Текст книги "Сфокусированная на руминации когнитивно-поведенческая терапия депрессии"

Важная переменная, влияющая на последствия руминации, – применяемый во время нее режим обработки или стиль мышления (Borkovec, Ray & Stober, 1998; Watkins, 2008). Есть данные о том, что негативная руминация с абстрактным режимом обработки имеет более неконструктивные последствия, чем характеризуемая конкретным режимом обработки. Абстрактный режим обработки концептуализируется как фокусирование на общих, второстепенных и деконтекстуализированных мысленных образах, которые передают основной смысл, причины и последствия целей и событий, включая почему-аспекты действия и результат, к которому оно приводит. Конкретный режим обработки, напротив, предполагает фокусирование на непосредственном, конкретном и контекстуализированном опыте некоего события, а также на деталях целей, событий и действий, которые обозначают выполнимость, механику и средства, как сделать действие.

Метод обработки руминации (Watkins, 2008) предполагает, что последствия абстрактной в противовес конкретной обработки определяются их относительной чувствительностью к контекстуальной и ситуационной детализации. По сравнению с конкретным режимом, абстрактный режим отделяет индивидуума от определенного контекста, делая его менее отвлеченным и импульсивным и обеспечивая большую последовательность и стабильность в достижении цели во времени. Кроме того, он допускает как полезные, так и бесполезные обобщения и умозаключения в разных ситуациях. Однако абстрактный режим также делает человека менее восприимчивым к среде и любым ситуационным изменениям и дает меньше конкретных руководств к действию и решению проблем из-за его удаленности от механики действия (Watkins, 2011). Таким образом, в отношении трудностей и негативных событий конкретный режим обработки будет адаптивным по отношению к абстрактному режиму обработки, поскольку он приведет к (1) улучшению саморегуляции, сфокусированной на непосредственных требованиях ситуации, а не на ее оценочных последствиях (Leary, Adams & Tate, 2006); (2) уменьшению негативных сверхобобщений эмоциональных событий, при которых единственная неудача объясняется с точки зрения глобальной личностной неадекватности, связанной с повышенной эмоциональной реактивностью (Carver & Scheier, 1982, 1990) и склонностью к депрессии (Carver, 1998); (3) более эффективному решению проблем путем предоставления более подробной и контекстуальной информации о конкретных средствах и действиях, которые лучше всего предпринять, столкнувшись со сложными, новыми или трудноразрешимыми ситуациями.

Проработку проблем, о которых участники беспокоятся или руминируют, независимые и анонимные исследователи оценивают как более абстрактную и менее конкретную, чем проработка проблем, о которых участники не беспокоятся или не руминируют (Borkovec et al., 1998; Stöber, 1998; Stöber & Borkovec, 2002; Watkins & Moulds, 2007). Кроме того, используя метод выборки опыта у 31 студента, исследованных восемь раз в день в течение одной недели, Такано и Танн (2009) обнаружили, что люди с возрастающим уровнем депрессивных симптомов мыслят абстрактнее в повседневной жизни. Более того, в соответствии с гипотезой о том, что режим обработки влияет на последствия руминации, самофокусированная руминация была в значительной степени связана лишь с негативным настроением в контексте повышенного уровня абстрактного мышления.

Экспериментальные исследования также показали, что манипулирование режимом обработки влияет на последствия руминирования в соответствии с теорией режима обработки. Исследования адаптировали стандартизированную индукцию руминации, чтобы сохранить ключевой исходный элемент повторяющегося фокусирования на себе, симптомах и настроении, но с инструкциями по применению разных режимов обработки. У пациентов с депрессией индукция руминации, стимулирующая более конкретную обработку, в которой участникам было дано указание «сосредоточить внимание на опыте» чувств, настроения и симптомов, сравнивалась с индукцией руминации, стимулирующей более абстрактную обработку, в которой участникам было поручено «думать о причинах, значениях и последствиях» чувств, настроения и симптомов. По сравнению с абстрактной руминацией, конкретная руминация уменьшила негативные глобальные суждения о себе, такие как «Я никчемный» (Rimes & Watkins, 2005), улучшило решение социальных проблем (Watkins & Formds, 2005) и увеличило специфичность автобиографических воспоминаний (Watkins & Teasdale, 2001). Эти результаты показывают, что руминация, сфокусированная на прямых конкретных переживаниях настроений и чувств, уменьшает паттерны когнитивной обработки, связанные с повышенной склонностью к депрессии, по сравнению с руминацией, сфокусированной на причинах, значениях и последствиях переживания настроений и чувств.

Экспериментальные исследования также изучали, влияет ли манипулирование участниками на повторяющееся обдумывание как в абстрактном, так и в конкретном способе на эмоциональную реакцию на аналогичные травмирующие события или события, связанные с утратой. По сравнению с манипуляциями для осуществления абстрактной руминации, манипуляции, которые инструктировали участников заниматься конкретной руминацией, привели к более быстрому восстановлению от негативного воздействия и уменьшению вмешательств после предыдущей негативной индукции (просмотр фильма, вызывающего дистресс: Ehring, Szeimies & Schaffrick, 2009; провал теста IQ: Watkins, 2004a). Уоткинс (2004a) случайным образом распределял участников, чтобы они могли выразительно написать о ранее индуцированной неудаче либо абстрактным (например, «Почему вы так себя чувствовали?»), либо конкретным способом (например, «Как вы себя чувствовали момент за моментом?»). Способ обработки повлиял на эмоциональное восстановление после неудачи: в более высоких уровнях признака руминации уровни негативного настроения через 12 часов после негативной индукции (провал в тесте) были выше, но только у людей, которые написали абстрактно, а не у тех, кто написал конкретно. Дальнейшие действия были посвящены обучению участников абстрактному или конкретному мышлению посредством многократной практики либо абстрактной оценки причин, значений и последствий эмоциональных сценариев, либо образному представлению конкретных деталей того, что происходит в каждом сценарии до непредвиденной неудачи. Лица, обученные думать об эмоциональных событиях конкретным образом, снизили эмоциональную реактивность (менее грустное настроение) к последующему экспериментальному стрессору – по сравнению с людьми, обученными быть абстрактными (Watkins, Moberly & Moulds, 2008).

Таким образом, режим обработки может влиять на результаты руминирования в ответ на неприятные или тревожные события. В целом эти выводы предполагают наличие конструктивных форм руминации, характеризующихся конкретным стилем мышления – в отличие от неконструктивных форм руминации, характеризующихся абстрактным стилем.

Уроки для психологического лечения

Это исследование предлагает ряд уроков для нашего психологического лечения руминации. Во-первых, оно предполагает, что выбор стиля обработки в качестве мишени способен помочь людям перейти от малоадаптивной повторяющейся мысли к адаптивной повторяющейся, от руминации – к решению проблем. Во-вторых, более определенно свидетельствует о том, что быть конкретнее (спрашивая «Как?») означает бо́льшую адаптивность в своих реакциях на негативные ситуации, нежели являясь абстрактным (спрашивая «Почему?»). Таким образом, изменение стиля обработки – ключевой компонент СРКПТ, что явно отражается в этой фундаментальной научной работе.

Люди часто спрашивают, одинаковы ли беспокойство и руминация. В научной литературе ведутся споры о том, отражают ли они разные, но связанные процессы (например, Papageorgiou & Wells, 1999) по сравнению с одинаковым основополагающим процессом, применяемым к разному содержанию, специфичному для расстройства (Segerstrom, Tsao, Alden & Craske, 2000; Watkins, 2008).

Беспокойство и руминация тесно связаны: обычно существует высокая зависимость (.6-.7) между стандартизированными критериями опросников беспокойства и руминацией (PSWQ[5]5
  Опросник беспокойства Пенсильванского университета. – Примеч. пер.


[Закрыть] против RSQ[6]6
  Опросник стиля реакции. – Примеч. пер.


[Закрыть] соответственно). Кроме того, моделирование структурными уравнениями (structural equation modeling) показывает, что эти критерии воздействуют на общий фактор и что обе формы повторяющейся мысли одинаково связаны с симптомами тревоги и депрессии (Fresco, Frankel, Mennin, Turk & Heimberg, 2002; Segerstrom et al., 2000). Помимо этого, когда люди оценивали примеры беспокойства и руминации из личного опыта по ряду когнитивных параметров, было обнаружено мало различий (Papageorgiou & Wells, 1999; Watkins, 2004b; Watkins, Moulds & Mackintosh, 2005), за исключением того, что беспокойство преимущественно сфокусировано на будущем, тогда как руминация – на прошлом. Экспериментальные исследования, включавшие в себя экспериментальное манипулирование беспокойством по отношению к руминации, обнаружили схожее влияние на настроение с увеличением показателей как тревожности, так и депрессии – в сравнении с контрольными состояниями (например, Blagden & Craske, 1996; McLaughlin, Borkovec & Sibrava, 2007). Таким образом, конвергентные данные указывают на значительную близость процессов и последствий беспокойства и руминации. Хотя нам нужно быть осторожными в вынесении окончательного заключения, наиболее благоразумная точка зрения, соответствующая этим данным, заключается в том, что беспокойство и руминация имеют общий основополагающий процесс, который отличается по конкретному содержанию. Эта точка зрения согласуется с моделями на основе цели повторяющейся мысли (например, Martin & Tesser, 1989; Martin & Tesser, 1996a), которые предполагают, что беспокойство и руминация возникают как реакция на недостигнутую или неосуществившуюся цель и сохраняются до тех пор, пока цель не будет достигнута или от нее не откажутся. При этом содержание мысли зависит от неосуществившейся цели. Таким образом, беспокойство может быть вызвано неосуществившимися целями, связанными с опасностью, и сфокусировано на будущем, в то время как депрессивная руминация может быть вызвана неосуществившимися целями, связанными с самоидентификацией и сфокусированными на прошлом.

В клинической практике трудно точно различить беспокойство и руминацию. Пациенты часто используют термины взаимозаменяемо и могут брать слово «беспокоиться» в качестве названия и для депрессивной руминации, и для тревожного беспокойства. Кроме того, люди склонны думать и о событиях прошлого, и о неопределенности в будущем, причем одно выступает в роли триггера для другого. Таким образом, размышление о прежнем событии, которое прошло неудачно, вероятно, приведет к размышлениям на тему, что может пойти не так в будущем, и наоборот. Даже если предполагается, что беспокойство и руминация различны, они при этом соединяются и в мыслях пациентов постепенно образуют единое целое.

Уроки для психологического лечения

Следствием параллелей между беспокойством и руминацией является то, что интервенции, направленные на снижение депрессивной руминации, вроде тех, что разработаны в СРКПТ, должны быть эффективными и в снижении тревожного беспокойства. Данные клинических исследований, обсуждаемые в главе 1, указывают на то, что СРКПТ снижает как беспокойство, так и руминацию.

Как отмечалось ранее, руминация концептуализирована как поведение убегания и избегания, усиленное за счет устранения аверсивного опыта в прошлом или по причине того, что она имеет предполагаемые или фактические функции. В течение 15 лет разработки и определения качества СРКПТ я наблюдал ряд общих и повторяющихся функций руминации у пациентов с депрессией и тревогой. В следующем разделе описываются эти часто предполагаемые функции. Хотя иногда пациенты могут их осознавать, зачастую они не имели представления о потенциальных функциях, которые могут усиливать руминацию. Даже если пациент инициировал руминацию по другой причине, если у нее есть усиливающая функция, это приводит к учащению руминаций.

Как терапевт я вместе с пациентом работаю над выдвижением гипотезы о возможных функциях (см. главу 6 о ФА). Функции необязательно должны быть автономными: они могут частично совпадать, и для любого отдельно взятого пациента руминация может иметь несколько потенциальных функций.

Поиск понимания и инсайта

Часто руминация сфокусирована на попытке понять причины и значения трудных событий, чувств и поведения, примером чего являются «почему»-вопросы о событиях. Некоторые люди руминируют, анализируя ситуацию до тех пор, пока не выяснят причины случившегося. Такое аналитическое мышление может иметь инструментальный замысел с точки зрения поиска способов для предотвращения повторений нежелательных событий и обеспечения чувства контроля или уверенности. Некоторые могут чувствовать себя безопаснее, стараясь разобраться с тем, что происходит, обдумывая это в голове, а не действуя в реальном мире.

Самомотивация

Пациенты часто сообщают, что им необходимо сосредоточиться на своих трудностях, недостатках и отрицательных характеристиках в качестве средства мотивации и давления на себя, чтобы повысить свою производительность. Они напоминают себе о своих ограничениях с целью подстегнуть себя и избежать перехода к нежелательному поведению (например, говорят: «Я ленив, недостаточно стараюсь, и я должен уметь это делать»). Это похоже на мотивационный подход побуждения, критики и крика на самого себя, чтобы заставить себя двигаться дальше. Один пациент привел пример критического внутреннего голоса, кричащего, как старшина, через плечо. Таким образом пациент подстегивал сам себя. Этот подход в краткосрочной перспективе может привести к всплеску роста активности, но вряд ли будет продуктивным в долгосрочной, поскольку способствует развитию негативной самооценки. Конструктивной альтернативой здесь может стать принятие более поощрительной и сострадательной позиции по отношению к себе.

Планирование и подготовка

Повторяющиеся мысли, особенно о нерешенных проблемах или ожидаемых событиях, могут быть попыткой спланировать и подготовиться к ним, например, представить, что произойдет, и прокрутить возможные реакции. Такая подготовка и планирование – общая черта беспокойства. Она может быть адаптивной и полезной и вести к повышению производительности, улучшению разрешения проблем. Однако попытки подготовки и планирования могут оказаться нецелесообразными и не дать полезных решений. Более того, даже если эти попытки содержат полезные элементы, у некоторых пациентов руминация может стать очень продолжительной и повторяющейся, так как сценарии воспроизводятся снова и снова и планы постоянно вырабатываются, но никогда не претворяются в жизнь. В этом случае попытка планирования и подготовки становится способом избежать столкновения с реальной ситуацией, поскольку руминатор стремится к полной уверенности в своем плане, прежде чем приступить к его осуществлению. Поощрение решения проблем и конкретное мышление – хорошие альтернативы руминации, которая учитывает функции планирования и подготовки. Вопрос о том, приводит руминация к решению или плану и ведет ли мысль к действию, – полезный эвристический метод, чтобы определить, не застревает ли пациент в чрезмерной руминации.

Избегая «нежелательного Я»

Что касается функции самомотивации, некоторые руминации, видимо, служат функцией избежать превращения в человека определенного типа, которым пациент боится стать. Например, человек, который беспокоится о том, что станет высокомерным, руминирует о случаях, когда он был напористым или эгоцентричным, и ругает себя за такое поведение. В этом случае он опасается, что без руминации, тормозящей его поведение, «нежелательное Я» материализуется. Постоянное подчеркивание нежелательных аспектов самого себя действует как напоминание действовать по-другому. Предоставленная в опросниках информация о плохом родителе, которому пациент не хочет подражать, является одним из признаков того, что эта функция присутствует (например, женщина, которая описывает свою мать как плохую и эгоистичную и озабочена тем, чтобы самой не стать эгоистичной).

Избегание проблем, связанных с работой или скукой повседневной рутины

Руминация включает мысленное погружение в себя и фокусирование на внутреннем мире памяти, образов и мыслей. Время от времени это может быть способом отвлечь внимание от скучных, сложных или неприятных событий во внешнем мире. Хороший пример здесь – мечта о хороших событиях, которые могут произойти. Даже если фокусироваться на позитивных результатах, она может принести вред, если станет частой и продолжительной. Такое поведение особенно преобладает, когда пациент сталкивается с трудностями на работе или повторяющимся и скучным распорядком дня.

Избегание риска провала или унижения

Руминация часто содержит повторяющиеся мысли о ситуациях, которые воспринимаются как ответственные, сложные или рискованные, например встреча с новыми людьми, приглашение кого-то на свидание, самоутверждение, разговор с менеджером, сдача теста, прохождение собеседования или попытка попробовать что-то новое. Руминация и беспокойство связаны с длительным обдумыванием таких ситуаций – о том, что может произойти, что они могут означать и каковы могут быть последствия.

Процесс обдумывания подобных ситуаций часто означает, что человек на самом деле не предпринимает действий, а скорее прокрастинирует и откладывает взаимодействие с ситуацией. Хотя такое продолжительное размышление могло начаться как попытка строить планы или достигнуть цели, оно может сохраняться, поскольку позволяет избежать риска реального провала или унижения. Размышление о том, что может пойти не так, для некоторых пациентов предпочтительнее и безопаснее, чем пробовать новое в реальном мире и столкнуться с риском того, что что-то действительно пойдет не так, особенно если результат, вызывающий опасения, рассматривается как катастрофический. Некоторые пациенты сообщают, что они используют руминацию, вместо того чтобы решать проблемы в действительности.

Предвосхищение критики и предвидение потенциальных негативных реакций

Руминация часто сфокусирована на социальных и межличностных темах и может иметь функцию влияния на реакции других людей и ограничение их воздействия. Как следствие, большое количество руминаций и беспокойств фокусируется на попытке предвидеть или предвосхитить негативные реакции других людей. Это может принимать форму попытки читать мысли и догадок. Например, ребенок, чьи родители очень критичны и иногда физически агрессивны, становится весьма чувствительным к признакам критики и руминирует о своих действиях, которые могут вызвать реакцию со стороны родителей. Подобная руминация помогает ему предвидеть, когда мама и папа наиболее вероятно будут критичными и агрессивными, и таким образом уменьшить негативные реакции, избежать реальной критики. В данном контексте развития руминация о том, как реагируют другие люди, может стать привычной. Она была бы функциональной в исходном контексте, но затем может сохраняться и неизбирательно применяться к другим ситуациям во взрослом состоянии. Руминация может также являться попыткой минимизировать негативное влияние критики и отвержения путем интернализации и предвидения таких реакций, так что пациент чувствует себя подготовленным и не сильно задетым последующей критикой.

Контроль над чувствами

Руминация была концептуализирована как форма (неэффективной) эмоциональной регуляции. Тем не менее ясно, что руминация на эмоциональные темы может как усугубить эмоции, связанные с фокусом руминирования, так и ослабить те из них, которые с ней не совместимы. Исходя из этого, одной из функций руминации является контроль чувств и эмоций. Человек, который подавлен и негативно относится к себе, может руминировать о том, что его трудности возникли из-за других людей, и размышлять об их неадекватности и сговорах. Это вынудило бы его перейти от чувства подавленности к чувству гнева с сопутствующим увеличением энергии и самооправданием. Такие последствия для эмоций усилили бы руминацию. Часто мы видим сложные и динамические паттерны эмоций, связанные с руминацией, которые развиваются в реципрокные петли (например, пациент чувствует себя подавленным и руминирует так, что это приводит к злости, но затем руминирует о своем гневе и бесчувственности, а далее начинает чувствовать себя виноватым и подавленным; и так далее).

Оправдание и рационализация

Погружение во все трудности и проблемы может служить для пациента оправданием и обоснованием того, чтобы ничего не менять или не начинать. Один пациент сообщил: «Я предпринимаю действия в отношении этого, думая об этом». Конечно, мышление о проблемах может быть полезным и продуктивным, поэтому СРКПТ стремится переключить пациентов на продуктивное мышление, а не препятствовать их размышлениям о проблемах. Однако если мышление приводит только к большему размышлению, а не к решениям или действиям, это, скорее всего, не поможет.

Сбор сведений и разработка обоснований

В подобном ключе возможной функцией руминации может быть мыслительная репетиция рассуждений о том, почему все должно быть определенным образом, сведения в подтверждение определенной точки зрения и разработка обоснования поведения. Эта функция, прежде всего, бывает связана с руминацией, касающейся чрезвычайно высоких стандартов, и гневом по отношению к людям, которые им не соответствуют. В таком случае человек продолжит подробно останавливаться на случаях, когда его стандарты оказались не соблюдены, и на том, почему все должно быть так, как хочет он. Пациент может чувствовать, что не думать о своих стандартах значило бы ослабить их.