Текст книги "Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии"

Только благодаря материнскому «зеркалу любви», в котором ребенок «видит» свое преображенное любовью отражение, он приобретает способность к интериоризации образа идеализирующей и, в свою очередь, идеализируемой матери; результатом этого процесса становится образование идеализирующих (любящих) качеств Супер-Эго, обеспечивающего поддержку самоуважения «изнутри», то есть посредством самоконтроля, самоподдержки, любви к самому себе. Забота о своем телесном Я занимает особое и чрезвычайно важное место во внутреннем мире нарцисса: ценность красоты, внешнего облика, физиологических отправлений и соматического здоровья гипертрофирована, а оценка их наличного состояния никогда не удовлетворяет (Kernberg, 1987).

Поклонение своему телесному Я и обожествление его – только одна из «частей» нарциссической самоидентичности, противоположную ее «часть» составляет аффективный комплекс хронического недовольства собой, глубокого стыда и даже ненависти к себе (Килборн, 2007). Люди с так называемыми пищевыми зависимостями испытывают навязчивое и безостановочное стремление худеть, чтобы все больше и больше соответствовать идеальным телесным размерам и контурам, никогда не испытывая полного удовлетворения от достигнутого и борясь с очередными разочарованиями погружением в бесконтрольное обжорство. При этом эталонный образ тела, внедренный в Я, превращается в «тиранию долженствования» с беспомощными самообвинениями, презрением к себе, самоистязанием, что заканчивается потерей цельности, аннигиляцией идентичности, чувством пустоты (Дороженок, 2011).

Людям с подобными заболеваниями недостает собственной системы внутренних оценок, и в полной растерянности они буквально «припадают» к чужим, как правило, заимствованным из гламурных источников представлениям и ценностям. Отсутствие во внутреннем мире репрезентаций надежного, постоянно поддерживающего материнского объекта заставляет навязчиво искать его вовне и находить суррогатное утешение в искусственных объектах симбиотической («наркотической») привязанности-зависимости, «прилипая» к которым они только и способны ощутить самих себя (Макдугалл, 2013). Им неведомы подлинно интимные отношения, в любви и сексе они прежде всего ищут подтверждения своей неординарности, превосходства над партнером, но не доверия и единения, глубокую привязанность они путают с удушающей зависимостью и бегут от нее (Kernberg, 1976).

Свои переживания нарциссы с трудом облекают в слова, значительная часть их душевной жизни протекает на вневербальном и пре-символическом уровне, в смутных, малоосознаваемых, но мощных по аффективному заряду ощущениях и «влечениях-тяготениях», а душевное неблагополучие обнаруживает себя почти исключительно под маской соматического заболевания, в ипохондрии и соматических депрессиях. Внутренняя противоречивость репрезентаций телесности (возникающая вследствие расщепления чувственного и символического уровней самосознания, а также конкретно-ситуативного мышления) обусловливает полярность эмоционального отношения к своей телесной жизни, простирающейся от горделивого эксгибиционизма и перфекционизма до своего рода телесного мазохизма, экстремизма и «аутотерроризма» (Новикова, 2007). Речь здесь идет о преувеличениях, почти карикатурных излишествах, с помощью которых нарциссическая личность пытается достичь и сохранить атрибуты телесного совершенства, а переживая неминуемый крах, садистски карает себя (Green, 1965). Таким образом, можно утверждать, что актуальный образ телесного Я нарциссических личностей исключительно сензитивен к влиянию негативного эмоционального опыта прошлого и слит с репрезентациями так называемых объектов – инфантильными образами материнской и отцовской фигур.

Психосоматический симптом – свидетельство патологической регрессии. Регрессия с позиции Паулы Хайманн

Понятие регрессии обсуждалось и анализировалось Паулой Хай-манн с соавт. в работе «Развитие в психоанализе» (Хайманн и др., 2001). Впервые термин «регрессия» стал использовался Фрейдом в различных смыслах.

Согласно Зигмунду Фрейду, регрессия – это бессознательный защитный механизм, который вызывает временный или долгосрочный возврат Эго к более ранней стадии (к обработке неприемлемых импульсов на более низком уровне). Регрессия типична для нормального детства и может быть вызвана стрессом, разочарованием или травмирующим событием. Дети обычно проявляют регрессивное поведение, чтобы сообщить о своих страданиях. Удовлетворение основной неудовлетворенной потребности ребенка обычно корректирует регрессивное поведение. Регрессия у взрослых может возникнуть в любом возрасте; это влечет за собой отступление к более ранней стадии развития (эмоционально, социально или поведенчес-ки). Отсутствие безопасности, страх и гнев могут привести к регрессу взрослого. По сути, люди возвращаются к точке своего развития, в которой они чувствуют себя в большей безопасности и в которой стресса не существует или всемогущий родитель, или другой взрослый мог бы спасти их. Регрессивное поведение может быть простым или сложным, вредным или безвредным для человека, демонстрирующего поведение, и для окружающих. Регресс становится проблематичным, когда он используется, чтобы избежать трудных ситуаций или стрессов у взрослых (там же).

Регрессия изображалась в более позитивном свете другими психологами, которые утверждали, что регрессивная тенденция индивида – это не просто рецидив инфантилизма, а попытка достичь чего-то важного (например, универсальное чувство невинности детства, чувство безопасности, взаимная любовь и доверие).

Многие психоаналитики отмечают, что поведение, связанное с регрессией, коррелирует с психологической стадией, на которой человек фиксируется. Например, человек, зацикленный на оральной стадии, может сосать ручку, есть импульсивно, рвать предметы или становиться словесно агрессивным, тогда как человек, зацикленный на анальной стадии, может быть грязным или неопрятным, а человек, зацикленный на фаллической стадии, может вернуться к физическим симптомам или до состояния истерии конверсии. Иногда регрессивный пациент может прекратить говорить и проявить все признаки, которые может показать проблемный ребенок на довер-бальной стадии. У взрослых регрессивное поведение проявляется множеством способов (там же).

Многие дети (например, когда устали, голодны или боятся) испытывают приступы гнева (выражения сильных эмоций) ежедневно, пока им не исполнится 3 или 4 года. На самом деле дошкольники с диагнозом DSM-IV (например, депрессия) демонстрировали значительно больше насилия во время истерики (с трудным восстановлением) по сравнению со здоровыми дошкольниками. Кроме того, приступы гнева являются частой причиной обращения к психологу и одними из наиболее распространенных проблем поведения в детстве. Некоторые виды поведения, связанные с истериками в детстве, включают в себя крики, плач, падение на пол, размахивание конечностями, удары ногами, бросание предметов. Истерики также могут начинаться с криков и вспышек гнева, сопровождаемых рыданиями, уходом и поиском утешения. Взрослые с приступами гнева имеют их по тем же причинам, что и дети (то есть испытывают стресс). Такие взрослые демонстрируют некоторые или все виды поведения, характерные для детей (Хайманн и др., 2001).

При определенных условиях либидо способно возвращаться к ранним стадиям развития и к «точкам фиксации», сдерживающим его движение вперед. Фрейд определяет «фиксацию» как «особенно сильную привязанность влечения к объекту»: часто фиксация «создается в очень раннем периоде развития влечения и тем кладется конец его подвижности, так как такая фиксация очень сильно сопротивляется отделению влечения от объекта» (Freud, 1915, р. 48).

Для классического взгляда на причины регрессии свойствен акцент на переполнении «запруженности» либидо. Это переполнение может возникнуть, согласно данной позиции, под действием либо внешних (фрустрация), либо внутренних факторов (фиксация, задержка развития, биологически детерминированные «приливы» либидо в период пубертации и в менопаузе). Современные исследования такого рода сдвигов в сфере эмоций, влечений, фантазий дают ценные подтверждения теорий фиксации, выработанных при анализе воспоминаний взрослых и детей старшего возраста. Эти исследования создают предпосылки для правильной оценки роли различных элементов ситуации и понимания сложного взаимодействия разнородных факторов (Хайманн и др., 2001).

Винникотт утверждает, что наиболее важным аспектом регрессии является регрессия функций Эго и объектных отношений, особенно в направлении первичного нарциссизма (Winnicott, 1955). Наиболее тщательно и систематично регрессию изучала Анна Фрейд (Фрейд A., 2016). Она утверждала, что регрессия может осуществляться во всех трех психических структурах; она может затрагивать психическое содержание так же, как и функционирование; и она может влиять на инстинктивную цель, объект репрезентации и содержание фантазий.

Важно иметь в виду, что регрессия – это не тотальное, всеобъемлющее явление. Обычно мы видим выборочные регрессии. Пациент может регрессировать только в определенных функциях Эго. Или же наблюдается сильная регрессия инстинктивных целей и относительно слабая регрессия в объектных отношениях. «Неравномерность» регрессии – очень важная концепция для клинической практики (Фрейд A., 2016).

Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия Я на примитивный защитный уровень с агрессивными и аутодеструктивными тенденциями в виде соматизации. В процессе развития индивидуума происходит тотальное идентифицирование себя с объектом. Психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни или при ухудшении состояния больного (Greenson, 1965).

Для объяснения этих данных была выдвинута этиологическая гипотеза регрессии, согласно которой психосоматическое симптомо-образование является следствием травмирования аналогично трактовке невротических симптомов как следствия фиксации на травмирующем факторе с присоединяющейся регрессией на более раннюю стадию развития.

В своей книге «Базовое нарушение: терапевтические аспекты регрессии» Микаэл Балинт связал свою теорию генезиса психических и психосоматических заболеваний с техническим понятием нового начала (Балинт, 2002). Новое начало и базовое нарушение представляют собой две стороны одной монеты: новое начало – это терапевтическое понятие, базовое нарушение – понятие объясняющее. Для Балинта базовое нарушение является необходимым условием для каждого серьезного психического или психосоматического заболевания. Новое начало, по мнению Балинта, в конечном счете, относится ко всем тем процессам, которые можно наблюдать при терапевтическом уничтожении или дезактивации условий, породивших болезнь, то есть к преодолению базового нарушения. Базовое нарушение и новое начало заключают в себе теорию происхождения и лечения психических заболеваний (Thoma, 1984).

Гипотезу о дефицитарности можно обнаружить во многих психосоматических теориях, общим знаменателем которых является то, что они помещают генезис дефицитарности в раннюю доэдипо-ву фазу развития. Используя эту концепцию, мы пытаемся связать два взгляда на регрессию, то есть эгопсихологию и теорию объектных отношений. Опасность злокачественной дегенерации регрессий очень велика, поскольку они не находятся в распоряжении Эго (Kris, 1936). Александер настойчиво подчеркивает это: «Что ни произведения искусства, ни случаи излечения не являются результатом только регресса, иначе существовало бы намного больше художников и намного меньше людей с эмоциональными расстройствами» (Alexander, 1966).

Психосоматический симптом как результат повреждения структуры психического функционирования субъекта. Экономическая концепция Пьера Марти, Мишеля де М’Юзана

Оператуарная жизнь – это совокупность клинических симптомов, описанных в современной психоаналитической теории. Выделение этого круга явлений следует признать одним из самых примечательных современных психоаналитических открытий, оно по праву может считаться фундаментальным открытием в области психопатологии. История этого открытия связана с небольшой группой психоаналитиков Парижской школы, которая с начала 1950-х годов стала интересоваться психическим функционированием соматических больных. Эти романтики психоанализа – Пьер Марти, Мишель де М’Юзан, Кристиан Давид – в начале 1960-х годов создали новую психосоматическую клинику, в которой они более или менее регулярно обнаруживали особые формы психического функционирования, связанные с развитием соматизации (Marty, M’Uzan, 1994).

Оператуарная жизнь объединяет три клинических понятия: оператуарное мышление, эссенциальная депрессия и оператуарное поведение. Все психоаналитические исследования, представленные Марти и М’Юзаном, дают материал к тому, чтобы дополнить отдельными конструктами оператуарной жизни фрейдовскую метапсихо-логическую модель (Marty, M’Uzan, 1994).

Общей чертой психосоматических пациентов является их нежелание сталкиваться с эмоциональными проблемами. Как описал Александр Вольф: «Психосоматический пациент становится как будто настолько далек от действительности своего психического опыта, своих чувств и конфликтов, что он хочет думать, будто только его тело участвует в болезни. Таким образом, он отрицает всю личную ответственность за свое расстройство и предоставляет больную часть своего тела врачу, чтобы тот позаботился о ней и вылечил ее» (Wolff, 1962).

Такое отчуждение от собственного психического опыта можно изучать с разных точек зрения. Некоторые авторы объясняют его недостаточной способностью переживать и выражать конфликт посредством фантазии и психических репрезентаций (даже на примитивном уровне). Данную теорию вдохновляет представление Фрейда об «актуальных неврозах», при которых энергия либидо возвращается в тело вместо обретения психической репрезентации. Эти идеи были разработаны и получили дальнейшее развитие в школе Марти и М’Юзана (Marty, M’Uzan, 1994).

Похожую линию разрабатывали в своих работах Джон Немия и Питер Сифнеос, которые использовали термин «алекситимия» (Nemiah, Sifneos, 1970). Роберт Апфель и Питер Сифнеос охарактеризовали алекситимических пациентов как тех, которые представляют врачу бесконечное описание физических симптомов, демонстрируя поразительное отсутствие фантазий и испытывая заметные трудности в поиске подходящих слов для описания чувств (Apfel, Sifneos, 1979). Феноменологическое описание таких пациентов похоже на описания Парижской школы, однако психоаналитический подход в работах этих авторов гораздо менее разработан.

Идея Пьера Марти состоит в том, что соматическое проявление замещает конфликтную ситуацию (Marty, 1967). Марти предполагает, что психосоматическое заболевание действует как точка фиксации в движении по направлению к более общей психической и физической дезорганизации. Он назвал этот процесс «прогрессивной дезорганизацией», при которой происходит деструкция актуальной либидинальной организации у данного индивида. Эти виды дезорганизации отличаются от более общей дезорганизации, которая может быть преходящей и все-таки богатой в либидинальном потенциале (Marty, 1981). Прогрессивная дезорганизация может стать нарастающей архаической деструкцией психических функций. Она включает отмену либидинальной деятельности. Это может привести к общему декатексису всех либидинальных зон и к развитию эс-сенциальной депрессии.

Исчезают организующие психические функции (такие как идентификация, проекция, связное мышление, символизация). Этот процесс показывает, как «утверждается инстинкт смерти», и может иметь смертельный исход – в связи с тяжелым соматическим заболеванием (Marty, 1994). Прогрессивная дезорганизация может постепенно привести к смерти, но этот процесс можно ограничить стимуляцией некоторой потенциальной способности к связыванию (David, 1967). Психосоматические пациенты имеют менее «развитое» Эго по сравнению с невротическими; они не способны к фантазированию, проработке и интеграции мыслей и чувств. Эти пациенты выглядят функционирующими на уровне конкретного мышления, представляя тип мыслительного процесса, который Марти назвал «оператуарным или механическим мышлением» (pensee operatoire). Он придает большое значение тому, что система предсознательного у этих пациентов ограничена.

Отношения между пациентом и врачом тоже нельзя описать как надлежащие. Они образуют то, что Марти назвал «relation blanche» (пустые отношения) без настоящей эмоциональной вовлеченности. Все ассоциации этих пациентов связаны с материальными фактами в определенном ограниченном промежутке времени. Даже при хорошей способности к абстракции всегда не хватает ссылки на живой внутренний объект. Оператуарное мышление представляется не имеющим либидинальной ценности и демонстрирует ненадежную связь с речью (Marty, M’Uzan, 1994; Marty, 1981).

Для Марти инстинкт становится влечением, когда связывается с репрезентациями. Инстинкты поддерживают психосоматическую экономику. Экономическая точка зрения Марти связана с представлением о хорошей или бедной ментализации, которая сама по себе влияет на обратимость или необратимость соматизации (Stora, 2007). Марти учитывает наличие и влечения к жизни, и влечения к смерти, но при этом рассматривает влечение к жизни как существующее автономно; влечение же к смерти действует тогда, когда дает сбой влечение к жизни (Fain, 1967).

В последнем случае наступает регрессия к дезорганизации и деконструкции (Smadja, 2000). Излагая работу Марти, Клод Смаджа пишет: хотя Марти и придает значение влечению к смерти, он придерживается в основном монистической, а не дуалистической точки зрения, так как видит главную силу в основе психосоматической конструкции, исходящей из влечения к жизни. Смаджа считает, что такая точка зрения отличается от дуалистической концепции Фрейда о связывании и разъединении влечений к жизни и смерти. Это важный пункт, он отличает подход, которого придерживаются аналитики кляйнианской школы. Для них влечение к смерти является таким же активным, как влечение к жизни; оба влечения находятся в постоянном конфликте друг с другом.

В качестве дискуссионного пункта на тему теоретических различий, наверное, стоит отметить, что в осмыслении роли влечений для Марти так важен объект влечения. Понятие влечения представляется больше связанным с биологическим понятием инстинкта и не является частью сферы психического. Андре Грин пришел к мнению, что Марти описывал допсихические, а не психические явления (Green, 1998).

Аналитики Парижской школы и авторы, пишущие об алексити-мии, не единственные, кто считает, что недостаточная способность к символизации основана на модели дефицита. В Великобритании Роуз Эджкьюмб изучала, каким образом дети учатся говорить. Она описала процесс соматизации как основанный на недостаточной способности к символизации. И связала это с неспособностью матери пользоваться словами в отношениях с ребенком и ее склонностью реагировать по большей части физически. Эджкьюмб описала соматизацию у детей как единственное средство (с бессознательной точки зрения ребенка) коммуникации с объектом (Edgcumbe, 1984).

С точки зрения другого подхода недостаточная способность к ментализации у пациентов с психосоматическими заболеваниями была определена Питером Фонаги (Fonagy, Morgan, 1990). Хотя описания процессов соматической регрессии и психосоматического разъединения указывают на клинические и метапсихологические состояния, которые, видимо, независимы и отличны друг от друга, следует настаивать на процессуальной непрерывности этих двух состояний. Такая процессуальная непрерывность, которая соединяет эти два больших процесса, связана с параметрами времени и количества. Она отвечает также за все промежуточные формы, возникающие между этими двумя большими процессами. Как бы то ни было,

Раздел I данная схема соответствует наблюдениям Парижской школы психосоматики и основана на идее, что качество ментализации, то есть психической проработки, поддержанной либидинальными инвестициями, является лучшей защитой от смертоносных эффектов соматизации.