Читать книгу "Вскрытие мозга: нейробиология психических расстройств"

Глава 5
Зависимость

Что такое зависимость, понятно и неспециалисту – это невозможность прекратить употребление какого-либо вещества, при том, что человеку известен вред, который наносит это вещество. С точки зрения нейробиологии, такая проблема возникает из-за изменений в системе вознаграждения. Так называют систему нейронных связей в мозге, отвечающую за то, чтобы у человека была мотивация добиваться жизненно важных целей. Система вознаграждения привязывает удовлетворение биологических потребностей к получению удовольствия. Мозг вознаграждает организм за то, что была решена необходимая для выживания задача.

Дефекты в этой системе возникают из-за генетических или пренатальных факторов и в результате систематического приема психоактивных веществ.

Наличие врожденной предрасположенности к поломкам в системе вознаграждения не означает, что есть люди, обреченные стать наркоманами. Так же, как и с другими болезнями, врожденные риски лишь повышают уровень риска, но не предопределяют судьбу индивидуума.

Начало употребления психоактивных веществ происходит не потому что человек от рождения испытывает потребность в одурманивании сознания. Первое знакомство с наркотиками обусловлено социальными обстоятельствами. Продолжение приема тоже подкрепляется психосоциальными факторами. А вот развитие патологической зависимости представляет собой преимущественно нейробиологический процесс.

Хорошо, если социальное окружение помогает тренировать систему вознаграждения. Человек, приученный к тому, что получению удовольствия предшествует эмоционально монотонная деятельность, с меньшей вероятностью заболеет зависимостью. Об этой важной социальной компетенции – умении откладывать удовольствие – все знают с детства. О ней пословицы вроде «Сделай дело, гуляй смело», и о ней же учение Фрейда о принципе удовольствия, противостоящем принципу реальности.

Если система вознаграждения активируется приемом какого-либо вещества, это событие нельзя считать проявлением патологии. Употребление – это не болезнь. О патологии можно говорить тогда, когда употребление из импульсивного превращается в компульсивное, т. е. свободный выбор становится невозможным и поведение человека попадает под власть биологического механизма зависимости.

Это очень сложный механизм, в котором задействовано множество нейромедиаторов и нейронных сетей. Главная роль в системе вознаграждения у дофамина в мезолимбической области. Когда происходит что-то достойное вознаграждения, уровень дофамина повышается. Наркотик очень быстро и очень высоко поднимает дофамин в нейронных сетях, задействованных в системе вознаграждения. Быть может, естественные удовольствия, включая удовлетворение от достигнутой цели (например, сданный экзамен), могут вызывать не менее сильное повышение дофамина, но они точно не могут делать это так быстро. Удовольствие, которое занимает свое логическое положение в мотивационной системе вознаграждения, в нормальных обстоятельствах следует за получением некой позитивной информации. Введение в организм наркотика симулирует получение этой информации и запускает соответствующую биологическую реакцию в мезолимбической области мозга.

Одним из самых впечатляющих успехов в изучении зависимостей стало определение мишени каждого из наиболее часто применяемых наркотиков. Все наркотические вещества так или иначе повышают уровень дофамина, но делают это разными способами. Стимуляторы блокируют транспортировку дофамина или повышают выброс дофамина. Опиаты действуют на опиоидные рецепторы таким образом, что это приводит к повышению дофамина. Никотин стимулирует никотиновые рецепторы, и это тоже способствует повышению дофамина. Алкоголь влияет на уровень дофамина непрямым способом, он в основном нацеливается на ГАМК и глутаматные рецепторы.

Стимуляторы воздействуют на минимальное количество нейромедиаторов. Их главная цель – дофамин. Ответ наибольшего количества разных нейромедиаторов наблюдается при поступлении в организм алкоголя. Воздействие алкоголя в этом смысле – самое разнообразное.

Упомянутые опиоидные рецепторы играют важную роль в формировании зависимости. В нормальных условиях, благодаря опиоидной системе, человек не просто холодно фиксирует факт удовлетворения желаний, а испытывает приятные чувства, в каких-то случаях наслаждение. Зависимость скорее сформируется тогда, когда психоактивное вещество будет вызывать сильное чувство наслаждения (эйфорию), т. е. затрагивать опиоидную систему в мозге.

Таким образом, основной механизм действия наркотических веществ связан с дофамином в лимбической системе. Однако постоянное употребление наркотиков ведет к молекулярным изменениям в нескольких нейромедиаторных системах. Причём все химические зависимости являются вариантами генетически единого заболевания, а вид наркотика влияет лишь на скорость и интенсивность развития зависимости.

Для понимания расстройств, связанных с приемом разного рода психоактивных веществ, нужно хорошо представлять себе павловскую модель формирования условных рефлексов. Павловское обусловливание в данном случае работает так: наркотик за считаные минуты имитирует в мозге ситуацию «вознаграждения», что на биологическом уровне означает в первую очередь резкий скачок уровня дофамина; участки мозга, ответственные за память, фиксируют связь между приемом наркотика и биологическим вознаграждением. Когда эта схема закрепляется, сама мысль о возможности принять наркотик вызывает подъем дофамина. У человека появляется сильное увлечение, способное вытеснить из жизни все остальное.

Переход от свободного (контролируемого) потребления к компульсивному (неконтролируемому) связан не только с нарушением регуляции системы вознаграждения. Есть другая система, которая причастна к патологическим зависимостям, – система ответа на стресс. Длительный прием наркотиков мощнее влияет именно на эту систему, а не на систему вознаграждения. Со временем нейронные сети, вовлеченные в систему вознаграждения, перестают реагировать на наркотик так сильно, как в первые разы. Из-за слабеющей реакции приходится повышать дозу. В наркологии это называется толерантностью.

Система ответа на стресс, напротив, со временем активируется все интенсивнее. Суть происходящего с ней в том, что периоды без «вознаграждения» переживаются организмом как стрессовые и сила этих неприятных переживаний все время растет. Человек начинает плохо себя чувствовать просто потому что не получает наркотическое «вознаграждение».

В периоды воздержания падает уровень нейромедиаторов, которые наркотик повышает (дофамин и серотонин). Отсюда болезненно пониженное настроение, трудности с получением удовольствия от жизни. Система ответа на стресс в то же время аномально активируется. Повышается уровень стрессовых гормонов и норадреналина, и появляются такие неприятные состояния, как повышенная тревожность и панические атаки.

Толерантность – один из диагностических критериев зависимости. Несмотря на то, что зависимости давно известны человечеству, долгое время не было четких диагностических критериев для отделения условно нормального употребления от патологии. Первые диагностические руководства в современной психиатрии содержали довольно расплывчатые описания симптомов и знаков алкоголизма и наркомании.

К середине 1970-х гг. психиатры сошлись на том, что о болезненном характере употребления того или иного вещества говорит наличие трех признаков. Во-первых, компульсивность, т. е. непреодолимое влечение, невозможность отказаться. Во-вторых, толерантность, движение к более высоким дозам и более частому употреблению. В-третьих, синдром отмены. Под синдромом отмены понимается ухудшение самочувствия после прекращения приема психоактивного вещества. К этим трем моментам, конечно, стоит добавить социальный аспект зависимости. Иерархия приоритетов в жизни зависимого человека строится в ущерб профессиональной реализации и семье.

В 2000–2010-х гг. широко распространяется и изучается тезис о том, что для развития зависимости необязательно наличие психоактивного вещества – наркотика. Популярность этой идеи объясняется тем, что нейробиологи и клиницисты, обладая технологиями нейровизуализации и солидными лабораторными ресурсами, обратились к теме поведенческих зависимостей.

Нехимические или поведенческие зависимости – группа заболеваний, близких по механизмам развития и клиническим проявлениям к зависимостям от психоактивных веществ. Однако при поведенческих зависимостях стимулирование дофаминовой системы вознаграждения происходит не за счет наркотика, а за счет других стимулов – определенных поведенческих актов, влияющих на систему вознаграждения как психоактивное вещество. Новейшие исследования указывают на важное феноменологическое сходство между расстройствами зависимого поведения и зависимостью от наркотиков. Зависимости двух видов часто сопутствуют друг другу. Также у них есть общая характерная черта: они изначально доставляют удовольствие, а затем прогрессируют до ангедонии (потери удовольствия), из-за чего требуется постоянно повышать дозу наркотика или интенсивность поведения.

Патологическое влечение к азартным играм (патологический гэмблинг) стало первой поведенческой зависимостью, не связанной с употреблением наркотиков, которую можно официально использовать как диагноз. К психическим расстройствам её причислили в 2013 г., когда была опубликована американская классификация психических расстройств – DSM-5.

Новая классификация вызвала оживленную полемику в академической среде. Не все с ней согласились, но в итоге представленные клинические черты, общие для гэмблинга и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, убедили большинство специалистов. Было признано, что эти расстройства объединены одними и теми же нейробиологическими механизмами. В частности, сходным образом активируется система вознаграждения при гэмблинге и употреблении наркотика. Механизм активации отличается от такового при расстройствах импульсного контроля[37]37
  Расстройства импульсного контроля характеризуются неспособностью противостоять сильному побуждению совершить поступок, который приносит удовлетворение человеку в краткосрочной перспективе, несмотря на долгосрочный вред для субъекта и других людей (пиромания, клептомания и др.).


[Закрыть], к которым раньше относили болезненное влечение к азартным играм. При расстройствах импульсного контроля происходит отрицательное подкрепление[38]38
  Отрицательное подкрепление не является наказанием, так как наказание осуществляется после поведенческого акта и не дает возможности изменить поведение в текущий момент.


[Закрыть] системы вознаграждения, когда индивидуум испытывает чувство облегчения и удовольствия в результате совершения определенного действия. При этом до его свершения человек испытывает в основном только неприятные (отрицательные) чувства.

Напротив, зависимость от химических веществ и азартных игр предполагает положительное подкрепление (по крайней мере, на ранних стадиях), т. е. человек испытывает положительные эмоции до главного события. Только на более поздних стадиях начинают преобладать компульсивные особенности и отрицательное подкрепление в системе вознаграждения.

С развитием концепции поведенческой зависимости открылись новые горизонты для нейробиологов. При зависимости от азартных игр отсутствуют изменения, обусловленные нейротоксичностью психоактивных веществ, поэтому нейровизуализационные исследования позволяют отчетливо увидеть ключевые проявления «чистого» синдрома зависимости на нейробиологическом уровне. Так, при игровой зависимости наблюдается уменьшение серого вещества в лобной коре, гиппокампе, амигдале, покрышке, таламусе, а также в орбитофронтальной коре и мозжечке. При зависимостях от психоактивных веществ это уменьшение носит гораздо более выраженный характер.

У людей с зависимостями были выявлены любопытные ассоциации анатомических аномалий мозга с особенностями когнитивного стиля. Уменьшение серого вещества во фронтальной коре наркоманов ассоциируется с принятием рискованных решений и искаженным восприятием отложенной выгоды. При гэмблинге уменьшение серого вещества в мозжечке и орбитофронтальной коре связано с нерациональной оценкой риска (усиленное неприятие потери).

Таким образом, нейровизуализация позволяет увидеть не только сходство гэмблинга и зависимости от психоактивных веществ, но и подчеркнуть разницу между этими расстройствами. Сходство нейровизуализационной картины гэмблинга с наркоманией, вероятно, обусловлено тем, что азартные игры, сопряженные с максимальной неопределенностью награды, могут непрерывно активировать дофаминовые системы. Важное различие в том, что психоактивные вещества повышают дофамин до сверхфизиологического уровня, в то время как при поведенческой зависимости он поднимается только до верхней границы нормы. Этим объясняется скорость развития зависимости – от наркотиков быстрее, от азартных игр медленнее.

Примерно по такому же пути развивалась концепция «сексуальной зависимости», или компульсивного сексуального расстройства, включенного в новую (ещё пока не вышедшую) Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Компульсивное сексуальное расстройство характеризуется стойкой повторяющейся неспособностью контролировать сильное сексуальное влечение, приводящее к повторяющемуся сексуальному поведению в течение длительного времени (6 месяцев и дольше) и вызывающее страдания и проблемы в личной жизни[39]39
  Поведение проявляется в виде: а) участие в повторяющихся сексуальных активностях, которые становятся центром личной жизни человека до степени игнорирования ухода за собой, своего здоровья и других интересов; б) лицо предпринимало множество неуспешных попыток контролировать или значительно уменьшить повторяющееся сексуальное поведение; в) лицо продолжает участвовать в сексуальных активностях, несмотря на неблагоприятные последствия (например, повторяющиеся разрывы отношений, последствия для работы, негативное влияние на здоровье); или г) лицо продолжает участвовать в повторяющихся сексуальных активностях, даже если они не приносят или в небольшой степени приносят ему удовольствие.


[Закрыть].

В диагностических руководствах для психиатров учитывается риск сверхпатологизации сексуального поведения. Например, лица с высоким уровнем сексуального влечения без нарушений контроля над поведением и без проблем в личной жизни, не подпадают под диагноз компульсивного расстройства сексуального поведения. Диагноз также нельзя использовать для описания чрезмерной сексуальной увлеченности подростков и соответствующего поведения (например, мастурбации), даже если оно связано со стрессом.

Эти уточнения важны, если принять во внимание склонность к самостигматизации[40]40
  Стигматизация – навешивание отрицательных социальных ярлыков.


[Закрыть] у некоторых людей. Так, при обследовании лиц, называющих себя «сексуально озабоченными» или «порнозависимыми», далеко не у всех может быть диагностировано компульсивное сексуальное расстройство. Если люди испытывают стыд и вину в отношении своего сексуального поведения, то это не означает, что они страдают от компульсивной сексуальности. Хотя, как показали исследования, таким людям иногда показано лечение других психических заболеваний (например, тревожности или депрессии).

Ученые не обладают полной информацией о роли дофаминовой системы вознаграждения или опиоидной системы в развитии компульсивного сексуального расстройства. Есть ли у него общая нейробиологическая основа с наркоманией или игровой зависимостью, пока неизвестно. По этой причине компульсивное расстройство сексуального поведения включено в МКБ-11 в группу расстройств импульсного контроля, а не в группу расстройств, связанных с употреблением веществ и зависимым поведением.

Другим наиболее распространенным и самым «биологизированным» видом поведенческих зависимостей является пищевая зависимость. Болезненная зависимость от приема пищи аналогична химической зависимости с наличием выраженного влечения, синдрома отмены, синдрома измененной толерантности. Расстройство характеризуется частыми, повторяющимися эпизодами обжорства (например, раз в неделю или чаще, в течение нескольких месяцев). Сам эпизод компульсивного переедания – это отдельный период времени, в течение которого человек испытывает субъективную потерю контроля над питанием, ест заметно больше, чем обычно, и чувствует, что неспособен прекратить есть.

Пищевая зависимость условно может рассматриваться как промежуточная категория между химическими и поведенческими зависимостями. Любая еда – химическое вещество, но не обладающее свойствами наркотика (кексики в Амстердаме не считаются). По той же причине, что и сексуальное компульсивное расстройство, приступообразное переедание не было помещено в МКБ-11 в рубрику зависимостей, а поместилось вместе с анорексией и булимией в расстройства пищевого поведения.

Интересен также феномен «кочевания» синдрома зависимости. Например, люди с никотиновой зависимостью, бросившие курить, начинают заедать скуку и стресс, повышая уровень дофамина высокоуглеводными продуктами. Система вознаграждения зависимого человека будто бы ищет его самое слабое место, снова и снова возвращая к наркотику или зависимому поведению. Построенная на замещении одного психоактивного вещества другим метадоновая терапия героиновых наркоманов в западных странах уже давно не является экспериментальным методом, а входит в рамки государственных программ.

Главная проблема современного лечения в том, что зависимость невозможно вылечить, не разрушив при этом систему вознаграждения человека и не забрав у него возможность получать удовольствие (т. е. без развития стойкой ангедонии). Зависимость для системы вознаграждения – это нечто вроде злокачественной опухоли мозга, которая проросла в жизненно важные центры, из-за чего её нельзя хирургически удалить, не убив пациента. Все случаи исцеления от зависимости связаны с тем, что человек смог найти что-то, увлекающее и стимулирующее, как наркотик (например, религия, экстремальные виды спорта или любимая работа). Риск рецидива зависимости, к сожалению, навсегда останется очень высоким.

Глава 6
Расстройство пищевого поведения

К расстройствам пищевого поведения относят анорексию, булимию и приступообразное переедание (о последнем расстройстве мы говорили в предыдущей главе). Анорексия, при которой человек ест меньше, чем необходимо, опасна для жизни не только из-за разрушительных последствий голодания. При анорексии повышается риск суицида. Булимия противоположна анорексии по отношению к еде – человек ест больше, чем необходимо, но старается предотвратить набор веса, используя несложные методы вроде провоцирования рвоты. Такие попытки компенсировать переизбыток калорий отличают булимию от обычного психогенного переедания.

Добровольное голодание исторически связано с аскетикой. Несмотря на что пост – практика общая для аскетов всех полов, на христианском Западе чрезмерное пощение чаще встречалось у женщин. В годы Реформации к отказу от еды стали относиться с подозрением и во многих случаях объясняли демонической одержимостью, а не особой духовной одаренностью.

О болезненных приступах неутолимого аппетита и пищевых кутежах в Средние века пишут нечасто по причине сравнительного дефицита еды. Если нечего есть, то ненасытность не страшна.

Со временем вопросы духовной дисциплины теряют важность в выборе диеты. В конце XVIII в. меняется стандарт женской красоты, и вместо округлостей общественное мнение выбирает стройность. Изящность форм становится маркером принадлежности к высшим классам. Байрон и прерафаэлиты[41]41
  Прерафаэлиты – направление в английской поэзии и живописи во второй половине XIX века, образовавшееся в начале 1850-х гг. с целью борьбы против условностей Викторианской эпохи, академических традиций и слепого подражания классическим образцам.


[Закрыть] канонизируют новый эстетический идеал – бледность, худоба, меланхолическая аура.

В конце XIX в. обращают внимание на распространенность голодания во имя внешнего совершенства. Объяснимо, почему люди хотят быть красивыми, но рисковать жизнью для изменения внешности может только человек с проблемами психического порядка. Такое видение странностей пищевого поведения сформировалось не сразу. В классификаторы психических болезней анорексию вносят в 1950-е гг. В 1980-х гг. по мере освоения концепции булимии строится представление о спектре пищевых расстройств.

Изначально в психиатрии трактовка пищевых расстройств была привязана к детским травматическим переживаниям. Но постепенно пищевые расстройства отделяются от болезней детства и отрочества и к ним начинают относиться как к отдельной группе болезней.

Во второй половине XX в. обмен информацией глобализируется, вокруг человека умножается количество рекламы, массовая культура активно эксплуатирует эротическую образность. Озабоченность массой тела становится всеобщей. С одной стороны, культура диктует образ телесной нормы, а с другой стороны, современным людям открылся беспрецедентно легкий доступ к калорийной пище. Как никогда раньше, сейчас легко растолстеть, и, как никогда раньше, человек бомбардируется имиджем образцового тела.

Доказано, что чем богаче страна и чем активнее женщина участвует в социальной жизни, тем распространеннее в стране анорексия. В патриархальных обществах, где женщина сидит дома в парандже, пищевые расстройства встречаются редко. До 1970-х гг. анорексия считалась синдромом западной культуры. Ее распространенность в развивающихся странах и среди небелой популяции планеты оставалась крайне низкой.

Масс-культура и маркетинг, конечно, несут ответственность за то, что девушки заболевают анорексией, но социокультурные факторы, как и в случае с другими психическими расстройствами, срабатывают только в сочетании с нейробиологическими процессами. Все современные люди находятся под влиянием культурного идеала стройного тела, однако далеко не все становятся анорексиками. Значит, культурного влияния, каким бы тотальным оно ни было, недостаточно. Патологические пищевые привычки имеют основание в биологии мозга.

Ближе к 2000-м гг. отмечается не только рост частоты нервной анорексии, но и ее «омоложение» со смещением пика заболеваемости на подростковый возраст, хотя начало в 8–10 лет уже не является редкостью. Проявлением патоморфоза[42]42
  Патоморфоз – изменение признаков отдельной болезни


[Закрыть] болезни, видимо, является и нарастание в клинической картине нервной анорексии доли булимической симптоматики. Отмечается тенденция к росту заболеваемости среди мужчин.

Пищевые расстройства легко спутать с эндокринными болезнями и опухолями в мозге, которые могут приводить к нарушению аппетита. Главная методологическая проблема исследований пищевых расстройств в том, что состояние мозга ощутимо меняется в зависимости от характера питания. Хроническое недоедание при анорексии приводит к изменениям метаболических процессов в мозге. Наблюдаемая при нейровизуализации картина может возникать вследствие нездоровой диеты, но может быть и наоборот – аномалии в мозге обуславливают развитие пищевых расстройств.

Нейробиологию голода начали изучать только в 1950-е гг. О том, как недостаток пищи влияет на психику, люди знали всегда: ухудшаются концентрация внимания и другие когнитивные функции, включая способность принимать решения, повышается раздражительность, появляются симптомы депрессии. До того, как сформировалось приблизительное представление о нейробиологическом аспекте голодания, анорексию исследовали с психологической точки зрения. Были определены типичные для анорексиков особенности поведения, такие как негибкость мышления и особенная внимательность к нерелевантным деталям в ущерб целостному восприятию. Это сближает анорексию с расстройствами аутистического спектра. Другая важная особенность связана с эмоциями – у людей с пищевыми расстройствами чувствительность к наказанию повышена, а к вознаграждению понижена. Также характерна тенденция к крайностям в поведении – или чрезмерная заторможенность, или запредельная расторможенность.

Изучение нейробиологического базиса этих поведенческих особенностей, а также главной характеристики пищевых расстройств – нарушенного аппетита – пока еще не привело к ясному пониманию природы болезни. Вероятно, при пищевых расстройствах что-то не так со связями лобных долей и стриатумом. Для анорексии характерно снижение активности стриатума, амигдалы и гиппокампа одновременно с повышением активности префронтальной коры. Возникает некий дефект в нейросетях, связанных с аппетитом и представлением о собственном теле. Из-за поломки в стриатуме организм неправильно реагирует на пищу. При булимии и переедании мотивация неудержимо разгоняется, а при анорексии тормозит. Репрезентация тела осуществляется в теменной коре. Видимо, там тоже какой-то непорядок. На аномалии в этом регионе мозга указывает тот факт, что при анорексии люди не осознают серьезность болезни, точно так же, как неврологические больные, у которых повреждена теменная кора.

Структурные и функциональные изменения обнаружены также в орбитофронтальной коре пациентов – структуре мозга, ответственной за чувство насыщения. Также при анорексии отмечено нарушение работы островка – первичного коркового центра восприятия вкуса.

В целом мозг при анорексии уменьшен в объеме. Увеличение желудочков и объема спинномозговой жидкости делает его похожим на мозг людей с симптомами зависимости. После восстановления питания объем серого и белого вещества, а также спинномозговой жидкости обычно возвращается к норме.

Принципиально важно в расстройствах пищевого поведения сочетание аномалий в двух нейросетях. Неправильно настроена работа когнитивных сетей во фронтальной коре и в то же время потеряна стабильность в системе, отвечающей за осознание и реализацию основных потребностей организма. Эта система в идеале должна формировать подходящее аффективное переживание при контакте со стимулом (влечение к еде). На более высоком этаже в структуре мозга нейронные сети вовлечены в процесс планирования (определение подходящего количества еды). Ансамбль двух систем при расстройствах пищевого поведения действует неслаженно. То, что эти нарушения не являются своего рода «шрамами» от недоедания, доказывает обнаружение таких же особенностей у родственников, не страдающих пищевыми расстройствами. Следовательно, пищевые расстройства растут на фундаменте генетической предрасположенности.

В изучении нейротрансмиссии при пищевых расстройствах, как часто происходит в современной психиатрии, на первый план вышли серотонин и дофамин. С серотонином происходит нечто подобное тому, что наблюдают у страдающих тревожными расстройствами. Недостаточная эффективность серотониновых антидепрессантов объясняется тем, что при анорексии снижен синтез серотонина, а действие современных серотониновых антидепрессантов зависит от количества серотонина, выпущенного в пространство между нервными клетками. Другими словами, антидепрессантам просто не хватает серотонина, чтобы его накапливать.

Надо признать, что наука пока еще не может объяснить, как аномалии в серотониновой системе вызывают то отношение к еде, которое доводит анорексиков до истощения. Может быть, дело в том, что серотонин влияет на выбор действия: в зависимости от количества серотонина в префронтальной коре человек откладывает вознаграждение на потом или поступает импульсивно. Вдобавок к этому изменения уровня серотонина плохо влияют на настроение и способность получать удовольствие, чем можно объяснить распространенность депрессии у людей с расстройствами пищевого поведения.

В системе вознаграждения, как известно, главную роль играет дофамин. Поскольку расстройства пищевого поведения очевидно связаны со сбоем в работе системы вознаграждения, можно утверждать, что одна из нейробиологических причин этих расстройств – это дисбаланс дофамина.

Исследования, проведенные в последние годы, обнаружили множество особенностей функционирования мозга при расстройствах пищевого поведения. Так, в эксперименте с азартной игрой у пациентов с анорексией центр награды слабее активировался при выигрыше и сильнее при поражении. При анорексии выброс дофамина вызывает не удовольствие, а тревожность, причем сам центр награды мозга гиперчувствителен к стимулам, связанным с пищей. Мозг людей с нервной анорексией воспринимает сигналы вкусовых ощущений как очень тревожные и отвратительные.

Вместе с этим дофамин, задействованный в нейросетях, модулирующих аппетит, зависит от других нейромедиаторов, ГАМК и глутамата, которые в свою очередь активируются при участии гормонов и нейропептидов (например, лептина, инсулина, грелина и орексина). Как и многие другие психические заболевания, пищевые расстройства – это комплексная проблема, в развитие которой вовлечен весь организм.

О генетической составляющей расстройств пищевого поведения свидетельствует то, что они часто бывают наследственными. Причем если один член семьи страдает булимией, другой может столкнуться с анорексией, и наоборот. Со временем у одного и того же человека одно заболевание может перейти в другое. Согласно данным близнецовых исследований вклад генетических факторов в развитие нервной анорексии составляет 50–60 %. Исследования, в которых изучался геном людей с нервной анорексией (полногеномный поиск ассоциаций), позволили предположить, что в развитии болезни важную роль играют не только психопатологические процессы, но и метаболические нарушения.

Эндокринологическая патология, скорее всего, не является следствием психической, а развивается независимо от нее. Ассоциированные с анорексией генетические варианты увеличивают риск пониженной массы тела, и наоборот: ассоциированные с пониженной массы тела варианты генов увеличивают риск нервной анорексии. Низкая масса тела традиционно считалась лишь следствием психопатологических процессов при анорексии. Такой подход не позволил выработать надежные терапевтические стратегии, помогающие сохранять приемлемый вес и психическое благополучие пациентов. Новые данные говорят о том, что, скорее всего, при нервной анорексии, наравне с психопатологией, имеет место комплексная метаболическая дисрегуляция. По этой причине даже после терапевтического вмешательства и контроля за питанием пациентам трудно добиться нормальной массы тела.

Кроме того, гены, ассоциированные с анорексией, сравнили с результатами генетических исследований других психических расстройств и различных нормальных состояний. Была обнаружена генетическая связь нервной анорексии с депрессией, тревожными расстройствами и шизофренией, что согласуется с имеющимися данными клинических и эпидемиологических исследований об их частой сочетаемости. Также была обнаружена положительная генетическая корреляция с уровнем физической активности. Эта находка помогает объяснить наблюдаемый у некоторых больных анорексией болезненно повышенный уровень двигательной активности и возбуждённости.

С помощью современных технологий нейровизуализации можно описать сложнейшие нейронные связи в головном мозге и приблизиться к пониманию причин развития того или иного заболевания. Нейровизуализация раскрыла многие аспекты расстройств пищевого поведения. Например, наблюдаемые при нервной булимии нарушения целостного восприятия собственного тела ассоциированы с левосторонними изменениями связности в височно-затылочных зонах головного мозга, играющих основную роль в соматосенсорной[43]43
  Соматосенсорная система осуществляет контроль пространственного положения частей тела. В результате ее деятельности появляется так называемое «мышечное чувство» – восприятие положения частей собственного тела в пространстве и относительно друг друга.


[Закрыть] и визуально-пространственной системах мозга. Известно, что в норме именно в височной коре локализованы зоны, ответственные за восприятие схемы тела. Таким образом, увеличение левосторонней связности и уменьшение правосторонней при нервной булимии в этих зонах полностью согласуется с этими данными.

Интересны также специфические для каждого полушария изменения в префронтальной и лимбической областях. В разных исследованиях было неоднократно показано, что усиление роли левой префронтальной коры ассоциировано с большей целенаправленностью поведения, в то время как усиление правой префронтальной коры, наоборот, ассоциировано с ослабленным самоконтролем. Еда вызывает большее повышение регионального кровотока в левой префронтальной зоне, по сравнению с правой, что говорит о вовлеченности именно левой префронтальной зоны в развитие нервной булимии.