Текст книги "Сфокусированная на руминации когнитивно-поведенческая терапия депрессии"

Принцип 8. Фокус на неспецифические факторы: добродушие, эмпатию, оптимизм, валидацию, настойчивость

Что касается всех методов лечения, в СРКПТ терапевты должны обращать внимание на неспецифические факторы, такие как искренность, добродушие, эмпатия и развитие хорошего терапевтического союза с пациентами. Они особенно ценны при лечении пациентов с сохраняющейся и тяжелой депрессией. Для достижения успеха в терапии важно, чтобы терапевт развивал доброжелательное отношение к трудностям и фрустрации у данной группы пациентов. Тяжелая депрессия затрудняет терапию, поскольку снижает энергию и концентрацию; прогресс может быть медленным. Кроме того, пациенты могут быть отделенными и отстраненными от терапевта или сверхчувствительными, отслеживая любые признаки отсутствия надежды на выздоровление в глазах терапевта или его раздражение. Раньше считалось, что такие пациенты лишены мотивации или имеют расстройства личности, либо даже намеренно мешают терапевту приложить все усилия для оказания помощи. Важно помнить, что они испытывают большой дистресс и во многих случаях прожили несчастные жизни, имели трудный опыт и сталкивались со сложными ситуациями.

В модели СРКПТ способы мышления и поведения, которые пациенты усвоили в прошлом, препятствуют их выздоровлению. Задача терапевта – подходить к своей работе творчески и с эмпатией, помогать пациентам искать способы отказаться от моделей мышления и поведения. Бесполезные способы реагирования, которые обычно используют пациенты, являются привычками, развившимися при стечении ряда обстоятельств в прошлом, а не аспектами их личностей.

Эмпатия подразумевает понимание того, как мир выглядит глазами пациента. Валидация его опыта – важный шаг на пути к тому, чтобы помочь ему чувствовать себя лучше и подготовить к динамичным изменениям. Терапевт также должен проявлять упорство, продолжать работать и настаивать на изменениях у пациента; создать модель уместного оптимизма, надежды и активных действий. Успешное лечение депрессии требует, чтобы он не погряз в пессимизме своих пациентов и не сдавался перед лицом трудностей и отсутствия улучшения, а упорствовал и придерживался поставленной задачи, находясь в постоянном поиске способов разобраться в проблемах, с которыми сталкиваются пациенты. Чувство вовлеченности и реалистичной уверенности терапевта может стать мощным стимулом для пациента с депрессией.

Подобным образом, при лечении пациентов, страдающих резидуальной депрессией, мы должны уделять пристальное внимание регуляции аффекта. Пациенты с хронической депрессией часто демонстрируют особенно чрезмерные паттерны его регуляции, либо испытывая эмоции, которые, как правило, непреодолимы, либо представляя себя нечувствительными и изолированными, тем самым блокируя эмоции. Чтобы сделать терапию максимально эффективной, мы стремимся активировать эмоции в достаточной степени, чтобы пациенты могли научиться справляться с ними в значительной мере. Хотим, чтобы эмоциональное возбуждение было клинически значимым, но управляемым для пациента. Таким образом, терапевту нужно либо усилить эмоциональный опыт пациента, либо предпринять шаги, чтобы остановить поток эмоций, когда они его переполняют. Обучение стратегиям релаксации и визуализации на ранних стадиях терапии способно помочь направить эмоциональный опыт в любом направлении: релаксация и представление преодоления беспокоящих ситуаций помогают остановить поток эмоций, в то время как мнимая репетиция потенциально эмоциональных событий может вызвать эмоциональный ответ.

Часть II. Сфокусированная на руминации когнитивно-поведенческая терапия депрессии

Глава 4. Первичная оценка

Оценка имеет центральное значение для проведения СРКПТ. Выбор интервенций и их формы во многом зависит от начальных и последующих оценок с акцентом на ФА. Поскольку СРКПТ – относительно непродолжительная лечебная интервенция, формальный период оценки должен быть относительно коротким, при этом информация собирается и оценивается на протяжении всей терапии.

На первых двух сессиях необходимая для оценки информация собирается следующим образом:

Краткое ознакомление с предшествующим опытом пациента, ситуацией и проблемой. Мы хотим узнать главные волнующие пациента вопросы, его цели и проблемы. К ним относятся текущее состояние, основные симптомы, общее описание детства и важные события. Несмотря на то что в силу необходимости данный этап является кратким, следует убедиться, что важная информация не упущена. Более детальная работа будет проводиться во время последующей оценки руминации и избегания.

Краткое описание текущего эпизода депрессии. Оно включает в себя начало эпизода, поддерживающие факторы, а также основные симптомы и проблемы. В этой части оценки появляется возможность выяснить, где руминация и избегание могут вписаться в контекст трудностей пациента. Позднее, в ходе сессии, это позволит разработать более полное персональное обоснование. Данная оценка включает в себя составление списка проблем совместно с пациентом.

Первичная оценка руминации и связанного с ней избегания, направленная на понимание ее общих свойств и последствий, а также обзор ее триггеров, модераторов и функций. Это первая итерация ФА, которая продолжается весь курс терапии.

Цели первичной оценки включают в себя определение руминации в качестве основной проблемы (например, пациент сообщает о продолжительном непродуктивном сосредоточении на негативных мыслях) и выяснение того, что она имеет негативные последствия. Это создает основу для совместного согласованного определения руминации в качестве мишени терапии и как цели лечения. Главная цель первичной оценки – получение подходящей информации, которую можно использовать для объяснения руминации пациенту на примерах из его собственного опыта.

Остальные цели первых сессий – вовлечение и социализация пациента в модель лечения, а также предоставление терапевту маршрутной карты для терапии. В главах 6, 7 и 8 я детально обсуждаю использование ФА и то, как он облегчает составление плана лечения и выбор интервенций.

Оценка должна помочь терапевту понять проблемы, предшествующий опыт пациента, а также предоставить первоначальный анализ руминации и избегания. В целях оказания помощи с первоначальным анализом терапевт просит пациента заполнить формы самоотчетов в период между скрининговой оценкой и началом терапии.

Оценка кратко исследует развитие проблем и личную историю пациента, в том числе социальные факторы и факторы среды, потенциально способствующие депрессии. Обзор включает в себя краткий опрос о текущей ситуации и окружении пациента. Кроме того, терапевт оценивает начало и развитие депрессии, а также представление пациента о депрессии как болезни и ее лечении. Важно понять контекст, относящийся к проблемам пациента, и начать выстраивать с ним терапевтические отношения.

Вопросы для выяснения проблем пациента: семья, работа, финансы, жилье, здоровье и проблемы с законом):

• Было бы полезно, если бы вы кратко рассказали мне о вашей текущей ситуации. С кем вы живете? С кем регулярно проводите время каждую неделю? Как вы с ними ладите?

• Вы работаете/трудоустроены? В чем заключается ваша работа? Вас устраивает ваша работа?

• Где вы живете? Есть ли там проблемы?

• У вас есть какие-либо финансовые трудности?

• Испытываете ли вы обеспокоенность своим физическим состоянием или проблемы со здоровьем?

• Если таковые есть, какая из сфер жизни способствует возникновению ваших трудностей или помогает вам их преодолеть?

Бывает полезно получить общее представление о предыдущем опыте и детстве пациента. Данная тема может быть сложной как с точки зрения формулировки вопросов, так и с позиции готовности пациента говорить об этом. Полезно предупредить пациента, что вы можете задать несколько пробных вопросов и позволяете ему остановить вас в любое время либо, при желании, отказаться отвечать. Также полезно предоставить пациентам возможность подумать о своем опыте обсуждения детства. Такое обсуждение предшествующего опыта может оказаться полезным для выяснения того, как пациенты могли научиться перенимать определенные дисфункциональные стили преодоления трудностей, такие как руминация и избегание. Определение руминации и избегания как выученного поведения бывает очень полезно, чтобы социализировать пациентов в терапевтический подход. Знание предшествующего и детского опыта помогает терапевту сформулировать потенциальные причины, лежащие в основе развития руминации у пациента.

Типичные вопросы следующие:

• Где вы родились и воспитывались?

• Сколько у вас братьев и сестер?

• Как бы вы описали свое детство?

• Чем зарабатывали/зарабатывают на жизнь ваши родители?

• Как вы можете охарактеризовать вашу мать/отца? Вы с ними ладите?

• Каким ценностям ваши родители придавали особое значение в вашем детстве?

• Вы страдали от серьезных заболеваний в детстве?

• Какой у вас был опыт обучения в школе?

• Был ли у вас нежелательный сексуальный опыт в детстве или во взрослой жизни?

• Когда вы начали беспокоиться или руминировать о чем-либо? Что происходило в то время?

• Могли ли вы научиться беспокойству от кого-нибудь из членов вашей семьи?

Затем терапевт пытается получить краткий обзор того, каким пациент себя представляет. Вот несколько полезных вопросов:

• Как бы вы описали себя как личность?

• Как бы вы сравнивали себя с другими людьми?

• Какие черты своей личности вы любите/не любите?

• В чем вы видите свои сильные/слабые стороны?

Важно иметь представление о депрессии пациента, изучив ее текущий эпизод и историю. Затем терапевт вместе с пациентом определяет список проблем. Необходимо убедиться, что проблемы, связанные с руминацией и избеганием, включены в список проблем. Их наличие выясняется естественным образом – в результате обсуждения симптомов пациента, поскольку многие из них связаны прежде всего с руминацией (например, прокрастинация, бессонница, плохое настроение, усталость, тревожность, раздражительность). Проблемы, включенные в список, должны быть рассмотрены и определены как можно четче. Их максимально конкретное и точное описание (1) облегчает оценку прогресса в разрешении проблем, (2) делает проблемы более управляемыми и (3) служит конкретной и точной демонстрацией для пациента.

Важные вопросы при рассмотрении истории депрессии:

• Сколько вам было лет, когда вы впервые испытали депрессивные симптомы?

• Что происходило в вашей жизни в то время?

• Как болезнь тогда повлияла на вас?

• Как долго длятся ваши эпизоды депрессии?

• Когда начался самый последний эпизод? Что происходило в то время?

• Как с течением времени развивалась депрессия?

• Какие основные трудности возникли из-за депрессии?

• Что изменилось в вашей жизни с тех пор, как началась депрессия?

• Что усугубило/облегчило депрессию?

• Что вы считаете полезным/бесполезным в попытках избавиться от депрессии?

• Почему, по вашему мнению, вы впадаете в депрессию?

• Какие текущие проблемы вам больше всего хотелось бы разрешить?

• Можете ли вы более подробно описать ситуации, в которых возникают эти проблемы?

На протяжении всего руководства я буду обращаться к примерам из практики, чтобы продемонстрировать терапию, привести примеры диалога «пациент – терапевт» и проиллюстрировать рассуждения, лежащие в основе решений терапевта.

Далее мы представим несколько случаев в виде резюме ответов пациентов на эти первичные вопросы о предшествующем опыте, проблемах, целях и депрессии. Примеры основаны на сочетаниях и составных материалах ряда реальных пациентов, участвовавших в исследованиях лечения. При этом детали, которые могли бы привести к идентификации человека, изменены, а устный материал перефразирован. Надеюсь, они дадут представление об общих элементах, а также о гетерогенности презентаций для пациентов, борющихся с руминацией.

Пример: случай Рут

Рут – 40-летняя женщина с большим депрессивным расстройством и тревожностью, включая симптомы агорафобии и социофобии с обеспокоенностью тем, что будет осуждена другими. Она описала себя как перфекционистку, а свою мать охарактеризовала как критичную и не оказывающую поддержки. У Рут двое детей, обе девочки, и она разошлась с их отцом. Целями ее терапии было повысить уверенность в себе; развить навык не впадать в крайности, реагируя на события; стать менее самокритичной и спланировать, куда двигаться дальше в жизни. Она работает в местной благотворительной организации на протяжении нескольких лет.

Пример: случай Дженни

Дженни – 21-летняя женщина с депрессией и тревогой. Она сообщила о повторяющемся большом депрессивном расстройстве, первый эпизод которого произошел, когда ей было 13 лет. Она также соответствовала критериям ГТР, характеризующимся склонностью к беспокойству большинство дней за последние 6 месяцев.

Многолетний брак ее родителей распался несколько лет назад. С тех пор у Дженни было мало контактов с матерью, и она продолжает злиться на нее из-за того, как та обращалась с отцом. Дженни грустила из-за отсутствия веры в нее у родителей. Она работала на административной должности в офисе. В анамнезе ее семьи, включая родителей, бабушек и дедушек, неоднократно наблюдалась депрессия.

При первичной оценке она рассказала о желании двигаться дальше, ощущении себя застрявшей в прошлом с подросткового возраста, постоянных размышлениях о вещах, которые происходили, когда ей было 12 лет. Сообщила, что может легко зацикливаться на событиях прошлого, которые не в состоянии изменить. Она также хотела научиться лучше управлять своими мыслями. Рассказала, что подвергалась издевательствам в школе, когда ей было 12 или 13 лет, – физически и вербально: к ней приставала банда девушек, она их боялась и избегала посещать школу, пряталась в ванных комнатах. Дженни чувствовала, что у нее нет реальной поддержки дома, и это было трудно. Она не ладила со старшей сестрой.

Пример: случай Паулы

Паула – женщина 60 лет, которая испытывает постоянное чувство горя и утраты после смерти мужа два года назад. Она описала ощущение одиночества и боязнь остаться одинокой старушкой. Сообщила, что у нее были очень близкие отношения с мужем и что большинство ее друзей – его друзья. Она также рассказала о низкой самооценке, которая появилась у нее много лет назад. Оставшись одна, она беспокоилась, что совершает неправильные поступки. Ее главный страх – что она не сумеет справиться с жизнью. Что касается целей, Паула хотела бы иметь хорошее самочувствие и перестать винить себя в утрате.

Анамнез соответствовал критериям большого депрессивного расстройства и социофобии (в особенности страха принимать пищу на глазах у других людей и страха сделать что-то неправильно на работе). Она также соответствовала критериям ГТР, характеризующимся неконтролируемым беспокойством большинство дней по сравнению с количеством дней, когда не беспокоилась.

Оба родителя Паулы умерли, отец – когда она была ребенком. Свою мать Паула описывала как очень строгую, властную, вспыльчивую и придирчивую, вызывающую у нее неприязнь как в детстве, так и во взрослом возрасте. Пауле не нравилось учиться в школе, где, как она считала, учителя и сверстники издеваются над ней. Она полагала, что с ней что-то не в порядке и это вызывает раздражение у других людей.

Паула прожила с мужем почти 40 лет. По большей части она была обеспокоена утратой, чувством вины за кончину мужа и изолированностью, низкой самооценкой, попытками наладить социальную жизнь и продажей собственности для переезда в новый дом. Она часто ощущала собственную бесполезность и чувствовала себя неудачницей; хотела бы расширить круг общения.

Пример: случай Джона

Джон, 53-летний мужчина, сообщил о нескольких проблемах. Он охарактеризовал себя как тихого, интроспективного человека с неуверенностью в себе и отсутствием чувства собственной значимости. Сказал, что ему трудно наслаждаться жизнью и нечего сказать другим – он предпочитает отмалчиваться в социальных ситуациях.

У Джона напряженные отношения с сыном-подростком: его часто расстраивало поведение мальчика, что приводило к ссорам. Он всегда был самокритичен и разочаровывался в себе из-за отсутствия достижений. Сказал, что раньше достаточно хорошо справлялся с депрессией, но после попытки самоубийства в прошлом году признал, что ему нужна помощь, чтобы разобраться в себе.

В его анамнезе присутствовали повторяющиеся эпизоды большого депрессивного расстройства. Кроме того, около 10 лет назад наблюдалась алкогольная зависимость, длившаяся 5 лет. Он также описал социофобию, характеризующуюся страхом быть опороченным в социальных ситуациях. Назвал себя застенчивым и молчаливым, особенно при встречах с новыми людьми.

Своего отца Джон описал как самоуверенного, трудного и властного человека. Они были очень близки в годы его молодости, затем отношения стали напряженными, так как Джон стремился к большей независимости, будучи подростком и став взрослым. Его самым сильным страхом было стать таким, как отец. Джон сообщил, что всегда думал, будто проблема в отце, но теперь признает, что мать тоже сыграла роль в его поведении. Ее он описал как робкую, застенчивую и всегда беспокоящуюся.

Когда Джон был ребенком, семья много раз переезжала, поскольку отец менял работу. Он полагал, что переезды вызывали у него тревогу и затрудняли попытки завести друзей. Джон женат 25 лет, с женой у них хорошие и любящие отношения. Ее он описал как внимательную и спокойную. Считал, что она не занимается проблемами, с которыми ему пришлось столкнуться, и хотел знать ее мнение, чтобы они могли вместе все уладить. Последние 25 лет Джон работает почтальоном.

Цели первичной оценки руминации направлена на то, чтобы:

1. Начать понимать опыт руминации пациента и тем самым сориентировать его на то, что может быть релевантно.

2. Определить антецеденты и последствия руминации и начать рассматривать возможную формулировку случая. Формулировка случая в СРКПТ основана на понимании антецедентов и последствий руминации, выявлении ее возможных модераторов и предположении о возможных функциях. Данная формулировка затем служит источником информации о потенциальных интервенциях для пациента и последующих шагах в терапии (см. главу 7).

3. Информировать о социализации и вовлеченности пациента терапевтом.

Сначала вопросы фокусируются на опыте руминации в общем (например, «Когда вы склонны к руминации?»; «Когда она лучше?»; «Когда она хуже?»). Затем терапевт более подробно исследует один или два конкретных эпизода руминации, которые произошли за последние неделю-две, чтобы получить представление о ее последовательности и содержании для этого человека. Данная информация определяет начальную формулировку руминации пациента, которая, в свою очередь, определяет выбор и реализацию подходов к лечению.

Полезные вводные вопросы, помогающие получить общее представление о руминации пациента:

• Как часто вы ловите себя на том, что руминируете или зацикливаетесь на своих проблемах и трудностях?

• О чем вы склонны руминировать?

• Как долго длится руминирование?

• Когда вы замечаете, что беспокоитесь и руминируете больше всего?

• Когда вам становится хуже?

• Каковы последствия ваших руминаций?

• Как это влияет на вас?

• Когда руминация имеет тенденцию к улучшению?

• Когда она имеет тенденцию к ухудшению?

• Что вы замечаете в своих чувствах, которые могут быть предупреждающими знаками для вашего беспокойства?

• Есть ли ситуации, периоды времени или места, где это происходит чаще?

• Как долго вы руминируете?

• Вы можете припомнить, когда началась руминация? Назвать конкретную дату?

• Что обычно останавливает вашу руминацию? Когда она прекращается?

• Есть ли кто-то, у кого вы могли бы научиться этому в детстве?

Важно работать в рамках феноменологии и лексики пациента. По всему тексту я использую слово руминация как простейший общий ярлык для повторяющегося негативного мышления. Тем не менее каждый пациент будет иметь собственный термин или ярлык, чтобы описать это негативное мышление, будь то зацикливание, погружение в раздумья, руминирование, беспокойство, «пережевывание» или обдумывание. Я рекомендую использовать термин, который приемлем и имеет смысл для каждого отдельного человека при обсуждении руминации.

Полезно получить представление, о чем пациент руминирует. Часто это сопряжено с особыми проблемами и трудностями в его жизни. Ситуационные факторы или факторы, которые могут влиять на депрессию, включают в себя отношения, проблемы на работе и дома, жизненные события (увольнение, безработица, тяжелая утрата, развод, тюремное заключение, прочие потери, травмы) и болезнь.

На начальных сессиях терапевт также узнает о других жизненных событиях общего характера, которые часто встречаются при руминации:

• Есть ли в вашей жизни события, которые имеют отношение к тому, что вы чувствуете?

• Есть ли воспоминания, которые постоянно возвращаются к вам даже сейчас, хотя событие было давно?

• Есть ли события, которые вызывают у вас сильную грусть, тревогу, вину, сожаление, стыд?

Пример общей ориентации на руминацию: Дженни

Терапевт: Как часто вы ловите себя на том, что руминируете или зацикливаетесь на своих проблемах и трудностях?

Дженни: Я всегда найду, о чем беспокоиться. Кажется, я делаю это почти все время. Это изводит меня.

Терапевт: Похоже, беспокойство – большая проблема для вас, и это именно то, что нужно рассмотреть. О чем вы склонны беспокоиться?

Дженни: Я всегда жду худшего. Когда что-то происходит, беспокоюсь, что все пойдет не так.

Терапевт: Должно быть, это очень тяжело. Какое влияние оказывает на вас беспокойство?

Дженни: Оно заставляет меня испытывать сильный стресс. У меня резкие перепады настроения – от очень счастливого до очень грустного или раздражительного. Мое настроение быстро меняется в ответ на то, что происходит вокруг. Я постоянно чувствую, что слишком остро реагирую на происходящее, и у меня никогда нет возможности чувствовать себя более расслабленной. Тогда я часто становлюсь словесно агрессивной по отношению к людям, которых люблю, что заставляет меня чувствовать вину.

Терапевт: Хорошо. Из того, что вы говорите, создается впечатление, будто беспокойство имеет тенденцию усугублять грусть и гнев и мешает вам оставаться на плаву. Правильно?

Дженни: Да.

Терапевт: Как долго вы беспокоитесь подобным образом?

Дженни: Я всегда была беспокойным человеком.

Терапевт: Вы можете вспомнить, когда это началось?

Дженни: Мне, наверное, было 12 или 13 лет, когда надо мной издевались в школе.

Терапевт: Беспокойство началось примерно в то же время, что и издевательства?

Дженни: Да, я беспокоилась о том, что будет, когда пойду в школу, и я начала ее избегать. Хуже всего то, что у меня не было реальной поддержки дома. Мои родители не поверили, когда я сказала им, что беспокоюсь о возвращении в школу в понедельник.

Терапевт: Есть что-нибудь еще, что могло бы способствовать вашему беспокойству, например научение беспокойству от кого-то другого?

Дженни: Моя мама всегда сильно волновалась. Не улучшило ситуацию и то, что мой отец всегда сравнивал меня с моей старшей сестрой в негативном ключе. Это подкосило мою доверчивость и заставило беспокоиться о том, как я выгляжу. Никто не говорил обо мне ничего положительного, поэтому я начала в это верить.

Терапевт: Когда вы замечаете, что беспокоитесь и руминируете больше всего? Когда чувствуете себя хуже?

Дженни: Мне становится хуже, когда я сравниваю себя с другими и размышляю о том, как они воспринимают меня. Я смешная? Я скучная? Я странная? Я часто думаю о себе в худшую сторону и делаю сравнения, которые все объясняют.

Терапевт: Что вы замечаете в ваших эмоциональных или физических ощущениях, которые могут быть предупреждающими знаками беспокойства?

Дженни: Я чувствую себя напряженной, и у меня словно узел в животе. Возникают боли в животе и головные боли.

Взгляд терапевта

В первичной оценке терапевт ищет подсказки относительно триггеров и функций руминации, чтобы получить больше информации для формулировки случая и того, что он может делать дальше. Терапевт пытается найти точки соприкосновения, способные послужить причиной идиосинкразического обоснования лечения.

Основной принцип лечения заключается в том, что терапевт ищет точки, где есть рычаги для изменений, – точки, где оценка указывает на то, что руминация может меняться при разных обстоятельствах, чтобы затем использовать их максимально полно в экспериментах на сессиях, планах на случай непредвиденных обстоятельств и домашних заданиях. Затем терапевт выбирает одну из интервенций (описаны в главе 4 и более подробно рассмотрены в последующих главах) на основе того, что узнал.

Посмотрим, как эти идеи применимы к Дженни. Формулировка для нее основана на понимании предшествующих событий и последствий поведения, выбранного в качестве мишени руминации. Какие аспекты среды или действий Дженни увеличивают или уменьшают ее? Каковы возможные функции для руминации? Эта формулировка затем предлагает потенциальные интервенции для нее и следующие шаги в терапии.

Формулировка и соответствующий ей рабочий план являются непрерывным итеративным процессом, который лучше всего рассматривать как гипотезу для проверки. Прогнозы и интервенции возникают из гипотез, которые проверяются и уточняются по мере продвижения терапии. Планы лечения содержат экспериментальный план для оценки и уточнения гипотез.

Для Дженни первичное краткое интервью устанавливает факт того, что руминация для нее – серьезная проблема, которую она признает. Терапевт может включить это в обоснование терапии для нее. Он также указывает на потенциальные причины развития бесполезной руминации из-за комбинации издевательств в школе и отсутствия поддержки и критики дома. Далее терапевт может объяснить, что есть смысл в том, что она приобрела привычку руминировать из-за ранних переживаний, когда была веская причина предвидеть вероятный ход событий, чтобы избежать издевательств или критики. Кроме того, он мог объяснить, что вследствие повторения это стало привычкой, которая сохраняется до сих пор.

Узел напряжения в животе может быть хорошим ранним предупреждающим знаком для соединения с альтернативным поведением. Терапевт призывает Дженни обратить внимание на этот знак и заметить, что происходит, когда она начинает напрягаться.

Содержание руминации (негативные сравнения себя, мышление о худшем) и контекст, в котором она происходит (социальная оценка), предполагают гипотезу о том, что руминация может служить функциям упреждения и подготовки к предотвращению нежелательных результатов и, в частности, избеганию негативных оценок и реакций других людей. Дальнейшие оценки, сфокусированные на конкретных примерах, должны искать доказательства, согласующиеся и несовместимые с данной формулировкой, для ее дальнейшего уточнения.

Эта гипотеза предлагает потенциальные техники и подходы, которые могут принести пользу Дженни, такие как улучшение навыков разрешения проблем, самосострадание и целенаправленное поведение.

Пример общей ориентации на руминацию: Паула

Терапевт: Вы сказали, что ловили себя на обдумывании прошлого и своих проблем. Насколько это серьезная проблема для вас?

Паула: В последнее время это стало серьезной проблемой. Я всегда застревала на чем-то, но в последнюю неделю стало намного хуже.

Терапевт: Когда это началось?

Паула: Я всегда была беспокойным человеком и часто скрываюсь, удаляюсь от других.

Терапевт: Какие мысли крутятся у вас в голове?

Паула: Мне трудно быть открытой с людьми. Я часто задумываюсь о том, будут ли меня критиковать или отвергать окружающие. Провожу много времени, беспокоясь об их реакции. Когда я дома одна, беспокоюсь о том, что произойдет, когда пойду к людям. Выходя из дома, я хочу вернуться в безопасное место. Присутствует страх, что меня отвергнут или не примут. А вернувшись домой после встречи, буду снова и снова воспроизводить в голове то, что происходило. Я чувствую, что меня наказывают за то, что я поступаю неправильно, за раздражение и за потерю самообладания. Если что-то пойдет не так, я думаю: «Что я такого сделала, чтобы заслужить это?»; «Почему я такая никчемная?»; «Почему это не получается?». Чувствую себя так, будто в некотором роде являюсь тому причиной.

Терапевт: Какой результат того, что вы постоянно обдумываете эти мысли, снова и снова задавая себе вопросы вроде «Почему я такая никчемная?» или «Почему это не получается?»

Паула: Я становлюсь совершенно подавленной, чувствую себя опустошенной и никчемной. Если я делаю что-то неправильно, начинаю чувствовать, что ни на что не гожусь. Все полностью выходит из-под контроля, ухудшая ситуацию. Я знаю, что должна что-то предпринять, и даже лучше – что-то сделать, чем думать, но мне это очень трудно дается. В итоге снижаются моя уверенность и энергия.

Терапевт: Вы замечали что-нибудь, часто возникающее непосредственно перед тем, как вы начинаете руминировать?

Паула: Негативные мысли – неуверенность в других людях, неуверенность на их счет. Я не всегда верю тому, что они говорят. Спрашиваю себя: «Ты уверена?», говорю: «Прошу прощения за неудобства» и проверяю: «Это не доставит неудобств». Это часто заставляет меня чувствовать себя неуверенной в том, что произойдет и действительно ли люди хотят помочь. Почему я всегда думаю о худшем?

Терапевт: Когда это происходит чаще или реже?

Паула: Я с легкостью погружаюсь в это, когда у меня плохое настроение. Это чаще происходит дома, чем на работе.

Терапевт: Когда вам становится лучше?

Паула: Я чувствую себя лучше, когда занята, сконцентрирована на чем-либо.

Терапевт: Что, как правило, останавливает вашу руминацию? Когда она прекращается?

Паула: Иногда она заканчивается сама по себе, или что-то интересное может отвлечь меня от нее. Например, документальный фильм по телевизору.

Терапевт: Вы можете вспомнить, когда это началось в детстве?

Паула: Моя мама всегда говорила мне, что я никчемная, ничего не могу сделать правильно. Она обвиняла меня и всегда считала, что я неспособная и не так хороша, как кто-либо другой. А после смерти отца я хотела быть такой же, как все. Помню, когда была моложе, я беспокоилась о том, что ни во что не вписываюсь, поэтому проводила много времени, беспокоясь о том, что я ни на что не годна. Это крутилось в моей голове.

Взгляд терапевта