или проигнорировал член семьи. Оба эти описания включают в себя интерпретирующие глаголы, оставляющие неясность, что именно произошло. В такой ситуации терапевт не знает, какое действие друга пациент счел оскорбительным. Друг сказал что-то грубое, совершил унижающее достоинство действие или сделал оскорбительный жест? В этом случае полезно спросить: «Что именно сделал друг?» Терапевт стремится узнать осуществленное поведение, а не полагаться на интерпретацию пациента того, что произошло. Терапевт пытается детализировать описание, которое проясняет, кто и что сделал. Подробное описание произошедшего может позволить терапевту предложить другую интерпретацию и помочь пациенту получить представление о ситуации. Точно так же терапевт хочет отойти от описаний событий и ситуаций, в которых используются прилагательные, заменить их описаниями с использованием глаголов, ориентированных на поведение. Например, если пациент описывает себя как глупого во время сложной ситуации, то полезно спросить о конкретном поведении, которое он посчитал глупым. Фокусирование внимания на поведении, а не на чертах характера дает больше возможностей для обучения и гибкости к изменениям.

Во-вторых, полезно проверить, какой мысленный образ создает описание пациента в вашем собственном сознании как терапевта. Если у вас сложилась отчетливая картина того, что и как произошло, то описание достаточно конкретное, специфическое и эмпирическое.

Принцип 4. Применять функционально-аналитический подход

В рамках СРКПТ руминация концептуализирована как поведение убегания и избегания, усиленное за счет устранения негативного опыта в прошлом или по причине того, что у нее есть предполагаемые или действительно существующие функции (см. главу 2). Поэтому понимание специфических функций и контекстов, в которых происходят руминации каждого пациента, – важная часть лечения. В СРКПТ мы рассматриваем руминацию как набор предсказуемых и понятных действий в контексте и с учетом истории жизни человека. Ключевым элементом формулирования является то, что руминация обычно сохраняется, потому что она помогает избегать кратковременной боли, хотя и приводит к негативным последствиям в долгосрочном периоде.

Функционально-контекстуальный подход ориентирован на функции, а не на форму, и на процесс, а не на содержание. Одно и то же поведение может иметь разное применение или цели и приводить к разным последствиям в разных ситуациях или в разное время. Например, обращение с жалобой к другому человеку может служить функцией попытки решить проблему в одном случае, но отражать попытку избежать принятия ответственности – в другом. Аналогично два разных типа поведения могут иметь одно и то же применение или функцию. Лежать в постели, ничего не делая, или выполнять работу с напряженным графиком – две разные формы, но обе могут быть способами избежать столкновения со сложной ситуацией. Поэтому фокус терапии делается не на том, как выглядит поведение (форма), а на его применении и последствиях (функции).

Анализ ABC и КПРА призван служить ориентиром для определения функций руминации и условий, в которых она происходит, а также того, что может влиять на ее изменчивость по длительности и применимости.

Такой анализ функции включает в себя вопрос о содержании руминации – ежеминутных мыслях, которые проходят через ум пациента во время эпизода руминации, – чтобы проследить ее последовательность. Мы не можем узнать о мыслительном процессе без обсуждения содержания мысли. Для этого терапевт использует сократовские вопросы, как в стандартной КПТ. Кроме того, содержание руминации дает терапевту информацию о заботах и проблемах, с которыми столкнулся пациент, а также о его стиле мышления (например, «Это абстрактно?», «Это самокритично?»). Тем не менее, в отличие от стандартной КПТ, мы менее заинтересованы в изучении точности и доказательств для каждой отдельной мысли в последовательности, а скорее сосредоточены на составлении карты всей последовательности и помощи пациенту в ее изменении. Вместо того чтобы пытаться бросить вызов одной мысли, мы хотим, чтобы пациент заметил всю мыслительную последовательность и нашел способы отойти от данной модели мышления. Такой подход отражает мой клинический опыт, согласно которому оспаривание отдельных негативных мыслей не всегда эффективно, так как пациенты часто просто переходят к другой негативной автоматической мысли в этой последовательности. В СРКПТ приоритетом является прерывание или смещение всего цикла мышления, а не изменение одной мысли.

Полученная информация затем служит руководством для применения конкретных стратегий лечения (см. главы 6 и 7). Таким образом, ФА и самоконтроль помогают пациентам распознавать предупреждающие признаки и триггеры для руминации. ФА используется с целью выявить и изменить любые непредвиденные обстоятельства, связанные со средой и поведением, которые сохраняют руминацию. Использование этой информации для изменения рутины и среды может уменьшить руминацию. Например, если она возникает первым делом утром, сразу после пробуждения, бывает полезно рассмотреть способы изменения раннего утреннего распорядка, например, встать и быть активным, а не лежать в постели. В целом увеличение структуры и активности, особенно смещение баланса деятельности с рутинной работы и обязанностей в сторону деятельности, которая увлекает и позволяет самореализовываться, снижает руминацию. Стимулирование пациентов замедлить ход событий, фокусироваться только на одном деле за раз и размеренно осуществлять деятельность, не беря на себя слишком много, может помочь, так как это уменьшает суетливость и ощущение напряженности, питающие руминацию.

Эксперименты, основанные на понимании возможных функций поведения, позволяют терапевту и пациенту манипулировать выявленными переменными, чтобы найти для пациента лучшие способы справляться с ситуациями. ФА в СРКПТ проверяет, уменьшают ли запланированные изменения руминацию, симптомы тревоги и депрессии, а также увеличивают ли успешное достижение целей пациента. Если да, это подтверждает гипотезу о формулировке руминации, предлагая терапевту расширить и закрепить эти изменения. Если нет, терапевт должен пересмотреть изменения, уточнить ABC и функциональные формулировки и опробовать другие изменения.

ФА также используется для разработки альтернативных стратегий и планов на случай непредвиденных обстоятельств (более функциональных) для замены руминации. Там, где целесообразно, альтернативная стратегия также выполняет изначальную функцию руминации. Для одной пациентки функция руминации о своих недостатках состояла в том, чтобы не стать ленивой, самодовольной и высокомерной. Это соответствовало ее предупреждающим знакам и триггерам для руминации: усталость, бездействие, раздражительность. Руминация эффективно препятствовала тому, чтобы она стала самодовольной и высокомерной, но за счет того, что она впадала в депрессию, снижалась ее мотивация и подрывалась ее уверенность в себе. Лечение было сфокусировано на том, чтобы помочь ей распознать предупреждающие признаки руминации, а также на разработке альтернативной реакции, которая более конструктивно служит той же функции, в данном случае – использованию образов и упражнений на визуализацию, предназначенных для усиления чувства сострадания: сначала – к другим, затем – к себе. Обучение состраданию составило эффективную и полезную альтернативу руминированию, поскольку оно противоположно лени и высокомерию, но в то же время позитивное и успокаивающее и позволило получить опыт, противоречащий ее убеждению, что она – плохой человек.

Для другого пациента функция руминации заключалась в уменьшении гневных и агрессивных чувств. Всякий раз, злясь, даже когда это было оправданно, он руминировал о том, почему так остро отреагировал, и обвинял себя в чрезмерной чувствительности, что заменяло гнев депрессивным настроением. Этот пациент очень сильно боялся потерять контроль над своим гневом и стать похожим на своего отца, который был жестоким, агрессивным и грубым человеком. Для него использование релаксации и настойчивости стало эффективной заменой руминации. Руминация часто связана с избеганием нежелательного или испуганного себя, и лечебные интервенции должны устранить эту мощную мотивацию.

Важно помнить, что ФА – метод, применимый к любой проблеме или трудности, возникающей в терапии. Для любого препятствия или преграды, подобных тому, что пациент не выполняет домашнее задание или не находит определенное упражнение полезным, использование ФА может быть целесообразным. Изучение изменчивости желаемого результата (когда поведение эффективно по сравнению с неэффективным) и связанных с ним контекстов часто предлагает потенциальные рычаги воздействия на поведение и результат, с которыми затем можно экспериментировать. По сути, все это является зернами для помола на мельнице для ФА.

Принцип 5. Связать поведение с триггерами и предупреждающими знаками

Как отмечалось выше, важный элемент ФА – определение контекста, в котором происходит руминация, с акцентом на распознавание триггеров и предупреждающих знаков начала руминации. Это особенно важно при попытке уменьшить привычную руминацию, потому что она будет автоматически возникать под воздействием этих сигналов. Как обсуждалось в главе 2, выявление и последующее устранение сигналов привычек является эффективным способом уменьшить нежелательное привычное поведение.

Принцип 6. Подчеркнуть важность повторения и практики

Отражая гипотезу о том, что патологическая руминация часто привычна (см. главу 2), ключевым элементом лечения является контробуславливание альтернативных реакций на сигналы, запускающие руминацию. Оно включает в себя приобретение новых полезных привычек. Это требует частой практики альтернативных реакций на сигналы, обычно запускающие руминацию. Литература по формированию привычек предполагает, что для того, чтобы новое поведение стало привычным, может потребоваться до 60–100 повторений. Эти данные указывают на то, что уровень повторения и практики, необходимых для замены руминации, бывает намного выше, чем уровень, чаще всего используемый в когнитивно-поведенческой терапии.

Мой опыт в терапии показывает, что «меньше значит больше»: лучше вводить в терапию меньше элементов, но чаще их повторять, чтобы закрепить изменения. По тем же причинам настойчивость терапевта – важный аспект терапии. Изменения возможны, но они требуют времени, усилий и повторения. Терапевт должен быть позитивным и поддерживать пациентов, чтобы они продолжали практиковаться до тех пор, пока не получат пользу.

Принцип 7. Переход к адаптивному стилю мышления

В рамках СРКПТ главное внимание уделяется изменению стиля или образа мышления в целях противодействия руминации. СРКПТ использует упражнения на основе опыта и образов, а также поведенческие эксперименты, предназначенные для облегчения перехода к более полезному стилю мышления. Пациенты используют направленные образы, чтобы отчетливо воссоздать состояния, когда был активен более полезный стиль мышления, такой как воспоминания о том, что они полностью поглощены деятельностью (например, состояние «потока» или «пика» во время творческой деятельности, погружения в чувственный опыт или вовлечения в сфокусированную физическую деятельность, такую как лазание по скалам или катание на лыжах). В качестве альтернативы пациенты могут сосредоточиться на опыте нахождения в состоянии сострадания и поддержки себя или других. Эти психические состояния характеризуются конкретным, сфокусированным на процессе стилем мышления и сокращением оценочного, абстрактного и субъективного мышления. Таким образом, подобные упражнения порождают психические состояния, противоречащие руминации, и поэтому могут использоваться в качестве функциональной альтернативной стратегии в ответ на сигналы, предупреждающие о руминации (см. главы 6 и 7). Эффективное формирование альтернативных стилей обработки включает в себя отчетливое представление всех элементов, вносящих вклад в первоначальный опыт и искомый режим: мысли, чувства, поза, чувственный опыт, телесные ощущения, мироощущение, мотивации, мимика и желания. Пациент вспоминает яркое событие из прошлого или создает образ, который охватывает нужный опыт, а затем терапевт направляет его к более глубокому и детальному опыту с помощью вопросов, фокусирующих внимание и воображение пациента на каждой детали опыта. Пациенту предлагают представить событие в настоящем времени и будто он там присутствует, как если бы смотрит на происходящее прямо сейчас (см. главы 10 и 11).

Параллельно с этим Пол Гилберт разрабатывает интервенцию по развитию сострадательного разума, когда пациенты используют образы и визуализацию для формирования навыков самоуспокоения и самовосстановления (Gilbert, 2009, 2010; Gilbert & Irons, 2004; Gilbert & Proctor, 2006). Учитывая высокую частоту стыдливых, самокритичных и непереносимых мыслей в руминации, а также положительные результаты для СРКПТ, подход Гилберта, вероятно, тоже будет эффективной интервенцией для руминации.