Текст книги "Лечение женских болезней традиционными и нетрадиционными способами"

Глава 5
НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) – это кровотечения, обусловленные нарушениями гипо таламо-гипофизарно-яичниковой системы неорганического характера, приводящие к нарушению созревания фолликулов в яичниках и отторжению эндометрия.

Причины ДМК:

• физическое перенапряжение, стрессы;

• интоксикации, инфекционные заболевания;

• нерациональное питание;

• эндокринные и соматические заболевания.

Отличие ДМК от менструаций: нормальный менструальный цикл носит ритмичный характер, его продолжительность составляет 22 – 35 дней, менструальная кровопотеря не превышает 100 мл.

Менструальная кровь темная, не свертывается (из-за наличия протеолитических ферментов эндометрия), имеет специфический запах, периодически может содержать тканевые включения – отторгающийся функциональный слой эндометрия.

При ДМК кровь выделяется яркая, содержит сгустки, отмечается большая кровопотеря, часто она сопровождается болевыми ощущениями, выделения не имеют специфического запаха.

ДМК классифицируют следующим образом.

1. Овуляторные:

^ укорочение фолликулиновой (I) фазы менструального цикла;

^ укорочение лютеиновой (II) фазы менструального цикла; часто сочетается с недостаточностью I фазы;

^ удлинение лютеиновой фазы менструального цикла (персистенция желтого тела).

2. Ановуляторные:

^ персистенция незрелого фолликула;

^ персистенция зрелого фолликула;

^ атрезия фолликула.

Клиническая картина. При укорочении фолликулиновой фазы менструальный цикл короткий – 19 – 21 день. Возможна неполноценная овуляция, создающая предпосылки для синдрома лютеинизации неовулирующего фолликула. Кровопотеря небольшая.

Такой тип ДМК характерен для женщин ювенильного и климактерического возрастов, связан с особенностями функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в этих периодах и не нуждается в лечении.

Если такая патология развилась у женщины репродуктивного возраста, это чревато бесплодием, невынашиванием беременности (выкидышами), межменструальными кровомазаниями.

Диагностика. По тестам функциональной диагностики, овуляция происходит на 7 – 10-й дни менструального цикла.

Лечение. Проводится стимулирующая гормональная терапия по фазам менструального цикла.

Клиническая картина. Менструации регулярные, их периодичность не меняется. Появляются межменструальные кровомазания различной длительности, сопровождающиеся болью в молочных железах. Имеется склонность к бесплодию и выкидышам. Часто выявляют неполноценность I фазы менструального цикла.

Диагностика. Тесты функциональной диагностики выявляют недостаточность II фазы менструального цикла. Гистологически в эндометрии во время менструации выявляется фаза ранней секреции.

Лечение. Такое нарушение менструального цикла чаще появляется в ювенильном и репродуктивном периодах и нуждается в лечении. Производят коррекцию II фазы менструального цикла при помощи гормонов желтого тела или хорионическим гонадотропином.

Клиническая картина. При персистенции желтое тело существует не 12 дней (как в норме), а 1 – 3 месяца (гиперлютеизм). В яичнике образуется ретенционная киста. Появляются признаки беременности: утренняя тошнота, нагрубание молочных желез, изменения настроения, склонность к отекам, тяжесть внизу живота, аменорея. Если происходит перфорация или разрыв кисты яичника (появляется клиника острого живота), необходима экстренная операция. Если киста сохранила целостность, то через 2 – 3 месяца отсутствия менструаций начинается кровотечение. Кровь темная, без сгустков, кровотечение продолжительное – 1 – 2 недели (иногда месяц), в последние дни возникает алая кровь со сгустками (из-за плохой регенерации эндометрия). Заболевание развивается только в репродуктивном возрасте.

Диагностическое выскабливание матки проводят с анестезией. Сначала расширяют канал шейки матки расширителями Гегара, сменяя их с постепенным увеличением размера. Затем поэтапно выскабливают стенки матки кюретками. Соскоб отправляют на гистологическое исследование.

Диагностика. При вагинальном осмотре матка увеличена, размягчена, выявляется односторонняя киста яичника. Тесты функциональной диагностики свидетельствуют о затянувшейся II фазе менструального цикла, гистологически в эндометрии определяется фаза поздней секреции и аналогичная беременности реакция.

Необходима дифференциальная диагностика со внематочной беременностью, хорионэпителиомой, выкидышем. Требуется дополнительная диагностика: ультразвуковое исследование, тесты на беременность, диагностическое выскабливание матки.

Лечение. Проводят гормональную медикаментозную коррекцию менструального цикла.

Клиническая картина. При персистенции незрелый фолликул развивается медленно, вместо овуляции происходит его обратное развитие. Менструальный цикл нерегулярный, с колебаниями его продолжительности в 7 дней. Менструации необильные, длительные (7 – 8 дней), со сгустками. Часто персистенция незрелого фолликула сочетается с инфантилизмом и мастопатией. Персистенция незрелого фолликула не считается патологией в ювенильном и климактерическом периодах, у женщин репродуктивного возраста при завершении грудного вскармливания. У женщин репродуктивного возраста сопровождается бесплодием, заболеваниями молочных желез и требует лечения.

Диагностика. По тестам функциональной диагностики определяют отсутствие овуляции, гистологически в эндометрии выявляют картину поздней пролиферации.

Лечение. Проводят медикаментозную гормональную коррекцию менструального цикла.

Клиническая картина. При персистенции зрелого фолликула (метропатии Шредера) происходит созревание 1 или нескольких фолликулов в яичниках, из которых 1 не овулирует, а продолжает расти, достигая больших размеров (до 6 см). Промежутки между кровотечениями могут длиться несколько месяцев. Это время сопровождается хорошим самочувствием (следствие гиперэстрогении). Кровотечения длительные (по несколько недель), приводящие к анемизации женщины. Персистенция зрелого фолликула часто встречается в менопаузальном периоде. Она может привести к нарушению функций сердечно-сосудистой и нервной систем. Если это состояние развивается в ювенильном возрасте, отмечают преждевременное половое развитие девушки. Когда такое состояние длительное, развилось в результате гормонального (эстрогенного) всплеска в организме, отмечается омоложение женщины.

Диагностика. При ультразвуковом исследовании: матка увеличена, отмечаются ее повышенное кровоснабжение, увеличение толщины эндометрия (до 20 – 30 мм при норме 10 мм). Необходима дифференциальная диагностика этого состояния с фибромиомой и беременностью. Могут быть ретенционные кисты или дегенерация яичников. По результатам тестов функциональной диагностики отмечают ановуляцию, нарастание уровня эстрогенов в организме. Гистологически в эндометрии выявляют очаговую или диффузную железистую, железисто-кистозную гиперплазии. Диагноз подтверждается при помощи кольпоцитологии, раздельного диагностического выскабливания эндоцервикса и эндометрия; обязательно исследуется система гемостаза.

Лечение. При подтвержденном диагнозе проводят гормональную коррекцию менструального цикла.

Клиническая картина. При атрезии фолликула в яичниках определяют большое количество фолликулов, находящихся на разных стадиях созревания, ни один из которых не достигает расцвета. Происходит кистозная дегенерация яичника. Характерно отсутствие менструаций в течение 6 – 8 недель, заканчивающееся продолжительным необильным кровотечением с выделениями яркого цвета с большим количеством сгустков. Чаще этот вид патологии встречают в ювенильном и климактерическом периодах. Его появление в репродуктивном возрасте свидетельствует о синдроме преждевременного истощения яичников.

Диагностика. По результатам тестов функциональной диагностики выявляют ановуляцию и относительное повышение уровня эстрогенов в организме. Гистологически в эндометрии определяют разные стадии пролиферации, очаговую и диффузную гиперплазии, очаги некрозов.

Лечение. В ювенильном возрасте необходимо проведение симптоматического лечения. В климактерическом возрасте с целью исключения опухолевого процесса проводят раздельное выскабливание эндоцервикса и эндометрия, после чего назначают гормональную терапию.

Если ДМК проявилось в ювенильном возрасте (11 – 14 лет), а также при возникновении необильного ДМК у женщин в других возрастных периодах менее чем через 6 месяцев после диагностического выскабливания эндометрия, проводят симптоматический или гормональный гемостаз. Медикаментозная терапия должна осуществляться не дольше 7 – 10 дней. При отсутствии эффекта врачебная тактика должна быть пересмотрена. Во всех остальных случаях с кровоостанавливающей и диагностической целью назначают раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса.

Симптоматическая остановка кровотечения включает следующие мероприятия.

1. Физиотерапию – воздействие на молочные железы с целью стимуляции выработки лютеинизирующего гормона. Применяют ультрафиолетовое облучение, ионофорез с препаратами кальция, вакуум-стимуляцию, грязевые бюстгальтеры. Проводят электро-, вакуум-, криостимуляцию шейки матки, брюшно-крестцовый и ректальный ионофорезы с кальцием.

2. Общую медикаментозную терапию – применение повышающих тонус матки, кровоостанавливающих, вазопротекторных препаратов (окситоцина, этамзилата, аминометилбензойной и аминокапроновой кислот, витамина С).

3. В редких случаях местно проводят орошение эндометрия аминокапроновой кислотой с тромбином.

Гормональный гемостаз осуществляют эстрогенами, прогестеронами, синтетическими прогестинами, андрогенами. Этот вид гемостаза показан только после исключения органической причины кровотечения: фибромиомы матки, эндометриоза, полипов эндометрия, гормонпродуцирующей опухоли яичников.

1. Эстрогенный гемостаз – регулярное внутримышечное введение тормозных доз эстрогенов (10 000 ЕД и более) каждые 2 – 3 ч до остановки кровотечения. Необходимо следить, чтобы суммарная доза препарата не превышала 100 тыс. ЕД в сутки. Введение препарата продолжают в течение 2 – 3 суток, после чего начинают постепенное снижение его дозы на 20 – 30 % в сутки. На 4 – 6-е сутки доза эстрогенов не должна превышать 5000 – 7000 ЕД. После чего введение эстрогенов продолжают в суточной дозе 5 000 ЕД в течение 15 дней, начиная со дня остановки кровотечения или со дня выскабливания эндометрия. Далее эстрогены сменяют гестагенами в суточной дозе 25 – 50 мг для коррекции II фазы менструального цикла. В последующем проводят циклическую гормональную терапию по фазам менструального цикла.

2. Гестагенный гемостаз используют при маточном кровотечении, продолжающемся дольше 2 недель, отсутствии тяжелой анемии и декомпенсированных заболеваний печени. Происходит принудительная секреторная трансформация эндометрия. В последующем через 8 – 10 дней препарат отменяют, после чего через 3 – 5 дней возникает менструальноподобное кровотечение вследст вие отторжения эндометрия. Гестагенный гемостаз показан к применению в репродуктивном и климактерическом возрастах.

3. Смешанный эстрогенно-гестагенный гемостаз обеспечивает как пролиферативные, так и секреторные преобразования эндометрия. Применятся при ДМК, обусловленных недостаточностью I фазы менструального цикла. Назначают эстрогены и гестагены в соотношении 1 : 10 или 1 : 20. Используют сочетания перечисленных препаратов или синтетические прогестины 1 – 2-го поколений. В дальнейшем прием таблеток продолжают по контрацептивной схеме. Псевдоменструальное кровотечение наступает через 2 – 3 дня после окончания приема препарата.

4. Гемостаз гонадотропинами, используют в тех же случаях, что и гестагенный гемостаз. Кроме того, он показан при межменструальных кровотечениях центрального происхождения. Применяют хорионический гонадотропин по 1500 – 2000 ЕД в день в течение 3 – 5 дней до остановки кровотечения с последующим лечением дозой по 500 ЕД, вводимой через день в течение 10 дней. Через 3 – 7 дней после отмены препарата возникает кровотечение, подтверждающее центральное происхождение патологии.

5. Андрогенный гемостаз в настоящее время практически не используют. Он показан женщинам после 45 лет при наличии гиперпластических процессов эндометрия. Противопоказаниями выступают ожирение, вирилизация, повышенное артериальное давление. Тестостерон пропионат назначают по 50 мг 2 раза в день в течение 2 – 3 дней. В последующие 6 – 8 недель доза препарата составляет 50 мг, принимают его 2 раза в неделю. Далее показан метилтестостерон по 5 мг 3 раза в день в течение 2 – 3 месяцев. Общая доза андрогенов на курс лечения не должна превышать 6 – 8 г. При появлении таких побочных эффектов, как угри простые, повышенное оволосение на лице и туловище, ожирение, производят замену андрогенов на гестагены.

На здоровье женской половой системы хороший эффект оказывает санаторно-курортное лечение. Физиотерапию с успехом используют в лечении хронических гинекологических заболеваний, нарушений менструального цикла.

Фитогемостатическую терапию осуществляют при ювенильных кровотечениях, сопровождающихся невыраженной анемией. Используют отвары и экстракты из листьев винограда, вишни, земляники, крапивы, донника, малины, мяты, пастушьей сумки, петрушки, полыни, рябины, щавеля, чистотела, тысячелистника, кровохлебки, листьев и почек березы, коры калины, конского каштана, кукурузных рылец, побегов хвоща.

Гормональная терапия

I. Регуляция I фазы менструального цикла.

1. При повышении уровня эстрогенов яичникового генеза, установленного по тестам функциональной диагностики и гормональным пробам, в 1-й половине менструального цикла используют натуральные эстрогены. Выбор схемы лечения осуществляют в зависимости от цели – стимуляции яичников или замещения их функции. Применяют этинилэстрадиол, эстрон, эстрадиола дипропионат.

2. При недостатке эстрогенов в организме центрального генеза показаны менотропин, человеческий менопаузальный гонадотропин.

В репродуктивном возрасте для регуляции функции яичников показаны:

• тормозные дозы эстрогенов – на 14 – 15-й дни менструального цикла в течение 1 – 2 дней, их вводят по 10 000 – 30 000 ЕД в сутки;

• кломифен – по 50 – 100 мг с 5-го по 10-й день менструального цикла.

Для угнетения функции яичников женщинам после 45 – 48 лет назначают даназол по 200 – 600 мг в сутки непрерывно в течение 3 – 4 месяцев.

II. Регуляция II фазы менструального цикла.

1. При недостаточности II фазы менструального цикла яичникового генеза, подтвержденной тестами функциональной диагностики и гормональными пробами, используют:

• прогестерон – по 5 – 15 мг 6 – 8 дней во 2-й половине менструального цикла;

• норэтистерон – по 5 мг 5 – 6 дней во 2-й фазе менструального цикла;

• этистерон – по 40 – 60 мг на протяжении 8 дней;

• оксипрогестерона капроат – по 1 – 2 мл 12,5%-ного раствора на 12 – 14-й дни менструального цикла.

2. При наличии гиперпластического процесса эндометрия назначают:

• норэтистерон – по 10 мг непрерывно в течение 3 – 4 месяцев;

• 12,5%-ный раствор оксипрогестерона капроата – по 1 – 2 мл через 8 – 10 дней до общей дозы 1,5 – 2 г.

3. При недостаточности II фазы менструального цикла центрального генеза у женщин репродуктивного возраста, страдающих бесплодием, применяют:

• хориогонин – по 500 ЕД ежедневно или по 1000 ЕД через день, с 10-го по 21-й день менструального цикла; на курс – 6000 – 8000 ЕД; препарат назначают на 2 – 3 месяца, после чего дозу снижают на 30 %;

• экстракт передней доли гипофиза – по 25 мг с 11 – 12 го дней менструального цикла ежедневно в течение 3 – 5 дней;

• гонадотропин хорионический – по 500 – 1000 ЕД с 11 – 12-го дня менструального цикла, ежедневно в течение 3 – 5 дней;

• окситоциней по 5 – 10 ЕД с 11 – 12-го дней менструального цикла ежедневно в течение 3 – 5 дней.

4. При персистенции желтого тела используют синтетические прогестины по контрацептивной схеме.

Физиотерапия

В лечении нарушений менструального цикла активно используется физиотерапия.

1. При ДМК яичникового генеза, связанного с недостаточностью I фазы менструального цикла, атрезией фолликулов у молодых женщин, показано проведение брюшно-крестцового электрофореза с медью, ультразвуковой терапии. При персистенции зрелого или незрелого фолликула назначают общее ультрафиолетовое облучение, брюшно-крестцовый электрофорез калия йодида.

2. При ДМК центрального генеза используют анодическую гальванизацию головы, шейно-лицевую гальванизацию по Келлату, воротник по Щербаку с бромидом натрия и хлоридом кальция; эндоназальный электрофорез с витамином В₁ или хлористым кальцием. Также проводят гальванизацию каротидных синусов, электрофорез с новокаином на область верхних шейных ганглиев.

Витаминотерапия

Витамины играют большую роль в лечении нарушений менструального цикла. Их назначают в зависимости от фазы менструального цикла.

1. При гиперэстрогении показан витамин А – по 40 000 – 60 000 ЕД в сутки с середины I фазы до середины II фазы менструального цикла или 1%-ный спиртовой раствор цитраля по 10 – 15 капель на 15 – 16-й дни менструального цикла – для торможения роста фолликула.

2. Для лютеинизации фолликула и увеличения продукции прогестерона назначают витамин С – по 0,1 г 3 раза в сутки, витамин Е – по 20 – 30 мг в сутки во II фазе менструального цикла.

3. При недостатке эстрогенов в организме для стимуляции I фазы менструального цикла показаны фолиевая кислота и тиреоидин с 5-го по 16-й день менструального цикла.

Фитотерапия

Для нормализации менструального цикла проводится и фитотерапия.

1. При недостаточной функции яичников периферического генеза рекомендуют отвары и экстракты из петрушки, душицы, горькой полыни, хмеля, крапивы, арахиса, кукурузы, ячменя, чеснока, лука, зверобоя, редьки, хрена, сельдерея, черной смородины, ромашки.

2. При недостаточной функции яичников центрального генеза показаны препараты на основе женьшеня, элеутерококка, заманихи, лимонника, левзеи, золотого корня.

3. При повышенной функции яичников рекомендуют картофельный, капустный, морковный соки – по 0,5 стакана в день в течение 3 – 5 месяцев.

АМЕНОРЕЯ

Аменореей называется отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев у лиц женского пола старше 15,5 лет. Физиологическую аменорею наблюдают до периода полового созревания, во время беременности, в период климактерия.

Причин возникновения аменореи существует множество. Это различные поражения гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки, щитовидной железы, надпочечников, хромосомные заболевания, врожденные недоразвития и отсутствие половых органов.

У 10 % женщин 17 – 45 лет встречается вторичная аменорея, т. е. менструации были, но по каким-либо причинам прекратились на срок 6 месяцев и более.

Диагностика. Нужно установить причину аменореи. Проводят всестороннее обследование пациентки: исследуют гормональный статус, состояние половых органов и эндокринных желез (в том числе гипоталамуса и гипофиза).

Лечение. Требуется лечение основного заболевания. При необходимости нормализации менструального цикла назначают гормональную терапию, витамины, физиотерапию. Опухо ли удаляют оперативным путем.

АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ

Альгодисменорея – это болезненные менструации.

Клиническая картина. Основное проявление – боль внизу живота, появляющаяся за 1 – 2 дня перед менструацией и продолжающаяся в течение ее первых дней. Боль носит различный характер: ноющий, схваткообразный, распирающий, может отдавать в область прямой кишки, передней поверхности бедер.

Первичная альгодисменорея – самостоятельное заболевание, не связанное с органическим поражением органов половой системы. Вторичная альгодисменорея – следствие гинекологического заболевания.

Диагностика. Альгодисменорею определяют на основании жалоб пациентки.

Лечение. При первичной альгодисменорее показаны противовоспалительные препараты, угнетающие синтез простагландинов: ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен. Прием начинают за 3 дня до предполагаемой менструации и заканчивают на 2-й день менструации. Назначают транквилизаторы. Хороший эффект дают физиопроцедуры: электрофорез новокаина на область солнечного сплетения, иглорефлексотерапия.

Лечение вторичной альгодисменореи заключается в терапии основного заболевания.