Текст книги "Основы здравоохранения. Как сохранить свое здоровье и активное долголетие"

Если луна – полумесяц у основания ногтя голубая – значит нарушения в печени; красная – знак сердечной недостаточности, аутоиммунные или эндокринные проблемы, ревматические заболевания.

Изменение цвета ногтей может быть вызвано никотином, проблемами печени и желчного пузыря, инфекционными заболеваниями.

Форма и структура ногтей. Иногда ногти бывают выступающими, выпуклыми, луковицеобразными, похожими на барабанные палочки. Такое состояние ногтей указывает на слабость сердца и легких.

Ногти ломкие и тонкие, вогнуты так, что могут удержать каплю воды, напоминают ложку – признак нарушения минерального обмена, проблем кожи, анемии, заболеваний щитовидной железы, также недостаток железа. Ногти увеличенные, выпуклые (как часовое стекло) – могут быть признаком респираторного, сердечного или печеночного хронического заболевания.

Короткий плоский ноготь – характерен людям, имеющим органическое заболевание сердца, что выражается в чувствительности к «духоте», неприятии жары, физической утомляемости; удлиненный ноготь – наблюдается при сахарном диабете; треугольные ногти – характерны для лиц имеющих заболевания позвоночника и спинного мозга; ноготь безымянного пальца в виде полукруга – характерен при различных патологиях почек. Ноготь плоский, расщеплен на конце – характерен при наличии глистов. По-медицински говоря, это «глистная инвазия», «энтеробиоз» и прочее.

Большой размер "полумесяца" – тахикардия; отсутствие полумесяца – характерен при неврозе сердца; наросты на конце ногтей – хроническая инфекция легких. Отсутствие лунки на всех ногтях руки – возможен недостаток витамина В12, нарушение функции щитовидной железы, невроз сердца, недостаточность и нарушения кровообращения. Сильно увеличенная лунка на всех ногтях руки – сердечная слабость.

Рис. Формы ногтей для диагностики

1 – нормальная форма ногтя.

2 – короткий, плоский ноготь – органические заболевания сердца.

3 – большой размер полумесяца – тахикардия.

4 – отсутствие полумесяца – невроз сердца.

5 – большой выпуклый ноготь – туберкулез легких.

6 – выпуклый ноготь с большим полумесяцем – врожденная форма туберкулеза.

7 – плоский искривленный ноготь – бронхиальная астма.

8 – трубковидный высокий ноготь – предвестник возможной онкологии.

9 – булавовидная ногтевая фаланга – врожденные формы психических нарушений, жесткость, агрессивность.

10 – вогнутый ноготь – наследственные формы алкоголизма.

11 – сплющенно-раздробленный ноготь – глистная инвазия.

12 – ломкие желобки на ногте – отложения извести.

13 – шлаковые (солевые) слои на ногте – острые заболевания желудочно-кишечного тракта.

14 – удлиненный ноготь – сахарный диабет.

15 – ноготь безымянного пальца в виде полукруга – патология почек.

16 – миндалевидные прожилки (волны) на ногте – ревматизм.

17 – обгрызенный ноготь – неврозы, гастриты, половые дисфункции у женщин.

18 – полоски и вкрапления на ногте – заболевания селезенки и тонкой кишки.

19 – полоски на ногте – заболевания кишечника.

20 – треугольный ноготь – заболевания позвоночника и спинного мозга.

21 – дырчатый ноготь – патология селезенки.

22 – плоский ноготь с возвышением на указательном пальце – патология селезенки.

Бороздки и пятнышки на ногтях. Первые появляются потому, что была повреждена зона роста ногтя. Множественные бороздки возникают из-за авитаминоза или тяжелого хронического стресса. Поперечные желобки на ногтях указывают на плохое питание или на запущенные болезни. Продольные бороздки – предрасположенность к ревматизму, проблемы с кишечником, плохое пищеварение, ведущему к образованию газов, ощущению общей усталости, нерегулярности менструаций, половой слабости, депрессии, нервозности, бессоннице и т. п.

Полоски и вкрапления на ногте проявляются при заболеваниях селезенки и тонкого кишечника; если бороздки сохраняются долгое время, обязательно обследуйте поджелудочную железу. Длинные линии на ногтях – плохая всасываемость пищи в системе пищеварения, воспаление в желудочно-кишечном тракте, кроме того, это сигнализирует о недостатке витамина Впи железа. Также это является сигналом пониженной функции печени и почек – что может вызывать ощущение общей усталости.

Белые пятнышки на ногте указывают на недостаток цинка или кальция, возможно, нарушение деятельности центральной нервной системы. Белые крапинки на безымянном пальце указывают на отложения кальция в почках. Если белые крапинки есть на указательном пальце, это говорит о скоплении кальция в легких. А желтоватые пятна на ногтях могут являться признаками нарушений функций мозга. Синюшные пятна – сердечно-сосудистая патология.

Хрупкость и ломкость ногтей – это недостаток минеральных веществ, таких как железо, кальций, а также витаминов А, В и D в организме, нарушений функций щитовидной железы, почек и плохого кровоснабжения. Именно тот сигнал организма, при котором необходим кратковременный прием специальных препаратов для предотвращения более серьезных заболеваний. Прежде всего, пересмотрите принципы ухода за ногтями, посоветуйтесь с косметологом, подберите хорошую поливитаминную формулу. Если не помогло, проверьте у эндокринолога щитовидную железу, возможны и другие исследования.

Дырчатый ноготь – нарушение работы селезенки или поджелудочной железы. Слоящиеся ногти – сигнал о энергетическом истощении пищеварительной системы, о нарушениях в кровообращении, половой и нервной системах.

Ногти плохо растут – нужно обратиться к эндокринологу. Такие изменения встречаются заболевании щитовидной железы. Обгрызенные ногти – это признак излишней нервозности, наличия кишечных паразитов, нехватки минералов. Это симптом невроза, гастрита, половых дисфункций у женщин.

Выводы. Как и любой другой признак, одно только изменение вида кистей рук, каким бы характерным оно ни было, не может точно сказать о том или ином заболевании, однако навести на мысль о нем может, и потом, при дальнейшей подробнейшей диагностике, можно будет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. Диагноз по рукам выполнять нужно только в комплексе с прочими исследованиями.

Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В практике врача, особенно хирурга, очень важна правильная методика обследования больного. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен.

Как положено осматривать больного во время приема? Доктор А. Мясников подчеркивает – положено осмотреть полностью. Даже если он пришел с банальной головной болью, врач обязан осмотреть все тело, послушать сердце, легкие, проверить лимфоузлы, размеры печени, определить наличие пульсации в ногах, исследовать глазное дно, заглянуть в рот. Так можно выявить на раннем этапе, например, меланому или рак полости рта – симптомов до поры до времени они не вызывают.

Но это при условии, что врач выполнит свой долг и осмотрит больного должным образом. Вот американская статистика. Только один врач-терапевт из пяти заглядывает пациенту в рот и только один из четырех, который это все-таки сделал, может правильно интерпретировать то, что он там увидел!

(Наше прим. Я лично давно не встречала среди молодых врачей– терапевтов в государственных больницах такого, который хотя бы осматривал пациента, не говоря о правильном обследовании. Они давно перестали измерять даже давление, прослушивать легкие. На разговоры с пациентом у них уходит 1–2 минуты, остальное время что-то ищут или пишут в компьютере, где тут правильно поставить диагноз.)

Элементарная медицинская неграмотность как населения, так и части врачей приводит к неправильной диагностике сотен тысяч заболевших людей, каскаду неоправданных исследований каждому из них и неэффективному лечению совсем небезобидными препаратами. Множатся дни нетрудоспособности, суммарные потери от неоправданного обследования и бесполезного лечения достигают миллиарды рублей!

В протокол правильного осмотра входит и ректальное исследование. Во-первых, мы проводим экспресс-анализ кала на скрытую кровь. А это самый первый симптом онкологии желудочно-кишечного тракта! И уже потом диагностируем состояние геморроидальных узлов, простаты. 50 % всех опухолей прямой кишки локализуются в пределах досягаемости пальцем врача и таким образом легко могут быть диагностированы. Однако врачу далеко не всегда хочется заниматься пальцевым ректальным исследованием. В Америке такие «не хочу» не прокатывают! Если ты не сделал, а потом у больного обнаружили рак, то все может кончиться серьезным судебным разбирательством! В главе «ректальный осмотр» должна быть запись – либо описание исследования, либо констатация, что больной от исследования отказался. Фальсифицировать не удастся – на обходе заведующий обязательно переспросит пациента.

Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов[38]38
  Источник: Н.А.Кузнецов и соавт. Основы клинической хирургии. Практическое руководство. Издание 2-е. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Более подробно см.: volynka.ru


[Закрыть]: оценка симптомов; постановка предварительного диагноза; дифференциальная диагностика; постановка клинического диагноза.

Этап I. Оценка симптомов. Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные.

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен задать при сборе анамнеза. Страдает ли пациент:

ишемической болезнью сердца и переносил ли инфаркт миокарда;

нарушением мозгового кровообращения и переносил ли острое нарушение мозгового кровообращения;

гипертонической болезнью;

бронхиальной астмой;

сахарным диабетом;

заболеваниями печени и почек;

инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулез);

аллергическими реакциями на лекарственные препараты.

Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

Этап II. Постановка предварительного диагноза. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

Этап III. Дифференциальная диагностика. В ходе нее перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

• схожесть клинических проявлений;

• эпидемиологию болезни;

• «остроту» заболевания;

• опасность болезни для жизни больного;

• тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Включая ту или иную болезнь в список, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать частоту ее наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространенные заболевания. Старое медицинское правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие – редко».

Исходную вероятность болезни легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос – подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Решая, в отношении каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных.

Этап IV. Постановка клинического диагноза. После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Таким образом, врач может прийти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения.