Текст книги "Дочки-матери: Все, о чем вам не рассказывала ваша мама и чему стоит научить свою дочь"

Синехии малых половых губ

Очень частый диагноз, который нередко ставится ошибочно, а лечится необоснованно, является сращение малых половых губ. Такое состояние называют также синехиями, спайками, адгезиями. Это обретенное состояние. У новорожденных, если это не врожденный порок развития наружных половых органов, синехий малых половых губ не бывает. Чаще всего такое состояние встречается между 3 месяцами и 3 годами жизни девочек, и пик появления синехий наблюдается между 13 и 23 месяцами.

Как часто возникает такое состояние, никто не знает, потому что в большинстве стран мира при отсутствии жалоб, связанных с функционированием мочевыделительной системы, гениталии ребенка не осматривают. Другими словами, вероятность того, что здоровая девочка попадет на прием к врачу и у нее обнаружат синехии малых половых губ, минимальна. Но это не значит, что за таким подходом к выявлению синехий кроется слабая организация работы системы здравоохранения, невнимательность врачей или еще какие-то погрешности медицины.

Условно считается, что синехии малых половых губ встречаются в 2–6 % девочек до 6 лет. Если это изолированное состояние, которое не сопровождается другими заболеваниями, в частности болезнями мочевыделительной системы, то ни обследования, ни лечения оно не требует. При ряде заболеваний, также при некоторых видах лечения, могут возникать синехии малых половых губ, но в таком случае врач информирует маму ребенка заранее или же периодически проверяет, в каком состоянии находятся гениталии.

Причиной возникновения синехий малых половых губ считают местное воспаление нежного покрова вульвы за счет низкого уровня эстрогенов в крови девочки. Гормональным изменениям у новорожденных девочек посвящена отдельная глава. Высокий уровень гормонов быстро понижается и обычно к 3 месяцам жизни девочки достигает минимальных показателей, что сопровождается возникновением синехий малых половых губ. Ряд заболеваний кожи, перегрев с чрезмерным потением ребенка, плохая гигиена, грибковое поражение, травма области промежности могут привести к сращению малых половых губ.

В большинстве случаев синехии не вызывают дискомфорта, поэтому женщины редко обращаются к педиатрам за помощью. В около 7 % случаев могут быть затруднения с мочевыделением, а почти в 20 % наблюдаются воспалительные процессы мочевыделительной системы. Но такие уровни осложнений встречаются у тех девочек, которые регулярно посещают врачей. Чаще всего встречается частичное сращение малых половых губ, не доставляющих девочкам дискомфорта.

Современный подход к этому состоянию не требует лечения, кроме случаев, сопровождающихся нарушением функционирования мочевыделительной системы, поскольку в течение года синехии проходят сами по себе у 80 % девочек. Как показывают наблюдения, повторные случаи сращения малых половых губ встречаются чаще у девочек, пользующихся подгузниками, и наблюдаются в 40–50 % даже после лечения.

Рассоединение малых половых губ вручную применяется сейчас редко, так как требует определенной подготовки девочки – сильного обезболивания, но при этом тоже неэффективно. Попытка рассоединения сращения в кабинете врача во время приема без обезболивания, и особенно без разрешения матери при ее молчаливом наблюдении и непонимании действий врача без объяснения альтернативных методов лечения, является противозаконным действием и грубой врачебной ошибкой.

Традиционно для лечения синехий используют крем с эстрогеном, и в 90 % случаев такое лечение является успешным. Продолжительность лечения от 2 до 6 недель, однако его успех не зависит от продолжительности, поэтому более длительные курсы лечения себя не оправдывают. Если рассоединение губ произошло быстро, дальнейшее применение крема для «закрепления» эффекта не требуется.

Для лечения синехий также используют стероидные кремы. Уровень эффективности может достигать 95 %, применение стероидных препаратов позволяет проводить лечение курсами, но обычно не более трех раз.

Хирургическое рассоединение синехий проводят очень редко, в основном в случаях быстрого развития сращения с серьезным нарушением мочевыделения, после неудачного медикаментозного лечения. Перед началом такого лечения проводят местное обезболивание. Специальных техник мануального рассоединения сращения не существуют, но действия врача должны быть щадящими и не вызывать боль у девочки. После хирургического лечения часто рекомендуется использование гормональных мазей в течение 2–4 недель для лучшего заживления.

Повторное возникновение синехий малых половых губ требует повторного медикаментозного лечения, но с возрастом рецидивы встречаются реже.

Таким образом, сращение малых половых губ не является опасным состоянием для здоровья девочки и в большинстве случаев требует только наблюдения.

Воспаление наружных половых органов у девочек

Кожные покровы промежности и вульва очень чувствительны и легко воспаляются, так как эта часть тела бывает влажной чаще всего за счет потения, выделения мочи и кала, а также за счет влагалищных выделений.

Вульва девочки является индикатором перенесенных заболеваний.

Простуды, поносы, заболевания мочевыделительной системы и многие другие активные и перенесенные заболевания могут сопровождаться покраснением наружных половых органов и увеличением выделений. Такое состояние часто называют неспецифическим вульвовагинитом, о чем мы поговорим в отдельной главе. Однако нередко требуется оценка состояния кожи промежности, которую помогает произвести анализ ответов на следующие вопросы:

1. Мочится ли девочка в подгузники или в горшок/туалет? У девочек, пользующихся подгузниками, чаще возникают воспалительные процессы промежности и вульвы.

2. Как часто и чем поддерживается гигиена наружных половых органов? Использование пенок, мыл с ароматическими добавками и красителями, гелей для мытья кожи, мочалок может привести к воспалительным процессам.

3. Насколько правильно питается ребенок, как часто бывают акты дефекации, как часто девочка мочится? Изменения со стороны работы органов малого таза, в первую очередь кишечника и мочевого пузыря, могут привести к изменениям на коже промежности.

4. Не перегревается и не потеет ли ребенок?

5. Не страдает ли ребенок глистными инвазиями[6]6
  Под инвазией в биологии понимают заражение организма паразитами. – Прим. ред.


[Закрыть], особенно острицами?

6. Какие заболевания перенес ребенок в течение последних 2 месяцев? Какие лекарства принимались?

Это далеко не все вопросы, которые может задать врач при осмотре девочки с жалобами на покраснение кожи промежности и вульвы. Это покраснение может быть не только связано с наличием инфекции, но также являться результатом трения, травмы, химического раздражения, аллергической реакции.

Самой частой причиной покраснения промежности является грибковая инфекция (кандидоз или молочница), особенно тогда, когда исключена высыпка из-за ношения подгузников. Грибок – это нормальный житель человеческого организма, и он заселяет тело новорожденного в первые минуты жизни. В большинстве случаев такое сожительство не приносит вреда ребенку. Однако влажные и теплые подгузники за счет накопления мочи, пота, кала становятся отличной средой для размножения грибка. На коже появляются изъязвления и белые пятна, что может сопровождаться зудом и даже болью.

Лечение противогрибковыми кремами обычно приводит к улучшению состояния кожи, но важно чаще менять подгузники или приучать ребенка к мочеиспусканию и дефекации в горшок или унитаз.

Часто родители сталкиваются с еще одним явлением: болезненным мочеиспусканием и появлением выделений с неприятным запахом. Мочевыделительная система и толстый кишечник очень тесно связаны и влияют на работу друг друга, как и на выделения из влагалища. Бактерии кишечной группы живут не только в кишечнике, но и во влагалище, а также нижних отделах мочевыделительной системы. Чаще всего инфекция мочевыводящих путей вызывается кишечной палочкой. Около 10 % девочек столкнутся с такой инфекцией до подросткового возраста. Девочки страдают ей чаще, чем мальчики, потому что их мочевыделительный канал (уретра) намного короче, чем у мальчиков, поэтому бактерии легко могут проникать с кожи промежности в мочевой пузырь. У некоторых девочек могут наблюдаться врожденные пороки мочевыделительной системы, которые нередко сопровождаются частыми рецидивами воспалительных процессов этой системы.

Глистные инвазии, в частности острицы, – частое явление у маленьких детей, и они могут сопровождаться зудом, особенно по ночам. Это приводит к непроизвольному расчесыванию области ануса и промежности. Сами по себе острицы совершенно не опасны для ребенка, но они вызывают дискомфорт. Расчесы кожи приводят к покраснению и тому, что может возникнуть еще одна инфекция – грибковая или бактериальная.

Существуют и многие другие причины покраснения и воспалительных реакций наружных половых органов. Разобраться в причинах поможет врач. Если, при условии соблюдения правильной гигиены промежности, в течение нескольких дней воспалительная реакция не проходит или же состояние ухудшается, необходимо обратиться за помощью к врачу.

Внутренние половые органы

Само название этой группы органов женской половой системы говорит о том, что они находятся внутри тела, поэтому рассмотреть их не могут ни родители, ни сами девочки. Некоторые матери стараются «заглянуть» вовнутрь влагалища своих дочерей – этого не нужно делать ни при каких обстоятельствах.

К внутренним половым органам относят влагалище, матку, маточные трубы и яичники. Единственным гормональным органом во всей репродуктивной системе женщины, в том числе девочки, являются яичники. У девочек, вплоть до начала полового созревания, они не активны, хотя небольшая часть гормонов все же вырабатывается.

Помните! Непонимание строения половой системы и неадекватные действия могут привести к повреждению девственной плевы, входа во влагалище, промежности.

Влагалище

Влагалище представляет собой трубчатое мышечное образование, выполняющее важную роль в зачатии потомства и рождении детей. Во влагалище происходит активация спермы, а во время родов этот орган становится частью родовых путей, через которые проходит ребенок во время рождения.

Внутри влагалище покрыто слизистой оболочкой, которая образует множество складок и напоминает гофрированную трубку. Эта складчатость уменьшается с возрастом, особенно после родов.

Влагалище не имеет своих желез. Влагалищные выделения состоят из просочившейся жидкой части крови из прилегающих сосудов, слизи шейки матки, слущенных клеток слизистой влагалища и микрофлоры, в основном бактерий.

У девочек доминируют бактерии кишечной группы, поэтому выделения обычно желтого или желто-зеленого цвета, зачастую с неприятным запахом.

Матка

Матка с момента рождения девочки претерпевает значительные изменения. Это мышечный орган, основная функция которого состоит в вынашивании потомства, и ни в чем более. Менструальные кровотечения связаны с циклическими изменениями внутреннего слоя матки – эндометрия, но гормоны в матке не вырабатываются, поэтому матка не обладает гормональной активностью, хотя ее ткани реагируют на половые гормоны и прогестерон.

Матка состоит из двух частей – шейки и тела матки. Шейка матки имеет шеечный, или цервикальный, канал, слизистая которого по строению близка к строению эндометрия, и вырабатывает слизь. Но поскольку функция железистой выстилки и эндометрия зависят от гормонов, вырабатываемых яичниками, появление слизи наблюдается только в период полового созревания.

Практически у всех девочек, вплоть до завершения полового созревания, тело матки отклонено в сторону позвоночника, что в народе называют загибом матки. И только после беременностей и родов тело матки меняет наклон в сторону лобка.

Существует огромная разница в соотношении размеров шейки матки и тела матки. У новорожденных шейка больше тела матки, и пропорция тело/шейка составляет ½. Длина матки в целом составляет 3,5 см, а толщина 1,4 см. Эндометрий очень тонкий, и его не всегда можно заметить на УЗИ, но после рождения под влиянием высокого уровня гормонов в крови девочки в полости матки при проведении УЗИ можно увидеть небольшое количество жидкости, что является нормой.

До начала полового созревания матка по форме напоминает больше цилиндр, чем грушу, как это бывает у взрослых женщин. Такая форма определяется одинаковыми размерами шейки и тела матки – 1/1. Размеры матки в пределах 2,5–4 см, а толщина обычно не больше 1 см. С 6 до 9 лет с началом повышения уровней гормонов гипофиза матка начинает увеличиваться в размерах. Интересно, что в этот период толщина шейки может быть больше толщины тела матки.

В подростковом возрасте, когда половое созревание сопровождается колебаниями уровней разных гормонов, матка меняет форму и становится грушевидной, так как размеры тела матки увеличиваются. Соотношение размеров тела и шейки становится 2/1–3/1. Но по сравнению со взрослыми женщинами это соотношение меньше. Размеры матки девочки в подростковом возрасте характеризуются длиной в 5–8 см, шириной – 3 см и толщиной – 1,5–3 см. Толщина и состояние эндометрия кардинально меняется с появлением менструаций.

Яичники

Яичники – это парный орган, выполняющий параллельно две функции: в них созревают половые клетки, которые необходимы для зачатия детей, и благодаря этому вырабатываются гормоны, которые необходимы для нормального функционирования женского организма.

Природа позаботилась о том, чтобы в случае отсутствия одного яичника, независимо от причин, второй яичник мог полностью взять на себя всю необходимую нагрузку и это не сказалось негативно на работе женского организма, в том числе на способности женщины иметь потомство.

У новорожденных девочек в течение первого года их жизни размеры яичников, а точнее их объем, составляет около 1 куб. см или чуть больше. На втором году жизни размеры яичников уменьшаются до 0,67 куб. см и практически до 6 лет не превышают 1 куб. см.

С 6 лет яичники увеличиваются в объеме, и до 10 лет размеры составляют от 1,2 до 2,3 куб. см, но в среднем не больше 2 куб. см. С помощью УЗИ у многих девочек их обнаружить не удается. Как только повышаются уровни гормонов гипофиза, размеры яичников начинают постепенно увеличиваться и достигают 4 куб. см. В этот период начинает увеличиваться кровоток к матке и яичникам.

У девочек-подростков объем яичников составляет в среднем 8 куб. см, но может колебаться от 2,5 до 20 куб. см. Врачи должны помнить об этом и не спешить с выводами в постановке диагнозов.

Основная структурная единица яичников – это фолликулы, которые содержат первичные половые клетки (гаметы) и фолликулярную жидкость с высоким уровнем прогестерона. Наличие фолликулов в яичнике удается обнаружить с помощью УЗИ далеко не у всех девочек. Слишком много путаницы в правильном описании УЗИ-картины яичников девочек до полового созревания, так как до сих пор нет четких стандартов нормальных показателей УЗИ органов репродуктивной системы для девочек разного возраста.

Нередко родители волнуются из-за результатов УЗИ яичников и матки, стараясь самостоятельно интерпретировать их и выискивая объяснение в Интернете. Очень частым вопросом является вопрос о количестве фолликулов в яичнике, обнаруженных при обследовании.

Считается, что до 12 лет в яичниках можно обнаружить фолликулы размерами 7 мм. В норме допускается наличие не больше 6 фолликулов размерами не больше 4 мм в каждом яичнике. Важно понимать, что с 8–9 лет количество фолликулов больших размеров может увеличиваться, так как девочка вступает в период полового развития.

В процессе полового созревания в яичниках начинается рост фолликулов, но созревание яйцеклеток наблюдается не сразу – на это уходит несколько лет.

Так как у подростков часто наблюдаются скачки гормонов на фоне нерегулярного менструального цикла, в яичниках можно обнаружить несколько растущих фолликулов.

Нередко картина УЗИ напоминает картину синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), хотя размеры яичников меньше, чем бывает при таком синдроме. Тем не менее неопытные врачи могут поставить ошибочный диагноз СПКЯ.

Необходимо помнить, что отсутствие овуляции – это частое явление в жизни подростков, о чем мы поговорим в другой главе.

Тайна природы, о которой должны знать все женщины

Раз мы заговорили об особенностях УЗИ-картины у девочек, проходящих через половое созревание и становление менструального цикла, важно упомянуть о том, что происходит в яичниках в определенные периоды жизни женщины.

Эти знания являются ключом к пониманию того, что репродуктивное здоровье девочки, будущей матери, во многом определяется ее жизнью как в период беременности, так и в первые 20 лет жизни.

Как я уже упоминала, яичники состоят из фолликулов, содержащих первичные половые клетки. Эти клетки проходят ряд делений и останавливаются в своем развитии почти на полтора десятка лет, до тех пор, пока не начнется процесс полового созревания. Эти фолликулы имеют название в зависимости от стадии их развития, что называется фолликулогенезом.

Фолликулы имеют свою градацию, или степень зрелости: практически все они являются примордиальными[7]7
  Примордиальные фолликулы, или первичные фолликулы, – это фолликулы, формирующиеся в яичниках еще во внутриутробном периоде. – Прим. ред.


[Закрыть] с момента своего возникновения. Размеры примордиальных фолликулов составляют 0,03–0,05 мм, поэтому они не видны невооруженным глазом. Активация примордиальных фолликулов является сложным и контролируемым процессом, она начинается с полового развития девочки в подростковом возрасте быстрым ростом пузырьков и является необратимым процессом.

Однако важно знать еще одну тайну женского организма, о которой не упоминается в популярной литературе по вопросам здоровья, хотя это чрезвычайно важная информация.

После закладки половых органов на уровне эмбриогенеза, женский организм проходит через феноменальный процесс гибели полученных первичных половых клеток. Почему происходит массовая гибель яйцеклеток, особенно на стадии развития плода и сразу после рождения ребенка, до сих пор непонятно – теорий и предположений есть несколько. Хотя колебания уровней гормонов играют важную роль в процессе созревания яйцеклеток (ооцитов), однако примордиальные фолликулы остаются нечувствительными к уровню половых гормонов и даже к уровню гормонов гипофиза. Вот почему механизм ускоренной гибели яйцеклеток не изучен.

В процессе потери женских половых клеток есть три ключевых периода, когда эта потеря ускоряется и при этом гибнет очень большое количество яйцеклеток.

Первый пик происходит на 20-й неделе беременности, когда из общего резерва в 7–10 млн первичных половых клеток девочки-плода остается лишь около 2 млн половых клеток. Именно в этот период формируются фолликулы, упомянутые выше. После первого простого деления яйцеклетки находятся в дремлющем состоянии вплоть до подросткового возраста, хотя их количество постоянно уменьшается с момента рождения девочки, но уже без резких скачков. Многим пузырькам так и не суждено будет вырасти до больших размеров и воспроизвести зрелую женскую половую клетку.

Второй период массовой гибели яйцеклеток связан с рождением девочки. У новорожденной девочки имеется около 1–2 миллионов ооцитов. В этот период уровень женских половых гормонов (эстрогенов) в организме ребенка повышен, так как после родов в организме девочки имеется все еще большое количество разных гормонов. Многие фолликулы начинают расти, но так как уровень эстрогенов быстро понижается (гормоны плаценты распадаются и выводятся из организма, а у самой девочки уровень собственного эстрогена еще очень низкий), не достигнув полноценного развития, многие из фолликулов перестают расти и гибнут.

Третий период гибели большого количества яйцеклеток происходит в первые годы полового созревания. До этого периода яичники были гормонально неактивными. Начало полового созревания сопровождается процессом созревания ооцитов, который завершается овуляцией. Он также сопровождается динамичными качественными изменениями в строении половых клеток. Кардинально меняется качественный и количественный состав фолликулярной жидкости.

На момент первой менструации у девочки есть около 400 000 ооцитов. Уровень эстрогенов опять повышается, и это снова приводит к интенсивному росту большого количества фолликулов. Однако большинство из них снова останавливается в росте и регрессирует. Под конец полового созревания в каждом яичнике девушки имеется уже только около 25 000 ооцитов, которые продолжают гибнуть и дальше.

После завершения полового созревания и становления менструального цикла у взрослой женщины каждый месяц начинают рост около 70 фолликулов, однако до финиша, то есть овуляции, доходит только один фолликул, и то не всегда. Этот процесс фолликулогенеза может занимать до 180 дней. Таким образом, каждый месяц женщина теряет до 70 фолликулов, а возможно и больше.

Обычно после 37 лет у большинства женщин начинается период ускоренной гибели яйцеклеток. В конце концов, когда количество яйцеклеток достигает 1000, наступает климакс, что наблюдается ближе к 50 годам.

Любое оперативное вмешательство на яичниках и органах малого таза может закончиться потерей яичникового резерва, то есть имеющихся яйцеклеток.

Из всего сказанного выше необходимо сделать вывод, что яичники у женщин являются динамическими органами, проходящими через разные состояния. Половые клетки, от созревания которых зависит выработка женских и мужских половых гормонов, а также прогестерона, не восстанавливаются, – наоборот, гибнут с разной скоростью в течение всей жизни женщины. Лекарственных препаратов и методов, помогающих сохранить яичниковый резерв, не существует. Если родители видят в своем ребенке будущую мать, они должны оберегать ее яичники от необоснованных вмешательств и делиться с ней своими знаниями.