Текст книги "Будущее медицины: Ваше здоровье в ваших руках"

Со времен Гиппократа до «Кодекса медицинской этики» АМА и наших дней врачи во многом контролировали поток медицинской информации. Исторически сложившееся убеждение, что врачи, а не пациенты должны контролировать все аспекты медицинской практики, Кац назвал «медицинской монополией»⁶⁴. В то время как Кац, писавший 30 лет назад, охарактеризовал это как «молчание»⁹, я вижу здесь скорее огромный пробел в информации. Пациенту могут сделать лабораторное исследование или снимок, но без врача он едва ли получит результаты. Это может объясняться тем, что врач пытается «защитить» пациента, не раскрывая негативную информацию, способную вызвать беспокойство. Исторически это, кроме всего прочего, принимало форму неинформирования пациентов о том, что у них рак, как это проиллюстрировала история моих бабушки и дедушки. В контексте информированного согласия врач действительно знает обо всех осложнениях, которые могут случиться, знает, насколько он опытен в проведении подобных процедур или операций или какие риски влечет участие в клиническом испытании. Пациента не нужно «защищать» от этой информации. Но независимо от того, какие сведения пациент получает из документа о согласии, больной никогда не будет посвящен во все то, что известно врачу в силу его знаний и опыта. Можно потратить массу времени на поиски в Сети, но это будет лишь общая информация о населении, а не об отдельном человеке; более того, не всему, что там найдется, можно доверять.

Хотя мы можем восполнить информационный пробел, с пробелом в знаниях все гораздо сложнее. Несомненно, врачи и другие медики проходят серьезную подготовку и приобретают огромный багаж знаний. Врачи-терапевты, которые специализируются на внутренних болезнях, проводили четыре года в медицинском институте, потом три года в ординатуре; узкие специалисты учились дополнительно от двух до пяти лет. Люди, не имеющие медицинской подготовки, несмотря на безграничные возможности поиска в Интернете, никогда по уровню знаний не приблизятся к врачам. Целеустремленность и силу таких людей, при всех существующих в наши дни преградах, нельзя недооценивать, как показывает опыт Ким Гудселл, но пробел в знаниях все равно остается. Тем не менее данные и информация в конечном счете будут доступны всем людям в равной степени. Но для этого необходимо положить конец патернализму, чтобы пациенты могли иметь свободный доступ к базе знаний врачей. Это происходит по мере того, как мы двигаемся от патерналистской модели к партнерской, от автократической к более независимой. Потребуется не только изменение культуры внутри медицинского сообщества, но и новые технологии, стимулирующие процесс извне, как сделал печатный станок несколько сот лет назад.

Глава 3
Прецедент для крупных перемен

Изменили облик и состояние целого мира[9]9
  Облик и состояние целого мира изменили три открытия, неведомые древним: изобретение компаса, пороха и печатного станка. – Прим. пер.


[Закрыть].

Сэр Фрэнсис Бэкон, 1620

История свидетельствует о разрушительном влиянии на общество изобретения новых средств распространения информации среди людей.

Н. Сент-Джон, 1967¹

Из собирателя пищи человек преобразуется в собирателя информации.

Маршалл Маклюэн, 1962²

В конце 2013 г. была продана самая дорогая книга в мире – «Массачусетская книга псалмов» (Bay Psalm Book) – за $14,2 млн³, 4. Один из 11 экземпляров, сохранившихся от оригинального тиража в 1700. Это были первые книги, напечатанные в Британской Северной Америке. Купил ее Дэвид Рубинштейн, американский финансист и миллиардер, который в 2007 г. приобрел за $21,3 млн рукопись 1215 г. «Великая хартия вольностей» (Magna Carta). А Лестерский кодекс (Codex Leicester), рукопись на 72 страницах, написанная Леонардо да Винчи около 1508 г., была продана Биллу Гейтсу за $30,8 млн⁴ – сумму, превышающую цену самого дорогого печатного издания.

Почему так дорого? Безусловно, случай с единственной в своем роде рукописной книгой можно объяснить несоответствием спроса и предложения, но книгопечатание фактически было массовым производством. Ценной делает книгу статус раннего продукта изобретения, которое оказало величайшее влияние на историю.

В 1440 г. Иоганн Гутенберг, вынашивавший тайный план на протяжении десятилетия, приехал в Майнц, Германия, и положил начало эпохе типографий. Его изобретение основывалось на трех компонентах: шрифт, отдельные буквы, сделанные из металла (а золотых дел мастер, каким был Гутенберг, должен был знать, как их делать); краска на масляной основе нужной плотности, чтобы она прилипала к литерам; и модифицированный винтовой пресс (на основании приспособления, использовавшегося в Германии для изготовления вина), который обеспечивал контакт бумаги или пергамента со шрифтом. Его первая книга, сошедшая с этого станка, стала известна как Библия Гутенберга.

Наиболее подробное исследование влияния этого изобретения потребовало 15 лет работы от Элизабет Эйзенштейн, автора классического двухтомника «Печатный станок как агент перемен» (The Printing Press as an Agent of Change)⁵. «Новый метод размножения рукописей – ars artificialiter scribendi[10]10
  Техника искусственного письма (лат.). – Прим. пер.


[Закрыть] – был разработан и впервые использован пять веков назад. Он привел к самому радикальному изменению условий интеллектуальной жизни в истории западной цивилизации… Его последствия рано или поздно стали ощущаться в каждой области человеческой жизни»⁶. Это действительно был поворотный пункт в цивилизации, как ни один другой, – можно говорить о мире до печатного станка (до ПС) и после его появления (после ПС). Мир до ПС был культурой писарей, с невероятно дорогими рукописями: стоили они примерно один флорин, на сегодняшние деньги порядка $200 за пять страниц, а в среднем за книгу около $20 000⁷. Затраты на одну книгу после ПС составляют примерно $70, т. е. примерно в 300 раз меньше. Чтобы переписать от руки 300 рукописей, понадобилось бы три человека, которые занимались бы этим всю жизнь; к 1470 г. три человека могли напечатать 300 книг за три месяца. За 50 лет после ПС появилось больше книг, чем за всю предыдущую историю человечества⁸. К 1500 г. по всей Европе насчитывалась уже 1000 печатных станков и был напечатан 1 млн книг.

В период до ПС был велик процент ошибок при переписывании, рукописи страдали от механических и средовых воздействий, часть из них терялась. И наоборот, после ПС копии получались одинаковыми, надежными и совершенными, но если в оригинале была ошибка, то она шла в массовое производство. Возможно, самый известный казус произошел спустя два столетия с так называемой «Греховной Библией» (The Wicked Bible) 1631 г.⁹, когда из-за опущенной по ошибке отрицательной частицы в седьмой заповеди получилось «Прелюбодействуй».

Прежде всего, очевиден контраст между «эпохой уха» и «эпохой глаза», поскольку до ПС только очень богатые люди, знать и священнослужители имели доступ к рукописям и умели читать – они составляли всего 8 % европейцев. В отличие от них простому человеку оставалось только слушать. Довольно быстро после ПС люди в своей массе стали грамотными, так как книгопечатание резко увеличило количество книг, а снижение затрат сделало их несравненно более доступными.

Как утверждала Эйзенштейн, это была коммуникационная революция и бурное развитие знаний, которые «изменили отношения как между учеными, так и между системами идей»¹. Поток информации решительно и бесповоротно изменился. Стэнли Морисон так описал это в книге «Ученый станок как институт» (The Learned Press as an Institution): «Совокупное воздействие продолжающейся революции в каждой области человеческой мысли и деятельности благодаря изобретению, связанному с городом Майнц, слишком велико, чтобы описать его во всей полноте. Последствия для религии, политики и промышленности неподвластны оценке сегодняшних историков, библиографов или других ученых: они слишком серьезны, и их невозможно предвидеть в настоящем»¹⁰.

При традиционном ретроспективном взгляде на эпоху мы можем видеть серию тектонических сдвигов в мире, которые представлены на рис. 3.1. Это обычный способ оценки последствий изобретения печатного станка, согласно которому оно привело к Реформации, первому религиозному движению, которому способствовало печатное слово, более чем десятку религиозных войн, Возрождению и т. д. То есть не было бы изобретения Гутенберга – и каждая из последующих шести эпох цивилизации не была бы возможна. Хотя Эйзенштейн не дошла до утверждения, что первая промышленная революция стала результатом изобретения печатного станка, многие другие заявляли именно это. Маршалл Маклюэн в «Галактике Гутенберга» (The Gutenberg Galaxy) писал: «Изобретение книгопечатания утвердило и расширило новую визуальную роль прикладного знания, создав первый однотипный и воспроизводимый товар, первый конвейер и первое массовое производство»¹¹. Не так давно Найт Силвер в книге «Сигнал и шум» (The Signal and the Noise) утверждал, что промышленная революция 1775 г. была следствием развития книгопечатания: если до этого наблюдалась стагнация с экономическим ростом всего 0,1 % в год, то после экономика стала расти быстрее, чем население¹².

Но я предпочитаю оценивать преобразующие последствия изобретения Гутенберга с точки зрения тех ключевых атрибутов, которые благодаря ему возникли и развивались, а не видеть в нем предшественника последующих важнейших периодов в истории. Дело в том, что, по-моему, коммуникационная революция, которая началась в 1440 г., сейчас, спустя 575 лет, повторяется. В таблице 3.1 приведены основные атрибуты, на развитие которых повлияло появление гутенберговского станка, для сравнения в таблице дан смартфон, или «фаблет», как его теперь называют некоторые (комбинация английских слов phone (телефон) и tablet (планшет)). При первом же взгляде на таблицу вы заметите галочки в каждой графе. Но здесь я объясню, чем эти параллели настолько поражают.

Бесспорно, эпоха после ПС была связана с бурным ростом знаний и информации. Как и наша эпоха. В XV в., как резюмирует Найт Силвер, «объем информации рос гораздо быстрее, чем наше понимание того, что с ней делать, или наша способность отличить полезную информацию от дезинформации»¹³. Сейчас, в XXI веке, когда за последние два года было генерировано больше данных, чем за всю историю человечества, мы называем это «большие данные»[11]11
  Большие данные (англ. big data) в информационных технологиях – серия подходов, инструментов и методов обработки структурированных и неструктурированных данных огромных объемов и значительного многообразия для получения воспринимаемых человеком результатов. – Прим. ред.


[Закрыть]. И постоянно увеличивается доля таких данных, которые получены из или при участии мобильных устройств. Николас Карр в «Пустышке»[12]12
  Карр Н. Пустышка. Что Интернет делает с нашими мозгами. – М.: Бест Бизнес Букс, 2012. – Прим. ред.


[Закрыть] (The Shallows) приводит строки из одной пьесы 1612 г.: «Так много книг – сплошная путаница! Вокруг океан печатной продукции. И по большей части – пустословие»¹⁴. Сегодня каждый день генерируется три квинтильона байтов данных; наша цифровая вселенная, как ожидается, увеличится в 50 раз за это десятилетие (2010–2020), от менее чем 1000 экзабайтов до более 40 000. Подобно тому как книгу, которая поначалу была редким товаром, стали считать вмешательством сверхъестественных сил в конце 1400-х гг., так и изобретателя прототипа смартфона Стива Джобса стали приравнивать к Иисусу¹⁵.

Инновации форсировали многие процессы после ПС. Все формы познания были революционизированы. Мышление раскрепощалось и видоизменялось. Происходил удивительный обмен идеями, способствуя их взаимному обогащению и развитию, процесс, который Эйзенштейн назвала «комбинаторной интеллектуальной деятельностью»¹⁶, при этом книги стимулировали экспоненциальный рост творческой активности. Хотя инновации происходили и до ПС, надежного или легкого способа документировать их не было. Но после ПС, в период 1469–1474 гг., когда в Венеции начал работать печатный станок, был написан первый закон, связанный с патентованием. Станок Гутенберга привел к «недвусмысленному признанию индивидуальных инноваций и заявлению прав на изобретения, открытия и произведения науки и искусства»¹⁷. Сегодня у нас есть разработчики приложений для мобильных устройств, которыми пользуются во всем мире; десятки тысяч молодых людей поколения миллениума (поколения «игрек») в основном писали и пишут коды для 7 млн приложений к смартфонам и планшетам – ничего подобного не существовало до 2007 г.! Книги изначально привели к обмену идеями в мире, население которого составляло всего около 400 млн человек. Сегодня у подавляющего большинства из 7 млрд жителей планеты есть сотовый телефон, и они постоянно общаются друг с другом.

В основе инноваций и обмена идеями в эпоху после ПС лежало развитие человека, который теперь занимался индивидуальной деятельностью, а не был лишь частью группы слушателей. Как отмечает Маклюэн, «Портативность книги, как и мольберта, многое добавила к культу индивидуализма»¹⁸. Эйзенштейн делает вывод о «пробуждении личности, обладающей новым духом независимости и стремлением быть творцом собственной жизни»¹. Доступность печати и распространение печатной продукции стимулировали честолюбие, желание добиться чего-то, получить признание. До ПС было мало возможностей заявить о себе или рассказать о людях и их жизни, дабы сделать узнаваемыми их имена и лица.

Смартфон, как и печатный станок Гутенберга, дал толчок развитию индивидуализма. Словом 2013 г. стало слово «селфи», что отражает всеобщую практику использования смартфонов для запечатления собственного образа и демонстрации в социальных сетях типа Facebook или Twitter. Кроме того, что смартфон служит хранилищем огромного количества персональных данных – СМС-сообщений, электронных писем, фотографий, видеозаписей, – это еще и способ самовыражения и публикации постов в социальных сетях. Шерри Тёркл в книге «Одиночество вместе» (Alone Together) описывает, как эта технология влияет на идентификацию личности: «"Я", которое формируется в мире быстрых ответов, измеряет успех количеством сделанных звонков, ответов на письма, прокомментированных текстов, установленных контактов. "Я" оценивается на основе того, что предлагает технология»¹⁹. У каждого из нас есть отдельная, виртуальная личность, по большей части сформированная посредством связей через смартфон, и эта онлайн-личность может соответствовать, а может не соответствовать нашей реальной личности.

Социальные связи активно развивались и в XV в. благодаря растущей популярности книг. Люди собирались в читальных залах, кофейнях и книжных магазинах²⁰. В кофейнях не только пили кофе, но и обсуждали книги, памфлеты и новости, рассылаемые по подписке. К XVII в. многие из таких кофеен специализировались на какой-то конкретной тематике, например науке, литературе или политике. Результатом дискуссии в кофейне стала каноническая опубликованная в 1687 г. книга Исаака Ньютона «Математические начала натуральной философии» (Principia Mathematica), которая заложила основы классической механики, законов движения, закона всемирного тяготения, и не только²¹. К Ньютону мы скоро вернемся. Позднее, в 1700-е гг., фактически в кофейне выдающийся экономист Адам Смит написал «Исследование о природе и причинах богатства народов» (The Wealth of Nations), он многократно раздавал черновики постоянным посетителям и узнавал их мнения. Кроме того, что люди физически собирались вместе и общались благодаря появлению печатных материалов, отмечает Эйнштейн, важно следующее: «Одновременное созерцание идентичных изображений, карт и диаграмм разрозненными читателями послужило своего рода коммуникационной революцией»²². Здесь тоже можно провести параллель: на наших глазах началась и продолжается революция современных социальных сетей, и ничего подобного никто не мог предположить. В Facebook зарегистрировано свыше 1,3 млрд человек, 500 млн пользуются Twitter, подавляющее большинство пишут посты, твиты и делают это при помощи мобильных устройств. В США свыше 80 % используют смартфоны или планшеты для доступа к социальным сетям²³. Каждую минуту в Интернете ставится свыше 2 млн лайков в Facebook, загружается свыше 70 часов видеозаписей с YouTube, отправляется 300 000 твитов, 200 000 фото или видеозаписей через Instagram и сотни тысяч фотографий через Snapchat, и десятки тысяч людей связываются на LinkedIn, Pinterest, tumblr, flickr и бесчисленном количестве других социальных сетей³. Хотя и не все эти взаимодействия осуществляются через смартфоны или планшеты, все идет именно к этому, и очень быстро.

Но связанность людей может способствовать также войнам и революциям. В результате появления печатного станка произошло более 11 религиозных войн, начиная с испанской инквизиции в 1480 г., и они продолжались на протяжении двух веков в виде гражданских войн в Германии, Франции, Ирландии, Шотландии и Англии. Так книги и печатные материалы дали толчок наступлению самой кровавой эры в человеческой истории, миллионы людей умерли на европейских полях сражений, «когда человечество поверило, что может предсказывать свою судьбу и выбирать свое предназначение»²⁴.

Схожесть влияния на стимулирование беспорядков и революций в эпоху смартфонов поразительна. Делиться идеями, эмоциями, выступлениями, фотографиями и видеозаписями с огромным количеством людей невероятно легко, и делается это мгновенно. А ведь по существу эти богатые графические возможности мультимедийных средств идут в большой степени от книг. На одной из обложек The Economist в 2013 г. был изображен смартфон как современная икона протеста²⁵. Но без мобильных устройств и социальных сетей, распространению которых они, в свою очередь, способствовали, протеста или бунта подобной силы быть просто не могло. Современный смартфон способствует росту мятежных и революционных настроений по всему миру²⁶, и не только на Ближнем и Среднем Востоке, но и в таких странах, как Украина и Болгария.

При том что книги и смартфоны укрепляют протестную активность и социальные связи, они же вносят вклад в сокращение межличностного взаимодействия. Появление печатной продукции во времена Гутенберга и переход к чтению, уединенному занятию, привело к тому, что «вместо обсуждений человек в тишине просматривал книги, а общение стало более безличностным»²⁷. Точно так же в случае портативных устройств, отмечает Тёркл, «мы ждем больше от технологии и меньше друг от друга» и «мы меняемся по мере того, как техника предлагает нам суррогаты общения лицом к лицу… Всякий раз, когда мы мгновенно отправляем электронные письма, СМС-сообщения, твиты, техника демонстрирует границы между близостью и изоляцией… Будучи привязанными к технологиям, мы испытываем шок, когда мир, „не подключенный к Сети“, не дает о себе знать, не отвечает на наши запросы»¹⁹. Теперь большинство американцев предпочитают отправлять СМС-сообщения, а не звонить; эсэмэски очень популярны среди подростков, объясняющих это желанием держаться на расстоянии. Изменения в межличностном взаимодействии под влиянием книг и смартфонов имеют невероятное воздействие на общество, и не всегда положительное.

Вероятно, лучший пример распространения идей и стимулирования творческой активности после ПС – рождение современной науки. До тех пор пока описание научного эксперимента, его результаты и их интерпретация не опубликованы, не оценены и не подтверждены другими, трудно говорить о движении вперед. Этот проверенный временем путь установления и подтверждения научных фактов стал возможен только благодаря печатной продукции. Книги содержали не только напечатанные слова и цифры, но и постепенно обогащались графическим контентом. Секторные и столбиковые диаграммы, а также линейные графики появились в XVIII в. Ну а для рождения новой плеяды литераторов не понадобилась даже графика, им «удавалось передать вкус, ощущения, запах или звук просто словами, [что] требовало большей осведомленности и наблюдательности в отношении чувственного опыта, что, в свою очередь, передавалось читателю»⁵.

Бурное развитие получила анатомия. Как утверждает Мари Боас Холл в «Науке Ренессанса» (The Scientific Renaissance)[13]13
  Холл Мари Боас. Наука Ренессанса. Триумфальные открытия и достижения естествознания времен Парацельса и Галилея. 1450–1630 гг. М.: Центрполиграф, 2014. – Прим. ред.


[Закрыть], «сколь загадочно медлителен прогресс в анатомии до XVI века, столь же поразительно стремительным он становится после 1500 г.»²⁸. Эйзенштейн идет дальше: «Анатомия как наука (и это относится ко всем описательным наукам) была просто невозможна без способа хранения наблюдений в виде полных, точных, трехмерных графических изображений»²⁹.

В эпоху после ПС некоторые из величайших ученых, когда-либо живших на земле, смогли опубликовать свои работы и получили признание за свои величайшие открытия. Возглавляет этот список Галилео Галилей, который в марте 1610 г. опубликовал сочинение «Звездный вестник» (Sidereus Nuncius). Это была брошюра всего на 60 страницах, высотой 10 дюймов и шириной шесть с половиной³⁰. В ней он опровергал теорию Птолемея о том, что Земля является центром Вселенной, и развенчивал Аристотеля, изобразив Луну с ее кратерами и горами на основании собственных наблюдений с помощью телескопа. В статье Николаса Шмидла под названием «Очень редкая книга» (A Very Rare Book), опубликованной в New Yorker, цитируются слова некоего историка о том, что книга вместила «больше открытий, которые изменили мир, чем это удалось кому-либо когда-либо»³⁰. Рик Уотсон, американский книготорговец, описывал гравюру Луны, известную под названием «Флорентийский листок» (Florence Sheet), как «Декларацию независимости в истории научных открытий»³⁰. По поводу страницы, на которой Галилей описывает луны Юпитера, Оуэн Джинджерич, профессор анатомии Гарвардского университета, заявлял, что это «самая захватывающая страница в истории науки»³⁰. Ее сравнивали даже с Библией Гутенберга, настолько важным было открытие Галилея³⁰. Хотя этот пример поразительной исторической важности взят из науки, рост творческой активности и распространения идей не ограничивался наукой, а несомненно затрагивал все сферы жизни.

Точно так же и маленькие мобильные устройства становятся двигателями творческой деятельности. Сейчас существуют миллионы приложений, которые были разработаны специально для смартфонов и планшетов и заметно увеличили функциональность этих устройств. Например, по астрономии есть расширяющие реальность приложения типа Star Chart, которые загрузили уже более 10 млн человек. Достаточно направить ваше мобильное устройство в сторону неба, и приложение скажет вам, на какое созвездие вы смотрите, – в нем есть информация о 120 000 звезд. Ниже в этой книге мы рассмотрим полный набор медицинских датчиков, «лабораторию на чипе», превращение смартфона в мощный микроскоп и инструмент для физического осмотра. Все эти инновации основываются на мощном карманном микропроцессоре с беспроводной связью, аппаратным обеспечением и Интернетом. Создатели двух платформ крупных мобильных операционных систем, iOS от Apple и Android от Google, беспрецедентно делились идеями о разработке приложений, выходящими далеко за рамки науки и медицины. Рост креативности благодаря приложениям для смартфонов оказал глубокое влияние практически на все отрасли, включая финансы, энергетику, розничную торговлю и транспорт.

Относительно распространения идей цифры на рис. 3.2 показывают примерно шестикратный рост выпускаемых в Европе книг и поставляемых по всему миру смартфонов. В случае книг на это потребовалось почти 400 лет со времен изобретения Гутенберга, а в случае смартфонов – всего восемь лет. И количество единиц возросло в два раза. Получается примерно в 50 раз быстрее, в 1000 раз больше единиц продукции при росте населения лишь в 20 раз. Поэтому с математической точки зрения возможности для обмена идеями увеличились, можно сказать, что в миллион раз. А книги не исчезли – они находятся прямо в наших маленьких устройствах!