Текст книги "Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности и родить здорового ребенка"

Когда говорят об иммунологическом факторе бесплодия, в том числе при повторных спонтанных выкидышах, нередко вспоминают о «натуральных киллерах». Это особый вид клеток иммунной системы, которые можно найти в крови и разных тканях организма. Поэтому такие клетки делят на периферические (пНК) и маточные (мНК), или эндометриальные. Эти виды клеток отличаются друг от друга, так как они содержат разные антигены (белки) на своей поверхности.

Измерение активности пНК и мНК не имеет практического значения при диагностике и лечении бесплодия, поскольку не доказана их роль в случаях раннего прерывания беременности. Ученым не известно, каким должно быть нормальное состояние этих клеток и их количество. Кроме того, медицина не знает методов лечения этих нарушений.

Периферические НК участвуют чаще в противовирусной и противоопухолевой защите, и они могут разрушать другие клетки. Маточные НК такими свойствами не обладают и чаще играют роль в регуляции формирования и роста сосудов, что важно в процессе имплантации. Фактически мНК участвуют в защите эндометрия от чрезмерно агрессивного внедрения хориона плодного яйца, а значит, их повышенное количество в матке может принимать участие в нарушении имплантации и увеличении спонтанных выкидышей. Однако это всего лишь теория, которая никогда не была доказана.

Лейкоциты, к которым относят и НК-клетки, играют чрезвычайно важную роль в функции эндометрия матки. Перед овуляцией и менструацией их количество значительно увеличивается, и строма (нежелезистая часть эндометрия) на 50 % состоит из лейкоцитов («нафарширована» лейкоцитами, если так можно выразиться). При этом почти 70 % этих лейкоцитов являются НК-клетками. В период беременности уровень лейкоцитов в эндометрии не понижается, а, наоборот, повышается, как, впрочем, и в крови, в моче, во влагалищных выделениях.

Данные клинических исследований о том, что высокий уровень НК в эндометрии или крови ассоциируется с увеличением бесплодия и повторных спонтанных выкидышей, оказались противоречивыми, и одновременно с их помощью мы не можем прогнозировать исход беременности. Измерение активности периферических и маточных НК-клеток не имеет практического значения из-за отсутствия стандартов нормальных показателей этих клеток и интерпретации результатов обследования, а также из-за отсутствия методов лечения этих отклонений.

К сожалению, этим пользуются некоторые врачи для назначения дорогостоящей иммунотерапии, в основном ради финансовой выгоды. Доказательная медицина отрицает необходимость определения активности «натуральных киллеров» и эффективность любого лечения, которое используется некоторыми репродуктивными клиниками. В ряде стран иммунотерапия для лечения иммунологического фактора бесплодия запрещена и приравнивается к шарлатанству.

Мифы о несовместимости мужчины и женщины

Существует несколько мифов о несовместимости супругов, планирующих беременность.

Первый миф касается анатомической несовместимости половых органов. Мне довелось слышать жалобы, что половые акты невозможно проводить, потому что якобы половой член слишком большой и вызывает дискомфорт у женщины. Анекдотическими были случаи, когда «анатомическая несовместимость супругов» была диагностирована врачами у женщин, уже забеременевших от этих супругов и родивших детей естественным путем. Как ставится такой диагноз? По жалобам на боль во время полового акта и при ручном осмотре гинекологом.

Природа создала почти 99 % людей с анатомически нормальными размерами гениталий, участвующих в половых актах. Гигантские половые члены или узкие маленькие влагалища встречаются крайне редко, и обычно такие люди сталкиваются с проблемами в начале половой жизни.

Проблема очень многих женщин в том, что они не знают, что их влагалище в невозбужденном состоянии имеет размеры невозбужденного полового члена. Поэтому, чтобы ввести возбужденный половой член, размеры которого увеличиваются, во влагалище без ощущения дискомфорта и боли, необходимо, чтобы размеры влагалища увеличились тоже. Это означает, что женщина должна быть возбуждена. Так как многие женщины и мужчины не придают значения важности возбуждения обоих половых партнеров, половые акты могут стать реальной пыткой для невозбужденной женщины. Они не только будут сопровождаться болью, но и повышенным трением и микротравмами стенки влагалища и особенно входа во влагалище.

Головка новорожденного чуть больше 8 см в диаметре, поэтому, если женщина может родить ребенка через влагалище, о каком же узком влагалище может идти речь? А значит, анатомическая несовместимость супругов здесь совершенно ни при чем.

Половые партнеры могут иметь совершенно разные взгляды на частоту и виды половой активности, но это не называется половой несовместимостью. Поэтому любые неполадки и недоразумения в половых отношениях супругов, особенно планирующих потомство, должны решаться путем откровенного обсуждения возникших проблем или с помощью профессиональной помощи (сексологи, семейные психологи).

Существует несколько мифов о несовместимости супругов, планирующих рождение ребенка. К примеру, о несовпадении размеров гениталий, «резус-конфликте», несовпадении по некоторым генам или «гаметной несовместимости».

Второй миф касается групп крови. Не раз доводилось слышать от женщин, что они боятся беременеть, потому что у них может быть «резус-конфликт» или «групповой конфликт» с супругом. Тема групп крови и беременности хорошо раскрыта мною в книге «9 месяцев счастья».

Выработка антител в организме женщины возникает только на эритроциты плода, а не мужа, но довольно редко. Мужчина является донором спермы, поэтому на его эритроциты (его группу крови) у женщины не могут вырабатываться антитела. Антитела на эритроциты плода не могут вырабатываться и в организме мужчины.

Группы крови супругов не играют абсолютно никакой роли в процессе зачатия и возникновения беременности и не должны быть аргументом для каких-то анализов и схем лечения.

Еще один распространенный миф касается темы несовместимости супругов по определенным генам. Наверное, это самая запутанная тема, так как генов множество, теорий не меньше, эффективного лечения не существует, но зато чрезвычайно много ложных мошеннических схем лечения, в которые вовлечены не знахари, а реальные врачи. Такие схемы лечения чрезвычайно дороги и распространены в тех странах, где контроль за действиями врачей отсутствует.

Впервые теория о том, что плод является чужеродным телом для женщины (аллографт), а поэтому может отторгаться, была выдвинута в 1953 году. Механизм выживания плодов был непонятен, но предполагалось, что у плодов могла быть разная наследственность антигенов тканевой совместимости. Таких антигенов (фактически генов, отвечающих за выработку специфических белков) было выделено более 150, и их поиск продолжается до сих пор. Предполагалось, что если плод унаследовал антигены тканевой совместимости от матери, у которой виды антигенов совпадают с видами антигенов отца (супруга), то у него есть больший шанс выжить. Другими словами, заговорили о тканевой совместимости супругов (гистосовместимости).

В 1970-х годах был выделен человеческий лейкоцитарный антиген (HLA – Human Leukocyte Antigens), и чуть позже предположили, что у тех пар, у которых больше различий в HLA-генах, имеется большая вероятность потерь беременности на ранних сроках. Исследований на эту тему все же было мало, и в них были получены совершенно противоречивые данные, сбор которых тоже имел немало погрешностей. Так, по одним данным, чем больше количество общих антигенов, тем хуже эффект. По другим – меньшее количество общих генов сопровождалось большими потерями. Проблема была в том, что до конца значение этих антигенов не было понятным, причем использовались совершенно разные методики определения разных антигенов. Но хуже всего то, что не был понятен паттерн унаследования (передачи по наследству) таких генов.

Для понимания значения этих генов исследования проводились и среди семейных пар закрытых религиозных поселений, например среди гуттеритов Южной Дакоты (США), которые не признают контрацепцию, кроме того, у них отсутствуют смешанные браки с представителями других общин и этнических групп. В среднем возраст женщин, принимавших участие в исследованиях, был около 28 лет, и у семейных пар уже было в среднем по 3 детей. В тех случаях, где наблюдались три и больше спонтанных потери беременности, так или иначе было минимум двое детей. Данные исследования не внесли абсолютно никакой ясности в понимание значения HLA антигенов для выживания потомства. Другими словами, тема осталась открытой, что стало отличной почвой для спекуляций.

Но если поиск генов тканевой совместимости затрагивал больше пары, у которых наблюдались повторные выкидыши, то есть было зачатие и образование эмбриона, который якобы стал слишком «чужеродным телом» и отвергался материнским организмом, то у пар бесплодных, особенно тех, где зачатие не наблюдалось при всех якобы благоприятных условиях, теория совместимости или несовместимости никак не подходила. Поэтому поиск антигенов тканевой несовместимости у бесплодных супругов не проводят.

Слухи о значимости антигенов тканевой совместимости были настолько преувеличены, что их поиск начали проводить в определении выбора мужчинами женщин. Например, было немало спекуляций о том, что мужчины реагируют на женщин и выбирают их по запаху тела. И в этом, конечно же, «виновата» совместимость по HLA. Такие исследования можно назвать анекдотическими, потому что на них тратится время и нередко деньги для получения данных, которые не имеют никакого практического значения. Тем не менее исследование было проведено по всем правилам доказательной медицины и лишило антигены тканевой совместимости роли «привлечения» мужчин к женщинам в соответствии с запахами их тела.

Интересно, что сам процесс оплодотворения (фертилизации) и роль генов в этом процессе у человека и млекопитающих практически не изучен. Известно, что генный материал мужских половых клеток соединяется с женским генным материалом. Но оказывается, существует несколько паттернов фертилизации. На поверхности сперматозоидов и яйцеклеток (гамет) есть определенные белки, выработку которых контролируют гены. Поэтому ученые начали говорить о «гаметной совместимости», которая определяет, какой набор генов сперматозоидов лучше всего подходит набору генов яйцеклетки.

А могут ли «разговаривать» между собой мужские и женские гены? Ведь не секрет, что сперма содержит миллионы сперматозоидов, и, хотя большая часть их теряется по ходу продвижения к яйцеклетке, все же один сперматозоид окажется тем единственным, который оплодотворит яйцеклетку. Ученых интересует генный набор именно этих «счастливчиков» – чем он отличается от всех остальных сперматозоидов, что определяет его уникальность и особенность? Какая комбинация «сперматозоид-яйцеклетка» имеет самую высокую вероятность зачатия?

Сперма является в какой-то степени токсичной средой для яйцеклетки. Известно, что у мужчин с полиспермией, когда объем спермы увеличен, уровень фертильности понижается значительно, и нередко такие мужчины страдают бесплодием. Атака яйцеклетки слишком большим количеством сперматозоидов может привести к ее гибели (что учитывается при внутриматочной инсеминации).

Природа предусмотрела «профилактику» воздействия слишком большого количества сперматозоидов на женскую половую клетку, увеличив скорость передвижения сперматозоидов, что позволяет успешному сперматозоиду достичь яйцеклетки быстрее других. Другой метод защиты – утолщение оболочки яйцеклетки, которая стала более устойчивой к сперматозоидам. Оболочка яйцеклетки блестяще защищает возникший зачаток (эмбрион) от сперматозоидов и других негативных факторов, пока оплодотворенная яйцеклетка передвигается в полость матки.

Не так давно были обнаружены два гена – мужской и женский, которые могут отвечать за взаимоотношения между сперматозоидом и яйцеклеткой, то есть быть именно ключевым моментом «гаметной совместимости». В сперматозоидах нашли ген, контролирующий выработку белка Изумо 1 (Izumo1), который участвует в реакции прикрепления сперматозоида к яйцеклетке. Сейчас изучается роль и других генов.

Яйцеклетки имеют ген Juno, названный в честь римской богини плодородия. Он отвечает за выработку особого вида белка, который действует как замочная скважина для белка Izumo 1.

Можно ли в таких случаях говорить о возможной совместимости или несовместимости половых клеток? Можно ли объяснить некоторые случаи бесплодия по неизвестным причинам «гаметной несовместимостью» половых партнеров? В этих направлениях науке и репродуктивной медицине придется поработать еще немало лет. Пока что разговоры о совместимости или несовместимости супругов являются чаще спекулятивными, чем имеют серьезное, достоверное и точное обоснование.

Эффективность лечения бесплодия

Очень часто семейную пару, планирующую воспользоваться услугами репродуктологов, интересует вопрос эффективности и неудач разных процедур.

Несмотря на то, что лечение бесплодия во многих клиниках базируется на достижениях современной медицины в комбинации с данными доказательной медицины, все же эффективность лечения через призму его стоимости имеет много неточностей и трудно оценима.

Эффективность репродуктивных технологий может быть различной и зависит от многих факторов, от методов организации исследований до стоимости весьма недешевых процедур, которые могут оказаться в несколько раз дороже того, что пара намерена была потратить на избавление от бесплодия и на рождение здорового ребенка. Помимо того, результат вмешательства репродуктологов оценивается и по тому, насколько оправдались ожидания партнеров. Не последнюю роль здесь играет и компетентность врачей в осуществлении всего процесса репродуктивной помощи.

В этой отрасли не хватает хорошо организованных исследований, так как контрольная группа пар, у которых лечение не проводится или же используется плацебо (пустышка), чаще всего отсутствует. Если бесплодная пара обращается к врачу, кто хочет оказаться без помощи или получить пустышку? Причин бесплодия много, а количество методов репродуктивных технологий ограничено.

В бесплодие всегда втянуто два человека – мужчина и женщина, хотя один из них может быть совершенно здоров. Отношение каждого партнера в бесплодном браке к репродуктивной помощи может быть разным. Фактически это всегда одна бесплодная пара, но довольно сложная комбинация множественных факторов, которые могут быть причастны к эффективности лечения.

Ожидаемый результат всех репродуктивных технологий известен – рождение ребенка, но неизвестна индивидуальная реакция бесплодной пары, женщины или мужчины, на принятые меры (лечение, процедуру). Можно использовать один и тот же метод лечения у разных людей и получить разные результаты.

Эффективность будет зависеть от стоимости репродуктивных технологий и возможности пары воспользоваться теми, которые ей подойдут. (Однажды ко мне обратилась пара, которой была показана внутриматочная инсеминация, но стоимость двух таких процедур в центре, куда они обратились за помощью, была равнозначна стоимости ЭКО. Пара была в растерянности, так как ЭКО не входило в их планы.)

Ограничения в оказании помощи могут зависеть от города, региона, страны, религиозных и культурных традиций бесплодной пары и общества в целом. Да и качество помощи может быть разным. Профессиональная подготовка врачей во многих странах оставляет желать лучшего. Незнание иностранных языков ограничивает подготовку врачей, не позволяет им использовать новые методы лечения бесплодия. Существует и этическая сторона лечения бесплодия, которая затрудняет принятие определенных решений и использование разных методов репродуктивной помощи.

Не всегда родители или один из них могут иметь биологически своего ребенка, поэтому результат репродуктивных технологий может разочаровать одного из партнеров, не оправдать его ожиданий.

Бесплодие – это всегда кризисная ситуация для женщины и мужчины, эмоциональный стресс, который не все могут пережить спокойно. Я знаю немало случаев, когда возникает долгожданная беременность через несколько лет бесплодия, но у женщины начинается реальная паника, что она не выносит беременность, и это усугубляет ситуацию ненужными и даже вредными вмешательствами, многочисленными проверками, все ли благополучно. Некоторые женщины, столкнувшись с сильной тошнотой и рвотой, другими неприятными симптомами беременности, нестабильным психоэмоциональным состоянием, реагируют на беременность и даже на будущего ребенка крайне негативно. Наличие пороков развития, многоплодная беременность, ряд других осложнений репродуктивных технологий значительно понижают их эффективность.

В ходе лечения бесплодия люди могут менять свои желания, как и методы лечения, которыми они могут воспользоваться. Например, пройдя через гиперстимуляцию яичников и столкнувшись с побочными эффектами этой процедуры, некоторые женщины не хотят продолжать планирование беременности таким методом. Кроме того, бесплодие может оказаться причиной распада брака, поэтому начатое лечение может быть не завершено.

Информация об эффективности разных методов лечения и процедур может быть искажена из-за коммерческих целей. Например, на веб-страницах некоторых клиник указаны цифры успешного ЭКО, которые значительно выше среднестатистических, представленных в современных профессиональных публикациях на эту тему. Иногда паре не говорят, что зачастую эффективность репродуктивной процедуры определяется тремя попытками, а не одной. Поскольку репродуктивные технологии чрезвычайно дороги, ложная информация об эффективности ЭКО может вызвать разочарование, злость, негодование.

В этой книге вы получите больше информации об эффективности лечения разных видов бесплодия.

В репродуктивной медицине нет 100 %-ной гарантии, и это необходимо понимать. Мне жаль тех женщин, которые живут ложными представлениями о возможностях современных репродуктивных технологий. Нередко я слышу: «Если бы я знала раньше…» Но какими бы ни были причины бесплодия, возможность стать родителями все же есть у большинства пар.

Когда речь идет о проблемах зачатия ребенка, пары нередко пробуют всевозможные методы лечения или «корректировки проблемы», в зависимости от их веры в эти методы и размеров их кошельков, которые нередко опустошаются до такой степени, что на ЭКО не остается денег. Бесплодие сопровождается таким негативным психологическим эффектом, особенно у женщин, что даже самые неверующие во всякого рода народные методы лечения бесплодия ломаются и пробуют периодически какие-то сомнительные препараты и методы лечения.

Помимо народных методов и разнообразного шарлатанства, существует и объемная сфера лечения бесплодия диетами, витаминами, минералами и другими биодобавками. Это целая индустрия «улучшения здоровья» (или создания болезни), когда даже самым здоровым для сохранения здоровья рекомендовано принимать хоть что-то. Что-то модное и популярное в конкретный период времени.

Но если говорить в целом, далеко не все люди ведут здоровыйобраз жизни. И здесь кроется еще один казус – тысячи представлений о том, что такое здоровый образ жизни. Если оставить в стороне все возможные определения этого понятия, для репродуктивной медицины важно, какие факторы жизни человека могут влиять на исход репродуктивных технологий, то есть делать их эффективными. В реальности все факторы учесть невозможно, а тем более в комбинации их друг с другом. И это создает «белые пятна» в вопросах оценки влияния образа жизни на способность человека зачать потомство, а также на те методы лечения бесплодия, которые используются у конкретной пары. Здесь важен еще один момент: речь идет о двух людях, у которых могут быть разные привычки, схожие или полностью отличные друг от друга.

Для успеха репродуктивных технологий важен здоровый образ жизни: отсутствие вредных привычек, занятия спортом, сбалансированное питание. На репродуктивную функцию человека влияет множество факторов, некоторые из них еще плохо изучены, а потому их роль в вероятности зачатия и вынашивании беременности трудно определить.

Клинические и другие исследования не в состоянии изучить все факторы, которые могут влиять на эффективность технологий. Но давайте рассмотрим данные, которые нам известны и которые мы можем использовать в оказании репродуктивной помощи.

Итак, как я уже упоминала в одной из глав, вес играет важную роль в репродукции человека. А вес человека зависит во многом от его питания. Слово «диета», с одной стороны, устарело, так как отражало раньше совокупность продуктов питания, которые рекомендовались при ряде состояний и заболеваний. В прошлом диеты также называли «столами», которые имели свою нумерацию. Современная медицина отрицает пользу большинства диет, которыми раньше пользовались врачи в своих рекомендациях, тем более что знания о питательных веществах, их усвоении, пользе и вреде кардинально изменились. Тем не менее существуют диеты для людей с некоторыми заболеваниями (диабет, фенилкетонурия, глютеиновая непереносимость, лактозная непереносимость и др.).

В отношении репродукции и репродуктивных технологий о значении образа жизни известно мало. Тем не менее некоторые данные будут представлены в краткой форме:

фертильность мужчины и женщины понижается при лишнем весе и ожирении;

успех лечения бесплодия меньше у женщин с лишним весом;

влияние разных видов диет на фертильность не изучена, поэтому диет, которые бы улучшали исход репродуктивного лечения, не существует;

влияние занятий физкультурой у женщин с лишним весом или ожирением на исход репродуктивных технологий не изучено;

оптимальный индекс массы тела для успешного зачатия должен быть в пределах 20–25 кг/м²;

фолиевая кислота не повышает вероятность зачатия и исход лечения бесплодия, но понижает уровень дефектов нервной трубки плода. Минимальная доза – 400 мкг. Женщины, планирующие беременность любым путем, должны принимать фолиевую кислоту;

синтетический витамин А, особенно в излишке, может повредить эмбрион и помешать прогрессу беременности;

излишек витамина Д может оказать негативное влияние на эмбрион и плод, поэтому прием витамина Д при планировании беременности рекомендован только по строгим показаниям;

препараты йода должны назначаться только при подтверждении йодной недостаточности;

препарат «Омега-3» не влияет на зачатие и на лечение бесплодия;

мультивитаминные и мультиминеральные комплексы не увеличивают вероятность зачатия и не улучшают исход репродуктивных технологий;

прием кофе и чая (кофеина) в небольшом и/или среднем количестве (2–3 чашки в день) на фертильность и репродуктивные технологии не влияет;

до сих пор не известно, какой уровень алкоголя может иметь влияние на фертильность человека;

при планировании беременности и прохождении лечения бесплодия прием алкоголя не рекомендуется;

курение, активное и пассивное, производит негативный эффект на фертильность и репродуктивные технологии. Женщинам рекомендуется прекратить курение на период прохождения подготовки к ЭКО;

применение наркотиков оказывает негативное влияние на зачатие ребенка и лечение бесплодия;

экстракт плаценты не увеличивает вероятность зачатия и не помогает в лечении бесплодия;

анаболики, которые часто применяются в спорте, понижают фертильность, особенно у мужчин, поэтому их прием должен быть прекращен для зачатия детей и в ходе лечения бесплодия.

Огромное количество лекарств может влиять на фертильность, особенно у мужчин, ухудшая качество спермы. К таким лекарствам относятся антибиотики, некоторые противовоспалительные препараты, кортикостероиды, тестостерон, препараты для понижения кровяного давления и многие другие.

Прием лекарственных растений в любой форме необходимо прекратить перед планированием беременности и в ходе лечения бесплодия. Большинство лекарственных трав, применяемых в гинекологии, обладают абортивным действием, могут увеличивать сокращения матки и маточные кровотечения и оказывать негативное действие на эмбрион. Некоторые травы, как, например, боровая матка, не являются лекарственными и не должны применяться не только при лечении бесплодия, но и в целом в медицине.

Существует понятие окислительного стресса (оксидативного стресса) – состояния, которое может возникать при разных обстоятельствах, то есть иметь разные механизмы развития, и характеризуется образованием ряда биологически активных веществ, которые могут повреждать клетки, в том числе сперматозоиды и яйцеклетки. Значение окислительного стресса в развитии ряда заболеваний широко изучается в современной медицине.

Таким образом, на репродукцию человека могут оказывать негативное влияние очень многие вещества и факторы, но в этой области все еще доминирует множество слухов и мифов.