Текст книги "Сфокусированная на руминации когнитивно-поведенческая терапия депрессии"

Первичное краткое интервью Паулы показывает, что руминация для нее – серьезная проблема, которую она признает. Поэтому терапевт может обсудить это как ключевую и потенциально полезную мишень для лечения. Это же указывает на возможные причины развития бесполезной руминации из-за давней критики в детстве. Терапевт может объяснить, что нет ничего удивительного в том, что Паула научилась руминировать в данном контексте.

Ответы Паулы предполагают, что функция руминации, возможно, заключается в попытке помочь ей вписаться в социум с помощью проработки и понимания происходящего, особенно с другими людьми во время, до и после социальных взаимодействий. Если говорить точнее, складывается впечатление, что Паула может использовать руминацию как средство снижения неопределенности и обретения контроля через понимание. Дальнейшие оценки, сфокусированные на конкретных примерах, потребуют доказательств, совместимых или не совместимых с этой формулировкой, для ее дальнейшего уточнения.

Похоже, ключевым триггером для руминирования в данном случае могут быть сомнения относительно других людей, за которыми следуют попытки обрести уверенность. Это говорит о том, что потенциально полезным поведенческим экспериментом для Паулы может стать альтернативная, более настойчивая реакция в таких ситуациях.

Терапевту также полезно мысленно отметить и записать большое количество вопросов «почему», которые задает себе Паула. Они указывают на абстрактное, аналитическое мышление, характерное для ее руминации. Это говорит о том, что потенциальная интервенция может заключаться в том, чтобы переключить ее на более конкретное мышление, например основываясь на эксперименте «Почему – как» (см. главу 9). Возможно, будет полезно обратить внимание Паулы на то, сколько вопросов «почему» она задает себе, перечислив весь список, и рассмотреть альтернативные варианты, которые она могла бы попробовать. Это говорит о ценности попытки практического эксперимента в ходе сессии с целью понимания того, помогает ли Пауле конкретность. Если она помогает, то стоит использовать данную технику в качестве текущего плана для реакции на сомнения.

Стоит также отметить, что ответы Паулы говорят о том, что руминация может прекратиться, когда она будет поглощена другими видами деятельности. Это указывает на потенциальный рычаг для изменения, который можно стимулировать, например, посредством планирования поглощающей деятельности и упражнений на поглощение с использованием умственных образов. Такая реакция побуждает терапевта искать другие примеры изменений по мере продвижения терапии. Примеры поглощающей деятельности, о которой Паула сообщает и которая является практически удобной, могли бы рассматриваться как возможная интервенция.

Из этого примера видно, что краткий набор вопросов может выделить ряд возможностей для дальнейшего изучения и рассмотрения по мере того, как продолжается терапия. Эти возможности стоит иметь в виду, когда вы переходите к обсуждению конкретных примеров руминации, так как они могут направлять ваши вопросы и, если это подтвердится в дальнейшем опросе, использоваться на первых этапах планирования лечения.

Пример общей ориентации на руминацию: Джон

Терапевт: Есть ли что-то конкретное, что вы постоянно обдумываете в последнее время?

Джон: Я помню эпизод на работе, около месяца назад, когда я вступил в спор с парнем, который часто унижает меня. Просто была плохая обстановка, и он что-то сказал. Я не реагировал какое-то время, хотя переживал из-за этого и чувствовал, что завожусь. Даже несмотря на то что я заставлял себя пропустить это мимо ушей, все всплыло, и я набросился на него. После этого я продолжал думать о случившемся, жалея о том, что наговорил тогда. Я многократно обдумывал ту ситуацию в течение многих дней с тех пор, как все произошло.

Терапевт: Какие мысли приходили вам в голову с тех пор?

Джон: Думаю, я не популярен и никому не нравлюсь. Я не хочу ходить на работу и еще: «Зачем я это делаю?»; «Почему чувствую себя так плохо?»

Терапевт: Какое влияние оказывают на вас такие мысли?

Джон: Я чувствую себя более изолированным. Это заводит меня, становится все хуже. В итоге я взял недельный больничный на работе. Это расстраивает. Я становлюсь спокойнее и отстраняюсь, чтобы никто больше об этом не беспокоился, – мне хотелось бы быть более востребованным человеком. Я не считаю себя привлекательным. Хотя должен быть таким.

Не думаю, что у меня много друзей. Я хотел бы сказать что-то более интересное, а мне нечего сказать. Я спокойный. Интересно, почему это настолько сложно? Такие мысли крутятся и крутятся в моей голове. Становится хуже. Это угнетает, не помогает, и я оказываюсь в ситуации, не позволяющей думать, что мне под силу с ней справиться.

Терапевт: Похоже, тенденция к погружению в свои мысли, которые крутятся и крутятся в голове, довольно сильна. Более того, она имеет негативный эффект, угнетает вас и заставляет отвлекаться в рабочее время. Правильно?

Джон: Да, она завладела моей жизнью.

Терапевт: Хорошо. Как я понимаю, это имеет большое влияние на вас и определенно стоит того, чтобы мы вместе занялись этим. Когда возникла тенденция к тому, чтобы мысли крутились и крутились в голове?

Джон: Я делаю это как минимум с подросткового возраста.

Терапевт: Когда подобные мысли обычно становятся хуже?

Джон: Всякий раз, когда возникает страх перед тем, что же надо сделать, страх принять неправильное решение, стать изгоем. Как правило, это происходит в любой спокойный момент. Я пытаюсь понять, что случится, когда я буду с другими людьми, как стану с ними ладить. Я никогда не чувствовал, что был особенно популярен или был любимчиком. Когда я хожу куда-нибудь, то чувствую себя запчастью – мои мысли подтверждают, что меня собираются отвергнуть. Появляется ощущение, что все может пойти совсем не так, что я – спокойный человек и не высказываю своего мнения. У меня есть отчетливое ощущение, что другие люди не захотят со мной разговаривать, а захотят, чтобы я держался в стороне и ни с кем не общался.

Терапевт: Это часто случается в ситуациях, когда вы встречаетесь с другими людьми или отправляетесь в новые места?

Джон: Да, постоянно. Это начинается прежде, чем я могу что-либо сделать.

Терапевт: Звучит так, будто беспокойство и руминация стали привычкой, требующей делать все правильно, вызывающей сомнения в других людях и размышления о том, что проще не говорить о чем-то, пытаясь продумать, чем это может обернуться.

Джон: Да, правильно.

Терапевт: Есть кто-то, у кого вы могли научиться этому в детстве?

Джон: Мой отец был не очень привлекательным, он был самоуверенным и недовольным жизнью; в его глазах ничто не являлось правильным. Такой пессимист. Для него все было черным и не стоило того, чтобы этим заниматься. Я не хочу походить на отца. Часто руминирую о своем прошлом. Почему я это делаю? Почему я так думаю? Почему я обвиняю других? Почему я не могу найти то, что сделает меня счастливым человеком? Почему мне так тяжело? Почему я делаю из всего такую проблему?

Терапевт: Бывают ли моменты, когда вы думаете, что можете преодолеть это?

Джон: С делами на практике все просто. Я могу с ними справиться. Гораздо труднее решать проблемы с людьми, работать над преодолением проблем с ними. Если я занят какой-то деятельностью, это избавляет меня от проблемы.

Взгляд терапевта

Первичное краткое интервью Джона показывает, что руминация для него – серьезная проблема. Поэтому терапевт может обговорить, что она будет приоритетом лечения. Интервью также указывает на потенциальную причину развития вредной руминации из-за пережитого от отца и попыток не быть похожим на него. Попытка избежать нежелательного «Я» – часто встречающаяся мотивация к руминации; в этом случае она отражает обеспокоенность по поводу того, чтобы не стать негативным, самоуверенным человеком. Все вопросы, которые Джон задает себе о прошлом и о том, как он встречается с другими людьми, могли бы служить функции избегания – желания не стать таким самоуверенным человеком. В то же время они отражают некоторые негативные черты, которые, вероятно, он перенял от отца. Дальнейшие оценки, ориентированные на конкретные примеры, должны искать доказательства, совместимые и не совместимые с этой формулировкой, для ее дальнейшего уточнения.

Ответы Джона соответствуют тому, что руминация является для него привычкой. Терапевту стоит напрямую проверить это с ним. Похоже, ключевые триггеры для его руминации – пребывание в одиночестве или необходимость выразить свое мнение. Это указывает на факторы среды, которые могут влиять на руминацию.

Кроме того, полезно отметить и записать большое количество вопросов «почему», которые задает себе Джон. Это говорит о том, что конкретное мышление может быть для него потенциальной интервенцией. Стоит также отметить, что его руминация имеет тенденцию прекращаться, когда он занимается практическими проблемами. Тогда он хорошо справляется с выработкой решений. Это указывает на возможный полезный контрапункт для периодов, когда он застревает в мыслях, который можно использовать для внесения вариативности в предстоящем ФА. Терапевт может исследовать, что делает Джон, решая практическую проблему, и как это отличается от его мышления и реакции на проблему с участием других людей. Данное сравнение может помочь Джону узнать способы реакции, основанные на его собственном устоявшемся репертуаре. Другими словами, терапевт активно ищет моменты, когда пациент хорошо справляется, потому что они дают рычаги воздействия для введения в лечение позитивного опыта.

Получив представление о том, как обычно происходит руминация у пациента, полезно обсудить по крайней мере один конкретный пример недавнего эпизода руминации.

Самопроверка: продумывание формулировки для Рут

Вот резюме информации, предоставленной Рут в ответ на ориентирующие вопросы.

Рут признала руминацию невольной привычкой, к которой она часто прибегала, и назвала нередко возникающие вопросы, такие как «Почему я не закончила это?» и «Почему я не сделала больше в своей жизни?», что приводило к ощущению провала. Она описала, как очень быстро расстраивается. Может чувствовать себя крайне вялой, и это служит триггером. Иногда, когда она слушает новости, ее мысли могут начать ускоряться и усиливаться, достигая высоких оборотов.

Рут сообщила, что руминация менялась по частоте возникновения. Она вообще не делает этого, если чувствует себя хорошо. Например, когда занимается на курсах живописи и получает удовольствие, поглощена этим, как правило, не руминирует.

В качестве общих предупреждающих знаков она определила: напоминания о своем детстве; когда ей говорят, что она что-то не завершила (например, когда она думает, что не завершила учебу, и не уверена в том, что хочет делать в дальнейшем, думает: «Почему я не продолжила?»; «Если бы только я продолжила»). Когда все спокойно на работе и мало что происходит в жизни, как правило, становится хуже. Когда дети уже в постели и Рут остается одна, она начинает думать: «Что я собираюсь делать целый день?»; «Что я сделала?»; «Чего я достигла?» Руминация продолжается последовательностью вопросов: «Почему я этого не сделала?»; «Почему я слишком напугана?»; «Что мешает мне делать что-либо?» Кроме того, у нее есть опасения, что депрессия влияет на детей, и неизвестно, каким образом она может повлиять на них, а также мысли вроде «Что обо мне подумают другие?»

Когда Рут спросили о последствиях руминации, она поняла, что, как правило, та отнимает у нее энергию и время; заставляет чувствовать себя неудачливой, раздражительной, подавленной и никчемной, снижая мотивацию.

Она рассказывает, что руминировала время от времени, когда была подростком и описывает, что во время переездов в более молодом возрасте не могла приспособиться к новому месту и начинала задавать себе вопросы, такие как «Почему мне это трудно?»; «Почему я не счастлива?».

Используйте данную информацию, чтобы создать первичную формулировку для Рут, принимая во внимание, что ваша цель – определить антецеденты и следствия руминации, а также потенциальные модераторы и предположить возможные функции для руминации.

Полезные вопросы для размышления:

• Что происходит перед руминацией?

• Указывает ли это на возможные изменения в среде или поведении пациента, чтобы уменьшить сигналы для руминации?

• Что происходит после руминации? Каковы ее последствия?

• Как руминация могла развиваться?

• Как эти знания могут способствовать обоснованию, данному пациенту?

• Что это говорит о возможных функциях руминации?

• Как я могу в дальнейшем проверить эту гипотезу?

• Какая еще информация мне нужна? Что мне нужно подробнее проверить при обсуждении конкретных примеров?

• Какие следующие шаги могут стать возможными вариантами для интервенций?

Некоторые вероятные ответы можно найти в рамке на страницах 150–152 в конце этой главы.

Это дает представление о потенциальных триггерах для руминации (антецеденты), природе и процессе мыслей, которые возникают (поведение), а также о последствиях руминации (последствия). А кроме того, вносит вклад в концептуализацию терапевтом того, что происходит с руминацией, и помогает определять обоснование, которое дается пациенту. Первоначальная оценка затем приводит к социализации в терапии и предоставлению обоснования лечения.

Данное исследование начинается с обращения к пациентке с просьбой вспомнить последний период времени – в последние несколько недель, – когда она заметила, что попала в ловушку обдумывания своих чувств или проблем. Определив пример, терапевт побуждает пациента вспомнить его как можно точнее и подробнее, начиная с того, что произошло непосредственно перед началом руминации. Принцип АКЭС особенно важен при рассмотрении примеров недавних эпизодов руминации. Хорошая стратегия заключается в том, чтобы попросить пациента вспомнить событие в деталях, но замедлить его, как если бы показывали фильм в замедленной съемке или по одному кадру за раз, чтобы вместе составить карту происходящего во время руминации, момент за моментом. Терапевт способствует этому, задавая вопросы, которые сфокусированы и жестко определены с точки зрения места, времени, последовательного порядка и элемента наблюдаемого опыта. Если пациенты начинают объединять шаги в последовательности или сжимать минуты руминации в одном описании (например, «я просто продолжал размышлять о том, что произошло»), то терапевт задает дополнительные вопросы, чтобы разделить их на меньшие шаги.

Для иллюстрации процесса мышления может быть полезно нарисовать последовательность руминации на доске или листке бумаги. Вот несколько примеров вопросов:

• Что случилось перед тем, как вы начали руминировать?

• Какую самую первую мысль вы заметили?

• Какое ощущение в теле вы заметили в течение секунды сразу после нее?

• Что вы сделали после того, как заметили ее?

• Когда у вас появилась эта мысль, как вы себя чувствовали сразу после этого?

• Что вы думали после того, как начали ощущать тревогу?

• После того как у вас появилась эта мысль, что пришло вам в голову в следующую секунду?

• На что именно вы тогда обратили внимание?

Используя подобные вопросы, терапевт рисует подробный, посекундный контур последовательности руминации – с начального триггера, двигаясь вдоль последовательности мыслей, чувств, ощущений и действий, – и начинает рисовать карту процесса руминации для пациента. Это дает информацию о типах вопросов, которые пациент задает сам себе, и о ключевых темах руминации. Полезно внимательно следить за более абстрактными и оценочными вопросами, такими как «Почему я?». Это может указывать на точки входа и выхода из приступа руминации, что дает подсказки к возможным направлениям для интервенции, а также предоставляет конкретный пример воздействия руминации на определенные симптомы и сложности пациента, которые могут быть включены непосредственно в обоснование терапии.

Раскрытие конкретного примера руминации: Паула

Терапевт: Давайте изучим пример более подробно и посмотрим, сумеем ли мы понять, что происходит. Вы можете вспомнить, когда начали беспокоиться в последнее время?

Паула: Несколько дней назад я была обеспокоена просьбой взять отгул.

Терапевт: Поскольку вы помните этот момент, давайте медленно пройдем через него, как если бы события происходили в замедленном темпе, чтобы узнать побольше о случившемся. Что вы сначала заметили?

Паула: Я начала чувствовать себя немного взволнованной и напряженной.

Терапевт: В каком месте вы заметили напряжение?

Паула: Я была напряжена в плечах.

Терапевт: Что происходило в вашем сознании, когда вы начинали чувствовать себя напряженно?

Паула: Я думала о том, что произойдет. Представляла, что случится, если я спрошу, думая, что мне, вероятно, скажут «нет».

Терапевт: Что именно вы себе представляли?

Паула: Я видела, как мой босс смотрел на меня так, будто я была глупой, и говорил мне «нет». Представляла, что мне стыдно.

Терапевт: Что случилось, когда вы начали так думать?

Паула: Я начала чувствовать себя более напряженной.

Терапевт: А что произошло сразу после этого?

Паула: Это прекратилось, когда я в действительности задала вопрос и получила ответ.

Терапевт: Что тогда произошло?

Паула: Мой босс согласился на мою просьбу.

Терапевт: Важно отметить, что все сложилось не так, как вы ожидали. Давайте сделаем шаг назад – что случилось между тем, как вы представляли себе худшее и задали вопрос? Я предполагаю, там происходило нечто большее.

Паула: Я говорила себе, что должна задать вопрос – сейчас или никогда. Я становилась очень самокритичной: «Как это жалко выглядит, я – неудачница»; «Могу ли я быть достаточно взрослой, пойти и спросить?» Мне становилось все хуже и хуже, все труднее и труднее начать.

Терапевт: Ясно. Звучит так, будто там много чего происходит. Давайте попробуем замедлить действие, чтобы запечатлеть последовательность того, что произошло ранее. Насколько можете, прокрутите в своей голове то, что случилось в замедленном темпе, будто смотрите фильм кадр за кадром. Вы только что представили, что ваш босс говорит «нет», и начали ощущать, что растет напряжение в плечах. Какая у вас была следующая мысль?

Паула: Мне нужно назначить встречу – это срочно.

Терапевт: Хорошо. И в следующую секунду, подумав об этом, что вы говорите себе?

Паула: Я говорю себе, что не могу откладывать – я должна спросить сейчас.

Терапевт: И как вы себя чувствуете в тот момент?

Паула: Я напрягаюсь, чувствую себя под давлением и испытываю стресс.

Терапевт: И что именно приходит вам тогда в голову?

Паула: Я спрашиваю себя: «Почему я не могу это сделать?»; «Почему это так сложно?»

Терапевт: И что следует за мгновением после того, как вы задаете себе эти вопросы?

Паула: Я критикую себя и думаю, какая я жалкая.

Терапевт: Что следует за этой мыслью? Какое влияние она оказывает на вас?

Паула: Начинаю чувствовать себя подавленной и лишенной мотивации.

Терапевт: А что сразу после этого?

Паула: Я продолжаю постоянно обдумывать, почему мне так трудно даются такие простые вещи и почему я такая неудачница. Почему я продолжаю это делать? Почему все так сложно?

Терапевт: Как вы себя чувствуете?

Паула: Все более и более подавленной.

Терапевт: Что произошло дальше?

Паула: Я продолжала критиковать себя, но потом вернулась к мысли, что мне нужно назначить эту встречу.

Терапевт: Что произошло дальше?

Паула: Те же самые мысли снова приходили мне в голову.

Терапевт: Понятно. Позвольте проверить, правильно ли я все понимаю. У вас были мысли о том, чтобы попросить отгул и назначить встречу, но затем вы представили, что на ваш запрос ответили отказом. Это заставило вас испытывать тревогу; а потом вы вспомнили, как это важно для вас, и задались вопросом, почему не делаете этого и почему вам так трудно; тогда эти мысли привели к мыслям о провале, заставив вас чувствовать себя подавленной, прежде чем вернуться к мысли «я должна попросить отгул». И затем вся последовательность повторяется. Правильно?

Паула: Да.

Терапевт: Как долго эта повторяющаяся последовательность мыслей продолжалась, когда вы были на работе?

Паула: Они крутились у меня в голове около часа.

Терапевт: Похоже, это был трудный час для вас, заставлявший чувствовать себя гораздо хуже. Но в позитивном плане стоит отметить, что вам удалось положить этому конец, пойти и задать вопрос. Что случилось перед тем, как вы это сделали?

Паула: Я подумала, что мне становится хуже, я не добиваюсь прогресса, и мне нужно сделать что-то иначе. Я решила задать вопрос и сосредоточилась на том, что скажу.

Терапевт: И это привело к тому, что вы спросили начальника, а он согласился – после чего руминация прекратилась. Правильно?

Паула: Да, я почувствовала огромное облегчение, напряжение спало.

Терапевт: Итак, подводя итог, складывается впечатление, что совершать действие, а не думать о нем, то есть задавать вопрос на самом деле, а не проверять его в голове, оказалось полезным?

Паула: Да, это правильно.

Взгляд терапевта

Этот диалог иллюстрирует несколько общих вопросов. Он указывает на то, как терапевт должен подталкивать и подсказывать, чтобы отслеживать полную последовательность мыслей в конкретных и специфических деталях от момента к моменту. Это действие включает в себя разбивку общих описаний на более мелкие конкретные сегменты и замедление описания произошедшего. Что крайне важно, потому что это позволяет раскрыть динамический процесс руминации – как она может воспроизводиться по кругу и где может прекращаться.

Диалог показывает важность того, чтобы терапевт резюмировал и давал обратную связь по мере возникновения мыслительного цикла для проверки его корректности. Это помогает обратить внимание пациента на поток мыслей.

Такой пошаговый разбор конкретного примера дает дополнительную информацию для уточнения первичной формулировки руминации Паулы. Он подтверждает межличностный фокус ее руминации и то, как она сфокусирована на понимании и попытках улучшить уверенность в своих действиях.

Наконец, данный пример указывает на возможные модераторы руминации и альтернативные реакции, такие как принятие решения сделать что-то или задать вопрос, а не думать. Терапевт захочет подчеркнуть их, потому что они указывают направления воздействий, которые можно дополнительно проработать на более поздних сессиях.

Раскрытие конкретного примера руминации: Дженни

Терапевт: Вы можете привести примеры, когда начали беспокоиться на прошлой неделе? В какое угодно время, куда мы могли бы перенестись для рассмотрения подробных деталей. Когда вы больше всего беспокоились на этой неделе?

Дженни: Я начала беспокоиться о свидании.

Терапевт: Когда должно было состояться свидание?

Дженни: В пятницу вечером.

Терапевт: И когда началось беспокойство?

Дженни: Во вторник я готовилась выйти из дома на работу и начала беспокоиться. По дороге моя голова стала наполняться всеми этими мыслями о том, что может произойти.

Терапевт: О чем вы начали беспокоиться?

Дженни: В моей голове крутились мысли о том, что может произойти или пойти не так. Я задавалась вопросом, есть ли у нас что-то общее. Подумает ли он, что я интересная, смешная, симпатичная. Опозорюсь ли я.

Терапевт: Какой эффект имели эти мысли и беспокойство о том, что вы опозоритесь?

Дженни: Я почувствовала себя более напряженной и заведенной. Мне было трудно сконцентрироваться.

Терапевт: Каков эффект от этого?

Дженни: Это было очень утомительно и изматывающе.

Терапевт: Что вы подумали после того, как задали вопросы о том, как он будет реагировать на вас?

Дженни: Он может подумать, что я скучная. Это идет по замкнутому кругу, все больше заводит меня, потому что в течение часа я представляю и думаю обо всем, что может пойти не так.

Терапевт: Как долго длилось беспокойство?

Дженни: Оно продолжалось большую часть дня.

Терапевт: И как оно закончилось?

Дженни: Я встретилась с другом вечером. Затем все началось снова, на следующий день, и я просто приняла происходящее как данность. Оно испортило все удовольствие, и я провела свое время, беспокоясь.

Терапевт: И как прошло свидание?

Дженни: Свидание было действительно хорошим. Однако к тому времени, когда я дошла до него, чувствовала себя истощенной, а после заново проигрывала некоторые моменты свидания снова и снова.

Терапевт: Что вы можете сделать, чтобы уменьшить беспокойство?

Дженни: Я могу подумать о том, о чем мы можем поговорить, и спланировать, что надену.

Терапевт: Что тогда происходит?

Дженни: Я чувствую, что у меня больше контроля, но затем возникает другое беспокойство.

Терапевт: О чем вы могли бы поговорить на свидании?

Дженни: Мы могли бы поговорить о музыке. Но тогда, может, нам нечего будет сказать.

Терапевт: О чем еще вы могли бы поговорить?

Дженни: О книгах и фильмах.

Терапевт: Когда мы размышляем о том, что вы могли бы сказать, как вы себя чувствуете?

Дженни: Я чувствую себя немного лучше. В мыслях я хочу контролировать весь разговор и быть в состоянии думать о том, что сказать. Я всегда беспокоюсь, что мне нечего сказать и что могу сделать что-то не так, нечто, что опозорит меня. Я действительно беспокоюсь о том, что буду неуклюжей или пролью что-нибудь. Я представляю, что делаю что-то постыдное, и у меня возникают такие мысли, как «Что, если я пролью напиток?»; «А что, если я споткнусь?» У меня появляются такие образы.

Терапевт: Итак, часть процесса обдумывания звучит, как испробовать и предотвратить это, подготовиться к этому, подумать о том, что может пойти не так, а затем найти способы сделать что-то другое. Правильно?

Дженни: Да.

Взгляд терапевта

Этот диалог иллюстрирует несколько общих вопросов.

Во-первых, он дает хорошее представление о потоке мышления Дженни и о том, как мысли опираются друг на друга. Он также раскрывает содержание ее руминации и проблем, которые постоянно возникают. В нем приводятся дополнительные доказательства того, как руминация может оказаться бесполезной.

Во-вторых, он иллюстрирует, как бывает полезно напрямую спрашивать о том, что может измениться или повлиять на руминацию. Дженни знает, что может уменьшить беспокойство и руминацию, если сфокусируется на том, что конкретно может сделать. Это указывает на ряд возможных интервенций, которые могут быть полезны для нее (например, конкретное мышление, решение проблем, ролевые игры).

В-третьих, пошаговый разбор примера предоставляет новую информацию для уточнения первичной формулировки функции ее руминации. Он предполагает, что беспокойство имеет подготовительную функцию, а именно – попытку предотвратить грядущие трудности, особенно когда неизвестно, как себя вести с другими людьми. Возможные функции руминации могут обсуждаться с пациентами, и этот диалог иллюстрирует, как можно начать такое обсуждение, основываясь непосредственно на ответах пациента.

Раскрытие конкретного примера руминации: Рут

Терапевт: Давайте изучим пример подробно и посмотрим, сможем ли мы понять, что происходит. Можете ли вы вспомнить, когда начали руминировать в последнее время? Пока мы думаем об этом периоде, давайте медленно пройдем через него, момент за моментом, как если бы события происходили в замедленном темпе, чтобы узнать как можно больше о том, что произошло.

Рут: У меня начинался стресс, и я была на взводе после того, как пришла домой с детьми во вторник; поймала себя на том, что постоянно обдумываю что-то.

Терапевт: Было бы полезно точно определить, что произошло непосредственно перед началом руминации – чтобы понять, можем ли мы определить, что послужило толчком для этого. Что случилось перед тем, как вы начали испытывать стресс?

Рут: Я была на своих занятиях, а затем отвезла детей в парк.

Терапевт: Как вы себя тогда чувствовали?

Рут: Я чувствовала себя хорошо и позитивно.

Терапевт: Хорошо. Когда вы заметили, что начинается непрерывное обдумывание?

Рут: Это случилось после того, как мы вернулись домой. Примерно через час после этого я заметила, что мое настроение начинает падать, и почувствовала, что сыта всем по горло.

Терапевт: Хорошо. Похоже, это важный момент, на котором можно сфокусироваться. Давайте попробуем взглянуть на него секунду за секундой. Что вы делали во время первого часа после того, как вернулись домой?

Рут: Я занялась некоторыми делами по дому, убирала и гладила.

Терапевт: А что происходило рядом с вами? Например, что делали дети?

Рут: Старшая дочь смотрела телевизор, а младшая сидела за кухонным столом и должна была делать домашнее задание.

Терапевт: Итак, вы работаете по дому, а дети сидят, смотрят телевизор или делают домашнее задание. Поначалу вы чувствуете себя в порядке, верно?

Рут: Да.

Терапевт: Когда вы стали замечать падение настроения?

Рут: Когда я делала работу по дому, думала, что ненавижу быть домохозяйкой и что мне все это надоело.

Терапевт: Можете ли вы точно вспомнить, какие мысли приходили к вам в голову? Какую первую мысль вы заметили?

Рут: Я думала, что возвращаюсь к повседневной рутине.

Терапевт: И как эта мысль заставила вас себя почувствовать?

Рут: Я почувствовала усталость, скуку, раздражение.

Терапевт: А какие мысли пришли сразу после того, как вы подумали о возвращении к повседневной рутине?

Рут: Я подумала: «Меня это не волнует. Это скучно, однообразно и раздражает».

Терапевт: Какой эффект оказали эти мысли на вас?

Рут: Мое настроение ухудшилось, стало более подавленным и раздражительным.

Терапевт: Что случилось дальше?

Рут: Я была на кухне, а моя дочь отвлеклась от домашнего задания. Это еще сильнее раздражало меня.

Терапевт: Что именно вы тогда подумали?

Рут: Она даже не старается должным образом.

Терапевт: Что вы тогда сделали?

Рут: Я сказала ей сосредоточиться на домашнем задании, но она больше ничего не делала.

Терапевт: Что вы тогда подумали?

Рут: Я подумала: «В чем смысл? Ко мне никто не относится с уважением. Никто меня не слушает».

Терапевт: И когда у вас возникли эти мысли, какое влияние они оказали на то, что вы чувствовали?

Рут: Я становилась все более раздраженной.

Терапевт: Что вы тогда сделали или сказали?

Рут: Я стала придираться к дочери и просто вышла из комнаты, почувствовав сильное раздражение.

Терапевт: Что вы тогда подумали?

Рут: Я не могу быть хорошим родителем. Почему я даже это не могу сделать хорошо?

Терапевт: Как вы тогда себя чувствовали?

Рут: Раздраженной, расстроенной и унылой.

Терапевт: И что последовало за этим?

Рут: Мои мысли продолжали переходить в один и тот же негатив, снова и снова. Мысли типа «Почему я позволяю этому задевать меня?»; «Мое прошлое вернется и будет преследовать меня?»; «Это моя вина?»; «Почему я такая жалкая?».

Терапевт: Как долго это длилось?

Рут: Это продолжалось, пока я не легла спать.

Взгляд терапевта