Текст книги "Этические проблемы в деятельности психолога"

8. В чем исследователь усматривал опасность такого рвения?

9. Почему размышления А. Кемпиньского о профессии психиатра, этико-деонтологических аспектах его работы можно охарактеризовать как экзистенциальные?

10. Чем А. Кемпиньский объясняет неспособность врача проникнуть во внутренний мир больного, понять его?

Глава 2
Этические принципы и нормы в профессиональной деятельности психолога

2.1. Этические аспекты в работе специалистов в области психического здоровья

Проблема профессиональных границ и этических норм интенсивно разрабатывалась в русле психоаналитического и психотерапевтического знания, чтобы затем стать объяснительным принципом в любых ситуациях оказания психологической или врачебной помощи. Вот почему далее будет представлен обзор наиболее важных работ, посвященных данной проблематике.

Обращение к психоанализу вполне закономерно, поскольку причины многих этических нарушений, по мнению исследователей, связаны с такими базовыми психоаналитическими понятиями, как «перенос», «контрперенос». Для лучшего понимания дальнейшего материала следует привести хотя бы самые упрощенные определения данных явлений. Перенос (трансфер) проявляется у пациента в работе с психологом или психотерапевтом в искаженной форме восприятия последнего. Он воспринимается не только как психотерапевт, специалист, но и как значимая фигура из прошлого пациента (отец, мать, друг, возлюбленная и т. п.), пробуждая, вновь повторяя существовавшие когда-то фантазии, чувства, ожидания, желания, относящиеся к этому человеку. Терапевт, вступая во взаимодействие с клиентом, также не свободен от подобного переживания, в том числе и от «отклика» на перенос пациента, что и получило название «контрперенос». В норме контрперенос может плохо отслеживаться самим психологом (быть ему недоступен напрямую), поскольку он гораздо слабее, чем перенос пациента.

В русле психоанализа и психоаналитической терапии были наиболее четко и полно сформулированы этические правила, получившие свое закрепление в кодексе Американской психологической ассоциации и Американской психоаналитической ассоциации. Однако путь к осознанию того, что допустимо в работе психолога, психотерапевта, а что является этически неприемлемым, не был таким уж простым и легким. Потребовались годы, чтобы избавиться от ряда неправильных воззрений, осмелиться критиковать выдающихся представителей психоанализа и сформулировать базовые этические принципы. Далее мы подробно остановимся на том, как это происходило, приводя конкретные примеры и их интерпретацию самими же психоаналитиками.

Начнем с того, что этические проблемы в современной психотерапии и психоанализе принято рассматривать в русле более широкой темы – «нарушения границ» [8; 59; 60; 62; 63; 65; 66; 67; 69 и мн. др.].

Наиболее значимый вклад в изучение заявленной проблемы сделали в своей монографии (впервые опубликованной в США в 1995 г.) известные американские психоаналитики Глен Габбард и Эва Лестер [8]. Г. Габбард – наиболее авторитетный исследователь в данной области, постоянно анализирующий процессы, обусловливающие появление новых этических проблем в работе психоаналитика или психотерапевта. Так, в одном из своих интервью [61] Г. Габбард размышляет о том, что мир изменился. С вхождением в нашу жизнь новых средств коммуникации меняется и психоанализ. Пациенты общаются с психоаналитиком по электронной почте, договариваясь о встрече, высылают свои сновидения по электронной почте. Они разыскивают на просторах Интернета информацию о психоаналитике и, когда приходят к нему на прием, знают все о его жизни, написанных им книгах. Киберпространство вместе с тем создает новые вызовы и новые проблемы. «Я» превратилось в «кибер-Я», при этом человеческое общение нарушается, отношения становятся искусственными, поскольку люди ждут от окружающих, чтобы они дали немедленный ответ и удовлетворили их нарциссические потребности. «Широкое использование электронной почты приводит к расщепленному переносу. То, что пациент не смог выразить в сессии, может быть выражено в почтовом сообщении в промежутке между сессиями. Варианты контрпереноса расширяются, но мы обеспокоены вторжением в наше личное пространство. Это беспокойство связано с тем, что пациенты могут найти, где мы живем, сколько мы заплатили за дом, в котором живем, они могут найти наши фото на Фейсбуке, наших детей, родителей, обнаружить события в нашей жизни, которых мы стыдимся. Мы можем чувствовать беспокойство по поводу исчезновения анонимности аналитика» [там же].

В своей книге Г. Габбард и Э. Лестер сначала проанализировали само понятие «граница». Такой подход вполне оправдан, поскольку позволяет увидеть специфику именно психотерапевтических и психоаналитических границ и проследить то, каким образом шло их теоретическое осмысление и практическое использование в психоанализе. Тем же путем позднее пошел в своей работе и Офер Цур [69]. Он отметил, что само понятие «граница» имеет множество значений и применений (границы географические, политические, биологические, юридические, социальные, расовые, межличностные, внутрипсихические, духовные) и поэтому определяется, обсуждается и используется по-разному в разных ситуациях и разными людьми. В зависимости от того, как определяют и очерчивают эти самые границы, они могут разделять или объединять, усиливать или ослаблять, помогать лечить или вредить. По мнению О. Цура, общее в определениях границ – это то, что они передают идею различия между двумя или несколькими физическими или абстрактными сущностями.

Для американского психиатра и специалиста в области этики С. Саркара [67] употребление термина «граница» в профессиональной практике связано с различением профессиональной и личностной идентичности. Границы, их установка, сохранение позволяют профессионалам и их пациентам быть в безопасности в их идентичности и роли. «Поэтому нарушения границ представляют собой нападение на безопасность отношений между пациентом и врачом» [ibid., p. 312].

Т. Гузейл и A. Бродский [64] определяют границу как грань, край подходящего на данный момент поведения в отношениях между пациентом и терапевтом, регулируемых контрактом и контекстом такого взаимодействия. Границу можно также описать посредством пространства (физического, психологического и/или социального), которое занимает пациент в клинических отношениях. То, где проходит эта граница (или то, как это воспринимается), зависит от типа и этапа терапии и может быть предметом рассмотрения и интерпретации. Авторы подчеркивают, что терапевтические границы не являются жесткими, раз и навсегда установленными. Они способны к перемещению, их «местонахождение» зависит от контекста и от множества факторов клинической ситуации. Такие характеристики, как гибкость и жесткость границ, становятся понятными, если обратиться к сущности и значению выражений «пересечение границ» и «нарушение границ» (это различение, уже ставшее традиционным, было предложено Г. Габбардом и Т. Гузейлем в 1993 г.). Пересечение границ – это отход от обычной терапии, т. е. вербальной и физической дистанций, в норме поддерживаемых во время терапевтического взаимодействия. Намеренно или нет, но часто случается так, что клиницист взаимодействует с пациентом в нехарактерной, необычной для стандартной терапии форме. Пересечения границ – это отклонения от стандартной практики, которые безопасны, не предусматривают эксплуатацию терапевтом клиента и могут даже поддержать или продвинуть психотерапию. Что касается нарушения границ, то это такие пересечения, целью которых является не благополучие пациента и его личностный рост, а удовлетворение потребностей терапевта за счет эксплуатации пациента, приводящей к опасным для пациента рискам. В результате происходит выпадение клинициста из профессиональной роли.

Рассмотрение понятия «граница» в русле психоанализа Г. Габбард и Э. Лестер [8] начали с раннего замечания З. Фрейда о непостоянстве границ между Я и внешним миром в случае психической патологии. По мнению же Т. Гузейла и A. Бродского [64], высказывание Фрейда, в котором тот сравнивает беспристрастность, отстраненность и объективность психоаналитика с качествами хирурга, также охватывает одно из измерений проблемы границ. Важны в этом плане и замечания З. Фрейда о том, что любовь в переносе – это не настоящая любовь, а также о том, что терапевт не должен слишком вовлекаться в отношения с пациентом, тем более вступать с ним в сексуальные отношения.

Г. Габбард и Э. Лестер [8] констатируют, что первым, кто ввел понятие «границы Я», был Виктор Тауск в 1918 г. Он связывал их с чувством собственной уникальности и отделенности от других. Авторы отметили также вклад Пауля Федерна в дальнейшую разработку данного понятия в русле структурной теории личности (внутренние границы – границы между Я, Оно и Сверх-Я, а внешние – между Я и внешним миром).

Как отмечают Г. Габбард и Э. Лестер, если в 1950–1960-х гг. актуальной была концепция личностного пространства, защищающего человека от вторжения других людей, то позднее появляются работы, в которых рассматриваются проницаемость или непроницаемость, «текучесть» границ, выделяются такие характеристики субъекта, как плотная или тонкая «Я-кожа» (в разной степени проницаемая психическая граница, которая отделяет субъекта от окружающих его объектов). Все это связывалось с теми или иными психологическими особенностями людей. Так, по мнению Д. Анзье, у нарциссических личностей плотная «Я-кожа», а у мазохистических и пограничных – очень тонкая.

В работах Х. Хартманна (1970), сообщают Г. Габбард и Э. Лестер, утверждалось, что тонкие границы характерны для невротиков, интровертов, но в то же время человек с тонкими границами более чувствителен к другим людям, более социабилен. Слишком плотные границы характерны для тех, у кого в отношении к другим проявляется ригидность, стремление защититься, параноидное отношение. Важно то, что, «по мнению Хартманна, тонкость или прочность границ связана как с конституциональными факторами, так и с ранним опытом. Произошедшая в раннем возрасте эмоциональная травма, как сексуального характера, так и связанная с заброшенностью, насилием, депривацией или ранним хаотичным окружением, может приводить (хотя и не всегда) к формированию тонких границ» [8, с. 38].

Детальное рассмотрение понятия «граница», уточнение его значения в психоанализе позволяет, согласно Г. Габбарду и Э. Лестер, в работе с разными клиентами обращать внимание на разные аспекты лечения, добиваясь его эффективности и избегая вреда. Иными словами, затрагивается этико-деонтологический аспект. Так, при лечении клиентки, обладающей тонкими, проницаемыми внешними и внутренними границами, сформировавшимися в хаотичном окружении под влиянием непредсказуемой, депрессивной, непоследовательной матери, необходимо было поддерживать очень четкие границы, эмоциональную дистанцию, быть осторожным в работе с переносом. В работе же с клиенткой, у которой в силу ее воспитания (конкуренция в семье и школе, зависть к другим людям, консервативные, жесткие родители, постоянное недовольство и обида) были плотные границы, психоаналитик столкнулся с полным отсутствием сновидений, а также с тем, что ей было трудно понять, что такое «свободно ассоциировать», а все ее ассоциации носили рассудочный характер.

Г. Габбард и Э. Лестер попытались не только прояснить разные смысловые аспекты понятия «граница», применение данного понятия в психоаналитическом процессе (внутренние границы, границы в мышлении), но и рассмотреть его с точки зрения межличностного взаимодействия в контексте профессиональных границ между аналитиком и пациентом. Как констатируют авторы, «это понятие оказалось тесно связанным с некоторыми принципиальными разногласиями, существующими в психоанализе, среди которых вопросы абстиненции, нейтральности, оптимального удовлетворения, разыгрывания, самораскрытия аналитика, а также вопрос переноса» [8, с. 63].

Поворот в сторону профессиональных границ был связан, по мнению Г. Габбарда и Э. Лестер, с теми вопиющими нарушениями в работе психоаналитиков, которые получили широкую огласку. Аналитические или профессиональные границы, утверждают они, не сводятся к незыблемому набору правил из этического кодекса, следуя которым аналитик превратился бы в жесткого роботоподобного человека. При установлении границ главной задачей является обеспечение безопасности пациента и аналитика при сохранении возможности быть спонтанными.

Данная установка вовсе не препятствует выражению заботы и теплых чувств по отношению к клиенту, что на протяжении многих лет считалось недопустимым. Авторы убеждают, что «профессиональные границы нужно защищать так, чтобы оба участника свободно могли их психологически пересекать. Другими словами, такие процессы, как эмпатия и проективная идентификация, перемещаются назад и вперед сквозь полупроницаемую мембрану, созданную аналитической парой» [там же, с. 68].

В этой связи такое явление, как самораскрытие, не может толковаться однозначно отрицательно. Здесь Г. Габбард и Э. Лестер соглашаются с И. Хоффманном, который считал, что в некоторой степени самораскрытие неизбежно и даже полезно, поскольку углубляет аналитический процесс. «Например, когда пациент задает аналитику прямой вопрос, для аналитика может быть полезным показать что-то из своего опыта, а также испытать сомнения, связанные с тем, отвечать ли на вопрос. Самораскрытие личных проблем или детских трудностей редко является полезным и должно предупреждать аналитика, что что-то пошло не так» [там же, с. 77].

В свою очередь, Г. Габбард и Э. Лестер категорически предупреждают против самораскрытия эротических чувств, относящихся к пациенту. По их мнению, здесь происходит подмена символического реальным, что крайне опасно для пациента. Роль психоаналитика включает «сдержанность; предотвращение излишнего самораскрытия; регулярность и предсказуемость сессий; стремление понять пациента; в целом безоценочное отношение; признание сложности мотивов, желаний и потребностей; чувство уважения и вежливость по отношению к пациенту, также готовность отложить свои собственные желания в интересах большего понимания пациента» [там же, с. 81].

Контрольные вопросы

1. Как вы поняли, почему именно в русле психоанализа стали интенсивно разрабатываться этические проблемы?

2. Как вы понимаете термин «пересечение границ»?

3. В чем разница между «пересечением границ» и их «нарушением»?

4. Почему необходимо соблюдать границы, защищать их? Что это дает с точки зрения исследователей-теоретиков и практиков?

5. Что именно вызывает беспокойство у Г. Габбарда в связи с расширением «киберпространства»?

6. С какими другими понятиями оказалось связанным, по мнению Г. Габбарда и Э. Лестер, понятие «профессиональные границы»?

7. Как вы думаете, почему самораскрытие может быть полезным? Против какого самораскрытия предупреждают авторы?

8. Как вы понимаете выражение «подмена символического реальным»?

9. Как соотносятся внутриличностные границы клиента с межличностными границами в лечебной работе с ним?

10. В чем разница между личностной и профессиональной идентичностью?

Представление о профессиональных границах возникло, как отмечают Г. Габбард и Э. Лестер, относительно недавно. Что касается истории психоанализа, то она полна фактов, свидетельствующих о том, что их нарушение случалось неоднократно с самыми выдающимися аналитиками. Это было время проб и ошибок, поисков наиболее эффективной техники, степени эмоциональной вовлеченности аналитика в работе с пациентами, недостаточного теоретического осмысления концепции контрпереноса. З. Фрейд в своих письмах говорил о том, что пациента лечит любовь, имея в виду те чувства, которые возникают у пациента по отношению к аналитику. Он считал, что эта «переносная любовь» не настоящая, фальшивая, хотя позднее признавал, что в ней есть нечто и от истинной любви.

В качестве одного из широко известных нарушений границ авторы упоминают историю романтических отношений между К. Юнгом и его первой пациенткой С. Шпильрейн. Отношения аналитик – пациент достаточно быстро переросли в дружбу. Дело не в том, считают Г. Габбард и Э. Лестер, была или не была у них интимная связь, а в том, что это были серьезные отношения, в которых не было соблюдения границ. Они считали себя «…родственными душами, связанными мистическими и телепатическими связями. К. Юнг, интересовавшийся оккультизмом и парапсихологией, был убежден, что он и С. Шпильрейн могут понимать друг друга без слов» [8, с. 101].

Последовавший разрыв отношений послужил мощной травмой для С. Шпильрейн. Характерно нежелание К. Юнга признать, что это была любовь в переносе. По этому поводу авторы замечают, что «психоаналитическая концепция переноса подразумевает смирение. Аналитику с неохотой приходится признать, что задействуются силы, выходящие за пределы его непреодолимого магнетизма. И если бы в этом кресле сидел другой аналитик, возникали бы сходные чувства. Влюбляющиеся в своих пациентов и вступающие с ними в сексуальную связь аналитики часто верят в исключительность направленных на них чувств пациента и не могут вынести боль осознания того, что такие же сильные чувства могли бы быть направлены на кого-то еще» [там же, с. 102].

Что касается истории отношений З. Фрейда и венгерского психоаналитика Ш. Ференци, продолжают Г. Габбард и Э. Лестер, то в ней также можно найти множество моментов нарушения границ. Это было размывание, смешение ролей друга и клиента, друга и аналитика: взаимный анализ, совместные путешествия, советы Фрейда по поводу того, на ком надо и на ком не надо жениться Ференци. Все это мешало сколько-нибудь полноценному анализу последнего и повлияло на его собственные поиски техник работы с клиентами, вызывавшие недовольство З. Фрейда: взаимный анализ, объятия, поцелуи и т. п. Это были попытки дать пациентам ту любовь, которую не дали им их родители. Одновременно это была реализация собственного желания Ш. Ференци получить то, чего он был лишен в детстве.

По мнению Г. Габбарда и Э. Лестер, то, что происходило в те далекие времена становления психоанализа, надо рассматривать «…как неизбежные боли при родовых схватках, сопровождающие появление на свет новой сферы деятельности. Личная и профессиональная жизнь переплетались всеми мыслимыми способами. Фрейд смешивал дружбу и анализ в лечении Марии Бонапарт (Marie Bonaparte), во время которого он раскрывал много личной информации о себе. Позже Бонапарт была на лечении у Рудольфа Леве и в конце концов стала его любовницей» [там же, с. 113].

Г. Габбард и Э. Лестер все же полагают, что пионеры психоанализа понимали в какой-то степени, что подобные «эпизоды» нежелательны. Может быть, поэтому и З. Фрейд, и М. Кляйн, анализировавшие своих собственных детей, тщательно скрывали это. Все эти нарушения, по мнению авторов, есть не что иное, как «наследство», которое отцы-основатели оставили будущим поколениям аналитиков, отпечаток, повлиявший на дальнейшее развитие психоанализа. «…Нарушения сексуальных и несексуальных границ были распространены среди аналитиков, которые оказали значительное влияние на развитие психоанализа в США. У Маргарет Малер были сексуальные отношения с Августом Айхгорном (August Aichorn), который ее анализировал (Stepansky, 1988). Фрида Фромм-Райхманн (Frieda Fromm-Reichmann, 1989) влюбилась в своего пациента и вышла за него замуж. Утверждают, что у Карен Хорни был роман с молодым кандидатом, которого она анализировала (Quinn, 1987). Стивен Фарбер и Марк Грин (Stephen Farber & Mark Green, 1993) описывают истории ряда “звездных” аналитиков в Южной Калифорнии, проводивших безграничный анализ со своими звездными пациентами. Аналитики выступали в роли технических советников в фильмах, которые ставили их пациенты. Другие участвовали в написании сценариев вместе с ними. Третьи поощряли пожертвования пациентов различным фондам, с которыми был связан аналитик. Во всех случаях было общее размывание границ между аналитическими и социальными отношениями» [8, с. 115].

Т. Гузейл и A. Бродский [64] напоминают своим читателям, что сам З. Фрейд проводил анализ, прогуливаясь со своим анализандом вдоль берега реки, посылал пациентам открытки, давал им книги, дарил подарки, поправлял их, когда они, плохо осведомленные, говорили что-то о членах его семьи, оказывал финансовую помощь, кого-то угощал обедом и т. п. Знаменитый аналитик Д. Винникот анализировал своего близкого друга, неформально общался с пациентами, а один из его пациентов (ребенок) столовался у него дома. Масуд Хан – протеже Д. Винникота, которого авторы характеризуют как поразительную, харизматичную, а возможно, даже психопатическую фигуру в раннем британском психоанализе – сплетничал о своих высокопоставленных клиентах и других пациентах, организовал союз между пациентами (мужчиной и женщиной), сидел за покерным столом вместе с двумя своими клиентами и т. п.

В ранние времена психоанализа, констатируют Г. Габбард и Э. Лестер, реакция на подобные нарушения не была такой, как сейчас, поскольку «смысл слова “этика” в те дни подразумевал защиту своих коллег. Более того, другие аналитики беспокоились о том, что и против них могут выдвинуть обвинения пациенты, и никто не хотел столкнуться с такой перспективой» [8, с. 117].

Контрольные вопросы

1. Как авторы объясняют, почему на ранних этапах развития психоанализа наблюдались такие серьезные нарушения границ?

2. Каково было отношение к подобным эпизодам в то время?

3. Что происходило с личной и профессиональной идентичностью в описанных в истории психоанализа случаях нарушений сексуальных границ?

4. В чем, по-вашему, может быть опасность проведения анализа или психотерапии с собственными детьми? Или же в этом нет особого вреда и это вполне допустимо?

5. Как понять фразу о том, что концепция переноса предполагает «смирение» терапевта/психолога/аналитика?