Текст книги "Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии"

Обзор психоаналитических взглядов на психоаналитическое реагирование личности

В мировой психологии проблема психического развития личности ребенка и влияния обучения и воспитания на развитие в разных направлениях и подходах имеет свои особые трактовки. Наиболее признанной и авторитетной является ее раскрытие глубинной психологией, в рамках которой процесс формирования и развития личности освещен достаточно полно, изучена роль и воздействие неосознаваемых факторов, определяющих потребности личности, ее поведение.

Основным предположением психоанализа является убеждение, что все люди обладают бессознательными мыслями, чувствами, желаниями и воспоминаниями. Касаясь вклада психоанализа, в частности З. Фрейда, Альберт Риманн пишет: «Когда кто-нибудь спрашивает, в чем, собственно, состоят совершившие переворот открытия психоанализа, я бы ответил так: в том, что психоанализ во всей широте понял, исследовал и приобщил к терапевтическому процессу становление человека. По существу, лишь после Фрейда истории болезней действительно стали заслуживать своего названия» (Riemann, 1956, p. 143).

В своей книге «Значение Фрейда для психосоматической медицины» Иоганнес Кремериус пишет об эпохальном открытии Фрейдом значения раннего детского развития, в частности влияния побуждений и потребностей на формирование характера человека (Cremerius, 1956). Одним из важнейших открытий Фрейда является осознание чрезвычайной пластичности и уязвимости раннего детства, важности ранних впечатлений, которые формируют базисную структуру личности человека.

По мнению Фрейда, внутри человека постоянно происходит таинственная война между скрытыми в глубинах психики неосознанными психическими силами и необходимостью выжить во враждебной для человека социальной среде (Фрейд, 2011). Запреты со стороны социальной среды и «цензура» сознания, сталкиваясь с неосознаваемыми влечениями, приводят к душевным травмам, подавляют энергию стремлений. Требования к Эго со стороны Ид, Супер-Эго и социума, к которому индивид должен приспособиться, вызывают огромное внутреннее напряжение. Вследствие тайной внутренней войны (главным ее двигателем являются сексуальные влечения – либидо) личность постоянно находится в состоянии конфликта с собой и социальным окружением (Фрейд, 2010). Эта энергия никуда не исчезает и вынуждена отыскивать пути выхода наружу. Вследствие столкновений и борьбы компонентов личности возникают невротические симптомы, сновидения, ложные действия (оговорки, парапраксисы и т. д.), забывание неприятного.

Зигмунд Фрейд коснулся важнейших составляющих психики человека. Вопрос о мотивах как реальном факторе регуляции поведения, динамики отношений между ее различными (осознаваемыми и неосознаваемыми) компонентами он выдвинул как первоочередный. Но мотивация толковалась как психическая энергия, которая циркулирует в организме и имеет один вектор – направленность на рассеивание и разрядку (Фрейд, 2016).

Развитие чувства реальности и способности различать собственно Я и окружающую действительность происходит постепенно. Главную роль в этом процессе играет мать, которая разумно удовлетворяет потребности ребенка. Если мать слишком заботлива – у ребенка нет необходимости развивать контакты с действительностью, если недостаточно – возникает страх перед угрожающей враждебностью мира. Основы данной теории сформулированы З. Фрейдом, а дальнейшее развитие она получила в работах М. Кляйн, В. Г. Био-на, М. Балинта, Д. В. Винникотта, О. Кернберга, В. Р. Фейрберна и многих др.

Оральная стадия развития личности, соответствующая первому году жизни, характеризуется постепенным развитием и дифференциацией чувства Я. Сначала психика младенца представлена бессознательными влечениями и инстинктами, удовлетворение которых должно быть незамедлительным, а чувство удовлетворения распространяется по всему телу ребенка. Эго изначально оформляется как инстанция, способная отложить удовольствие, а также выбрать способ достижения наслаждения и реализовать его. Позже развивается способность отказываться от непринятых в обществе влечений или способов получения удовольствия, эта функция обычно соотносится со Сверх-Я (Фрейд, 2015). В работе «Норма и патология детского развития» Анна Фрейд подробно описывает поведение и поступки инфантильной (фиксированной на оральной стадии) личности в сравнении со зрелой (Freud et al., 1968).

Следующая стадия развития объектных отношений называется депрессивной. Мелани Кляйн считает главным итогом этого периода способность ребенка справляться с тревогой, подготавливает его к противоречиям и сложностям эдипова комплекса (Кляйн, 2007). Кляйн связывает с объектными отношениями два основных типа тревоги, которые может переживать личность. Персекуторная тревога (страх преследования, боязнь враждебного отношения со стороны окружающих) развивается у людей, для которых характерна высшая параноидно-шизоидная спутанность, а депрессивная тревога (страх потери любимого объекта) свойственна тем, кто не сумел сформировать представление о позитивном и устойчивом собственном Я (преодолеть депрессивную позицию). В первом случае человек не умеет отделять позитивные черты и свойства от негативных и чувствует сильный страх того, что объект (любимая, начальник, приятель) в любую минуту может стать враждебным, агрессивным. Отношения с людьми его пугают в силу непредсказуемости их поведения. Если же субъект не уверен, что заслуживает внимания, одобрения и любви, ему трудно ответить взаимностью на симпатию другого человека (Кляйн, 2009).

Американский психоаналитик Филлис Гринакр рассматривает формирование чувства идентичности как процесс, зависящий от развития объектных отношений (Greenacre, 1966). По мнению автора, осознание собственного Я субъекта развивается через понимание того, как его представляют и оценивают другие люди. Другие авторы, например, Джозеф Сандлер, считают, что объектные отношения влияют прежде всего на формирование Супер-Эго (Sandler, 1962). Конечно, к Сверх-Я относят моральные нормы и правила, в том числе и религиозные, совесть, принципы и различные запреты, а также идеалы и ценности личности – одним словом, все, что позволяет ей отличать добро от зла (в широком смысле) и вести себя в соответствии с представлениями о плохом и хорошем, должном, допустимом и недозволенном.

Согласно теории Альфреда Адлера, ведущим мотивом деятельности человека является врожденное стремление к преобладанию, к власти (Адлер, 2002). Истоки этого стремления – чувство неполноценности, присущее каждому человеку, и стремление компенсировать свои слабости и развивать неполноценные функции. Чтобы преодолеть чувство неполноценности, человек стремится возвысить себя в глазах окружающих и в собственном представлении о себе. Структура личности, по Адлеру, формируется в раннем детстве (до 5 лет) и переживается как прототип, своеобразный зародыш «стиль жизни», который предопределяет все последующее психическое развитие. Цели жизни состоят из осознанного чувства неполноценности, попыток его преодоления и самоутверждения.

В обзоре, посвященном вкладу психоанализа в психосоматическую медицину, Де Бур пишет: «Митчерлих отстаивает точку зрения, согласно которой целостной психосоматической теории до сих пор не существует» (De Boor, 1965, р. 120). Общее патогенетическое представление о психосоматической болезни можно охарактеризовать следующим образом: «Под воздействием остающегося неразрешенным переживания конфликта мобилизуются влечения – желания, которые, однако, ведут к возникновению неприятного напряжения. Поскольку нормальный или непосредственный путь к удовлетворению прегражден Я, оно вынуждает к парциальной разрядке в компромиссном решении. Ареной компромисса является собственное тело. Физический симптом является для психоаналитика выражением болезни, его системой координат – история жизни» (De Boor, 1965, c. 140). В своем обзоре Де Бур обсуждает работы первых аналитиков, которые занимались психосоматическими проблемами (Г. Гроддека, Ф. Дойча и О. Фенихеля и аналитиков следующего поколения – Ф. Александера, Р. Р. Гринкера, С. Марголина, Л. Куби, М. Шура, Д. Уиздома и др.).

Георг Гроддек анализировал сходство динамики физических симптомов и симптомогенеза с явлением сновидения; он полагал, что органические симптомы развиваются точно так же, как при работе сновидения и работе невроза (Groddeck, 1926). Франц Алексан-дер и его ученики опубликовали в 1960-е годы важные статьи о психосоматическом развитии личности. В дальнейшем они разработали технику, позволяющую независимо от диагноза на основе психологического тестирования и интервью с пациентом предсказать, каким соматическим недугом скорее всего будет страдать больной (Alexander et al., 1966).

Джон Уиздом считает, что психосоматический пациент реагирует на «злые» интроекты (например, на интроект злой матери). В случае же истерии «злые» интроекты находят телесное выражение в истерической симптоматике (Wisdom, 1959). Ян Бастиаанс ввел модель трех секторов репрезентируемого мира (мир объектов, мир Самости и мир тела), которая позволяет точно описать различие между разными психиатрическими и психосоматическими синдромами. С помощью этой модели можно определить, что в данном синдроме является типичным или специфическим (Bastiaans, 1969).

Хотя концепция психосоматической специфичности и психосоматической диагностики личности в течение многих лет критиковалась разными учеными, представление о том, что существуют своего рода типичные или специфические ядра личности и защитные установки, придающие личности психосоматических пациентов определенный колорит и обусловливающие заболевание, так и не была опровергнута.

В заключение этого исторического обзора следует указать на то, что при обсуждении роли психоанализа главная сложность состоит в том, что не многие из специалистов пробовали систематическим образом связать данные, приобретенные ими в ходе лечения психосоматических пациентов, с приемлемой для всех моделью. Например, есть специалисты, которые тщательно обсуждают роль Сверх-Я, в то время как другие подчеркивают роль Оно или Я, изучают только проблему наличия/отсутствия вытесненных/невытесненных фантазий. Собственно говоря, нужно точно обрисовывать все нюансы; поведение в процессе общения, речь, мышление, фантазии, ощущения и чувства, равно как и преобладающие защитные механизмы, также слияния и расслоения в развитии влечений, соответствующие определенным группам психосоматических заболевших. Для этого нужны определенные модели, позволяющие провести регулярное сопоставление между разными группами.

Психоаналитические концепции происхождения психосоматических расстройств

Психосоматический симптом как результат конверсии психической энергии. Конверсионная модель Зигмунда Фрейда

Конверсионное расстройство, также называемое функционально-неврологическим симптомом, определяется как психическое заболевание, при котором симптомы и признаки, влияющие на произвольную двигательную или сенсорную функцию, не могут быть объяснены неврологическим или общим состоянием здоровья. Психологические факторы, такие как конфликты или стресс, оцениваются как связанные с дефицитом. Термин «конверсионное расстройство» был предложен Зигмундом Фрейдом, который предположил, что возникновение определенных симптомов, не объясняемых органическими заболеваниями, отражает бессознательный конфликт. Слово «преобразование» относится к замене соматического симптома подавленной идеей. Конверсионное расстройство связано с конфликтами или недавними стрессорами, и его симптомы проявляются в результате бессознательного конфликта между запрещенным желанием пациента и его совестью. Символически симптомы преобразования представляют собой частичное исполнение желания без полного осознания человеком неприемлемого желания.

Первоначально Фрейд полагал, что истерия представляет собой ряд символических репрезентаций бессознательных воспоминаний о прошлых травмах, а истерики страдают главным образом от воспоминаний. Фрейд интересовался синдромом неврастении, но более подробно он исследовал то, что назвал «неврозом тревоги» (Freud, 2020). Он детально обсуждал эти состояния с Вильгельмом Флиссом. Причиной симптомов при неврозе тревоги считалось накопленное сексуальное напряжение – «запруженное либидо», которое не разряжалось, и которое Фрейд часто связывал с последствиями мастурбации.

Для полного понимания идей Фрейда важно упомянуть его первую теорию тревоги, которую он развивал приблизительно до 1918 года и от которой никогда полностью не отказывался (Фрейд, 2007). Фрейд пытался понять истоки тревоги и их возможную взаимосвязь с сексуальностью. Он предполагал, что тревога является следствием физической аккумуляции сексуального напряжения и что невроз тревоги является «неврозом запруды», который возникает, когда предотвращается сексуальная разрядка (Фрейд, 2013). Накопленное физическое напряжение может задействовать тревогу.

В более поздних работах Фрейд связывал конверсионную истерию с механизмами защиты, главным образом с идентификацией, вытеснением и регрессией. Ментальная жизнь зарождается в организме, а физическая энергия является первоисточником всех ментальных энергий. Когда выходы ментальных энергий заблокированы, некоторое их количество высвобождается по физическим путям, таким как приступы плача, вспышки гнева, истерический смех и крики, обмороки, диарея и рвота (Breuer, Freud, 1895).

Конверсионная истерия может имитировать практически любую физическую болезнь или недостаток. У многих истериков развивается полная потеря желания есть, вступать в сексуальные отношения или вообще что-либо делать. Симптомы конверсии включают истерическую слепоту, истерические сердечные приступы и даже имитацию беременности. Истерики могут испытывать самые сильные боли почти в каждой части организма, нарушение речи и ходьбы, частичный или полный двигательный паралич, страдать лунатизмом. Тонические и клонические спазмы относятся к числу конверсионных (Фрейд, 1991). Психические симптомы истерии не менее впечатляющи. Обращенные истерики склонны к преувеличениям; их увлекают истинные или мнимые победы и поражения. У истериков иногда бывают галлюцинации, разрыв осознания себя, так называемое раздвоение личности, что является одним из классических симптомов конверсионной истерии. Список болезненных симптомов бесконечен, а между тем они не могут быть объяснены с медицинской точки зрения. Симптомы, тем не менее, присутствуют, кажутся очевидными и превращают субъекта в инвалида.

Болезненная причина развивается путем конфликтов между Эго и Супер-Эго. Невротический конфликт организуется вокруг защитных механизмов подавления и репрезентации и неприемлемого для желаний субъекта Супер-Эго, которые вытесняются в его сознании. Собственно, это и есть те самые бессознательные конфликты, которые приводят к организации истерии (Фрейд, 2010).

Таким образом, мысль, которая должна была оставаться вытесненной в бессознательном, вновь появляется видоизмененной как невротический симптом, то есть боль. Внутри истерии (то есть феномена обращения) субъект не находит способа справиться с конфликтами, что проистекает из его импульсивной амбивалентности. В этом болезненном состоянии конфликт драматизируется в психологической сфере на основе субстанциальных представлений, навязчивых идей и истерических фобий. Преобразование, следовательно, стремится повредить или даже парализовать часть тела, которая могли бы символически способствовать реализации желания субъекта. В чистом виде конверсионное расстройство предотвращает (через запрет, приостановленный Супер-Эго) любое выполнение реализации этого желания. Тело используется субъектом (в частности, бессознательное субъекта) в красноречивых выражениях – истерическом симптоме боли, а также других симптомах конверсии.

Психосоматический симптом как реакция на аффект при внутрипсихическом конфликте. Концепция агрессии Отто Кернберга

Отто Ф. Кернберг – выдающаяся фигура в области психоанализа, он выполнил исследование объектных отношений и осуществлял лечение пограничных и нарциссических пациентов. Кернберг исследовал роль агрессии в тяжелых расстройствах личности при нормальной и извращенной сексуальности, объединяя новые разработки в психоаналитической теории с результатами клинических наблюдений сильно регрессивных пациентов. В своей работе «Агрессия при расстройствах личности и перверсиях» автор придает агрессии большое значение (Kernberg, 1987). Он изучает соотношение и взаимодействие таких понятий, как ярость, агрессия и ненависть, исследуя степень влияния первичных отношений мать – дитя на формирование патологической структуры личности. Концептуальная структура Кернберга характеризуется сочетанием теории объектных отношений и психологии Эго. Он находился под влиянием теории Маргарет Малер о том, что после выхода ребенка из симбиотической фазы он вступает в процесс разделения, который заканчивается в эдиповой фазе (Малер и др., 2014). Точка зрения Кернберга совпадает с формулировкой Малер о том, что доэдипальное развитие включает постепенный процесс отделения от материнской фигуры, индивидуализации, развития чувства собственного Я и что эти вопросы влияют на развитие Эдипа.

Однако Кернберг, изучая тяжелую патологию характера, в большей степени опирается на концепцию расщепления Мелани Кляйн, чем на малеровские подфазы процесса разделения. Для Кернберга в исследовании особенностей агрессивного и либидинального влечений особое значение приобретают аффекты, определяемые им как биологически обусловленные психофизиологические паттерны, активизирующиеся в процессе развития под влиянием условий (Kernberg, 1966). Кернберг подразделяет аффекты на примитивные – ранние доэдипальные: интенсивные, глобальные и диффузные – и производные, которые представляют собой композиции простых аффектов, но уже имеющих когнитивную оценку, включающих чувства и эмоции. Кернберг считает аффекты неразделимыми составляющими влечений и ранних мотивационных систем, вместе с тем он показывает значение аффекта как сигнала влечения (Kernberg, 1976).

Важнейшее условие возникновения аффективной реакции – наличие конфликтной ситуации, чувство физического или психического препятствия на пути реализации планов, намерений. Острая психогения может оказаться неожиданным, сильным, субъективно значимым раздражителем. Фактор внезапности, «чрезвычайность» психогении для личности имеют решающее значение. При длительной психотравмирующей ситуации острая аффективная реакция возникает в результате постепенного накопления аффективных переживаний. Психическое состояние таких лиц характеризуется пониженным настроением, неврастеничной симптоматикой, появлением доминирующих идей, тесно связанных с психотравмирующей ситуацией. К факторам, которые вызывают аффективную реакцию, относятся переутомление, длительная бессонница, физическое и психическое истощение.

Согласно положению о конструктивной роли аффекта, сложившемуся в традиционной психологии, – аффективная сфера участвует в регуляции поведения и ее адаптации. Такой подход предполагает, что аффективная организация поведения проходит на разных уровнях, каждый из которых имеет свой адаптационный смысл, свой тип впечатлений, свои формы ориентирования в окружающем мире, организацию приспособительного поведения. Существуют своеобразные аффективные механизмы переживаний, трансформирующих адаптивное задание в адаптивное поведение. Аффект сопровождается глубокими нарушениями функций в организме человека, нарушает его энергетику, вызывает отклонения в нервно-психических процессах. В состоянии аффекта могут изменяться личностные установки, человек неадекватно оценивает ситуацию, остро воспринимает события, связанные с ситуацией, вызвавшей аффект (Kernberg, 1987).

Аффективное поведение оказывает влияние на объектные отношения с самого рождения, подчеркивает Кэррол Э. Изард (Izard, 1978). Роберт Эмд добавляет: основная биологическая функция прирожденных аффективных паттернов, выражающихся в поведении, общении и на уровне психофизиологии, – передать сообщение о нуждах ребенка окружающей среде (тому, кто исполняет роль матери) и, таким образом, установить общение между младенцем и матерью, с чего и начинается интрапсихическая жизнь (Emde et al., 1978).

Классическое понимание влечения через его источник, силу, цель, объект, казалось бы, могло быть универсальным. И если для сексуального влечения его характеристики определимы – топографическая и энергетическая локализация в теле, специфическая динамика отношений с объектом и т. д., то относительно агрессивности – это не так очевидно.

Известны попытки соотнести с подробно разработанной теорией психосексуальных стадий Карла Абрахама (Аbraham, 1924) концепцию психоагрессивных стадий Джеффри Пирсона (Pearson, 1940). Однако у ряда исследователей вызывает сомнение возможность рассматривать телесную локализацию агрессивности по типу эрогенных зон, усматривать наличие для агрессии особого объекта, определять ее независимость от сексуальных влечений, а также находить соотношение возбуждения – разрядки в работах Анны Фрейд (Freud, 1913). В психоэнергетической модели Вильгельма Райха накопление свободно флуктуирующей энергии в ряде телесных зон при долговременном либидо-застое способно разряжаться в виде деструктивного действия. Резервуарами деструктивного потенциала становятся зоны мышечного панциря, который мыслится как телесная репрезентация характера (Райх, 2014). Уже в данном подходе было заявлено о рассогласовании функционально-физиологических и «характерологических» проявлений психосоматических откликов. В частности, агрессивность становится функцией характерологической организации тела, а не точкой его непосредственной физиологии, фактически функцией социального тела. Согласно мнению Жака Лакана (Лакан, 1997), агрессивность необходимо рассматривать в регистре символического порядка. Агрессивность представляет собой воспроизводство символов разрушения, которыми воссоздает себя субъект, на ранних стадиях воспринявший язык и имаго собственного тела как образцы деструкции. В пределе агрессивность – это одна из форм функционирования переживаемой субъектом дискордантности в отношениях между непосредственной телесностью и образом тела.

Категория психосоматики позволяет развернуть аффект агрессивности в нескольких других. Желаемый, но недостигаемый объект символически переносится в поле субъекта, впечатывается в его телесный образ, становится элементом образа тела. Фактически образ тела с впечатанными символами потерянных объектов становится особым источником желаний, как подчеркивает Отто Ф. Кернберг, который не совпадает с непосредственно физиологическими функциями тела (Kernberg, 1966). Это противоречие постоянно разрешается в компромиссе психосоматического симптома (аутоагрессия) или внешне агрессивного поведения. Объект влечения, аспект менее всего связанный с непосредственной телесностью и врожденными особенностями субъекта, отражаясь в образе тела, конституирует специфику отношений с миром и собственным телом. В отличие от сексуальности агрессия не имеет телесной локализации, непосредственно органического источника, не характеризуется теми признаками влечений, которые первоначально представил З. Фрейд (Фрейд, 2007). Но, как уже отмечалось, агрессия может иметь в качестве собственного телесного субстрата мышечный аппарат, в том числе представленный в воображаемом и символическом регистрах. Агрессия является воспроизводством символов разрушения, которыми воссоздает себя субъект, на ранних стадиях воспринявший язык собственного тела как образ деструкции. В итоге агрессия трактуется как одна из форм функционирования переживаемой субъектом дискордантности в отношениях между непосредственной телесностью и образом тела. Именно образ тела, наделенный картой разрушительных объектов и нереализованных желаний, будучи сам по себе объектом глобального разрушения, является аккумулятором агрессивного потенциала субъекта.

Психосоматический симптом – символ нарушенного переходного пространства. Переходный объект и переходные явления в теории Дональда Винникотта

Начиная с 1945 года, после дискуссий в научных работах Дональда Вудса Винникотта формируется особый психоаналитический подход. В то время как внимание Фрейда было сосредоточено на психо-сексуальности и комплексе Эдипа, Винникотт выдвинул на первый план жизненный путь, поскольку его психоаналитические клинические результаты раскрывали значение роли ранних объектных отношений родителей и ребенка.

Как известно, ключевым вопросом психоанализа является вопрос конституирования границ внешнего и внутреннего (который никогда не может быть решен для субъекта однозначно): где в фокусе внимания находится психическая реальность и ее отношение к внешней реальности. Речь идет о двухуровневой модели «внутреннее – внешнее». По мнению Винникотта, между этими двумя уровнями существует третий уровень, промежуточная зона, называемая им «зоной отдыха», которая вписывается во взаимосвязь «внутреннее – внешнее» (Винникотт, 2015). Винникотт использовал первоначальную концепцию переходных явлений для описания промежуточной области человеческого опыта между внутренней реальностью и внешним миром. Прототипом является пример переходного объекта, первого не-я владения у ребенка. Таким образом, настоящий, обычно мягкий объект обнаруживается ребенком и используется для защиты от беспокойства. Переходный объект представляет собой настоящий парадокс в том, что он не является внутренним объектом; это владение, но не внешний объект. Это обусловлено отношениями ребенка с грудью (которая представляет всю технику материнства) и его собственного тела. Винникотт представил свою формулировку переходных явлений в Британском психоаналитическом обществе в 1951 году и опубликовал в 1952 году в статье «Переходные объекты и переходные явления». Переходный объект – понятие, целиком выведенное из клинической практики автора, где он называет переходные объекты и переходные явления универсальными и располагает их в пространстве воображения и творчества.

Винникотт сыграл важную роль в оспаривании популярных теорий того времени, в том числе того, что развитие личности заложено в инстинктивных побуждениях и детских фантазиях. Хотя он соглашался с тем, что концепция нарушенного психологического функционирования коренится в переживаниях первых месяцев жизни, он полагал, что эмоциональное развитие неразрывно связано с ранними переживаниями отношений. Винникотт предположил, что непосредственно перед родами, во время родов и в течение нескольких недель после них мать находится в состоянии «первичной материнской озабоченности»; это состояние он сравнил с временной болезнью, при которой мать находится в состоянии повышенной чувствительности к своему ребенку. Новорожденный ребенок пребывает в состоянии неинтеграции, и никакое развитие не может произойти без участия его матери. На самом деле выживание ребенка зависит от заботы матери. Ребенок не может существовать сам по себе, но, по сути, является частью отношений. Винникотт описал состояние абсолютной зависимости младенца, поскольку он не имеет возможности узнать о материнской заботе; его выживание зависит от способности матери слиться со своим ребенком и адаптироваться к нему (Winnicott, 1981).

В своей работе «Примитивное эмоциональное развитие» Вин-никотт утверждал, что матери поручено защищать своего ребенка от трудностей, которые еще не могут быть поняты младенцем (Winnicott, 1984). В процессе интеграции забота или ее отсутствие со стороны матери определяет способность ребенка к самоинтегра-ции. Винникотт полагал, что процессу интеграции способствуют два типа переживаний, а именно качество ухода за младенцем и инстинктивные переживания ребенка. Винникотт использовал термин «удерживающая среда» как в своих описаниях родительских отношений, так и клинических условий. Удержание включает в себя физический акт поддержки, кормления и ухода, а также психологический акт матери, держащей ребенка в уме. Он еще больше расширил это понятие, утверждая, что среда удержания должна включать в себя отца, который в это время поддерживает мать и тем самым позволяет ей достичь состояния первичной материнской озабоченности (Winnicott, 1955).

Иллюзия – это важный процесс, который происходит в среде взаимосвязи. Способность матери сливаться со своим ребенком и приспосабливаться к нему облегчает то, что Винникотт считал существенным состоянием, которого младенец должен достичь, чтобы заложить основы эмоционального здоровья; иллюзию всемогущества. На стадии абсолютной зависимости младенец борется с инстинктивными напряжениями, он ищет удовлетворения напряжений, не зная, что и как, и тогда, мать дает ему свою грудь. Винни-котт описал это как «теоретическую первую подачу», которая также является фактической первой подачей (ibid.). Он считал, что, хотя первое кормление прошло хорошо, в развитии ребенка это слишком ранний этап, чтобы быть эмоционально значимым, однако это устанавливает паттерн будущего контакта и хранения воспоминаний надежности. Винникотт приписывал этому теоретическому первому кормлению предоставление ребенку первой возможности для иллюзии всемогущества. При (теоретическом) первом кормлении ребенок готов творить, и мать дает ему возможность иметь иллюзию, что грудь и то, что она означает, были созданы импульсом из потребности. По мере того как интуитивные реакции матери создают у новорожденного иллюзию всемогущества, начинает появляться здоровое чувство собственного Я. Винникотт предположил, что эта иллюзия является основой способности к символизированию и играет важную роль в развитии игры и творчества. Первоначально ребенок должен, благодаря эмпатическому знанию матери, развить потребность создания своего окружения, согласно его потребностям (Winnicott, 1963).

Винникотт считал, что состояние иллюзии необходимо при формировании у ребенка понимания внутренней и внешней реальности. Младенец в иллюзии постепенно развивает способность узнавать реальность, прогрессируя от меня к не-мне и начиная принимать внутреннюю и внешнюю реальность. Винникотт считает, что младенец не может продвинуться от принципа удовольствия к принципу реальности без этого состояния иллюзии, а иллюзия не может произойти без «достаточно хорошей» матери. «Достаточно хорошая» мать – это мать, которая может приспособиться и, благодаря своей преданности, позволить ребенку разочароваться только тогда, когда он способен терпеть переживание разочарования. Винникотт утверждал, что функция матери состоит в том, чтобы позволять возникновение иллюзии, а затем постепенно обеспечивать разочарование, тем самым подготавливая ребенка к реальностям внешнего мира (Winnicott, 1967, р. 70).