Текст книги "Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии"

Выводы по первому разделу

Можно сказать, что влияние различных исследовательских направлений вносит свой вклад в развитие современной психоаналитической системы знаний. Первые психосоматические теории были связаны именно с психоанализом. Безусловно, накопленный опыт позволяет сегодня делать более уверенные выводы в отношении психосоматических патологий. Современная задача психосоматической медицины состоит в том, чтобы найти связь между психологическими показателями переживаний и поведения и соматическими процессами и полученную картину использовать в терапевтических целях.

В настоящее время при диагностике и лечении психосоматической патологии применяются в первую очередь классические психоаналитические модели психосоматических нарушений, которые дополняются современными психоаналитическими знаниями.

Раздел II
Особенности психодинамического развития дерматологических нарушений

Взаимосвязь и взаимозависимость эмоциональных состояний и кожных проявлений

Состояние и внешний вид кожи – факторы, которые оказывают значительное влияние на психическое и физическое здоровье и определяют самооценку, идентичность и социализацию у людей. Культурные влияния сыграли свою роль в формировании когнитивного восприятия внешнего вида тела и внутреннего телесного образа у обоих полов. Исторически сложилось так, что люди прилагали значительные усилия для того, чтобы трансформировать образ своего тела с помощью косметики, татуировок, пирсинга, увечий, одежды, а в последнее время с помощью косметических операций, при этом кожа была органом-мишенью для всех этих манипуляций. Важность состояния кожи объясняется тем, что она буквально является границей контакта между внешней и внутренней средой. Воздействие внешних загрязнителей, токсинов, аллергенов и других вредных элементов окружающей среды, которые наносят вред организму, обнаруживают симптоматическое выражение через кожу. Внутренние психологические факторы и эмоциональные страдания могут на коже найти способ выражения беспорядка. Эта тесная связь между кожей и психикой уже давно признана в научной литературе (Колесникова и др., 2014).

Использование понятия «психосоматический» передает связь психологического состояния с реакциями кожного покрова – элементом телесного, отражающим человеческий организм как целое в заметной, а в некоторых случаях – в драматической форме. Кожа занимает особое место в психологии благодаря своей чувствительности к эмоциональным стимулам и способности выражать такие эмоции, как гнев, страх, стыд и разочарование, а благодаря самооценке кожа играет важную роль в процессе социализации, который начинается в детстве и продолжается в зрелом возрасте. Связь между кожей и мозгом существует благодаря тому, что мозг как центр психологических функций и кожа имеют одинаковое эктодермальное происхождение и подвержены влиянию одних и тех же гормонов и нейро-трансмиттеров (Бакшеев, 2009). Имеется определенная связь между этим фактом и тем, что кожа, являясь частью центральной нервной системы, зачастую отображает психоэмоциональное состояние человека. Психиатрия в большей степени ориентирована на «внутреннее», невидимое заболевание, а дерматология – на «внешнее», видимое заболевание. Соединение двух дисциплин представляет собой сложное взаимодействие между нейроэндокринной и иммунной системами, которое было описано как NICS, или нейроиммуно-кожная система. Взаимодействие между нервной системой, кожей и иммунитетом было объяснено высвобождением медиаторов из NICS. Сообщалось, что психологический стресс нарушает гомеостаз барьера эпидермальной проницаемости и может действовать как фактор, вызывающий некоторые воспалительные заболевания, такие как атопический дерматит и псориаз (Дробижев и др., 2014).

Ряд исследователей, работавших в сфере детской психиатрии постулировали, что между типом характера или материнским поведением и некоторыми психосоматическими патологиями у детей имеется взаимосвязь (Шпиц, 2015). Сложно сказать, насколько данное заявление обоснованно. Конечно, психе и сома берут свое начало в едином органическом основании, но на уровне функций они в определенной мере отделяются и обзаводятся различиями в процессе развития. «Теоретическая ориентация исследователя определяет его взгляд на то, когда начинается такая дифференциация. С уверенностью можно сказать, что она должна происходить на первом году жизни», – пишет в своей работе «Аллергические дети, их психика и кожа» Джон Кан (Kahn, 1968, р. 157).

Ряд важных детерминант психосоматических расстройств может проявиться до разделения психе и сомы. В этом случае причиной болезни может стать нечеткая линия разделения. Помимо этого, в начале жизни мать на уровне физиологии остается частью ребенка; ее усилия по уходу за младенцем обязательны и необходимы, чтобы он продолжал существовать. Вероятно, поведение матери в указанный период может существенно влиять на качество и полноценность разграничения психе и сомы, а это, в свою очередь, – на развитие впоследствии психосоматического нарушения.

В рамках психосексуального взросления ребенка действует множество механизмов, ответственных за вызов и высвобождения напряжения. Уровень и интенсивность таких напряжений и направленность разрядки – внутрь или наружу – определяется социально-эмоциональным окружением малыша, зависящим преимущественно от родителей и братьев-сестер, а также тем, что Лестер Зонтаг определяет как психосоматическую конституцию, то есть объем физиологических возможностей отдельных систем органов конкретного человека и их общую результативность в качестве единого организма (Sontag, 1943).

В детском возрасте психосоматические реакции, как правило, выражаются в виде симптоматики неразрешенных напряжений, не поддающихся регулированию на уровне социума или межличностных отношений. Так, несомненное наличие психосоматической взаимосвязи выявлено при исследовании крапивницы и астмы. По мнению Лионеля Сола, эмоциональное состояние человека становится причиной нарушений на уровне физиологии, в результате которых появляются симптомы аллергии или наблюдаются обе проблемы (Soul, 1962). Следовательно, в зависимости от эмоционального состояния младенца аллергические симптомы наподобие трудностей с дыханием могут проявляться сильнее или слабее, а симптомы, зависящие от эмоционального состояния, могут становиться более выраженными из-за аллергена. Возможно, ряд особых эмоциональных состояний своеобразно взаимосвязан с крапивницей и астмой. В качестве примера можно рассматривать конфликт, возникающий из-за сильной потребности в материнской любви. Ребенок может ощущать себя несчастным по причине того, что ему достается мало любви, или, наоборот, он может испытывать страх от удушающей избыточной любви амбивалентной или отвергающей матери. Милтон Миллер, сообщая о психосоматическом исследовании клинически аллергичных детей, утверждал, что материнское отвержение оказывается важным фактором для личности и соматических симптомов детей (Miller, 1942).

Бруно Беттельхейм, обсуждая биологическую основу психосоматического кожного заболевания, подчеркивал значимость фрустрации эмоционального удовлетворения; эта фрустрация, вызывающая ограниченное возбуждение, отражается в усилении кожного кровообращения и увеличении интенсивности работы кожных желез (Bettelheim, 1949). Феликс Дойч подробно изложил в своей работе психодерматологические аспекты хронического зуда и повышенного чесания, а также прочие аспекты психосоматической дерматологии (Deutsch, 1954). По его мнению, в некоторых случаях зуд становится результатом сильных и ускоренных эмоциональных проблем.

У многих людей реакция на сильные эмоции проявляется в виде потения. Большинство из нас ощущали, что краснеют, или наблюдали за тем, как краснеют окружающие исключительно под влиянием эмоций, например, стыда, вины или ощущения неполноценности. Энтони Бьюли подтвердил, что между психикой и кожным покровом имеется тесная взаимосвязь: ему удавалось вызвать появление волдырей на коже у участников эксперимента с помощью внушения под гипнозом (Beuley et al., 2014). Он утверждал, что благодаря внушению можно добиться исчезновения бородавок.

Точная распространенность психологических факторов, влияющих на кожные заболевания, неизвестна; однако, согласно оценкам, в различных исследованиях она составляет от 25 до 33 %. Исследования показали, что стимулы, полученные в коже, могут влиять на иммунную, эндокринную и нервную системы как на местном, так и на центральном уровнях. При некоторых кожных заболеваниях, таких как атопический дерматит, тканевые уровни факторов роста нервов и нейропептидов связаны с патогенезом заболевания и маркерами активности заболевания.

По нашему мнению, одной из самых явных характеристик классического пациента с кожными болезнями будет сильный эмоциональный конфликт между стремлением быть любимым и страхом отвержения, если такое желание будет выявлено. Этот конфликт возникает еще в младенческие годы и период раннего детства. Взаимоотношения между родителями и малышом, признанные психиатрией детства как весьма значимые, несомненно, важны, и при определении причин кожных заболеваний, вызванных психоневротическими факторами (Дольто, 2006). Имеется множество примеров, когда дети используют кожную симптоматику, чтобы привлечь внимание родителей, доминировать над близкими и т. п.

У каждой болезни есть и физический, и эмоциональный аспект, поэтому всегда нужно учитывать оба. Любая реакция на коже и заболевания кожных покровов базируются на эмоциях или физическом состоянии, или появляются в результате комплексного влияния двух этих аспектов. По мнению Т. В. Поддубной, эмоциональные проблемы людей, страдающих кожными воспалениями, могут воздействовать на кожные заболевания несколькими путями (Поддубная, 2014). В первую очередь, реакция человека на первоначальное кожное нарушение может усилить сложность этого нарушения или помешать ему выздоравливать. С другой стороны, воспаление может начаться после того, как человек попытался решить эмоционально трудную проблему. У детей есть склонность манипулировать кожными раздражениями. У подростков довольно часто наблюдаются потирающие движения в отношении разных частей тела при занятиях умственным трудом. Зачастую управление кожным покровом выполняет функцию заместительного управления половыми органами. Сыпь во время крапивницы или экземы можно вторично ге-нитализировать, поэтому трение и царапание можно рассматривать как аналог мастурбации.

Люди на подсознательном уровне идентифицируют кожу с личностью в целом. Кожный покров символизирует человека вообще. Это легко заметить по популярным языковым конструкциям: «спасать собственную шкуру» или не желать «попасть в чужую шкуру». Без сомнения, и другие аналогичные фразы отображают психосоматическую природу явления. Следовательно, переживания о кожных повреждениях становятся понятнее. Поражения кожи, как правило, дают уродующий эффект, поэтому они сильно влияют на эмоциональное состояние. Вместе с тем логичным является и то, что ряд эмоций становится причиной функциональных или физиологических нарушений, к примеру, эритемы, себорейного дерматита или угревой сыпи. Вазомоторные реакции, повышенное потоотделение, а также стигмацию у религиозных фанатиков и людей, подвергнутых гипнозу, некоторые исследователи считают свидетельствами фундаментальной связи психики и сомы, они должны изучаться на стыке дерматологии, психоанализа и психиатрии. Эрик Д. Витткауэр использовал явление румянца для описания психоэмоционального состояния больного, страдающего розовыми угрями, он настаивал на том, что потеющие ладони практически всегда основываются на психогенных факторах (Wittkower, 1953). Идиомы, описывающие состояния «холодного пота» и «волос дыбом», явно показывают прямую взаимосвязь между тревожными состояниями и состоянием кожного покрова или его элементов.

Несомненно, что имеется тесная взаимосвязь между эмоциями индивида и его кожей. Зачастую, это не просто взаимосвязь между причиной и следствием, а взаимозависимая связь, когда каждый из элементов может сыграть важную роль.

Кожа как репрезентация психических конфликтов

С точки зрения психоанализа кожа играет основополагающую роль в развитии последовательной и позитивной коммуникации между матерью и ребенком, при этом проблемы с кожей приводят к долгосрочным последствиям в отношениях. Это было продемонстрировано в наблюдениях за младенцами, которые страдали от экземы и боролись во время процесса отделения – индивидуации младенца. Результирующее разрушение представлений о себе из-за амбивалентных материнских чувств может привести к длительным нарциссическим трудностям, повышенной чувствительности к объектным отношениям и затруднению безопасного выражения агрессивных импульсов (Фенихель, 2004).

С точки зрения физиологии кожные проявления часто выражают раздражимость эндокринно-вегетативной системы, и эта связь объясняет характерную для кожи тенденцию становиться местом аварийной разрядки в состояниях нервного напряжения. Элементарный симптом нервного потения и симптом дермографизма (сосудистая реакция кожи) являются примерами общей вегетативной раздражительности кожи в реакции на (сознательные и бессознательные) эмоциональные стимулы (Arnold, 1979).

По утверждению Милтона Миллера, эти симптомы могут быть либо хроническими и служить сигналом о состоянии внутреннего напряжения пациента, либо могут возникать как временные симптомы при актуальных неврозах (возможно также проявление в виде «замен» каждый раз, как окружающая действительность касается бессознательных конфликтов); либо они могут трансформироваться в конверсионные симптомы (Miller, 1942).

Нет сомнений в том, что кожные реакции отображают вазомоторную нестабильность. Мозес Баринбаум – специалист, занимающийся психологией дерматологических заболеваний, обозначал эту проблему таким образом: «Хотелось бы понять, каким образом возбуждение нарушенной экономики либидо влияет на сосуды кожи, поскольку функционирование и состояние кожи в высшей степени зависит от функционирования и состояния ее сосудов» (Barin-baum, 1932, р. 346).

Кожа выполняет роль внешней оболочки человеческого организма и является разделительной границей между человеком и окружающим его миром. Наиболее важны четыре ее характеристики.

1. Кожный покров, в первую очередь, исполняет функцию защиты. Кожа принимает поступающие сигналы и при необходимости ослабляет их либо даже отторгает. Для осуществления такой защитной реакции, которая направлена вовнутрь, организм имеет возможность обращаться с раздражающими внутренними сигналами так, как будто они поступают извне. Предполагается, что это действует и в случае вытесненных импульсов, стремящихся к разрядке. Здесь кожные вазомоторные проявления применяются как «броня» по аналогии с тем, как мышцы обретают излишнюю жесткость, обороняясь от таких же вытесненных импульсов. Поэтому физиологам следует выяснить, каким образом эти вазомоторные реакции становятся причиной неожиданно появившихся дерматологических нарушений.

2. Кожа является одной из наиболее значимых эрогенных зон. И если ее прекращают использовать в этом плане, это отражается в соматически обусловленных нарушениях состояния кожи, утверждает Эстер Бик (Bick, 1968).

Кожная эрогенность связана не только с прикосновениями. На получение эротического удовольствия, являющегося значимой частью инфантильной сексуальности, влияют и показатели температуры. Неприятие чувства холода и удовлетворение от ощущения тепла столь же изначальны, как неудовлетворение от голода и довольство от ощущения сытости. На самом деле эротизм орального и температурного характера, как правило, взаимосвязаны. Людям с оральными фиксациями требуется нарциссическое питание, которое воспринимается ими как два в одном: еда и тепло.

Помимо стимулов орального и температурного характера, источником эротического удовольствия могут являться и болевые ощущения. Так, садомазохистские конфликты зачастую становятся бессознательным базисом для появления кожных проблем.

Например, Смит Джелифф и Шандор Радо предполагали, что неожиданное проявление псориаза может быть отражением садистских импульсов, направленных против своего Эго (Jelliffe, 1916; Ra-do, 1933). Однако вряд ли псориаз можно отнести к конверсионным симптомам. Более вероятно, что психогенными характеристиками будет обладать один аспект, преобладающий над другими, и, скорее всего, некоторые садистские импульсы, не имеющие разрядки, влияют на кожный покров с помощью изменения нервных и химических процессов.

3. По утверждению Лионеля Сола, кожа как поверхностный покров человека – это внешняя, видимая окружающими часть организма, поэтому она превращается в область выражения эксгиби-ционистских конфликтов (Saul, 1946). Такие конфликты касаются не только сексуального выражения инстинкта и страха или стыда, которые мешают его выражению, но и различных нарциссических потребностей, направленных на возобновление доверия. Такие бессознательные конфликты, выявляемые в фобиях, связанных с понятиями красивого или уродливого, при наличии перверсивного эксгибиционизма или боязни общения и публичных выступлений тоже можно рассматривать как причину дерматозов.

Аналоги тревоги тоже могут быть выражены в виде проблем с кожей. С точки зрения физиологии тревога – это вегетотоническое состояние, а вегетотонические реакции сосудистой системы могут быть выражением тревоги.

Раздражающие проявления зуда, скорее всего, – это органно-невротическое проявление угнетенной сексуальности у людей, которые предрасположены к такому состоянию. Лионель Сол приводит данные, согласно которым у мужчин, страдающих зудом в области промежности и ануса, имеется особая взаимосвязь с застойным напряжением, которое вызвано анально-эротическими импульсами, не получающими разрядки (Saul, 1941). В некоторых случаях наблюдается усиление этого симптома при мобилизации скрытой гомосексуальности. Однако возникает ощущение, что зуд не обладает специфическим значением, поддающимся словесному обозначению.

Предположительно анально-эротические желания на бессознательном уровне меняют реакции сосудов на большом участке кожи, влияя на химические процессы, которые там происходят. Аналогичный вывод напрашивается и в отношении зуда в женских гениталиях, возникающего у индивидов, которые не решаются заниматься мастурбацией и сдерживают собственное возбуждение на этом участке.

У крапивницы наблюдается разнообразная этиология. Например, она может быть проявлением аллергии без дополнительных симптомов или может быть органно-невротическим кожным заболеванием. Лионель Сол считает, что крапивница проявляется при игнорировании мощного желания, которое не находит других вариантов для разрядки (Saul, 1938). Эмоциональная крапивница может рассматриваться как аллергическая реакция на конкретные гормоны, вызванные эмоциональным состоянием.

Возможно, стоит классифицировать дерматологические нарушения по двум типам: вызванные застоем напряжения и вызванные разрядкой напряжения, подчеркивает Отто Фенихель (Фенихель, 2004).

Герман Масэф изучал сотни пациентов в университете Амстердама, у которых наблюдался неудержимый зуд невыясненного происхождения. При попытке определить его природные и динамические характеристики, а также терапию Герман Масэф счел важным комплекс этологических и психоаналитических факторов (Musaph, 1965). В работе «Торможение, симптом, тревога» Зигмунд Фрейд указывал: «Поскольку мы исследуем попытку к бегству со стороны Я, мы не обращаем внимания на возникновение симптомов. А они появляются из влечения, удовлетворить которое мешает вытеснение. Если Я, используя сигнал неудовлетворенности, достигает собственной цели, полностью подавляя влечение, мы не сможем ничего узнать о процессе того, как это происходило. Понять это можно только в ситуациях, которые возможно отнести к относительно неудачным вытеснениям» (Фрейд, 2018, с. 78).

В указанной ситуации влечение, игнорируя вытеснение, все-таки обретает замещение, но с искаженностью, сдвигом, заторможенностью. В нем уже невозможно опознать удовлетворение, поскольку ему не свойственно чувство удовольствия; данный процесс обретает навязчивый характер.

Таким образом, зуд и чесание могут создать благоприятные условия для кожного эротического удовольствия. Кожа проявляет каждый компонент сексуальности человека, поэтому именно здесь мы можем выяснить, почему определенная фаза кожной эротичности не установилась в период развития инфантильной сексуальности. Каждый этап инфантильной сексуальности придает кожной эротичности собственный специфический вид.

Оральная фаза. В исследованиях Д. Боулби, Ф. Дойча, Л. Сола, Р. Шпица рассматривалось значение оральной эротики в формировании кожных заболеваний у младенцев до года. К сожалению, научные познания по теме оральных производных, имеющихся в системе характера больных, у которых наблюдаются сложные дерматологические нарушения, не слишком широки.

Анальная фаза. Известно, что в данный период ребенок в основном фантазирует о грандиозности. Рассматривая данные фантазии у взрослых больных с атопическим дерматитом, Герман Масэф отметил, что в детстве практически у всех этих людей наблюдалась младенческая экзема – дерматологическое заболевание, описанное Рене Шпицем как асимптота (Musaph, 1953). Г. Масэф выяснил, что упомянутые фантазии возникали в доэдиповый период, и обозначил это явление как «фантазию быть намазанным». В большинстве кожных проблем четко присутствуют элементы анального эротизма. Больные воспринимают себя в качестве грязных и запачканных, ощущая потребность вымыться, чтобы кожа стала безупречно чистой. Во время чесания они периодически ощущают мучительное удовольствие, разрушающее вожделение, и в результате наказывают себя неприятной или явно некрасивым внешним видом. В таких симптомах, несомненно, прослеживаются садомазохистские корни. Почти у каждого больного с хроническим зудом были выявлены подобные садомазохистские тенденции (Musaph, 1954).

Г. Масэф изучил основательно десять пациентов, страдающих психогенным зудом, у которых наблюдаются приступы зуда сразу в нескольких частях тела, при этом выраженных изменений кожного покрова или внутренних органов не наблюдается, кроме тех, что появляются как результат чесания (Musaph, 1965).

Основные параметры личности упомянутых больных таковы.

1. Больной гиперсинзетивен к напряжениям, которые возникают у окружающих, особенно у важных для него людей. Имеется реальная потребность в аффективных действиях, но больной не в состоянии адекватно реагировать на свое напряжение и стресс. У таких людей установлено внутреннее табу на выражение агрессии.

2. У больного наблюдается существенная недостаточность тревоги, которая отвергается довольно мощным Супер-Эго. В отношении большей части больных есть ощущение, что для собственных родителей они были «очень хорошими детьми».

3. Анальная фиксация структуры характера проявляется в излишней чистоплотности и боязни беспорядка с необходимостью уборки.

Практически все люди, у которых наблюдается зуд в анально-генитальной области, имеют отвергаемые тенденции. Состояние зуда и место его проявления можно рассматривать как симптоматику, в которой вытесненным являются инстинктивные импульсы, характерные для анальной фазы, как утверждает Г. Масеф (Musaph, 1954).

Эдипова фаза. Психиатр, постоянно наблюдающий людей с дерматологическими проблемами, с легкостью обоснует явную разницу в поведении людей, обратившихся за помощью по поводу разных кожных болезней. Эта разница касается переживаний стыда.

Так, люди с атопическим дерматитом нехотя демонстрируют пораженные области даже в случаях, когда проблемная зона расположена на открытых участках кожи. В любое время года они надевают большее, чем нужно, количество одежды, поскольку они испытывают стыд, считает Г. Масэф (Musaph, 1965). У пациентов, страдающих от атопического дерматита, явно выражена защита от эксгибиционизма. Но недостаточно сведений о механизмах, определяющих место дислокации пораженных участков при атопических дерматитах и обусловленных защитой от эксгибиционистских наклонностей. У больных с анально-генитальным зудом наблюдается другой паттерн. Пациенты, которые приходят на прием, обладают выраженным желанием показать пострадавший участок кожи. Найти возможность показать себя и таким образом частично удовлетворить сексуальную потребность пациенты могут и в случае отвержения, и в случае проявления эксгибиционистских желаний.

Уже упоминалось, что зуд и чесание в анально-генитальной области можно рассматривать как аналог мастурбации. Чувство «приятного осадка», возникающее после сильного почесывания, обусловлено ощущением эрекции, упоминает Эрик Д. Витткауэр в работе «Эмоциональные факторы при кожных заболеваниях» (Wittkower et al., 1953). Почесывание способно вызвать состояние зуда с явными переживаниями сексуального характера, поэтому каждый, кто когда-либо наблюдал приступ зуда и чесотки, находил в нем нечто похожее на оргазмический паттерн.

Итак, исследования специалистов-психоаналитиков свидетельствуют, что зуд может быть обусловлен вытеснением тревоги, гнева либо сексуального возбуждения. Каждое проявление сексуальности человека может быть выражено на кожном покрове. Любой период инфантильной сексуальности способен обеспечить специфическое проявление кожной эротики. Дерматологические больные с приступами психогенного зуда обладают специфической личностной структурой. У них наблюдается контактный голод, сопровождающийся неумением правильно реагировать на напряжение. Такое состояние вызывает отвергаемую тревогу. Необходима мощная защита от тревоги, поэтому при утрате равновесия появляется зуд.