Текст книги "Этические проблемы в деятельности психолога"

Т. Гузейл и A. Бродский [64] сообщают, что первое сколь-нибудь серьезное осознание пагубности сексуальных отношений между клиентом и терапевтом имело место в работе У. Мастерса и В. Джонсон (William Masters and Virginia Johnson) в 1970 г. Эти исследователи получили информацию о многочисленных случаях сексуальных дисфункций как последствий интимных отношений клиентов с психотерапевтами. Авторы даже предлагали приравнивать такие отношения к изнасилованию. Постепенно, в 1970-е гг., стали одна за другой появляться статьи, посвященные данной, до этого табуированной, теме. Первоначально в подобных работах термин «нарушение границ» использовался просто для обозначения сексуальных отношений между терапевтом и пациентом. Свой вклад, в погоне за сенсационными материалами, внесла пресса, которая взахлеб обсуждала случавшиеся время от времени и становившиеся достоянием общества нарушения границ.

Как указывают Т. Гузейл и A. Бродский, крайне интенсивная обеспокоенность проблемами границ в терапии, носившая почти навязчивый характер, привела к тому, что в 1990-е гг. маятник качнулся в другую сторону. Появились мнения, что профессиональные сообщества и ведущие специалисты при обучении будущих терапевтов слишком сосредоточены на избегании рисков. Они часто указывают на то, чего нельзя делать, вместо того чтобы учить тому, что можно делать. Критики утверждали, что тем самым ограничивается вполне законная вариативность применяемых методов. К тому же госучреждения и суды были не в состоянии учитывать исходящие из конкретного индивидуального случая контекстно-зависимые клинические взгляды. В конце концов, заключают Т. Гузейл и A. Бродский, хорошая психотерапия – это одновременно и хорошее управление рисками.

Г. Габбард и Э. Лестер в своей работе [8] много места уделяют нарушениям сексуальных границ, которые могут случаться между аналитиком и анализандом. Причины подобных нарушений, по мнению авторов, кроются в прошлом аналитика. Если человек, выбравший данную профессию, не получил достаточной любви в детстве, то он будет неосознанно стремиться компенсировать это. Посредством своей любви к пациентам он будет ожидать от них идеализации и ответной любви, чтобы этим повысить свою самооценку. Здесь налицо удовлетворение собственной потребности, замаскированное стремлением удовлетворить потребности клиента. Сексуальные отношения пациента и аналитика являются «символически инцестуозными», поскольку в ходе анализа оба выступают в переносе и контрпереносе в качестве «запретных объектов». Что касается пациентов, утверждают авторы, то многие из них – это как раз те, кто обладает тонкими (по Хартманну) границами (текучесть, недостаточная «спаянность» Я, открытость, социальная уязвимость, полное отсутствие прочных защит, смешение фантазии и реальности). Они могут в своем прошлом иметь инцестуозные связи и, не осознавая того, повторно разыгрывать эти отношения в анализе (хотя обвинять их в этом, конечно, нельзя).

Авторы пытаются понять, как происходит, что психоаналитик вступает на «скользкий путь», приводящий к катастрофическому нарушению. О начале движения аналитика по такому пути свидетельствуют, по их мнению, изменения в его восприятии: «Задолго до того, как произошел первый физический контакт между аналитиком и пациентом, аналитик начинает ощущать особое родство с пациентом. Часто пациент рассматривается как “родная душа”, который удивительным образом похож на аналитика и способен к полному пониманию его» [8, с. 119]. Именно это и произошло в случае с К. Юнгом и С. Шпильрейн, веривших, что они могут телепатически читать мысли друг друга.

Также Г. Габбард и Э. Лестер с сожалением констатируют, что часто реакция на сексуальные отношения клиента и аналитика рассматривается другими аналитиками просто как свидетельство профессиональной неполноценности нарушителя. Психоаналитики, казалось бы понимающие то, насколько сложными являются взаимоотношения людей, вдруг демонстрируют поразительно упрощенный подход, сталкиваясь с подобными случаями. В противовес этому авторы утверждают, что никто не застрахован от подобных нарушений, независимо от того, каким опытом работы он обладает или какой тщательный личный анализ прошел. «Многие из самых известных аналитиков как однократно, так и в течение долгого времени вступали в сексуальные отношения с пациентами, а некоторые заключали брак с этими пациентами. Ни один институт или общество не защищено от подобных трудностей – в большинстве из них хранятся “семейные тайны” о подобных поступках их выдающихся членов. Шкафы наших психоаналитических институтов полны скелетов» [там же, с. 120].

В одной из своих работ Г. Габбард и М. Пельтц [63], будучи членами специальной комиссии по расследованию случаев сексуального нарушения границ, сообщают, что в ходе разговора с коллегами, с которыми они обсуждали их опыт, связанный с такими проблемами, у них сложилось впечатление, что они «открывают хорошо охраняемые семейные секреты», говорят о том, «о чем нельзя говорить» [ibid., p. 659]. По мнению авторов, наиболее тяжелые последствия, в смысле воздействия на психоаналитическое сообщество, оказывают нарушения тренинг-аналитиков, поскольку такие случаи не только побуждают аналитиков и кандидатов сомневаться в правильности выбора профессии, но и отпугивают потенциальных клиентов от тех сообществ, где это произошло.

Г. Габбард и М. Пельтц обращают внимание на долговременные последствия подобных шокирующих событий. Несмотря на все принятые меры, может иметь место так называемая «межпоколенческая передача», когда у кандидатов в психоаналитики, которые проходили тренинг-анализ у нарушителя, позже в их профессиональной карьере возникали те же самые проблемы.

Поразительным показался авторам высокий уровень толерантности в отношении нарушителей границ, отсроченная реакция их коллег, несмотря на то что слухи о таких делах обычно интенсивно курсируют в сообществе.

В одном случае нарушителем был уважаемый, высокостатусный член сообщества, пожилой человек, преподаватель института, основателем которого он являлся, один из первых аналитиков в этом городе, который анализировал и супервизировал многих своих молодых коллег. Для всех было шоком, когда они узнали, что один из анализандов обвинил его в неподобающем сексуальном поведении. Позже всплыла информация о его годами длящихся сексуальных связях с клиентками, которым он говорил, что это необходимый элемент их анализа. Исполнительный комитет психоаналитической организации был фактически парализован. Он не знал, что делать, да и не хотел что-либо делать, поскольку многие из его состава были учениками или анализандами этого человека.

Г. Габбард и Э. Лестер [8] с удивлением пишут о том легкомыслии, с которым психоаналитики, вступающие в сексуальные отношения с пациентами, оправдывают себя тем, что это «настоящая любовь», а вовсе не любовь в переносе или контрпереносе. (Хотя, замечают авторы, эти отличия, по мнению Ч. Бреннера, не столь существенны, за исключением варианта, когда любовь в переносе анализируется.) Это означает, полагают нарушители, что анализ надо завершить и можно начать любовные отношения. При этом у пациента возникает ощущение своей исключительности, необыкновенности – ведь он/она добилась/ся любви своего аналитика. В качестве иллюстрации этой мысли авторы приводят цитату из мемуаров М. Малер: «Взяв меня под свое крыло и пообещав мне вернуть благосклонность Венского психоаналитического общества, Айхгорн укрепил мое представление о себе самой как об “исключении”. Но на этот раз в полностью положительном смысле, по сравнению с негативным смыслом, привитым г-жой Дойч. Находясь под аналитической заботой Айхгорна, я стала кем-то вроде Золушки, объектом любви принца (Айхгорна), завоевавшего благосклонность прекрасной мачехи (г-жи Дойч). В то же время мое аналитическое лечение с ним лишь повторило мою эдипальную ситуацию еще раз» (цит. по [там же, с. 122]).

Для авторов – это пиррова победа пациентки, исполнение ее эдипальных желаний, которое осуществил аналитик, вместо того чтобы проработать их в анализе. Г. Габбард и Э. Лестер утверждают, что нередко пациенты, вступившие в сексуальные отношения со своими аналитиками, чувствуют потом, что их обманули. Они испытывают ярость, которая может привести к самоубийству или к судебному разбирательству. Многие клиенты обвиняют себя в том, что совратили психоаналитика.

По мнению авторов, этические нормы как раз и создаются для того, чтобы избежать нанесения вреда пациенту, которое происходит при нарушении границ. При этом, замечают они, «нарушения сексуальных границ аналитиками могут приобретать различные формы. На одном конце спектра – изнасилование, с применением физической силы, пациента, находящегося либо под воздействием препаратов, либо в полном сознании, а также крайне первертные действия сексуального характера, включающие унижение пациента. На противоположном конце спектра – неправомерное сексуальнее поведение, совершаемое в устной форме. Один терапевт-мужчина сказал своей пациентке, что она настолько сексапильна, что он не может сдерживать свою эрекцию при ней. Другой аналитик во всех подробностях рассказал своей пациентке о собственных мастурбационных фантазиях, связанных с ней. Между этими полюсами находятся разнообразные переходы границ, происходящие при различной степени взаимного согласия и включающие в себя такие проявления, как оральный секс, ласки груди и гениталий, страстные объятия всего тела, разной степени раздевания, а также введение предметов в естественные отверстия тела» [8, с. 123].

Причины нарушения границ по С. Саркару и призывы к бдительности.

Американский специалист в области врачебной этики С. Саркар [67], так же как Г. Габбард, Э. Лестер и другие исследователи, в своей обзорной статье попытался проанализировать причины, по которым происходит нарушение границ, разобраться в том, почему терапевты, допуская множество мелких нарушений, постепенно скатываются по «скользкому пути», разрушая свою профессиональную идентичность. «Как же терапевт вообще допускает нарушения границы? Из литературы ясно, что некоторые пациенты в большей степени подвержены риску эксплуатации, чем другие (Kluft, 1990), особенно если их потребность в зависимости носит хаотический характер. Ключевой особенностью многих расстройств личности является неспособность эффективно искать и получать помощь (Henderson, 1974), а кокетливое и соблазняющее поведение представляет собой разновидность попытки не достигшего взрослости человека отрицать чувство физического и психологического одиночества и бороться с отчаянием при восприятии себя ненужным или не представляющим для себя ценности. Идеализации, может быть, трудно противостоять. Перед лицом личных проблем терапевт может обратиться к пациенту за нарциссическим восстановлением или любовью. Однако привлекательность терапевта для пациента представляет собой токсичный или злокачественный тип “влюбленности”, который не предусматривает сердечной заботы о благосостоянии другого. Поэтому терапевт должен быть готов к этому виду профессиональной опасности, быть постоянно бдительным перед лицом соблазнения, удовлетворения потребностей и риска нарушений границ, как у своих пациентов, так и у самого себя. Это не всегда легко или очевидно. Многие терапевты считают, что они интуитивно знают, что такое границы и как их поддерживать» [67, p. 317].

Вслед за Г. Габбардом и Э. Лестер С. Саркар повторяет, что никакой уровень подготовки терапевта или школа терапии не могут застраховать их от нарушений, поскольку многие, кто был причастен к такому поведению, прошли обширную подготовку, индивидуальную терапию или анализ и достигли успехов в профессии.

Большинство из тех объяснений нарушения границ, что представлены в работе психоаналитиков Г. Габбарда и Э. Лестер, С. Саркар также приводит в своей работе. Однако он сомневается в том, что они действительно таковы, и объявляет их «эзотерическими». (По всей видимости, это характеризует его отношение к психоанализу в целом.) Наиболее распространенными причинами подобных проступков, по его мнению, являются стресс и обиды.

С. Саркар выступает против предложенного Г. Габбардом и Т. Гузейлем в 1993 г. деления на нарушение границ и пересечение/переход через границы. Он считает его расплывчатым, недостаточно эвристичным, чтобы провести четкий водораздел между тем и другим. Такая классификация не дает возможности определить, где кончается одно и начинается другое, поскольку пересечение границ может быть неоднократным и может перерасти с течением времени в нарушение границ. Неясно также, с его точки зрения, кто будет решать, могло ли такое поведение причинить вред, или оно уже причинило его. С. Саркар предлагает свой перечень потенциально несексуальных их нарушений. Он перечисляет различные виды поведения и предлагает оценить, является ли это пересечением границ, их нарушением или это нормальная практика. Так, по его мнению, излишнее самораскрытие, назначение пониженной цены или бесплатное лечение, продление первоначально договоренного времени работы, разрешение на телефонные звонки между сессиями, общение с пациентом вне кабинета, обращение друг к другу по имени, прикосновения и объятия, лечение пациента как друга – все это потенциально несексуальные нарушения границ. Вместо этого автор предлагает делить нарушения границ на «мягкие» и «жесткие».

Типичные сценарные нарушения границ по С. Саркару, их анализ, описание «скользкого пути» по Р. Саймону

С. Саркар приводит два сконструированных им вымышленных описания нарушений границ, чтобы продемонстрировать различные типы и возможные психодинамические механизмы. Каждый сценарий включает в себя мужчину-врача (обычно это мужчина в годах, уважаемый и высококвалифицированный специалист) и пациентку (что вовсе не означает, что с женщинами такого не может произойти).

Сценарий 1. Мягкое нарушение границ

«С момента смерти мужа после затяжной болезни, миссис А. два раза в неделю проходила психотерапию у доктора Б. Она не может водить машину, и ей трудно приезжать на сессии вовремя. Доктор Б. охотно соглашается в случае ее задержки продлить сессию, чтобы компенсировать эту задержку. В последнее время она длительно говорит с ним по телефону между сессиями, для того чтобы обсудить ее чувство одиночества и покинутости. Она также рассказывает доктору Б. о трудностях, с которыми она сталкивается с адвокатом, который занимается имуществом ее мужа. В связи с этим она спросила его, знает ли он хорошего адвоката, который не будет таким “жадным и трудным”. На одном из сеансов доктор Б. говорит ей, что церковь, которую он посещает, имеет хорошее сообщество. Оно предложило ему поддержку, когда умерла его жена. Доктор Б. приглашает миссис А. встретиться с ним в церкви после службы» [67, p. 314].

Сценарий 2. Крайнее нарушение границ

«Доктор С. приближается к концу своей профессиональной подготовки. Ему предстоит работать с молодой пациенткой, мисс Д., у которой личностные проблемы, эмоциональные расстройства плюс не так давно была серьезная попытка самоубийства. Во время терапии у мисс Д. наблюдаются гипоманиакальные проявления, она ведет себя сверхфамильярно, соблазнительно и неоднократно приглашает доктора поужинать с ней. Она также “заставляет” его сообщить ей, что он живет один с момента расставания с его последней подругой. Доктор С. ждет, пока психическое состояние мисс Д. стабилизируется, и после прекращения терапии принимает ее приглашение на ужин. После нескольких бокалов вина они имеют секс по согласию. Они продолжают эти отношения, в то время как мисс Д. проходит терапию уже с другим врачом» [67, p. 314].

Последний сценарий сексуального нарушения границ, отмечает С. Саркар, выглядит нетипичным с точки зрения того, что в нем присутствует врач-стажер, однако образ пациентки типичен. Это уязвимый человек, которому не только надо от кого-то зависеть, но и надо на кого-то злиться. По мнению автора, пограничное расстройство характерно для тех, кто в более раннем периоде своей жизни подвергался сексуальной эксплуатации, что также может обусловливать проявления гнева и перепады настроения. Можно ожидать, что пациентка будет идеализировать терапевта, и эта идеализация будет иметь сексуальный компонент, если в ее в жизни была подобная история сексуального злоупотребления. Идеализация – это защита от уничтожения и ярости, о которых доктор С., по всей видимости, и не догадывался. Предположительно из-за собственных нужд, он принял идеализацию себя за чистую монету и использовал ее, возможно, для того, чтобы отомстить предыдущей партнерше. Этот сценарий, замечает С. Саркар, в некоторой степени показывает, что сексуальные проступки, как правило, представляют собой тонкое и развивающееся явление, а не разовое сексуальное посягательство. Именно такому развитию событий Р. Саймон в 1995 г. дал название «скользкий путь» или «избитая колея».

C. Саркар приводит поэтапное описание того, как это происходит, с точки зрения Р. Саймона:

– размывание “по чуть-чуть” нейтральности терапевта;

– терапевт и пациент обращаются друг к другу по именам;

– сеансы терапии начинают носить менее клинический и более социальный характер;

– с пациентом обращаются как с “особенным”, или отношения носят доверительный характер;

– имеет место самораскрытие терапевтом информации, как правило, о текущих личных проблемах и сексуальных фантазиях о пациенте;

– терапевт начинает прикасаться к пациенту, что затем переходит в объятия;

– терапевт получает контроль над пациентом, обычно путем манипулирования угрозой перенаправления его к другому терапевту и пренебрежительным назначением лекарств;

– случаются экстра-терапевтические контакты (вне кабинета);

– терапевтические сессии переносятся на конец дня;

– терапевтические сессии продлеваются во времени;

– терапевт прекращает выставлять счета пациенту (в государственных медицинских учреждениях это не актуально);

– терапевт и пациент выпивают/обедают после сессий, начинаются свидания;

– начинаются сексуальные отношения» [67, p. 314].

Также C. Саркар подробно останавливается на возможных вредных последствиях нарушения границ. Вред состоит в том, что разрушается терапевтический процесс, дисбаланс власти приводит к эксплуатации. Кроме того, «в сексуальных отношениях врача и пациента вред наступает из-за параллелей с инцестом (Kardener, 1974) и опасности для пациента сделать трансферентные фантазии реальными. С точки зрения традиционной медицинской этики врачи, которые отказываются от своей профессиональной идентичности ради своих потребностей, не способны уважать автономию своих пациентов. Описанный Саймоном “скользкий путь” не дает пациентам реального шанса выбрать свою роль в происходящем» [ibid., p. 316].

Как подчеркивает C. Саркар, по мнению Р. Саймона, нарушения границ (особенно нарушения сексуального характера) наносят вред пациенту и, следовательно, подрывают этический долг врача, который состоит в том, чтобы приносить пользу пациенту. Помимо таких неблагоприятных прямых последствий, как рецидив или ухудшение симптомов, есть и косвенные: потеря доверия и повреждение самооценки. Сексуальные нарушения границ обычно приводят к внезапному прекращению терапии. При этом последний контакт обычно носит негативный характер. Какие-то предварительные договоренности о прекращении терапии, перенаправлении к другому терапевту – редки. В результате пациент ощущает покинутость, которой многие в терапии боятся. Это еще раз доказывает, утверждает автор, то, как мало терапевты, имеющие секс со своими пациентами, действительно заботятся о них и их психологических потребностях.

С. Саркар приводит данные и других исследователей, показывающие, что сексуальные отношения с врачами наносят больше вреда, чем подобного рода отношения с другими профессионалами, это также свидетельствует о том, сколько доверия теряется из-за такого поведения.

Если коротко, то вредные последствия для пациента, согласно автору, можно представить следующим образом: «Эмоциональные расстройства стыд, страх или ярость • чувство позора или гнева • вина и самообвинения • изоляция и пустота, отстраненность от помощи • когнитивные искажения • спутанность идентичности • эмоциональная лабильность • сексуальная дисфункция • недоверие к власти, авторитетам, паранойя • депрессия • членовредительство • самоубийство» [67]. К этому списку С. Саркар добавляет еще потерю пациентом терапевта и терапии (G. Aashead, 2002), поскольку нарушение границ приводит к тому, что ему больше не с кем поговорить, потеряна связь с человеком, с которым он мог это делать. Кроме того, терапевт может возлагать ответственность на пациента, внушать ему держать их отношения в тайне, чтобы не помешать его карьере. Такое бремя может быть слишком тяжелым для пациента, особенно если терапевт бессовестно принуждает его при помощи агрессии или же делая зависимым от себя.

Работа С. Саркара носит обзорный характер. В ней представлены разные точки зрения, типичные сценарии развития событий и детальная экспликация вредных последствий нарушения границ. Несмотря на то что ряд его идей и возражений могут вызывать сомнения, исследование еще раз демонстрирует сложность обсуждаемых проблем, их несводимость к окончательному «кодексу этических законов».

Переживание клиентом последствий нарушения сексуальных границ: история одного случая

Даже если сексуальной связи (как завершения движения по «скользкому пути») не произошло, последствия могут быть не менее травматичными. В работе психоаналитика Мьюриэл Димен [60] описывается случай нарушения границ, который произошел с нею несколько десятилетий тому назад. Это случилось, когда она была молодой женщиной, в ходе ее собственного анализа с достаточно респектабельным и опытным психоаналитиком. Однажды этот психоаналитик не только обнял ее, но и попросил «настоящий поцелуй», о котором тут же сказал, что он вызвал у него эрекцию. В огромной статье, демонстрирующей блестящую психоаналитическую эрудицию и способность ее автора к анализу и рефлексии собственных чувств, неоднократно упоминается, что этот мимолетный эпизод, имевший место при окончании очередной сессии, никогда не обсуждался в ходе дальнейшей работы с этим аналитиком. Само это молчание явилось мощной травмой для пациентки. Оно было «повреждающим» («how damaging silence can be»). Кроме того, у нее были фантазии об отношениях с ее аналитиком после окончания анализа, фантазии, что он «ждет ее в конце этого пути».

Что касается поступка этого человека, то М. Димен характеризует его как техническую ошибку, проявление «интеллектуального вакуума» и морального падения. Она пишет о том, что психоанализ не следует демонизировать или идеализировать, и в то же время с печалью констатирует, что он не защитил ее, как и многих других, от обычного предательства. «Это была классическая травма, которую я удерживала в себе. Единственный человек, который, как я чувствовала, мог бы помочь мне, оказался тем, кто навредил мне, тем, в ком я нуждалась, и в чью надежность поэтому вынуждена была отчаянно верить» [60, p. 38].

М. Димен затрагивает еще один важный аспект, связанный с нарушающим границы поведением. Это переживание профессионального стыда, вызванное тем, что аналитик знает о том, что он поступил неэтично. «Аналитик знает, что что-то не так, что чего-то следует стыдиться. Но акт, в котором мы меньше всего хотим быть пойманными, – это акт самоосуждения (self-shaming). Мы не хотим, чтобы наши коллеги преступали границы и, в силу идентификации с ними, нам стыдно за такие сексуальные проступки. Скажем более резко: состояние, в котором мы боимся быть обнаруженными, – это стыд. Мы не хотим, чтобы кто-то знал, что нам стыдно. Потому что, когда стыдно, то, как это нам знакомо с детства, – это означает, что мы знаем, что делаем что-то неправильно, но не можем, даже не хотим остановить себя» [ibid, p. 73].

Как аналитики, продолжает автор, мы знаем об этой общей нерешенной до сих пор проблеме сексуальной эксплуатации, но мы не хотим, чтобы это стало известно всем, – чтобы не испытывать стыд. Давайте не будем себя обманывать, убеждает М. Димен, проблема не исчезнет, так же как и не исчезнет инцест. Но, возможно, есть способ сохранить импульсы к нему в памяти, фантазии и речи, чтобы была гарантия того, что, если произойдут нарушения контрпереноса, аналитик будет знать, как их обсуждать. Для этого аналитики должны быть в состоянии найти место сексуальности в контексте их отношений с пациентами, чему долго не уделялось должного внимания и что снова стало обсуждаться.

Контрольные вопросы

1. Как вы поняли выражение «скользкий путь» («избитая колея»)? Почему он «скользкий»?

2. Что свидетельствует о начале движения по «скользкому пути»?

3. Как, в представлении Р. Саймона, выглядит это движение?

4. Почему молчание психоаналитика о случившемся эпизоде нарушения границ было столь «повреждающим» для клиентки (М. Димен)?

5. Почему нарушения сексуальных границ рассматриваются авторами как чрезвычайно опасные?

6. Чья позиция относительно причин нарушения границ кажется вам более убедительной и почему – С. Саркара или Г. Габбарда и Э. Лестер?

7. Какие из перечисленных авторами вредных последствий нарушения границ показались вам наиболее серьезными?

8. Как вы полагаете, может быть, описанный С. Саркаром первый сценарий взаимоотношений врача с пациенткой лучше назвать «пересечением/переходом границ», а не «мягким нарушением границ»?

9. Представляет ли вводимое С. Саркаром деление нарушений границ на «мягкие» и «жесткие» эвристическую ценность, или это просто замена одного, ставшего уже традиционным, термина на другой?

10. В какой степени, на ваш взгляд, предложенные С. Саркаром ситуации потенциально несексуальных нарушений границ действительно являются таковыми с учетом истории, рассказанной М. Димен?