Текст книги "Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии"

Понятие феноменов переходного периода является центральным в рамках идей, которые Винникотт использует, чтобы наметить курс развития ребенка, находя себя в контексте материнской заботы, семьи и более широкого мира (Винникотт, 2015). Проявление феномена перехода Винникотт относит к возрастному диапазону от 4 до 12 месяцев. В этот период у детей нередко наблюдается особая привязанность к какому-либо предмету. Это имеет для младенца особую значимость и ценность, составляя непрерывный поток его опыта. С клинической точки зрения Винникотт описывает часто наблюдаемое у детей поведение, называя его отношением к переходному объекту, и отличает от объектного отношения. Появление переходного объекта Винникотт рассматривает сквозь первичное обладание и промежуточную зону, лежащую между субъективным и объективно воспринимаемым. Потенциальное переходное пространство начинает конструироваться в течение первого года жизни, позволяя ребенку медленно создавать свое внутреннее психическое пространство. Младенец начинает интернализировать первые следы материнских функций, с которыми на краткие сроки он может идентифицироваться, и это происходит до тех пор, пока ребенок не достигнет такой стадии развития, когда он обретет «способность быть одному в присутствии матери» (Винникотт, 2015). По мере того как младенец прогрессирует от интеграции к реализации, среда содержания адаптируется. Хотя она по-прежнему связана с физическим уходом за ребенком, психологически способность ребенка приспосабливаться к воздействиям окружающей среды диктуется качеством предоставляемого материнского ухода. Этот ежедневный уход и чуткое обращение с ребенком со стороны матери помогает ребенку достичь персонализации; что есть внутреннее и внешнее, представление тела, включенное в психическую реальность. Винникотт называет это внутренним состоянием психики в соме. Неудачи на этой стадии развития ребенка имеют значительные последствия для его психического здоровья (там же).

В отношении, которое Винникотт описывает как «первичную материнскую озабоченность», характеризующем связь матери и ее новорожденного младенца, какая-то часть матери также сливается с ребенком, так что в каком-то смысле она разделяет иллюзию младенца. Это, в свою очередь, позволяет ребенку переживать эти отношения таким же образом. Представление Винникотта о важности материнского отношения и его идеи о психосоме сильно повлияли на развитие представлений о психосоматике. Винникотт предложил новаторский способ изучения проблемы «тело – психика». Он считал неправильным представление о психике как о локализованном феномене; понятие «психика» – особый случай функционирования психосомы. Винникотт придавал огромное значение раннему развитию и взаимосвязи психики и сомы, последняя является частью представления о непрерывности существования младенца при условии, что эта непрерывность существования не нарушена. Для этого необходимо совершенное окружение, которое приспосабливается к нуждам новорожденного. Плохое окружение становится угрозой, на которую должна реагировать психосома (то есть младенец) (там же). Ранняя потребность в абсолютно хорошем окружении может тогда измениться и стать относительной, то есть просто потребностью в обычной хорошей матери.

Винникотт считал, что соматическое расстройство обладает «положительной ценностью», так как противодействует соблазнению психики разумом и вытягивает психику из разума обратно, к исходной тесной связи с сомой. Винникотт описывает, как диссоциация психика – тело разыгрывается и экстернализируется, что подчеркивает важную роль расщепления. Ян Абрам утверждает, что «при том, что симптом указывает на расщепление, которое произошло, он в то же время является признаком надежды на то, что коммуникация будет услышана» (Abram, 2007, р. 122). Винникотт отмечает, что «психосоматическое заболевание иногда является не более чем усилением психосоматической связи перед лицом опасности разорвать эту связь: разрыв этой связи приводит к разнообразным клиническим состояниям, которые получают название «деперсонализация» (Winnicott, 1955, р. 32).

Эти идеи о психосоме были в дальнейшем разработаны Ренатой Гаддини, которая под влиянием Винникотта и Малер описала роль «фантазий в теле». Винникотт определил психосоматический симптом как негатив позитива (что является тенденцией к интеграции). Вслед за ним Гаддини предположила, что психосоматический симптом является негативом развития переходного объекта. В своем описании нескольких психосоматических симптомов, таких как колики и приступы астмы у младенцев, она пришла к выводу, что они выступают в качестве защиты от ранней внезапной потери и в качестве способа обрести воссоединение с матерью (Gaddini, 1978).

Психосоматический симптом – результат нарушений в фазах развития. Концепция процессов сепарации и индивидуации Маргарет Малер

Маргарет Малер представляет группу эго-психологов, интересы которых сосредоточены на развитии психических структур, как обрисовано в общих чертах в структурной теории Зигмунда Фрейда: Я, Сверх-Я, Оно (Эго, Супер-Эго, Ид). Малер сосредоточила свои изыскания на его развитии Эго в контексте объектных отношений. В прошлом педиатр и детский аналитик, Малер, изучая нормальное развитие, стремилась понять, как развиваются внутренние представления о себе и других в контексте межличностных взаимодействий опекуна и ребенка, что приводит к интегрированному ощущению себя (Малер и др., 2014).

Понятие «разделение – индивидуация» было введено в изучение развития человека психоаналитическими исследователями, которые описали его как процесс, с помощью которого люди все больше дифференцируют себя от других, особенно от матерей и родительских фигур. Считается, что молодые люди достигают зрелости, когда они способны уравновесить чувство свободы действий и чувство общности. Этот баланс означает, что они могут оставаться привязанными к важным другим, избегая при этом смешения и слияния (единения), и обладают чувством автономности и независимости, исключающим изоляцию и отчуждение (активность). Достижение этого баланса – цель такого разделения. Разделение – индивидуация, таким образом, в основном включает в себя процесс, посредством которого индивиды созревают, развивая автономное Эго в рамках текущих отношений (там же).

Разделение – индивидуация – это фундаментальный организующий принцип человеческого роста, который имеет значение для адаптивного функционирования на протяжении всей жизни. В самом общем смысле под индивидуацией понимается процесс, «посредством которого личность все больше и больше дифференцируется от прошлого или настоящего реляционного контекста» (там же, с. 133). Зрелая дифференциация устраняет напряженность в отношениях. Что касается общения, то индивидуация требует поддержания чувства привязанности и связи с другими – детьми и родителями, наставниками и протеже, диадами дружбы, романтическими партнерами и супругами, но без слияния с ними. Действительно, степень, в которой человек ощущает себя слитым с другим, является показателем того, насколько хорошо общение отличается от слияния. Что касается свободы воли, то индивидуация требует зрелого чувства автономии и независимости, но без изоляции и отчуждения. Следовательно, целью индивидуации является способность к автономному самосознанию в контексте постоянных реляционных обязательств.

Малеровская концепция разделения – индивидуации имела ряд источников, в частности формулировки Эдит Якобсона «Я и предметный мир» (Jacobson, 1964). Хотя Малер находилась под влиянием своей работы по психопатологии «симбиотических психозов» детей, ее формальные исследования были сосредоточены на тщательном наблюдении за относительно нормальными матерями и младенцами. Разделение – индивидуация в узком смысле относится к специфическим проблемам развития раннего детства и подросткового возраста. В младенчестве этот процесс Маргарет Малер уподобляет «психологическому рождению», которое разворачивается в несколько этапов (Малер и др., 2014). В фазе дифференциации младенец становится бдительным по отношению к событиям, предметам и людям и таким образом начинает «отделяться» из симбиотической орбиты со своим воспитателем. Дифференциация продвигается в фазе практики, поскольку развитие двигательных навыков ребенка позволяет исследовать окружающую среду. Эмоциональный тон младенца – это тон удовольствия, энергии и нарциссизма, когда ребенок упивается своей двигательной автономией, хотя иногда он возвращается к воспитателю за утешением, поддержкой и «подпиткой». «В фазе сближения младенец должен разрешить растущую амбивалентность по поводу преимуществ автономного функционирования, поскольку он неизменно сталкивается с препятствиями и разочарованиями, когда родители уменьшают свой бдительный контроль за исследованиями ребенка. Аффективный тон кризиса сближения включает в себя истерики, печальные настроения и гнев, и ребенок может прибегнуть к переходным объектам и защитным механизмам («расщепление Эго» предметного мира на «хорошее» и «плохое»), чтобы справиться с новыми требованиями к зрелости эго. К 36 месяцам ребенок вступает в фазу консолидации, когда расщепленный материнский образ хорошей и плохой матери теперь консолидируется в устойчивую интрапсихическую репрезентацию, которая успокаивает ребенка в отсутствие матери, результат называется «постоянство объекта»» (Jacobson, 1964, р. 88). Подростковый возраст – это вторая фаза разделения – индивидуации. Подросток должен освободиться от ин-тернализованных представлений воспитателей, сформированных в раннем детстве, или выйти за их пределы и создать чувство собственного Я, которое было бы отчетливым и индивидуализированным, тем самым уменьшая психологическую зависимость от родительских интроектов в отношении одобрения, самоуважения и стандартов поведения. Подросток должен научиться брать на себя задачи регуляции самооценки и самоопределения. Младенческие фазы повторяются во время подростковой сепарации – индивидуации, особенно фаза сближения с ее амбивалентностью по отношению к автономии. Скорбь (по поводу утраты детских идентификаций) и всплеск нарциссизма (чтобы поддержать обедненное Эго до тех пор, пока самооценка не будет регулироваться из внутренних источников) – это аффективные реакции, которые приписываются подростковой фазе разделения – индивидуации (Малер и др., 2014).

Нарушения в процессе сепарации-индивидуации проявляются в связи с рядом клинически значимых проблем (пограничной и нарциссической личности, семейной и супружеской дисфункции, суицидальных идей и адаптации). Нарушения более низкого порядка включают переживание слияния с другим и общего отсутствия границ между собой и другими. Нарушения более высокого порядка проявляются как нетерпимость к одиночеству, использование принуждения для достижения всемогущего контроля над другими как расширение Я и дефекты в постоянстве объекта (там же).

Малер развила свои собственные формулировки процесса разделения – индивидуации, главным образом на основе взаимодействия объектных отношений и развития Эго. Каждая подфаза соединяется и перекрывается с последующей фазой. Традиционное внимание уделялось влечениям, но фокус объектных отношений был очевиден в вопросах, которые Малер выделяла как имеющие особое значение для развития на каждой подфазе. На идеи Малер оказали влияние формулировки Рене Шпица о детской улыбке и материнской реакции (Шпиц, Коблинер, 2006). Описанный им «диалог» матери и младенца был основан на первичных объектных отношениях и способствовал их развитию. Концепция базового доверия Эрика Эриксона также связана с теорией Малер, как и с теорией привязанности (Эриксон, 2019). Базовое доверие развивается из первичных объектных отношений в результате опыта опекающего человека как целостного существа, которое отвечает взаимностью на физические и эмоциональные потребности ребенка и чье лицо узнаваемо. Базовое доверие требует материнской чувствительности и явно связано как с надежной привязанностью, так и с последующим достижением постоянства себя и объекта.

Малер доказала, что во время симбиоза зеркальное отражение аффекта считалось критически важным и настроенный родитель проявлял эмпатические реакции через зрительный контакт, выражение лица и голоса, прикосновение, удержание, движение и т. д. Настроенная мать или воспитатель устанавливали и поддерживали соответствующий аффектомоторный диалог с ребенком. Это сводится к диадической модели биологической обратной связи аффектомоторных когнитивных сигналов, которые способствуют интернализации ребенком модуляции и регуляции аффекта. Социальная улыбка, диалог, базовое доверие, зеркальное отражение, материнское удержание и содержание, хотя и не были конкретно связаны с влечениями, все же были объектно-связанными переживаниями, которые получили свое место в качестве первичных агентов как в привязанности, так и в разделении – индивидуации. Обсуждаемые Малер аффекты в настоящее время считаются важными в интернализации представлений о себе и объекте, а также в качестве компонентов как этих представлений, так и межличностных отношений (Малер и др., 2014).

Представитель школы Маргарет Малер, Эрнест Кафка пишет о «гипотетичном недифференцированном состоянии», о неделимой психосоме (Kafka, 1971). В формировании Я случается осознание границ, а конкретно границ тела, как и обнаружение первого наружного объекта в своем теле, который относится и к Я, и к миру. При успешном развитии в младенчестве дифференциация репрезентаций Я и телесного Я у младенца свидетельствует не о сохраняющемся расщеплении, а о целостном представлении о Я, в котором – благодаря интеграции – телесное Я и психическое Я разделены и одновременно соединены. С помощью этой интеграции тело становится кое-чем вроде неприметного спутника, чье пребывание воспринимается естественно предполагающимся. Если формирование телесных границ в регулирующем материнском окружении нарушено, тогда различение Я, тела и внешнего объекта не получается либо остается неоконченным. В данном случае телесные чувства, боль и «душевная боль», аффективные реакции страх, боль от расставания, печаль либо ярость недостаточно дифференцируются, как и соответствующие им предпосылки, внутренние либо наружные, тело либо материнский объект. Следствием становится сохраняющаяся возможная диссоциация по принципу «места запрограммированного излома», к которому можно регрессивно вернуться в целях защиты и которое в тяжелых ситуациях всегда опять вскрывается. Телесный признак является неудавшимся выходом из фиксированной амбивалентности в отношении материнского объекта, поскольку таким образом приобретается иллюзия того, что никакой материнский объект не нужен. Конкретно с помощью тела устанавливается упрямо-агрессивная граница в отношении объекта; с другой стороны, с помощью проигрывания на телесном уровне суррогатным образом создается симбиоз между телом и Я.

Психосоматический симптом – выражение борьбы инстинктов позиций развития. Теория Мелани Кляйн

Мелани Кляйн считается одним из основателей «Теории объектных отношений», области мысли, развившейся из психодинамической теории З. Фрейда. Теория бессознательного Кляйн сфокусировалась на отношениях между матерью и младенцем и вдохновила основные концепции Школы объектных отношений в рамках психоанализа (Fairbairn, 1954). Кляйн подчеркнула важность первых 4 или 6 месяцев после рождения. Теория объектных отношений – это разновидность психоаналитической теории, в которой меньший акцент делается на биологических побуждениях (таких как идентификатор) и больше внимания на последовательных моделях межличностных отношений (например, подчеркивая близость и заботу матери). Согласно теории объектных отношений, дети усваивают не только сам объект, но и все отношения. Младенец усваивает два набора объектных отношений, позитивных и негативных, включающих представления о себе, объекте и эмоциях, которые связывают их (Кляйн, 2007).

Хотя Мелани Кляйн основывает свою теорию на концепциях З. Фрейда, она утверждает, что его предполагаемые временные рамки неверны: Супер-Эго присутствует с рождения, а эдипальный комплекс встречается на первом году жизни. Представление Фрейда о силах жизни и смерти (Эрос и Танатос) как основных человеческих побуждениях пронизывает теорию Кляйн. Основное внимание она уделяет их развитию в течение первого года жизни, однако подчеркивает, что они продолжают развиваться в течение всей жизни (Кляйн, 2009).

Бессознательные фантазии служат основой для всех будущих психических механизмов. Они определяются как примитивные интернализованные мысленные образы инстинктов и побуждений. В конечном итоге уникальные умственные и эмоциональные способности человека являются результатом взаимодействия этих фантазий с реальным опытом и возникающими эмоциями. Например, укоренившийся рефлекс новорожденного станет ментальным образом, как только он найдет сосок и начнет кормиться грудью. Повторение этой деятельности со временем формирует мысленный образ, сопровождаемый успокаивающими эмоциями. Следовательно, степень удовлетворения потребностей ребенка в значительной степени влияет на саморазвитие (Кляйн, 2009).

Мелани Кляйн расширила и развила понимание Зигмундом Фрейдом бессознательного. Анализируя детскую игру так же, как Фрейд анализировал сны, она исследовала неизведанную территорию разума младенца, обнаружив ранний эдипов комплекс и самые ранние корни Супер-Эго. Понимание Кляйн глубочайших страхов ребенка и его защиты от них позволило ей внести оригинальный теоретический вклад в психоанализ, особенно в «параноидно-шизоидную позицию» и «депрессивную позицию» (Кляйн, 2010).

Термин «параноидно-шизоидная позиция» описывает примитивное или раннее психическое состояние, в котором самость ощущается распавшейся. Это относится к совокупности тревог, защит, внутренних и внешних объектных отношений, которые характерны для самых ранних месяцев жизни младенца и продолжают изменяться в течение всей жизни. Главной характеристикой параноидально-шизоидной позиции является расщепление себя и объекта на хорошие и плохие или отсутствие интеграции между ними (Кляйн, 2007). Кляйн считает, что младенцы испытывают сильную тревогу и что это вызвано внутренним инстинктом смерти, травмой при рождении, голодом и разочарованием. Она предполагает, что у очень маленького ребенка есть элементарное, хотя и не интегрированное Эго, которое пытается справиться с переживаниями, в частности с беспокойством, используя фантазии расщепления, проекции и интроекции. Кляйн считает, что и конституциональные, и экологические факторы влияют на ход параноидно-шизоидной позиции. Центральным конституционным фактором является баланс инстинктов жизни и смерти у младенца. Центральным фактором окружающей среды становится материнство. Если развитие протекает нормально, крайняя параноидальная тревога и шизоидная защита в значительной степени прекращаются во время ранней детской параноидно-шизоидной позиции и во время проработки депрессивной позиции (Кляйн, 2009).

«Депрессивная позиция» – это психическое созвездие, которое следует за параноидно-шизоидной позицией в развитии младенца и, как считается, начинается во второй половине первого года жизни. Ребенок, достигший физической и эмоциональной зрелости, начинает интегрировать свои фрагментированные представления о своем родителе и обладает более интегрированным чувством себя. Объединение противоречивых чувств любви и ненависти, понимание ненавистного человека и любимого человека – это одно и то же, что приводит к мучительному чувству вины, а со временем – желанию исправить. Он неоднократно пересматривался и совершенствовался в течение раннего детства и периодически в течение всей жизни (там же).

Мелани Кляйн, как и Фрейд, рассматривает эдипов комплекс как центральный, но модифицирует и расширяет свои идеи в новых концепциях более ранней эдиповой ситуации (Кляйн, 2010). По мнению Кляйн, Супер-Эго начинает формироваться в начале жизни, а не с разрешения комплекса Эдипа, как теоретизировал Фрейд. Раннее Супер-Эго очень сильно, но в процессе развития становится менее суровым и более реалистичным. При патологическом развитии раннее тяжелое Супер-Эго не изменяется, а в крайних случаях ужасающие и идеализированные обезвреженные аспекты первичных объектов отделяются от эго и изгоняются в область глубокого бессознательного. Кляйн начала думать об этих обезвреженных предметных объектах как об обособленных от Супер-Эго, тогда как другие считают их формирующими ненормально разрушительное Супер-Эго. Независимо от того, входят ли они в Супер-Эго, эти крайние внутренние объекты, по мнению Кляйн и других авторов, связаны с чрезвычайными нарушениями и даже психозом (Кляйн, 2007).

В своей технике Кляйн подчеркивает концепцию переноса Фрейда, означающую сознательное, но также неосознанное выражение прошлого и настоящего опыта, отношений, мыслей, фантазий и чувств, как позитивных, так и негативных, по отношению к аналитику. Последователи Кляйн развили ее методику, во-первых, сосредоточив внимание на отношениях между аналитиком и пациентом, во-вторых, на использовании контрпереноса в качестве источника информации о пациенте. В своей теории Кляйн манифестирует идею, согласно которой психосоматический симптом является выражением борьбы интинктов позиций развития. Осознание границ своего тела происходит так же, как и обнаружение первого внешнего объекта в собственном теле, который относится и к Я, и к внешнему миру.

Психосоматический симптом как реакция на нарушенную привязанность. Теория привязанности Джона Боулби

Привязанность, определенная Джоном Боулби, – это любое поведение, которое приводит к близости к первичному опекуну, чаще всего матери. Реакция матери на поведение ребенка играет важную роль в определении того, как поведение привязанности продолжает развиваться (Боулби, 2016). Когда мать реагирует на потребности ребенка, у ребенка развивается ценностное чувство себя и других. Выражение потребности ребенком и соответствующая реакция со стороны матери создают стабильную и надежную эмоциональную связь. Эта связь становится основой, на которой держатся все остальные отношения. По мере взросления ребенка выстраиваются отношения привязанности с другими людьми.

Теоретическая концепция привязанности Боулби представляла собой весьма оригинальную и, по существу, уникальную парадигму для понимания психологического и социального развития детей, а также краткосрочных и долгосрочных последствий отказов в привязанности. Собственный взгляд Боулби на привязанность и потерю, основанный на нескольких источниках – классическом психоанализе, теории объектных отношений, практикуемой британской школой, этологии и эволюционной биологии, ни один из которых сам по себе не мог предсказать центральное место привязанности в раннем социально-эмоциональном развитии. Уникальный вклад Боулби, по-видимому, является результатом совместного воздействия нескольких факторов: среди них, прежде всего, его системный и эмпирический подход к изучению привязанности, его готовность бросить вызов существующим психоаналитическим идеям и его способность синтезировать и интегрировать исследовательские и теоретические модели из областей, не относящихся к психоанализу (прежде всего этологии) (Лоренц, 2003).

Боулби предположил, что настроенное воспитание придает значение «внутреннему миру» телесных сигналов (например, голода, сытости, полного мочевого пузыря, мыслей и эмоций). Он учит детей тому, что другие признают их потребности, и создает основы для доверия, сочувствия, понимания отношений, а также вербального и невербального общения. Предубеждения устанавливаются для последующих отношений. Привязанность дает детям «надежную базу», необходимую для обучения и общения, а также благополучие, мотивацию и условия для деятельности. Это важно для безопасности, регулирования стресса, адаптивности и устойчивости. Продолжительность детства указывает на сложность задачи и широту последствий дисфункциональной привязанности. Характерна сеть взаимосвязанных проблем, которые ведут к порочным кругам, неотъемлемой частью которых является плохая самооценка. Образцы привязанности детей в значительной степени зависят от их родителей. Трудности, связанные с привязанностями, в основном обусловлены использованием отношений, общением, осознанием «внутреннего мира», преодолением внешнего мира и регулированием стресса (Боулби, 2003).

Привязанность как ребенка, так и родителей влияет на физическое, психологическое, поведенческое и развивающее благополучие детей. При любой болезни дети ведут себя в соответствии со своими моделями привязанности, а родители реагируют на их поведение под влиянием соответствующих моделей привязанности, окраски симптомов и отношений. Привязанность является важным фактором при рассмотрении многочисленных педиатрических проблем – поведенческих проблем, плача младенцев, проблем с питанием, неспособности развиваться, плохого зрительного контакта, проблем с туалетом, несчастных случаев, инфекций, аутизма и синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

При нарушениях привязанности в качестве симптоматики наблюдаются ярко выраженные психосоматические реакции в детском и подростковом возрасте, так что во всех случаях психосоматических расстройств рекомендуется провести диагностику привязанности, потому что ее нарушение может быть главным диагнозом, лежащим в основе остальных (Бриш, 2014).

При диагностике взрослых пациентов научные выводы теории привязанности пока еще мало учитываются. Невозможно сказать, распространяются ли выявленные у детей категории патологических привязанностей и на взрослых. Правда, в отношении некоторых категорий пациентов с пограничными расстройствами такое предположение весьма вероятно (Боулби, 2016). В работе со взрослыми пациентами следует учитывать, что в определенных жизненных ситуациях с помощью паттернов привязанности, считающихся нормальными, уже невозможно найти удовлетворительного решения возникающих проблем. Такие паттерны привязанности отличаются меньшей гибкостью по сравнению с паттерном надежной привязанности. Следует также подумать о том, что может происходить декомпенсация паттернов надежной привязанности, если их стратегии не обеспечивают психического равновесия или адаптации (Боулби,

2003). Можно предположить, что есть много клинических пациентов с признаками паттерна дезорганизованной привязанности, особенно при диссоциативных расстройства, при множественном расстройстве личности и пограничном расстройстве.

Психосоматический симптом как нарциссический поворот от неудовлетворительного внешнего объекта. Теория самости Хайнца Кохута

Хайнц Кохут в своих работах «Анализ самости» и «Восстановление самости» пишет, что так же, как физиологическое выживание требует определенной физической среды, содержащей кислород, пищу и минимум необходимого тепла, психическое выживание требует наличия определенных психологических факторов окружающей среды, включая восприимчивые, эмпатические Я-объекты (Кохут, 2002).

Если младенец или ребенок получает неправильные эмпатические ответы от первичных опекунов, он будет использовать нарциссические защиты, чтобы отогнать чувство неадекватности. Эти чувства могут возникнуть тогда, когда у ребенка нет своего архаичного грандиозного Я, отраженного родителями, или когда ребенок становится подавленным их собственной грандиозной самонадеянностью. Это приведет к остановке развития и активизации нарциссического оборонительного сооружения.

В соответствии с психологией личности Кохута построение личности высшего порядка – безупречный исход процесса развития – формируется на базе подходящих отношений между ребенком и его Я-объектами и образовано тремя главными составляющими: базисными устремлениями к власти и достижению, базисными идеализированными целями, базисными талантами и возможностями. Построение личности высшего порядка получается благодаря эмфатическим реакциям «отзеркаливающего» Я-объекта, поощряющего младенца чувствовать свое величие, показывать себя и ощущать свое совершенство, они позволяют ему сформировать интернализо-ванный родительский образ, с которым он захочет слиться. Потом мелкие, нетравматичные ошибки, которые совершает в собственном реагировании «отзеркаливающий» идеализированный Я-объект, приводят к тому, что личность и ее функции равномерно замещают Я-объект с его функциями (Кохут, 2003).

Но травматические недостатки Я-объекта, как грубый недостаток эмпатии, приводящий к тому, что мать либо иной Я-объект не выполняет функцию «отзеркаливания», вызывает разные недостатки личности. К примеру, невозможность к отзеркаливанию из-за ослабленной эмпатии разрушает удовлетворенность младенца своим архаическим Я, ведет к интроекции дефектного родительского образа и к развитию фрагментированной личности. Травма, которая была нанесена его нарциссизму, вызывает нарциссический гнев и порождает фантазии всемогущества, в итоге чего обычный в младенчестве нарциссизм вместо того, чтобы равномерно уменьшаться, будет возрастать, возмещая дефицитность Я-объекта. Кохут считал, что только после ликвидации недостатка личности может наступить структурный конфликт эдиповой фазы (Кохут, 2002).

В работе «Восстановление самости» Хайнс Кохут одновременно критикует теорию влечений и пробует примирить свои представления с традиционной фрейдовской теорией. Он изучает влечение как продукт личной дезинтеграции, подчеркивая вместе с тем, что поиск ублажения, алчность и (либо) гнев выступают на первый план лишь в вариантах тяжелой патологии (там же). Кохут вводит принцип комплементарности, в соответствии с которым подразумевается, что психология Я адресуется иной области людского опыта, дополнительной по отношению к той, что располагается в фокусе традиционной теории влечений. Он вводит метафоры «человек трагический» и «человек виноватый». «Человек виноватый», рассматриваемый в теории влечений, вытесняет содержание, в том числе влечения и кастрационную тревогу. «Человек катастрофический», который исследуется психологией Я, вытесняет структуры, то есть расщепленные и фрагментарные аспекты Я (Кохут, 2003). Кохут вводит диагностические различия между «структурными неврозами» и «расстройствами Я». Он считает, что объяснительный контекст теории влечений адекватен для структурных неврозов, когда Я уже сформировалось.