Читать книгу "Вскрытие мозга: нейробиология психических расстройств"

Глава 4
Тревожность

Развитие науки о тревожных расстройствах явно не успевает за глобальным ростом заболеваемости. Во всем мире увеличивается количество людей с болезнями, относящимися к этой группе (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, фобии и др.) Некоторые разновидности тревожных расстройств, например социофобия (социальное тревожное расстройство), влияют на общество, быть может, даже сильнее, чем шизофрения, радикально ухудшая качество жизни многих людей.

Тревожность в большей степени, чем другие психические расстройства, привлекала внимание философов. С философской точки зрения, важен смысл болезни, а не ее биологическая механика. Многие великие мыслители, от Паскаля до Хайдеггера, предлагали свои ответы на вопрос о смысле тревоги.

В 1871 г. был описан синдром Да Коста («солдатское сердце») – боли в сердце у солдата, испытывающего страх перед боем. С этого момента отсчитывается история научного исследования тревожности. Особенно много сил на поиски смысла тревожности потратил Фрейд. Для Фрейда тревога – центр всех психических расстройств.

В психодинамической традиции, выросшей из психоанализа, болезнь трактуется как видимое проявление внутренней борьбы. Следовательно, вопрос о смысле симптома – это вопрос о том, чего организм хочет добиться, используя данный симптом, с какой проблемой человек справляется с помощью симптома.

По Фрейду, болезненная тревожность формируется в результате вытеснения более фундаментального страха. Маленький Ганс, о котором пишет Фрейд, боится лошадей потому, что из-за эдипова комплекса он боится и ненавидит отца. Ненависть вытесняется, превращается в тревогу, а тревога кристаллизуется в страх лошади, которая может укусить (кастрировать) Ганса.

К фрейдовскому толкованию тревоги можно добавить еще множество остроумных трактовок этого вида симптоматики. Практически каждый психолог XX в., рассуждавший о тревоге, предлагал свое видение её онтологии. Чем более глубокие слои бытия затрагивает автор, тем основательнее выглядит теория тревожности. У Отто Ранка тревога – это проявление «страха перед жизнью». У Юнга – реакция на встречу с иррациональными образами коллективного бессознательного. У Ролло Мэя – проявление конфликта между бытием и небытием.

До освоения в 1960-х гг. относительно эффективных анксиолитиков тревожность, как выражаются психиатры, систематически психологизировалась. Тревожной симптоматике приписывали статус высокоценного экзистенциального опыта. О тревоге было принято рассуждать в психоаналитической манере: это сознательное чувство, причины которого скрыты в бессознательном.

Представители бихевиористского направления в исследовании человека описывали тревогу и страх иначе – в терминах теории обучения. По их мысли, патологическая тревожность состоит из неадаптивных ответов живого существа на угрозу: поведенческого (убегание) и физиологического (реакция тела, а точнее, нервной системы, запускающей каскад процессов в других системах организма).

У принятого разделения страха и тревожности есть важный смысл, в особенности если изучать страх и тревожность с нейробиологической точки зрения. Тревожность – это не реакция на то, что происходит сейчас, это состояние, переживаемое в ожидании волнующего события. Под страхом обычно понимается реакция на стрессовое событие, которое происходит в данный момент. Тревога – это недифференцированный страх, а страх – это тревога, получающая конкретную форму.

Соответственно, страх следует изучать в экспериментах одного типа, а тревожность – в других. Эксперименты показывают, какие нейронные цепи активируются при тревожности. Для этого искусственно провоцируются симптомы тревожных расстройств. В других исследованиях оценивается нейронная активность пациентов в обычном состоянии. Пока такие исследования не дали информации о том, какие особенности проявляются у больных тревожными расстройствами в спокойном состоянии.

Важно разделять физиологическую и патологическую тревогу. Обычная тревога – это нормальная биологическая реакция, которая призвана предупредить человека о возможном вреде. Существует широкий диапазон видов беспокойства, которое считается нормальным. Для патологической тревоги характерны чрезмерность, неконтролируемость и распространенность (т. е. тревога распространяется почти на все сферы жизни).

Симптомы расстройств настроения и тревожности являются по большей части результатом нарушения баланса активности в эмоциональных, а не в когнитивных центрах мозга (хотя дихотомия «эмоции vs когниции» не совсем оправдана). Высшие когнитивные центры мозга находятся в лобной доле – эволюционно новейшей области мозга. Префронтальная лобная кора отвечает за такие регуляторные функции, как планирование, принятие решений, прогнозирование последствий поведения, а также понимание и управление социальным поведением. Различные отделы префронтальной коры также участвуют в системе вознаграждения, реакции тела на эмоции и контроле эмоциональных импульсов. В относительно здоровом мозге эти корковые области регулируют импульсы, эмоции и поведение посредством тормозного нисходящего контроля.

Лимбическая система (эмоционально-обрабатывающие структуры мозга) эволюционно старше лобной коры. Входящие в нее участки мозга отвечают за обработку информации о состоянии организма. Гиппокамп – одна из структур лимбической системы, задействованная не только в процессах памяти, но и контроле стрессорных центров мозга. Древнейшая структура лимбической системы, амигдала, обрабатывает эмоционально значимые внешние стимулы и инициирует соответствующую поведенческую реакцию. В ее сферу ответственности входят страх и агрессия, а также формирование и восстановление эмоциональных и связанных со страхом воспоминаний.

В развитии тревожных расстройств надо винить ненормальные связи между корой и лимбической системой, а конкретно, между амигдалой и передней поясной корой и между амигдалой и орбитофронтальной корой. Исследования биологии тревоги разворачиваются вокруг амигдалы, работающей вместе со сложной сетью, в которую включены другие элементы лимбической системы и префронтальная кора. Весь этот комплекс участвует в эмоциональных процессах, которые запускаются при формировании адаптивного или патологического ответа на внешний стимул.

Именно в этой системе нейронных связей ищут нейробиологическое объяснение психологических особенностей тревожных людей. Преувеличение вероятности плохого события происходит из-за аномалий в нейронных сетях префронтальной коры, которые отвечают за расчет вероятности угрозы. Повышенное внимание к угрозе на биологическом уровне соответствует повышенной активности амигдалы. Неадекватный ответ на мнимую угрозу, когда страх вызывают безопасные стимулы, становится возможным из-за нарушения в связях между амигдалой и префронтальной корой. Там же, в связях амигдалы с корой, находится нейробиологический субстрат избегающего поведения, характерный для фобий.

Нарушение связи между корой и лимбической системой выражается в том, что кора, упрощенно выражаясь, не усмиряет эмоции, бурлящие в лимбической системе. Амигдала при тревожных расстройствах неадекватно возбуждается в ответ на внешние стимулы. Кора в свою очередь активируется не так, как нужно для того, чтобы притормозить амигдалу. Человеком овладевают эмоции, причем весьма неприятные (паника, страх, тревожность).

На основе этих данных нейробиологом Джозефом ЛеДу была выдвинута интересная гипотеза о месте психотерапии в лечении тревоги. Тем, у кого наиболее влиятельным фактором в развитии болезни является гиперактивность амигдалы, психотерапия, направленная на коррекцию сознательных установок, не подходит. И наоборот, если главную роль играет ненормальная активность в префронтальной коре (то есть на более высоком анатомическом уровне), психотерапия, работающая с когнитивными стратегиями, может быть весьма эффективной.

Для понимания причин тревожности много сделал русский физиолог Иван Петрович Павлов (тот самый, который экспериментировал на собаках). Так, в группе тревожных расстройств и расстройств, связанных со стрессом, есть болезни, протекающие в соответствии с павловской моделью условных рефлексов: посттравматическое стрессовое расстройство, фобии, социальное тревожное расстройство. При всех этих заболеваниях тревожность и страх возникают как реакция на стимул, за которым в реальности не следует «наказания». Крыса, приученная к тому что после звука следует удар током, будет бояться звука даже тогда, когда после него не бьют током. Такого рода обучение достаточно подробно описано на языке нейробиологии. Ключевым здесь является процесс превращения кратковременной памяти в долговременную. Тревожность в результате обучения запускается в безобидных ситуациях, превращая эти ситуации в «опасные».

При этом надо учитывать, что в описанном эксперименте с крысой ее используют для моделирования защитного поведения. О страхе крысы мы ничего не знаем. Ее переживания в ходе любого эксперимента, посвященного теме страха и тревожности, нам неизвестны.

В этом проявляется недостаток лабораторных моделей страха. По поведению живого существа нельзя определенно судить о его психическом состоянии. Если человек пьет, это не значит, что он чувствует жажду.

Поведенческая реакция, за которую ответственна амигдала, – это все-таки не страх, а реакция на угрозу. Переживание, общее для тревожных расстройств, – страх, тревога – появляется в результате когнитивной интерпретации работы защитных механизмов. Страх – это сознательный опыт. В переживании страха или тревоги участвуют сознание и функционирующее «я». Если нет «я», то нет и опасности, ведь опасность всегда нацелена на кого-то. Поэтому нельзя отождествлять с человеческим страхом то, что происходит с животным, встретившим нечто угрожающее. Мы ничего не знаем о сознании лабораторной крысы и вправе сомневаться в том, что оно у нее вообще есть.

Эксперименты с павловским обусловливанием, на которых строится современное научное представление о тревожных расстройствах, организуются в соответствии с функционалистским представлением о сознании и субъективном опыте. Объективно наблюдаются только стимул и реакция. В эту систему необязательно вводить третий промежуточный элемент, субъективное переживание, возникающее в ответ на стимул. Однако именно с жалобой на это переживание – чувство тревоги – пациент обращается к врачу.

Амигдалу называют центром страха, но правильнее было бы называть ее центром защитных реакций. Если согласиться с тем, что для страха и тревоги необходимо осознание того, что «я» находится в угрожающей ситуации, то амигдалы явно недостаточно для составления анатомической карты страха. Для сознательного опыта страха нужно, чтобы помимо амигдалы были задействованы другие участки мозга.

Эти участки мозга расположены в коре, там, где нейроны соединены множеством сложных связей. У крыс такой системы нейронных связей нет. Поэтому у крысы не возникает концепции страшного. Человеческий мозг, который, благодаря развитой коре, умеет работать с абстракциями, создает концепции не на основе статистических закономерностей. «Здесь меня десять раз били током, здесь плохое место», – так концептуализирует крыса. Человек может обойтись без накопления статистических данных о ситуации, он умеет анализировать ситуацию по другим признакам. Прежде чем входить в комнату, где его будут бить током, человек способен заметить некие признаки того, что это плохое место, угрожающее его «я». Это умение строить абстракции и отталкиваться в своем восприятии мира от концепции «я» качественно отличает субъективный мир человека от субъективного мира крысы, если таковой существует.

Проблематичность изучения человеческой тревожности на основании животных моделей именно в этом – у разных видов живых существ разные виды страха. Надо признать, что строго биологический подход, игнорирующий специфическую человеческую феноменологию тревоги, помогает ответить на многие вопросы. Например, отталкиваясь от биологической концепции страха, можно понять, почему тревожные расстройства так широко распространены. С эволюционной точки зрения, испугаться в безопасной ситуации выгоднее, чем не испугаться в опасной ситуации. Эволюция поощряет тех, кто преувеличивает опасность. Патологическая активность лимбической системы – это проявление здоровой, т. е. эволюционно оправданной, реакции организма. Амигдала перехватывает у коры контроль над нервной системой, чтобы человек незамедлительно спасался от угрозы, а не погружался в сложные рефлексии о смыслах бытия.

Но при всех достоинствах моделирования тревожности на животных оно обладает важным недостатком. Оно уводит медицину в сторону от сути заболевания. Результаты таких исследований переносятся на людей так, будто человеческая тревожность – это то же самое, что и определенный тип поведения, наблюдаемый у животных.

Тревожность не стала исключением в психиатрии, ее так же, как и многие другие болезни, лечат с помощью веществ, влияющих на нейромедиаторы. В нейробиологии тревожности на первое место обычно ставится серотонин, нейромедиатор, воздействующий на несколько рецепторов. Предполагается, что есть серотониновые рецепторы, работа которых в определенных нейронах, в определенных регионах мозга (префронтальная кора, лимбическая система) влияет на уровень тревожности. Соответственно, от серотонина зависят эмоциональная стабильность и ответ мозга на внешние угрозы.

Имеются данные о том, что норадреналин и дофамин также вовлечены в процесс развития тревоги. Кроме того, повышенная активность в областях мозга, обрабатывающих эмоции, у пациентов с тревожным расстройством может быть вызвана ослаблением тормозящих эффектов ГАМК или активацией возбуждающей нейротрансмиссии глутамата.

В центральной нервной системе классические нейромедиаторы часто упаковываются и высвобождаются вместе с нейропептидами, многие из которых работают в лимбических областях, где они могут влиять на стресс и эмоциональные процессы. В числе нейропептидов, связанных с психопатологией, выделяются окситоцин и вазопрессин, а также кортикотропин-рилизинг гормон (в главе о депрессии мы писали о том, что он является «дирижером стресса», запускающим реакцию организма на сильные внешние раздражители).

Внимательный читатель может задаться закономерным вопросом о разнице между нейробиологией депрессии и нейробиологией тревоги. Ведь и там, и там важна роль серотонина, норадреналина и дофамина. И там, и там плохо работает нейросеть, соединяющая лимбическую систему и префронтальную кору. В чём же тогда различие?

С одной стороны, на практике депрессия и тревожные расстройства действительно очень часто сопутствуют друг другу. У людей с семейной историей депрессии тревожное расстройство может развиваться до первого депрессивного эпизода в юношеском возрасте, выступая предвестником плохого настроения.

С другой стороны, важно и то, какие ещё системы в мозге, помимо серотониновой, работают не так, как надо. Если смотреть на эти расстройства отдельно, то для депрессии характерно более обширное нейромедиаторное и нейроэндокринное поражение, по сравнению с тревожными расстройствами. Более того, имеет важное значение то, в какой области мозга, в каких серотониновых рецепторах и в каких именно нейронных путях кроется нарушение. В зависимости от этих и многих других факторов развивается тот или иной психический феномен – депрессия, тревожность или что-то другое.

С продвижением от первоосновы болезни (вариация в генах) к симптоматике увеличивается количество генетических, эпигенетических, экологических и других факторов, воздействующих на биологию мозга. Сложность этой системы демонстрирует нейровизуализационная генетика, сопоставляющая структурные и функциональные характеристики головного мозга с различными генами. Например, генетические варианты переносчика серотонина и МАО (см. главу о депрессии) связаны с индивидуальными различиями в эмоциональной обработке и активации префронтальной коры при депрессии. Дисфункция в префронтальной коре повышает риск не только депрессии, но и других психических расстройств.

Нейровизуализационная генетика демонстрирует уникальные проблемы, обусловленные сетевой природой мозга: каждый генетический вариант оказывает множественное воздействие в нескольких областях мозга, при этом эффекты одних генов зависят от эффектов других генов. Каждый регион мозга взаимодействует с другими регионами посредством множественных нейронных контуров. Из-за этого у одной болезни может быть много разнообразных симптомов.

Поворотным моментом в истории лечения тревожности стало изобретение транквилизатора мепробамата, получившего торговое название в честь американского города Милтауна. Появление милтауна произошло в той исторической точке, где потребности потребителей встретились с возможностями фармакологии. Это были 1950-е гг., когда на новые таблетки смотрели с большим оптимизмом, ведь только что человечество стало свидетелем великой победы над инфекциями благодаря внедрению антибиотиков. Еще один штрих для понимания временного контекста – на дворе холодная война, американцы на полном серьезе готовятся переселяться в подземные бункеры после ядерного удара. Потребительская культура одновременно находится под влиянием оптимистического настроения, которое дарит наука, и под тенью тревожных предчувствий и общественных страхов.

Компания, придумавшая милтаун, медлила с запуском препарата в продажу. Изобретенный в 1950 г. он появился в аптеках только в 1955 г. Дело в том, что как раз в это время было установлено правило, по которому подобные лекарства надо продавать по рецепту. Маркетологи провели опрос врачей и выяснили, что большинство из них не будут выписывать рецепты на лекарство от тревожности. Однако опасения маркетологов оказались напрасными. Милтаун стал сенсацией на медицинском рынке. В США только в 1957 г. было выписано 35 млн рецептов (один рецепт в секунду). В аптеках можно было увидеть таблички: «Милтаун кончился», «Милтаун будет завтра».

Успех милтауна объясним с культурологической точки зрения. Это было еще одно воплощение мечты о том, что качество жизни можно изменить с помощью современной химии. Именно тогда, без иронии, стали писать о «таблетках для счастья». Интересно, что милтаун не противопоставлялся психотерапии, напротив, в статье 1955 г. говорилось, что он помогает раскрыться пациенту в диалоге с психотерапевтом.

Милтаун показал другим игрокам на фармакологическом рынке, где делаются миллионы – совсем не на лекарствах от артрита и гипертонии. Корпорация, которая лучше всех уловила направление ветра, – это Hoffman La-Roche. В 1960 г. она выпускает на рынок либриум (хлордиазепоксид) – первый бензодиазепиновый транквилизатор, который реализовывал свое действие через главный тормозный нейромедиатор – ГАМК. Логика проста: чем активнее работает ГАМК-система, тем сильнее тормозятся центры «бодрости» в мозге и тем слабее становится тревога. Через несколько лет в формулу либриума были внесены изменения и получился валиум (диазепам) – наверное, самый известный транквилизатор.

Такова особенность истории противотревожных лекарств. Их разрабатывали в горячке конкурентной борьбы. Коммерческий успех валиума затмил успех всех психотропных средств, да и не только психотропных. В странах Запада в 1968–1987 гг. валиум был самым продаваемым лекарством. Только в 1978 г. было продано 2,3 млрд таблеток.

В 1960-х гг. в США разворачивается общественная критика транквилизаторов. Во-первых, идея «таблеток счастья» не вызывает поддержки у контркультурной молодежи, бунтующей против образа жизни среднего американца, запрограммированного на бытовой успех и хватающегося за все, что угодно, только бы остаться на плаву в финансовом и житейском смысле слова. Во-вторых, в 1960-х гг. слабеет доверие к фармакологии.

Правительство США тем временем начинает так называемую «войну с наркотиками», крестовый поход против использования в рекреационных целях любых психотропных веществ. С конца 1960-х гг. транквилизаторы занимают свое место в образной системе «токсичного», неэкологичного образа жизни современного человека. Пуританский взгляд на психику человека плохо совмещался с достижениями современной психиатрии.

В 1970-х гг. СМИ разжигают новую тему, связанную с транквилизаторами, – зависимость. Публикуется множество историй обычных людей, которых врачи «подсадили» на валиум. В 1979 г. сенатор Эдвард Кеннеди инициировал сенатское расследование, посвященное бензодиазепинам, и на первом же слушании сказал следующее: «Главная проблема с наркотиками в США сейчас, не считая алкоголь, – это диазепам».

В итоге к 1990-м гг. общественное мнение в США изменилось настолько сильно, что к транквилизаторам стали относиться как к наркотикам, а к их пользователям, соответственно, как к наркоманам.

В наши дни первой линией лечения тревожных расстройств являются антидепрессанты, воздействующие преимущественно на серотонин, а не на ГАМК. Если от транквилизаторов ждут быстрого эффекта в отношении тревоги, то от лечения антидепрессантами ждут продолжительную ремиссию с хорошим прогнозом. Транквилизатор, конечно, поможет облегчить приступ панической атаки, но не повлияет на риск развития следующих атак.

Нейробиология тревожных расстройств значительно обогнала психофармакологию. Препаратов с принципиально иным механизмом действия и эффективностью, которая была бы выше, чем у антидепрессантов, транквилизаторов и прегабалина[35]35
  Прегабалин (Лирика) – препарат, использующийся для лечения тревожного расстройства, а также хронических болевых синдромов и некоторых видов эпилепсии. Точный механизм действия пока не ясен, но имеются данные, что он реализует свой эффект через воздействие на определенный подтип кальциевых каналов в нейронах, влияя на их возбудимость. Плохая репутация прегабалина связана с тем, что его применяют наркоманы для снятия симптомов «ломки», а также с риском зависимости у пациентов, принимающих его по назначению врача. Существование такого риска оспаривается, т. к. данных для подтверждения его наличия недостаточно.


[Закрыть], пока не изобрели. В отличие от 1950–1960-х гг., когда разработка лекарств во многом зависела от случайных открытий, современные ученые двигаются от определения нейробиологических аномалий (терапевтических мишеней) к поиску веществ, нормализующих работу мозга.

Исследования близнецов с применением нейровизуализации показали, что сокращение объема гиппокампа повышает восприимчивость к стрессам. Известно, что гиппокамп активно коммуницирует с амигдалой и гипоталамусом, областями мозга, контролирующими различные физиологические и поведенческие проявления тревоги. Видимо, из-за уменьшения объема гиппокампа ослабляется его тормозное действие, центры стресса чрезмерно активизируются и посылают надпочечникам больше тревожных сигналов, из-за чего выделяется больше кортизола. Кортизол, очень токсичный для гиппокампа, убивает его клетки. Порочный круг замыкается – гиппокамп уменьшается, тревожность растет. Пока непонятно, из-за чего происходит изначальное сокращение объема гиппокампа.

Понятно, что тревожные расстройства, подобно расстройствам настроения, возникают под влиянием двух групп факторов: наследственной предрасположенности и влиянию среды.

Молекулярно-генетические исследования продемонстрировали, что наследуемость такой характерологической черты, как тревожность, составляет около 45 % в популяции, а тревожных расстройств – 30–50 %. Вклад негенетических факторов оценивается довольно высоко: 50–70 %.

Факторы окружающей среды (например, продолжительный стресс), вероятно, способствуют развитию тревожных расстройств посредством эпигенетических изменений[36]36
  Эпигенетические изменения влияют на то, каким образом гены работают, не редактируя их, как это делают различные мутации.


[Закрыть], повышающих риск развития тревоги еще в утробе матери. У остающихся без лечения матерей с тревожным расстройством изменяется функционирование области гена глюкокортикоидного рецептора, что увеличивает риск развития тревожного расстройства у их детей. Вероятно, это связано с тем, что гормон стресса кортизол действует именно на глюкокортикоидные рецепторы.

Примечательно, что ген моноаминоксидазы типа A (это то вещество, на которое действовали первые антидепрессанты) вовлечен в механизм, посредством которого ранняя психотравма влияет на последующую психопатологию. У мальчиков, подвергшихся жестокому обращению в детстве, носительство низкоактивного варианта гена MAO-A повышает вероятность развития асоциального поведения и тревожных расстройств во взрослом возрасте. Однако подвергшиеся жестокому обращению мальчики с высокоактивным вариантом гена МАО-А, не имеют повышенного риска психопатологии в зрелом возрасте.

В основном генетические исследования в нейробиологии расстройств настроения и тревоги сосредотачиваются вокруг генов, участвующих в регуляции моноаминовой системы. Было выявлено небольшое, но значительное увеличение тревожности у людей с определённым вариантом гена переносчика серотонина. Когда людям показывали испуганные и сердитые лица, у них повышалась двусторонняя активность амигдалы. Кроме того, у пациентов с тревожным расстройством наблюдалось снижение связности между амигдалой и поясной извилиной, а также уменьшение объема серого вещества в этих структурах мозга.

Нейрохимики также доказали, что при депрессии и тревожном расстройстве усиливается выработка переносчика серотонина, отчего серотонин, выпущенный одним нейроном, не успевает связаться с рецепторами следующего нейрона. Есть мнение, что активность серотониновых нейронов при симптомах тревоги может быть как пониженной, так и повышенной. В частности, высокий уровень серотонина в амигдале проявляется паническим атаками. В будущем, хочется верить, ученые разберутся во всех нюансах функционирования серотониновой системы и мозга в целом при тревожных расстройствах.

Продолжающиеся исследования подтверждают гипотезу о том, что генетическая предрасположенность может быть общей среди расстройств настроения и тревоги, причем отдельные клинические симптомы являются продуктом как генетики, так и влияний внешнего мира. В частности, эпигенетические факторы могут допускать чрезвычайно сложный диапазон взаимодействий между генами, окружающей средой, социумом и индивидуальным опытом человека.

Тревожные расстройства являются одними из самых распространённых психических расстройств. Эффективное лечение данных состояний сделает человечество гораздо счастливее.