Текст книги "Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии"

Интеграция научных исследований психосоматического направления в систему психоаналитических знаний

Описывая аффект как связующее звено психики с телом, Зигмунд Фрейд (Фрейд, 2011) открыл дискуссию о психосоматическом векторе в структуре психики. Эта дискуссия, имеющая свои взлеты и падения на протяжении всей истории психоанализа, продолжается и в настоящее время. В различные периоды в фокусе этой дискуссии находились самые разные грани психосоматических отношений.

Считается, что основы психосоматической медицины заложил немецкий врач Иоганн Кристиан Хайнрот в 1818 году, но ее корни в Америке были явно психоаналитическими и психодинамическими (Аммон, 2006). Многие ученики З. Фрейда применяли свои психоаналитические знания для изучения различных физических расстройств. Сам Фрейд никогда не упоминал о «психосоматической» медицине, однако он призывал других использовать психоаналитические концепции для выяснения связи физиологических и эндокринологических событий с психическими феноменами, и его ученики столкнулись с этой проблемой, решая ее с большим трудом. Концепция обращения казалась особенно благоприятной отправной точкой для изучения таинственного перехода от разума к телу.

Фрейд, по существу, отрицал связь психоанализа с медициной, важность медицинской подготовки в его изучении и принял тотальный редукционистский взгляд на человеческий организм; тем не менее именно его новаторская работа предоставила инструменты для одной из наиболее важных эпох сближения ума и тела посредством последующих психосоматических исследований. Как писал Феликс Дойч, Фрейд «никогда не терял надежды на то, что когда-нибудь в будущем произойдет полное слияние биологических и психологических концепций» (Deutsch, 1926, p. 63). Согласно Дойч, Фрейд «всегда придерживался универсального монизма». Поскольку психоанализ всегда являлся клинической дисциплиной, а его основатель имел медицинское образование и клиническую практику, больное тело практически всегда находилось в фокусе размышлений и Фрейда, и его последователей (Deutsch, 1954). Однако ввиду того, что на начальных этапах своего существования психоанализ предполагал исследования связи личной истории и телесности, делая акцент в основном на эдипальном периоде, многие гипотезы, касающиеся психосоматического развития и психосоматической патологии, оказались малопродуктивными, и сейчас их можно рассматривать больше как вехи в истории психоаналитического понимания телесности (Deutsch, 1926).

Несомненно, и другие непсихоаналитические работы внесли значительный вклад в психосоматическую медицину. Работы Ивана Павлова и Уолтера Кеннона, например, предоставили оригинальные психофизиологические сведения (Павлов, 2007; Cannon, 1915). Кроме того, Фландерс Данбар уже заложила основу для широкого признания психосоматической медицины (Dunbar, 1948), но основной импульс движение получило благодаря методологически впечатляющим исследованиям психоаналитиков, таких как Франц Алек-сандер и его коллеги из Чикагского психоаналитического института (Александер, 2015). Основанное выдающимися психоаналитиками американское психосоматическое общество и журнал «Психосоматическая медицина» в конце 1930-х гг. предвещало светлое будущее для этой новой области деятельности. Под лозунгом «интегральной медицины» редакция журнала заявила о своем намерении «попытаться изучить в их взаимосвязи психологические и физиологические аспекты всех нормальных и ненормальных функций организма и таким образом интегрировать соматическую терапию и психотерапию» (Александер, 2015, с. 45). Редакция добавила, что «психические и соматические явления происходят в одной и той же биологической системе и, вероятно, являются двумя аспектами одного и того же процесса» (там же, с. 46). Позднее признание факторов окружающей среды привело к модифицированному утверждению, что «критерием психосоматического здоровья является поддержание организмом гомеостатического равновесия внутри себя и в пределах своего экологического поля» (Dunbar, Arlow 1944).

Фландерс Данбар подчеркивал сочетание физиологического и психологического подходов, потому что психосоматическое изучение болезни должно обязательно включать в себя комбинацию обоих методов. Убеждение в том, что психиатрия находится на пороге просветительной медицины, нашло отражение в замечании Алек-сандера о том, что «значение психиатрии, особенно психоаналитического метода, для развития медицины заключается в том, что она предоставляет эффективную технику для изучения психологических факторов болезни» (Александер, 2015, с. 48). Подчеркивая свою точку зрения, он сказал: «Введение нового синтетического подхода было зарезервировано за психиатрией, самой заброшенной и наименее развитой специальностью в медицине» (Dunbar, 1948).

Феликс Дойч в своем выступлении по случаю сотого дня рождения Фрейда провозгласил, что наука под названием «психосоматическая медицина» не только стала областью психоанализа, но и практически заслуживает названия «психоаналитической медицины» (Deutsch, 1954). Привлечение внимания психиатров и психоаналитиков к пациентам с физическими заболеваниями в условиях общей больницы было гигантским шагом вперед для психосоматических исследований.

Александер подчеркивал важность интрапсихического конфликта в возникновении заболевания, в то время как Данбар – этиологическую значимость конкретных личностных профилей. К 1950-м годам психосоматическая медицина стала рассматриваться как адаптивный процесс в ответ на стресс (Engel, 1972; Wolff, 1988). Внимание к аспектам совладающих способностей, адаптационных реакций и внешних стимулов (в дополнение к внутренним защитам) значительно расширило исследовательскую базу психосоматической медицины и усиливало ее связь с клиническим применением.

Попытки определить специфический конфликт при различных психосоматических заболеваниях (Alexander, 1952) или выявить определенный профиль личности пациентов с различными психосоматическими заболеваниями (Dunbar, 1948) не дали результатов, что привело к разочарованию, способствовавшему спаду интереса к взаимовлиянию телесности и психики, даже к вынесению телесной патологии за рамки психоаналитического исследования. Но даже после того, как теория специфичности Александера и личностные профили Данбар были признаны спорными, убедительная корреляция личностных факторов или характерологических черт со специфическими процессами заболевания вновь проявилась в весьма популярных исследованиях сердечно-сосудистых заболеваний у людей с личностями типа А (Friedman, Rosenman, 1959). Сама Данбар считала, что теории являются лишь временными, служат своей эвристической цели и должны быть впоследствии пересмотрены или отброшены, когда будут обнаружены новые факты.

Углубление психоаналитических знаний и смещение фокуса психоаналитических исследований на самое начало человеческой жизни вновь актуализировали интерес к психосоматическому функционированию. Исследования Рене Шпица, посвященные первому году жизни ребенка, привели к выводу, что психосоматический симптом в этот период является следствием специфического контакта с матерью (Шпиц, 2015). Винникотт, описывая понятие множественного переноса у психосоматических пациентов, четко обозначил мысль о единстве психосомы как феномене, который необходимо учитывать в работе с этой группой пациентов (Winnicott, 1963).

Итогом психосоматических исследований, проведенных в последние годы, стала впечатляющая совокупность знаний (см. публикации в основных медицинских журналах). Возник ряд дисциплин: психоонкология, психонефрология, поведенческая кардиология, психоиммунология, психонейроэндокринология, психоневрогаст-роэнтерология, психодерматология и др. В свою очередь, это повлекло за собой создание клинических служб, научных обществ и медицинских журналов. Существует достаточно большое количество психоаналитических исследований, посвященных телесности. Но поскольку в анализе речь всегда идет о помощи страдающим людям, основные усилия аналитиков были направлены на понимание патологических психосоматических процессов. Это привело к важным открытиям, касающимся специфики детско-родительских отношений психосоматических пациентов (Шпиц, 2006; Ammon, 1974), способов переживания тела, включенного в патологический психосоматический процесс (Brody, 1976; Lombardi, 2002), а также психических деформаций, связанных с развитием болезней тела (Brody, 1995).

С углублением знаний в области психофизиологии, физиологии человека и в понимании особенностей психического функционирования ученые пытаются исследовать феномены взаимосвязи соматических и психических функций и процессов. Данная проблематика всегда интересовала исследователей, и на сегодняшний день она находится на пике популярности. Разработанные за последние семьдесят лет психосоматические модели направлены на выявление за диагностируемыми симптомами скрытых внутренних конфликтов и проблемных установок, берущих свое начало в основном в ранние детские годы. В настоящее время при диагностике и лечении психосоматической патологии применяется в первую очередь ряд классических психологических моделей психосоматических нарушений.

Модель вегетоневроза Франца Александера

Эта модель создана Францем Александером и его коллегами. По мнению разработчиков, если внутренний конфликт не получает определенного выражения вовне, он становится причиной эмоционального напряжения, за которым следуют стабильные нарушения вегетативных нервных функций. С точки зрения Александера, такие нервные патологии могут привести к нарушениям в тканях или даже к непоправимым органическим патологиям. По сравнению с конверсионной моделью здесь нет символизма и нет улучшения эмоционального состояния, которое происходит из-за проявления определенных симптомов заболевания. Напротив, болезненные физические ощущения, возникающие, к примеру, у астматиков или при колите, могут стать причиной ухудшения психического состояния (Aлексан-дер, 2015).

По мнению создателей модели, внутренний конфликт определенного типа приводит к патологиям в конкретных органах. Так, причиной формирования язвы желудка и 12-перстной кишки служат конфликты орального характера, а причиной патологий толстой кишки (язвенный колит и др.) – определенные конфликты анальной природы.

Идея «определенности конфликта» на современном этапе имеет в основном интерес с исторической точки зрения, потому что с помощью исследований давно установлено, что вегетативная нервная система реагирует на разные эмоции почти одинаково. В большей степени выбор органа поражения зависит от наследственной предрасположенности. Доказано, что представители одних семей страдают от сердечных заболеваний, а других – от желудочно-кишечных и т. п. Однако несомненно, что причинами соматических проявлений являются психические реакции: формируются условия, при которых «слабое место», которое есть у каждого, подвергается чрезмерной нагрузке. Итогом этого, как правило, становится болезнь. Вероятно, аналогичный механизм задействуется при выборе органа поражения и при осложнениях после ангины, воспаления легких и т. д.

Концепция десоматизации Макса Шура

Психоаналитик Макс Шур разработал модель десоматизации и ре-соматизации: в начале жизни индивиду свойственны цельные «психофизиологические переживания», потому что душевным волнениям пока что практически всегда сопутствуют соматические реакции. Так, дети чувствуют страх (реагирует психика) и параллельно с этим потеют, ощущают дрожь, часто дышат (реагирует тело) (Schur, 1950).

Макс Шур считает, что впоследствии в ходе взросления ребенка происходит десоматизация: половые и захватнические напряжения обретают нейтральный характер; улучшаются, созревают психические и телесные процессы; нервная система делится на центральную и вегетативную; совершенствуются координация, система произвольной моторики и процессы восприятия; ребенок обретает большую подвижность. Со временем вегетативные реакции на стрессовое напряжение постепенно исчезают.

По мнению создателя модели, со временем на смену активной деятельности и телесному реагированию приходят словесная реакция и внутренние ощущения. Тем не менее из-за неблагополучной эволюции и подавленности естественного хода десоматизации может случиться возврат к прошлому в виде ресоматизации реакций. При наличии внутренней или внешней угрозы наступает возврат к уже забытой форме реакции – телесной. Автор модели не согласен с концепцией «специфичности конфликта», выдвинутой Алек-сандером. С точки зрения Шура, поражаемый орган определяется для каждого индивида персонально.

Модель двухэшелонной линии обороны Александра Митчерлиха

Александр Митчерлих – один из наиболее значимых представителей немецкой послевоенной психоаналитики. Во время войны ему пришлось сражаться с фашистами, он подвергался арестам, а в мирное время активно участвовал в формировании и становлении новых психоаналитических учреждений в своей стране. Специфическая военная обстановка нашла отражение и в формулировках модели, предложенной Митчерлихом (Mitscherlich, 1967). По его мнению, психосоматический процесс происходит так:

Первый эшелон обороны: изначально индивиду приходится преодолевать конфликт на психосоциальном уровне, используя только свойства психики: 1. Психически зрелый индивид стремится преодолеть конфликт, используя стандартные инструменты социальных взаимоотношений (например, обсуждает возникшие проблемы) или адекватные защитные механизмы, среди которых вытеснение, отступление, обособление, использование подхода в стиле «ничего не случилось»; проецирование, непризнание, отказ, интроекция, превращение ситуации в полярную, трансформация, замена подсознательной цели и т. д. 2. Если применения адекватных защитных механизмов мало, организм дополнительно включает невротические реакции, среди которых невротическая депрессия, страхи, навязчивые мысли и т. п. 3. В некоторых случаях возможно вовлечение в защиту всего поведения; тогда специалисты признают наличие синдрома невротического развития личности. Второй эшелон обороны: если организм не может преодолеть конфликт, который представляет угрозу его существованию, с помощью психических механизмов, в дело вступает второй этап защиты – психосоматический. Постепенно соматизация конфликта может стать причиной структурных нарушений в определенном органе, в результате чего возникает язва 12-перстной кишки, гранулематозный энтерит, язвенный колит и т. д.

Третий эшелон обороны, добавленный нынешними психоаналитиками, включает психотические симптомы. Так, после оперативного лечения колита, в ходе которого у пациента как бы «отбирают» защитные механизмы соматического типа, зачастую организм применяет третью линию защиты в виде психотических симптомов. И напротив, наблюдения в психиатрических клиниках доказывают, что при возникновении у психотиков соматических болезней (ангина и т. п.), их психотические симптомы проявляются слабее или вообще сходят на нет.

Модель отказа от веры в будущее Джоржа Энгеля и Артура Шмале

Создатели модели отказа от веры в будущее Джордж Энгель и Артур Шмале (Engel, Schmale, 1972) занимались усовершенствованием разработанных их предшественниками моделей, но при этом делали упор на детальное изучение роли психических обстоятельств на формирование соматических проявлений. Они считали доказанной наследственную склонность к болезням и одновременно с этим считали, что существует взаимосвязь символьного значения и выбора органа поражения. Так, по их мнению, экзема и прочие дерматологические болезни могут символически свидетельствовать о проблемах в сфере контактов с окружающими, в первую очередь – с матерью в течение первого года после рождения. Психосоматические расстройства преимущественно относятся к патологиям иммунной системы. Влияние аутоиммунных механизмов наиболее значимо при астме, язвенном колите, гранулематозном энтерите, онкологических заболеваниях. Создатели модели считают, что причиной снижения иммунной защиты является психологический отказ от будущего, утрата жизнелюбия и уверенности в завтрашнем дне. У большинства психосоматических пациентов можно заметить наличие специфических комплексов «giving up» («прекращаемый, бросаемый») и «given up» («прекращенный, брошенный»), то есть у человека появляется ощущение утраты взаимосвязей между прошлым и предстоящим, из-за чего он утрачивает возможность доверчиво и уверенно относиться к собственному будущему, поэтому смотрит на жизнь пессимистично и не стремится продолжать жить. Энгель и Шмале считали особо важными обстоятельства жизни пациента во время появления болезни, поэтому сформулировали наиболее классические патологические состояния, присущие пациентам с комплексом «giving up» и «given up». Среди них уныние, депрессия, безысходность, скорбь, меланхолия, бессилие, ощущение невозвратимой утраты. По мнению исследователей, реальная или символическая утрата объекта или возможность подобной утраты становится причиной «прекращения, отказа» («giving up» и «given up») от уверенности в будущем, а это, в свою очередь, приводит к ослаблению иммунитета.

Учитывая это, специалисты стремятся к тому, чтобы психосоматики во всех деталях изложили события года, прошедшего до начала болезни (зачастую больной составляет описание в виде детальной автобиографии). В большинстве случаев обнаруживается, что в течение этого года произошло событие (утрата, скорбь, страх и т. п.), способное стать причиной отказа от уверенности в будущем. Поэтому последующие психотерапевтические процедуры нацелены на работу с выявленным событием.

Модель борьбы за свое тело Петера Куттера

Модель «борьбы за свое тело», созданная немецким психоаналитиком Петером Куттером, обеспечила значительное продвижение в осознании способов возникновения психосоматических симптомов (Kutter, 1984). Автор концепции, руководитель немецкого Института психоанализа им. Зигмунда Фрейда, исходил из того, что у па-циентов-психосоматиков нарушено взаимодействие с собственным телом, то есть они не осознают подаваемые телом сигналы, в частности, своевременно не чувствуют телесную усталость или измождение. Наиболее присуще подобное отсутствие реакций для людей, поправляющихся после инфаркта миокарда.

Автор модели взял за основу предположение, что пациенты-психосоматики не слишком «любят» собственное тело. В подобной ситуации специалисты указывают на неполноценное заполнение тела собственным Я больного.

В процессе взросления человеку необходимо овладеть собственным телом. Влияние матери при этом чрезвычайно важно, поскольку она способна как помочь, так и помешать своим детям в овладении их собственным телом. Отрицательное влияние может оказать мать, ощущающая симбиотическую привязанность к своему ребенку и не способная от нее избавиться. Так, матери, воспринимающие ребенка, как и в период беременности, в качестве своей части, продолжают его усиленно контролировать и после рождения (физического и психического, по М. Малер), лишая его возможности поэтапно освоить собственное тело. Излишне доминантная мать, руководствуясь своими комплексами и страхами, недостаточно уважает внутреннее пространство тела ребенка, к примеру, продолжая ставить довольно взрослым детям клизмы и тем самым проникая в интимную область. У ребенка формируется ощущение, что своим телом он не владеет, поскольку им владеет мать. Из-за этого у него создается определенная отчужденность по отношению к своему телу.

Противоположный вариант патологического восприятия своего тела обусловлен недостатком материнской любви и внимания по отношению к телу ребенка и ему самому. В таких обстоятельствах ребенок ощущает себя нелюбимым и в результате утрачивает способность любить собственное тело.

Патологические изменения в отношении к телу могут проявляться частично, в виде пониженной или повышенной стимуляции определенной деятельности организма (пищеварительная, дыхательная и прочие функции).

В связи с этим Куттер предлагает модель «борьбы за свое тело», находящееся «во владении» матери или иных важных персон. По мере взросления и усиления собственного Я, человек пытается освоить собственные тело, которым до этого он в полной мере не владел. Процессу овладения телом могут сопутствовать мощные патологические ощущения, обусловленные внушительными подавлениями (Kutter, 1980).

Модель алекситимии Джона Немия и Питера Сифнеоса

Большинство исследователей упоминают присущее всем пациен-там-психосоматикам свойство: наряду со слабым воображением и неразвитостью абстрактно-логического мышления им присуща некая «душевная слепота». У них наблюдается «блокирование» эмоций, а навык формирования символов, который требуется для нормальной деятельности защитных механизмов психики, практически не развит.

Первое описание данного феномена, сделанное в 1948 году, принадлежит перу Юргена Рюша (Ruеsсh, 1948). Впоследствии психоаналитики-парижане Пьер Марти и де М’Юзан ввели термин «операту-арное мышление», характеризующий это состояние. Такое мышление приобретает конкретно-актуальный характер: пациенты рассуждают о реальных объектах, которые можно наблюдать или ощущать (о своем доме, автомобиле, погоде и т. п.) (Marty, M’Uzan, 1967). Пьер Марти утверждает, что главным показателем подобного типа мышления является недостаток фантазии и воображения. При этом наблюдаются невыразительные сны и мечты, оскудение межличностных взаимоотношений, вызванное утратой способности к словесному выражению ощущений. Складывается впечатление, что бессознательные проявления не волнуют ровное поле вроде бы невозмутимого сознания. Подобное мышление как бы «приклеено» к материальным объектам и событиям, существует отдельно от бессознательного, не стимулируется воображением, однообразное и убогое. Человек с психосоматическими нарушениями «закован» в оболочку материи, не умеет строить проекции, поэтому относится к окружающим как к собственным копиям определенного рода (Marty, 1958).

Позднее американские психоаналитики Джон Кейс Немия и Питер Сифнеос (Nemiah, 1978; Sifneos, 1975), работавшие в Массачусетском госпитале, предложили термин «алекситимия», то есть неумение осознавать и обозначать словами эмоции, отражающий специфическую «душевную слепоту». Люди с алекситимией не умеют реагировать на собственные эмоции и сопереживать окружающим, поскольку алекситимики воспринимают остальных людей не иначе как аналоги себя.

Возникновение алекситимии и, как оператуарного мышления, считается обусловлено повышенной опекой со стороны матери («mere calmante»), которая не приемлет выражения недовольства со стороны ребенка. С его помощью матери удается полноценно адаптироваться к потребностям ребенка, поскольку на этом этапе она в некотором роде идентифицирует себя с ребенком. В этот период пара мать – ребенок существует в некоем симбиозе, гарантируя новорожденному адекватные условия для жизни. Мать практически предвидит и обеспечивает любые нужды ребенка по аналогии с внутриутробным периодом. Впоследствии пара понемногу разделяется, утрачивая состояние первоначального симбиоза. Теперь мать не предвидит потребности ребенка, а руководствуется сигналами, которые он подает (крики, телодвижения, изъявление неудовлетворенности). Со временем эти сигналы обретают символьную природу.

Одновременно с этим «чрезмерно» хорошая мать мешает разделению первичной симбиотической пары, ограничивая самостоятельность ребенка и мешая его «отрыву» от себя. Наиболее часто такие проявления наблюдаются у матерей, страдающих от личных психологических проблем (люди шизоидного типа, склонные к депрессиям и ипохондрики) и пользующихся «симбиозом» с ребенком для облегчения своего состояния. Так, если мать чрезмерно использует собственный навык успокоения, ребенок сможет засыпать исключительно у нее на руках. В итоге у ребенка атрофируется способность к символьному и знаковому выражению собственных ощущений, а в качестве приоритетного способа выражения эмоций закрепляется двигательно-жестовый, что способствует возникновению психосоматических нарушений.

При психотерапевтическом лечении больной обучается чувствованию и символическому выражению собственных эмоций, и иногда у него проявляются новые возможности и пугающие аффективные состояния (например, больной может ощутить подавлявшийся ранее гнев и другие отрицательные эмоции). Поэтому у пациентов-психосоматиков в ходе психотерапии зачастую проявляются «психосоматические кризы», которые Петер Куттер приравнивает к побудке спящих животных, которые в ответ начинают рычать и кусаться (Kutter, 1980). Больной, неспособный обуздать высвободившийся гнев и агрессию, может осуществлять противоправные действия или пытается преодолеть свое состояние с помощью спиртного (более рас-пространная ситуация).

Модель базисного нарушения Микаэла Балинта

Модель базисного нарушения разработана Микаэлом Балинтом (Балинт, 2002). По его мнению, восприятие себя у пациентов-психосо-матиков менее устойчиво, чем у людей со здоровой психикой. Эмоциональное состояние таких больных обусловлено потребностью в постоянном наличии поблизости другого человека, способного защитить и поддержать. Только так они могут ощутить себя целостной личностью. Чрезмерная потребность в подобном присутствии становится причиной сложностей со свободным выражением агрессивных эмоций: такие больные опасаются, что из-за агрессивного поведения их покинут люди, в чьей поддержке и присутствии рядом они нуждаются. В ходе становления индивидуальности человеку свойственно периодически вести себя агрессивно. В частности, агрессивное поведение обеспечивает регуляцию «близости расстояния» во взаимоотношениях с матерью и другими важными для ребенка лицами. Пациенты с психосоматическими нарушениями неспособны в необходимой мере дистанцироваться от материнской защиты. Следовательно, они практически неспособны агрессивно реагировать на мать или лицо, ее заменяющее (даже если это жизненно необходимо), потому что в их воображении подобная агрессия направляется и на себя самого.

Индивидам, предрасположенным к психосоматическим нарушениям, вообще сложнее проявлять отрицательные эмоции, чем людям со здоровой психикой. У них имеются сложности и с проживанием сексуально обусловленных реакций. «Базисное нарушение» характеризуется недостаточностью проявления эмоций, в связи с чем больным приходится преодолевать проблемы с психикой при помощи телесных реакций. Их аффективные реакции в основном проявляются на уровне соматики, а возможность психического, символьного и словесного реагирования выражена слабо (Балинт, 2002).

Микаэл Балинт считает, что при лечении психосоматических больных следует избавиться от чрезмерной симбиотической зависимости от матери и поработать с конфликтами нарциссического и сепарационного характера.

Теория личностных профилей Фландерс Данбар

Другой подход к проблеме психосоматической специфичности был предложен Фландерс Данбар (Dunbar, 1948). Согласно ее теории, в основе психосоматических расстройств лежат личностные особенности индивида, определяющие особую уязвимость тех или иных внутренних органов. И «личность», и «болезнь» являются сложными конструкциями, как и их взаимодействие. С одной стороны, заболевания довольно разнообразны, имеют разные характеристики – временные рамки (например, ВИЧ или грипп), тип иммунного участия (например, в зависимости от механизмов действия различных патогенов) и т. д.

Сама личность представляет собой сложную конструкцию, включающую несколько измерений, каждое из которых может быть более важным в определенных ситуациях (например, как кто-то с высоким уровнем экстраверсии может вести себя в целом в зависимости от того, обладает ли он высоким или низким невротизмом). Хотя склад личности может оказывать основное влияние на процессы болезни (например, некоторые симптомы могут быть связаны с изменением паттернов иннервации лимфатических узлов или с тенденциями к общему провоспалительному фенотипу, или с регуляцией оси гипоталамус – гипофиз – надпочечник, каждая из которых может влиять на возникновение различных заболеваний), большая часть роли, которую играет склад личности в болезни, будет более интерактивной, отражающей то, как люди оценивают ситуации и справляются с ними с помощью эмоциональных реакций (Dunbar, 1944).