Текст книги "Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности и родить здорового ребенка"

Итак, мы подошли к важному моменту: подведению итогов и принятию решения о том, что делать дальше. Встреча врача с семейной парой и обсуждение результатов обследования – чрезвычайно важный этап оказания профессиональной медицинской помощи. Это не оглашение вердикта, а предоставление необходимой информации для того, чтобы мужчина и женщина могли принять решение, будут ли они пытаться зачать ребенка самостоятельно еще какой-то период времени, воспользуются ли репродуктивными технологиями, займутся ли поисками суррогатной матери, пройдут ли необходимое лечение, подумают ли об усыновлении ребенка, прекратят ли попытки зачать ребенка…

На обследование уходят нередко не только дни и недели, но даже месяцы. Конечно, нерационально тратить время и деньги, «копаясь» слишком долго и глубоко в том, что поможет понять причину бесплодия, потому что оказание помощи нередко будет ограниченным: или выжидание, или использование репродуктивных технологий.

Задача любого врача-репродуктолога – это позволить паре получить желанного ребенка в течение двух лет со дня обращения за помощью к врачу. Конечно, исполнение желаний женщины и мужчины может быть ускорено или же немного замедлено. Но я с огорчением узнаю из историй некоторых пар, что они тратят несколько лет, иногда 8-10 лет на хождения к врачу, который не помог им получить желанное потомство. Еще грустнее, когда узнаешь, что женщине (обычно женщине, а не мужчине) пришлось пережить множество разных популярных диагнозов, когда каждый приход к врачу заканчивался новым диагнозом. Это совершенно непрофессиональный подход, говорящий о том, что диагнозы выставляются наугад, как происходит поиск иголки в стоге сена.

Результаты обследования врач должен обсудить с супружеской парой, чтобы помочь им принять решение о том, что делать дальше. Пара должна получить желанное потомство в течение двух лет с момента обращения к врачу.

Почему два года? Первый год обычно посвящен обследованию и наблюдению, хотя важно понять, что год не обязательно тратится на поиски причины бесплодия. Но нередко достаточно обсудить с парой выявленные погрешности, успокоить их, научить тактике, увеличивающей возможности зачатия ребенка. Например, из разговора с женщиной и мужчиной врач узнает, что частота половых отношений у них чрезвычайно редкая. Такой паре достаточно объяснить, какой должна быть оптимальная частота половых актов, необходимая для зачатия ребенка.

Еще один пример: женщина принимает гормональные контрацептивы, считая, что ее якобы регулярный цикл поможет ей забеременеть. В таком случае ей необходимо сказать о том, что нужно прекратить прием гормональных контрацептивов.

У большинства пар бесплодие окажется не истинным (подавленная фертильность), не требующим применения репродуктивных технологий.

Итак, на встрече с врачом должны быть затронуты несколько важных вопросов. Во-первых, врач должен объяснить результаты обследования и диагнозы тех заболеваний, которые он нашел у своих пациентов. Конечно, женщина и мужчина могут оказаться здоровыми, и тогда мы говорим о бесплодии по неизвестным причинам. Но чем больше развивается наука, чем больше прогресс в медицине, тем больше мы знаем о причинах бесплодия, в том числе и у каждой конкретной пары. Однако не всегда можно провести лечение (например, в случае генетических «поломок»).

Во-вторых, врач должен обсудить с ними дальнейшую тактику действий: ожидаем, проводим лечение, используем поэтапно репродуктивные технологии и др. Принятие решения все же всегда остается за семейной парой. Давление на психику, запугивание здесь совершенно неуместны. С учетом дороговизны ЭКО, да и других вмешательств репродуктолога, не каждой паре легко принять решение, даже если оптимальной окажется не самая дешевая процедура.

Репродуктивные технологии – это серьезный финансовый фактор, который ограничивает возможности действий очень многих пар. Врач обязан обсудить с ними стоимость помощи без скрытых оплат. Нередко предоставляется стоимость самой процедуры ЭКО, но при этом умалчивается факт, что практически все лекарственные препараты в ходе подготовки к ЭКО, как и дополнительное обследование, не являются бесплатными и порой стоят не меньше самого ЭКО.

В современной медицине существуют алгоритмы постановки диагноза, лечения, наблюдения – своего рода пошаговые действия врача, которые учитывают разные сценарии в зависимости от жалоб, признаков заболевания, результатов обследования, желания пациента. Репродуктивная медицина не исключение. Так как причин бесплодия много, да и не всегда бесплодие бывает истинным, важно выбрать тот алгоритм действий, который подойдет конкретной паре. Например, после 40 лет очень трудно получить здоровые яйцеклетки для проведения ЭКО, поэтому паре могут предложить воспользоваться донорскими яйцеклетками. При этом женщина будет выполнять только роль суррогатной матери, ребенок не будет иметь половинного набора ее хромосом и генов. Бывают случаи, когда врач не объясняет этого паре перед ЭКО, что может привести к разочарованию в полученном результате и даже к судебному иску.

Соглашаясь на репродуктивную помощь, пара должна получить максимальный объем правдивой информации, полноценные ответы на все свои вопросы.

После обсуждения ситуации с врачом пара принимает решение, каким путем получить желанное потомство. Для многих правильным решением может быть планирование беременности в течение еще нескольких месяцев. Некоторым женщинам и/или мужчинам потребуется лечение. Например, повышенный уровень определенного вида пролактина (микропролактина) может сопровождаться нарушением созревания яйцеклеток и нерегулярностью цикла, что в большинстве случаев успешно корректируется применением лекарств, подавляющих выработку пролактина. Лечение заболеваний щитовидной железы тоже может повысить шанс зачатия ребенка. Однако важно, чтобы лечение не превращалось в многомесячные приемы лекарства без успешного зачатия ребенка.

Все виды репродуктивной помощи имеют определенные риски, в том числе серьезных осложнений. Реакция человека на любое вмешательство всегда индивидуальна. Для кого-то сбор спермы может показаться несложной процедурой, для другого он будет сопровождаться чувством дискомфорта, унижения, растерянности. Поскольку репродукция тесно связана с интимной жизнью человека, многим женщинам и мужчинам непросто принимать решение, каким видом репродуктивной помощи воспользоваться.

Еще один минус репродуктивной медицины, который может повлиять на принятие решения парой, это психологическое давление со стороны врача и медперсонала, заинтересованных в получении доходов. Нередко, анализируя ситуации, в которых оказываются бесплодные пары, я вижу отсутствие этапности применения разных методов репродуктивных технологий – от простого к сложному, от менее инвазивных к более инвазивным. Например, женщине с седловидной маткой, что является анатомическим дефектом, предлагают сразу же провести ЭКО, потому что оно якобы избавит ее от бесплодия. При этом не учитывается возможное наличие в матке перегородки, которая может быть успешно удалена во многих случаях, что повысит шанс зачатия ребенка. Таких ситуаций много. В отчаянии женщины могут согласиться на любую процедуру, даже банальное шарлатанство, ради рождения детей.

В этой книге вы ознакомитесь с разными видами репродуктивной помощи, которая используется при разных видах бесплодия.

С одной стороны, психологический фактор может быть причиной «бесплодия», а точнее, он может вызывать ложное бесплодие, о чем мы поговорим в других главах этой книги. С другой стороны, отсутствие беременности и детей, прохождение через обследование и лечение сопровождается колоссальным негативным психоэмоциональным стрессом. Именно поэтому во многих странах репродуктивная помощь включает консультацию психологов и психотерапевтов. К сожалению, психологов, специализирующихся на вопросах бесплодия, очень мало.

Создание потомства играет важную роль в жизни многих пар по разным причинам. Это может быть не просто желание иметь детей. Продолжение рода, передача наследства, сохранение семьи, устранение чувства неполноценности, страх перед осуждением общества («Что люди скажут?») и другие причины вынуждают пары обращаться за помощью к врачам.

Отношение к бесплодным женщинам во многих обществах на протяжении тысячелетий было негативным. Женщина, которая не могла произвести и выносить потомство, считалась неполноценной, поэтому могла быть изгнана, проклята, наказана.

Страх осуждения другими людьми до сих пор для некоторых женщин играет не меньшую роль, чем страх не иметь детей.

Но и современная женщина в своих страданиях из-за бесплодия ничем не отличается от женщин прошлого: ради рождения ребенка она может пойти не только к врачам, но и к знахарям, к целителям, да и просто к шарлатанам. Она может согласиться на любые процедуры, став жертвой коммерческого подхода медперсонала. Она может перепробовать разное лечение, в том числе и то, которое ей не показано. Ее негативные эмоции притупят ее аналитическое мышление, отключат на определенный период времени рациональность в выборе разных методов помощи. Но эти же эмоции ограничат ее желание продолжать планирование ребенка естественным путем. Постоянные визиты к врачу, в лаборатории, аптеки, физически мучительные обследования, разочарование из-за затянувшегося поиска причины бесплодия, неудачные попытки вылечить бесплодие с помощью дорогостоящих процедур, трата большого количества денег, непредвиденные, постоянно увеличивающиеся расходы и многое другое создадут своеобразный психоэмоциональный «колпак» вокруг такой женщины, что приведет к потере ею контроля над собственной жизнью. И этот негативный психологический «колпак» сделает женщину закрытой к принятию ребенка: любые попытки зачатия будут сопровождаться мысленным проигрыванием негативных сценариев и очередных страданий.

Жизнь бесплодной пары кардинально меняется после того, как они решат лечиться, потому что супругам приходится подстраиваться под визиты к врачу, сдачу разных анализов, прохождение разных процедур без гарантии успеха, а наоборот, с ограниченной эффективностью такой помощи.

Тем, кто обращается за помощью к репродуктологам, требуется психологическая помощь, потому что стресс усугубляет ситуацию бесплодия независимо от того, ложное оно или настоящее. К сожалению, специалистов, которые могли бы оказать необходимую поддержку бесплодным парам, не так уж много и среди психологов, и среди психотерапевтов. Важно принимать во внимание психологический аспект проблемы бесплодия на всех этапах ее преодоления.

Что переживают люди, когда создание потомства сопровождается реальными препятствиями, серьезными испытаниями супружеских отношений? Согласно одним данным, количество разводов у бесплодных пар увеличивается в три раза. Другие исследования опровергают эти факты. Но скорее всего количество разводов будет зависеть от страны проживания такой пары и общественного мнения о бесплодии семьи. Например, в странах, где рождение детей играет роль в передаче наследства, бесплодие вынудит мужчину искать новую жену, которая сможет подарить ему наследника. Эта традиция тянется еще со времен Средневековья.

Отношение женщин и мужчин к проблеме зачатия ребенка разное. Считается, что женщины более эмоциональны, а значит, их реакция драматичнее. Однако ряд исследований показал, что мужчины тоже испытывают много негативных эмоций и чувств: злость, раздражение, депрессию. Депрессия наблюдается почти у 60 % мужчин и женщин, страдающих бесплодием, и почти в 20 % случаев она выраженная.

Подготовка к ЭКО не уменьшает депрессию, так как сама процедура является серьезным психологическим стрессором, особенно для женщины. Если ЭКО окажется неудачным, депрессия у женщин возрастает почти до 70 %. До 40 % мужчин тоже испытывают депрессию после неудачного ЭКО. У одной трети состояние депрессии наблюдается в течение 1,5–2 лет после неудачного ЭКО, что часто создает препятствия для дальнейшего лечения бесплодия.

Более 60 % пар прекращают попытки осуществления беременности после трех циклов ЭКО. Раньше считалось, что прекращение лечения связано или с рекомендациями врача принять факт слишком плохого прогноза, или же из-за финансовых трудностей пары. Более тщательный анализ показал, что в тех странах, где ЭКО оплачивается страховкой, прекращение участия в ЭКО-программе составляет больше 60 %. Например, в Нидерландах 62 % пар прекращают попытки получить потомство после 3 циклов ЭКО, но по совету врача – только 14 %. В Швеции три цикла ЭКО не завершают две трети (65 %) пар, хотя репродуктивные технологии в этой стране бесплатные. В Австралии, где шесть циклов ЭКО являются бесплатными, в среднем пары проходили только через три попытки ЭКО и после этого прекращали походы к врачу. В Германии, где страховкой покрывается 4 цикла ЭКО, до 40 % небеременных женщин прекращали лечение и покидали репродуктивную программу после первой попытки ЭКО и 62 % – после четырех. Основная причина прекращения лечения и попыток забеременеть с помощью репродуктивных технологий – это чрезвычайно негативный психоэмоциональный стресс.

Даже если удается забеременеть после применения репродуктивной технологии, стресс лечения может оказать негативное влияние на возникшую беременность. Существует немало публикаций о результатах клинических исследований, изучающих влияние стресса на протекание беременности после использования репродуктивных технологий. Известно, что первые беременности, зачатые естественным путем, прерываются чуть ли не в половине случаев клинических беременностей. Когда проводят ЭКО и удается получить первую беременность, страх потерять ее намного больше, чем после естественного зачатия. Ведь потрачено много времени и денег на получение желанной беременности.

Стресс и его влияние на исход беременности после применения репродуктивных технологий с точки зрения доказательной медицины определить непросто, так как не существует каких-то особых веществ (биомаркеров), по которым можно его измерить. Тот же кортизол, который условно называют гормоном стресса, повышается практически у всех беременных женщин в силу физиологических изменений. Кроме того, реакция на беременность, ее протекание, осложнения у каждой женщины индивидуальны. В одном из исследований говорится, что негативные исходы ЭКО на 93 % выше у женщин, испытывающих тяжелый стресс по сравнению с теми, кто переносил процедуру спокойно. Но стресс – это субъективная реакция, поэтому исследования в этом направлении всегда будут сопровождаться условностями и препятствиями в оценке полученных данных.

Конечно, многие репродуктивные клиники начали предоставлять и психологическую помощь своим пациентам. За последние 10–15 лет появилось больше тысячи научных публикаций на тему психологической поддержки бесплодной пары.

Какую поддержку ищут женщины и мужчины, столкнувшиеся с проблемами в зачатии детей? Многочисленные опросники таких пар показывают, что интерес может быть совершенно разный: одни ищут дополнительной информации, которая поможет им понять свою ситуацию и принять решение; другие хотят знать больше о личном опыте пар, прошедших через бесплодие; третьим необходима психологическая поддержка профессионалов… Благодаря всемирной сети Интернет можно найти массу полезной информации, но немало и ложной.

Данных доказательной медицины о пользе психологических консультаций и поддержке бесплодных пар мало, но однозначно польза профессиональных психологов и психотерапевтов проявляется уменьшением количества депрессий и понижением тревожности. Такая помощь эффективна у пар с ложным бесплодием, где психологический фактор играет негативную роль в планировании беременности. Данные ряда исследований показывают, что половина женщин из таких пар беременеет в течение полугода на фоне участия в антистрессовых программах и программах психологической поддержки.

Из всех методик психологической и психотерапевтической помощи самыми эффективными оказались групповые сессии, которые помогают изучить опыт других пар, прошедших или проходящих через лечение бесплодия.

Таким образом, психологический аспект бесплодия имеет негативное влияние на мужчин и женщин, поэтому должен приниматься во внимание как самой парой, так и врачами, вовлеченными в оказание помощи бесплодной паре.

Виды бесплодия

Общепринятой профессиональной классификации бесплодия не существует, потому что нарушение репродуктивной функции человека может происходить не только по разным причинам, но может быть и комплексным, когда действуют одновременно несколько факторов бесплодия.

Известно, что есть женское и мужское бесплодие, когда проблемы с зачатием возникают у женщины или у мужчины или у них обоих. Но примерно в 10 % случаев причину бесплодия установить не удается, поэтому говорят о бесплодии по неизвестным причинам.

Можно выделить следующие факторы возникновения бесплодия:

– механические (врожденные или обретенные аномалии репродуктивных органов);

– эндокринные (дисфункция гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы и гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной системы);

– иммунологические;

– генетические.

Существуют и иные факторы наступления бесплодия:

– психологический;

– возрастной;

– шеечный;

– маточный;

– трубный;

– яичниковый;

– перитонеальный.

Факторов возникновения и развития бесплодия может быть множество, иногда они присутствуют у одной пары в самых разных сочетаниях, могут сопутствовать друг другу или даже один из факторов может провоцировать другой.

Нередко провести разграничение между этими факторами очень сложно. Например, генетический фактор может выражаться через нарушение созревания эндометрия или половых клеток. Психологический фактор может дополнять любой другой фактор бесплодия. Возрастные изменения сопровождаются нарушениями созревания яйцеклеток, низким качеством эндометрия, генетическими «поломками» в половых клетках.

Чрезвычайно важно не зацикливаться на каком-то факторе, устранение которого или «борьба» с которым не приводит к желаемому результату в течение нескольких лет решения проблемы. Не менее важно не двигаться в ложном направлении, что может сопровождаться длительным и объемным обследованием, чередой популярных диагнозов, которыми пестрит Интернет, которыми «болеют» чуть ли не все женщины, особенно их подруги.

Процесс воспроизведения потомства очень сложный и многоступенчатый. Он начинается в детском возрасте с полового созревания, когда вырабатываются гормоны гипофиза, мужские половые гормоны, появляются вторичные половые признаки, менструации у девочек и поллюции у мальчиков. В «программу» размножения «втянуто» огромное количество генов, так как она подразумевает синергическую работу разных органов и выработку множества веществ, принимающих участие в биохимических и биофизических реакциях на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях.

Давайте вспомним основы генетики. Представьте себе, что после слияния яйцеклетки и сперматозоида возникает плодное яйцо, которое должно пройти не только этапы деления и роста, но превратиться в два основных «отдела», из которых в дальнейшем будет развиваться плод (будущий ребенок) и детское место (плацента), выполняющее многогранную роль в обеспечении ребенка всем необходимым. Из одной клетки образуется функциональный человеческий организм. Этот процесс одинаков для всех людей. Не может развитие плода идти разными путями у разных людей. Таким образом, это «программа» возникновения, роста и развития человека. Любой сбой в «программе» может привести к прекращению беременности и гибели эмбриона/плода.

Я никогда не рассматриваю организм человека чисто технически, как некую компьютерную систему, хотя, несомненно, в человеке заложено много «программ». Уникальность размножения и развития всего живого, включая людей, контролируется особыми структурными образованиями, которые мы называем ДНК – дезоксирибонуклеиновой кислотой. Это и есть код жизни, в том числе человека. ДНК содержит участки особых образований – нуклеотидов, которые могут отвечать за выработку белков или выполнять ряд других функций.

Комбинация нуклеотидов в двух нитях (цепочках) ДНК составляет так называемый геном человека, который имеет четыре основных нуклеотида – аденин, тимин, гуанин и цитозин. Предполагается, что существует более трех миллиардов пар нуклеотидов. Только 1–2% участков ДНК отвечают за выработку белков или выполняют другие функции, такие участки называют генами. Первоначально предполагалось, что у человека имеется 100 000 генов, но чем больше развивается генетика, изучающая строение и функции генов, тем больше мы понимаем значение определенных участков ДНК, поэтому считается, что геном человека включает 20–24 тысячи генов. Большинство генов отвечает за выработку минимум трех видов белка.

Цепочки ДНК «укомплектованы» в структурные образования – хромосомы, которые находятся в ядре клеток. У человека 23 пары хромосом, что определяет его кариотип. Изучение кариотипа в ряде случаев важно при обследовании бесплодной пары.

Геном человека является динамичным, то есть в нем всегда происходят изменения, которые мы условно называем мутациями. Для взрослого человека эти мутации могут играть определенную роль в возникновении заболеваний. Изменения в генах происходят постоянно и в половых клетках, которые человек получает на первых этапах своего развития в состоянии эмбриона. Поэтому с возрастом стареют не только люди, но и яйцеклетки, и сперматозоиды – непосредственно в процессе старения генетического материала. Многие «поломки» генов будут сопровождаться гибелью зачатых плодных яиц, эмбрионов, плодов, хотя основная часть потерь происходит из-за хромосомно-генетических дефектов в считаные часы и дни после зачатия.

До сих пор неизвестно значение многих генов и участков ДНК, которые не отвечают за выработку белков. Поскольку в процесс размножения «втянута» гипоталамо-гипофизарно-ячниковая/тестикулярная система, количество генов, которые вовлечены в работу этой системы, может определяться сотнями и даже тысячами пар. Мы до сих пор не знаем общей цифры. Мы до сих пор не знаем, какие конкретно гены и особенно изменения в них связаны с бесплодием.

Хотя генетика не является новой наукой, можно смело сказать, что она находится в младенческом периоде своего развития, так как только сейчас, благодаря развитию разных технологий, проводится детальное изучение генома человека с созданием атласа генов и пониманием их роли в жизни людей.

«Поломки» могут быть не только в генах, но и в хромосомах. В большинстве случаев хромосомные аномалии закончатся гибелью эмбрионов на ранних сроках развития беременности.

Биохимические беременности, которые чаще всего не диагностируются, являются как раз первым важным звеном природного отбора, когда дефектное плодное яйцо не может имплантироваться правильно, интегрируя с организмом матери. В реальности причину «поломки» до появления признаков беременности (задержки месячных, положительный для беременности уровень ХГЧ и наличие плодного яйца при УЗИ) определить невозможно. Но приблизительно у 15 % мужчин и у 10 % женщин, страдающих бесплодием, имеются генетические «поломки» половых клеток.

Создание человека основано на слиянии двух совершенно разных половых клеток, мужской и женской, что называют гетерогамией, или анизогамией. Невозможно создать потомство, соединив два сперматозоида или две яйцеклетки.

Первичные половые клетки происходят из особой части плодного яйца – эпибласта, когда зачаток имеет всего 8-16 клеток после оплодотворения яйцеклетки.

Для благополучного исхода беременности важно наличие здорового генетического материала, из которого строятся половые клетки и мужчины, и женщины, а впоследствии и клетки эмбриона и плода. И если мужчина может вырабатывать сперматозоиды до конца жизни, то женский организм с наступлением менопаузы не способен иметь потомство.

Созревание мужских половых клеток, или сперматогенез, состоит из трех важных этапов, и, в отличие от женщин, мужчины могут производить сперматозоиды от начала полового созревания до конца жизни. Поэтому не удивительно, что иногда можно услышать истории о появлении потомства у очень старых мужчин. Правда, в таких случаях возраст жен обычно молодой. В среднем мужчина вырабатывает 525 млрд сперматозоидов в течение своей жизни. Самое главное, сперматозоиды, завершив созревание, становятся независимыми половыми клетками, способными оплодотворять яйцеклетку.

Генетическое тестирование мужчины показано при наличии отклонений в результатах спермограммы, в частности при нарушении подвижности и морфологии сперматозоидов. Во внимание также принимается концентрация: при 10 млн сперматозоидов в 1 мл спермы и меньше требуется генетическое тестирование.

Яйцеклетка, или ооцит, наоборот, зависит от многих факторов: специальных оболочек, фолликулярной жидкости, яичниковой ткани, внешней среды в виде женского организма. И, как было сказано в начале этой книги, количество яйцеклеток уменьшается в течение всей жизни женщины вплоть до менопаузы. 1–2 миллиона ооцитов, полученных будущей женщиной при рождении, довольно быстро теряются, и в 37 лет в каждом яичнике остается их около 25 тысяч. Кажется, что это много, но в реальности добавляется еще один негативный фактор – «порча» генетического материала половых клеток. Когда наступает менопауза, говорят о нулевом резерве фолликулов, хотя в яичниках все еще можно увидеть единичные фолликулы.

Если говорить о хромосомных и генетических «поломках», то это совершенно разные «поломки», которые не всегда можно определить.