Текст книги "Большая книга психосоматики. Руководство по диагностике и самопомощи"

Агорафобия

В Кризисный стационар поступила женщина 32 лет, буду называть ее Диана. Она боялась одна далеко отходить от дома, испытывала страх замкнутого пространства, не могла пользоваться общественным транспортом, особенно метро, где возникали панические атаки. Из-за страха темноты спала со светом. Ее мать после рождения дочери развелась с мужем-алкоголиком, переехала в Москву, работала в КГБ. Диана осталась в Грузии у отца, который не отдавал ее матери. В шесть лет, когда девочка играла во дворе, во двор на большой скорости въехала черная «Волга», из нее выскочили несколько мужчин, втащили ее в машину и увезли. Диана звала на помощь, отбивалась от женщины, которая зажимала ей рот так, что она задыхалась (это оказалась ее мать). С тех пор часто видела описанную сцену в пугающих сновидениях.

Диана окончила Институт культуры, вышла замуж за военного переводчика, родила дочь. Узнав о неверности мужа, настаивала на разводе. Муж отказывал ей в этом, угрожал лишить материнских прав и жилплощади, убеждал в наличии у нее шизофрении. Диана сама сомневалась в своем психическом здоровье, так как стала несобранной, заметила, что начала быстро уставать, запустила домашнее хозяйство. Из-за периодически возникающего страха перед движущимся транспортом и толпой ходила на работу и с работы в сопровождении соседки. Нарастала тревога, Диана не могла спать из-за кошмарных сновидений, появились ощущения онемения кожи правой половины головы, лица, правой руки, опасалась инсульта. Возникло навязчивое желание самоубийства как избавления от душевных страданий. Опасалась, что потеряет контроль над собой и реализует это желание. Прятала от себя острые предметы, не выходила на балкон. Стала выпивать, хотя боялась спиться, как отец. После очередной ссоры с мужем приняла 20 таблеток седуксена. Муж вызвал «скорую помощь».

При поступлении в Кризисный стационар жаловалась на внутреннее напряжение, тревогу, подавленность, раздражительность, плохой сон и аппетит. Диану по-прежнему беспокоило онемение в правой половине головы, лица, в правой руке, она опасалась инсульта. Часто плакала, боялась утраты контроля над своим поведением, сумасшествия, импульсивной попытки самоубийства. После беседы со мной мать согласилась выйти на пенсию и помогать дочери воспитывать ребенка. Диана решила развестись с мужем и переехать к матери. Муж в беседе со мной осознал неблагоприятное влияние затягивания супружеского конфликта на свою карьеру и дал согласие на развод и выплату алиментов, а также позволил теще перевезти к себе внучку и вещи дочери.

Диана включилась в кризисную группу, где благодаря своей активности и общительности вскоре заняла одну из лидирующих ролей. Она приобрела много друзей в стационаре и при выписке сказала, что он стал для нее родным домом. После лечения Диана переехала к матери; практически исчезли фобические расстройства, самостоятельно ездила на работу в автобусе. Однако перед оформлением развода вновь усилился страх передвижения на транспорте, из-за чего не могла ездить на работу. После повторного курса лечения добилась развода, вышла замуж за жителя Подмосковья, тяжело переживала отдаленность от друзей, отсутствие телефонной связи. Тревожилась за дочь-подростка, требовала от нее раннего возвращения домой, отчета об отношениях с мальчиками. На улицу выходила только в сопровождении, брала с собой набор лекарств. В течение двух лет проходила амбулаторную психотерапию. Стала свободно перемещаться на транспорте, окончила курсы английского языка, работает в сфере туризма.

Агорафобия, которая развилась у Дианы наряду с другими навязчивыми страхами, – это прежде всего выраженный и стойкий страх перед большим скоплением людей, общественными местами, особенно в метро и самолете («агора» в переводе с греческого – городская площадь). Пациенты избегают таких мест, неохотно удаляются от дома без сопровождающего. Расстройство часто начинается с панической атаки в общественном месте.

Появляются головокружение, тошнота, страх потери сознания или контроля над функцией мочевого пузыря или прямой кишки. Возникают сильное сердцебиение, боль в груди, предобморочное состояние, страх рвоты. Человек боится повторения приступа, который затем реализуется в ситуациях, когда он не может незамедлительно вернуться в безопасное место или получить немедленную помощь в случае развития приступа. У пациентов формируется фобическое поведение с избеганием ситуаций, которые провоцируют приступ. Публичные места эти люди посещают только в определенное время суток или при наличии лекарств. Некоторые пациенты становятся полностью привязаны к дому, что отражается на их возможности работать, обращаться за медицинской помощью, устанавливать и поддерживать близкие отношения. Хронизация расстройства может привести к утрате трудоспособности. Нередко присоединяются психосоматические нарушения, депрессивная симптоматика с суицидальными тенденциями, злоупотребление успокаивающими средствами и алкоголем.

Специфические и социальные фобии

Заядлый любитель подледного лова упал с лодки в ледяную воду, заболел ангиной с осложнением на сердце и приобрел страх холода. От одного слова «холод» он буквально трясся всем телом от страха. При температуре воздуха ниже +10 градусов выходил на улицу, только заткнув нос ватой и крепко сжав рот. Терапевты, один за другим, отказывались от него. Он пришел ко мне, уже ни во что не веря, просто от отчаяния. К гипнозу относился с большим скепсисом, но читал про аутотренинг и решил попробовать. Три месяца тренировок – и вот он уже ходит на лыжах при любой погоде, благо снова наступила зима.

Специфические фобии нередко начинаются в дошкольном возрасте. Наиболее распространенными являются страх высоты, грозы, домашних животных, загрязнения и инфицирования, лечения у зубного врача. Выделяют ряд ипохондрических фобий – таких как кардио-, инсульто-, канцеро-, сифило-, спидофобия, страх сумасшествия, смерти, а также лучевой болезни, из-за которого раковые больные отказываются от радиотерапии.

К навязчивым страхам присоединяются защитные ритуалы: символические действия пассивно-оборонительного характера. Последние всегда психологически понятны, обоснованы, конкретны (например, навязчивое мытье рук при навязчивом страхе загрязнения). Обычно больные сохраняют критичность к навязчивым страхам, хотя на высоте страха она может утрачиваться. Возможно присоединение фобий другого содержания, навязчивых мыслей и действий.

Социальные фобии начинаются в подростковом и юношеском возрасте. Ядром расстройства является страх публично совершить что-то неприличное, недозволенное. Типичные фобии: страх не удержать кишечные газы в общественном месте, рвоту во время застолья, невозможность помочиться в общественном туалете; страх внезапно без оснований ударить близкого человека, страх разговора с вышестоящим лицом или выступления на публике и т. п.

Страх оценивается пациентами как необоснованный, они стыдятся обнаружить его, избегают находиться в центре внимания, особенно в малых группах или в интимной обстановке. Так, больные со страхом покраснения на людях боятся проявить неловкость или замешательство в обществе. Опасаясь, что окружающие заметят на их лице краску смущения, они проявляют застенчивость, испытывают внутреннюю скованность, напряжение мышц, дрожь, учащенное сердцебиение, потливость, сухость во рту и т. п.

Течение болезни хроническое, возможны спонтанные ремиссии; нарушения адаптации зависят от содержания фобий. Зачастую весь образ жизни пациента подчиняется ликвидации условий для возникновения приступа. Меры по его предотвращению постепенно усложняются и превращаются в сложную ипохондрическую систему. Она может включать переезд в «экологически чистый район», смену работы, ограничение нагрузки и контактов, щадящий образ жизни и т. п.

Паническое расстройство

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога, невроз страха). Название происходит от имени греческого бога Пана, появление которого приводило все живое в ужас. Паническое расстройство начинается обычно после 20 лет, чаще у зависимых по характеру женщин. Отмечается четкая семейная предрасположенность.

Приступ возникает без видимого повода, в том числе во время сна, в результате чего наступает внезапное пробуждение. Интенсивная тревога или недомогание достигают максимума в течение нескольких минут. Приступ развивается внезапно и достигает своего пика в течение десяти минут. Больные опасаются остановки сердца, удушья, потери сознания, сумасшествия, смерти; иногда они мечутся, просят о помощи.

Диагностические критерии панического расстройства

Во время приступа появляются хотя бы 4 из 14 симптомов.

1. Ощущение нехватки воздуха, одышка.

2. Пульсации, сердцебиения.

3. Дискомфорт в левой половине грудной клетки.

4. Головокружение, неустойчивость.

5. Слабость, дурнота, предобморочное состояние.

6. Озноб, дрожь.

7. Волны жара и холода.

8. Потливость.

9. Сухость во рту, тошнота или чувство дискомфорта в животе.

10. Ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек.

11. Чувство замешательства и стыда.

12. Чувство нереальности происходящего и отчуждения своего психического или физического «Я».

13. Страх совершить неконтролируемый поступок, сойти с ума.

14. Страх смерти.

Сильное беспричинное беспокойство или общее недомогание достигают максимума в течение нескольких минут и длятся до получаса. У демонстративных личностей приступы продолжаются дольше и сопровождаются ощущением комка в горле, слабостью и судорогами в конечностях, нарушениями походки, речи или голоса, слуха или зрения.

Приступ продолжается не более 30 минут и заканчивается обычно обильным мочеиспусканием, рвотой или поносом с последующим сном. Затем пациенты оценивают свое поведение во время приступа как нерациональное и неадекватное. В то же время у них развивается страх повторных приступов, который они скрывают от окружающих.

Предотвращению панической атаки может способствовать замедление дыхания до одного вдоха в восемь секунд. Убедившись, что вегетативный приступ не приводит к катастрофе, больной находит средство от него, которое зависит от его самодиагностики. Если он расценивает паническую атаку как сердечный приступ или гипертонический криз, он носит с собой сердечные лекарства. Если считает приступ «нервным», пользуется транквилизаторами. Однако при их длительном симптоматическом использовании дозу препарата приходится повышать; кроме того, нерегулярный прием транквилизаторов может способствовать учащению приступов, а длительный, больше 2 недель, – к развитию лекарственной зависимости.

Расстройство часто усложняется страхом инфаркта, инсульта, смерти. В ряде случаев со временем формируется генерализованное тревожное расстройство.

Генерализованное тревожное расстройство

Со временем из панического расстройства зачастую формируется генерализованное тревожное расстройство (ГТР).

Тревожность уже не связана с ожиданием приступа, как при паническом расстройстве, она ощущается постоянно.

При этом опасения возможного несчастья с самим пациентом или его близкими быстро сменяются неопределенными дурными предчувствиями.

Пациенты постоянно чем-то озабочены, ожидают неприятностей, взвинчены и суетливы.

Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства

1. Выраженные симптомы тревоги, сопровождающиеся:

– общими опасениями, не ограничивающимися какой-либо одной конкретной ситуацией (то есть «свободно плавающая тревога»); или

– беспокойством (тревожные предчувствия), касающимся нежелательных событий, происходящих в нескольких разных сферах повседневной жизни (например, таких как работа, финансы, здоровье, семья).

2. Тревога и общие опасения или беспокойство сопровождаются дополнительными симптомами:

– мышечное напряжение или двигательное беспокойство;

– гиперактивность симпатической вегетативной нервной системы, которая проявляется частыми гастроэнтерологическими симптомами, такими как тошнота и/или дискомфорт в желудке, сердцебиение, потливость, тремор и/или сухость во рту;

– субъективное ощущение нервозности, неусидчивости, взвинченности;

– трудности концентрации внимания;

– раздражительность;

– нарушения сна (трудности при засыпании, пробуждении или беспокойный, не приносящий удовлетворения сон).

3. Симптомы сохраняются по крайней мере на протяжении 6 месяцев, в течение большего количества дней. Симптомы достаточно выражены, чтобы вызвать значительный ди-стресс по поводу постоянного наличия симптомов тревоги или привести к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах функционирования.

4. Симптомы не являются проявлением другого заболевания и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств на центральную нервную систему (например, кофеина или других стимуляторов), включая синдромы отмены (например, алкоголя или транквилизаторов), и не считаются более соответствующими другому психическому и поведенческому расстройству (например, депрессивному расстройству).

Генерализованное тревожное расстройство часто проявляется в форме преходящих вегетативных расстройств. Это чувство пустоты в голове, ощущение неустойчивости и головные боли, боли в области сердца, колебания артериального давления. Пациенты испытывают ощущение внутренней дрожи, болезненные мышечные зажимы, периодически – озноб, при волнении у них повышается температура, они быстро устают. Нередки также дискомфорт под ложечкой, вздутие живота, урчание, отрыжка, запоры.

Течение расстройства хроническое, преобладают расстройства в жизненно важных системах: сердечно-сосудистой и дыхательной. Больные обычно обращаются к врачам по внутренним болезням, считая психический компонент расстройства проявлением своего характера, не связанным с болезнью или реакцией на нее.

Генерализованное тревожное расстройство диагностируется, когда в течение не менее шести месяцев преобладает внутреннее напряжение, повышенные опасения и озабоченность относительно повседневных событий и проблем. Для постановки диагноза необходимо не менее шести из следующих симптомов.

А. Двигательные нарушения: дрожь, подергивания, напряженность и боли в мышцах, неусидчивость, повышенная утомляемость.

Б. Повышенная вегетативная возбудимость: одышка, «ком в горле», сухость во рту, головокружение, сердцебиение, тошнота, холод или потливость рук, приливы жара или холода, частое мочеиспускание, понос.

В. Настороженность: ощущение пребывания на грани срыва, повышенная пугливость, затрудненная концентрация внимания, нарушения засыпания или частые пробуждения, раздражительность или нетерпеливость.

В отличие от депрессии тревога проявляется и без пониженного настроения, сохраняется способность получать удовольствие. Может наблюдаться трудность засыпания, но обычно не бывает того, что характерно для депрессии: ранних пробуждений, потери аппетита, утраты способности к концентрации внимания или суточных колебаний настроения.

При депрессии больные обычно описывают первым снижение настроения с последующим развитием симптомов тревоги, а при генерализованном тревожном расстройстве вначале появляются симптомы тревоги и потом уже может постепенно развиться депрессивная симптоматика.

Чаще всего заболевают женщины в 20–30 лет. Для больных характерны повышенная психиатрическая заболеваемость у прямых родственников, неуживчивость в браке, интеллект выше среднего, энергичность и упрямство. Наряду с этим отмечаются впечатлительность и тревожная мнительность, завышенная самооценка в моральной и деловой сфере и заниженная – в интимно-личной.

Нередко у пациентов удается выявить длительные стрессовые воздействия и единичные панические атаки в прошлом.

Течение расстройства хроническое, преобладают расстройства в жизненно важных системах: сердечно-сосудистой и дыхательной. Больные обычно обращаются к терапевтам, считая психический компонент расстройства проявлением своего характера.

Тесты

Уровень тревожности

На каждый предложенный вопрос ответьте да или нет.

1. Я могу долго работать не уставая.

2. Я всегда выполняю свои обещания, не считаясь с тем, удобно мне это или нет.

3. Обычно руки и ноги у меня теплые.

4. У меня редко болит голова.

5. Я уверен в своих силах.

6. Ожидание меня нервирует.

7. Порой мне кажется, что я ни на что не годен.

8. Обычно я чувствую себя вполне счастливым.

9. Я не могу сосредоточиться на чем-либо одном.

10. В детстве я всегда немедленно и безропотно выполнял все, что мне поручали.

11. Раз в месяц или чаще у меня бывает расстройство желудка.

12. Я часто ловлю себя на том, что меня что-то тревожит.

13. Я думаю, что я не более нервный, чем большинство других людей.

14. Я не слишком застенчив.

15. Жизнь для меня почти всегда связана с большим напряжением.

16. Иногда бывает, что я говорю о вещах, в которых не разбираюсь.

17. Я краснею не чаще, чем другие.

18. Я часто расстраиваюсь из-за пустяков.

19. Я редко замечаю у себя сердцебиение или одышку.

20. Не все люди, которых я знаю, мне нравятся.

21. Я не могу уснуть, если меня что-то тревожит.

22. Обычно я спокоен и меня нелегко расстроить.

23. Меня часто мучают ночные кошмары.

24. Я склонен все принимать слишком всерьез.

25. Когда я нервничаю, усиливается потливость.

26. У меня беспокойный и прерывистый сон.

27. В играх я предпочитаю скорее выигрывать, чем проигрывать.

28. Я более чувствителен, чем большинство других людей.

29. Бывает, что нескромные шутки вызывают у меня смех.

30. Я хотел бы быть так же доволен своей жизнью, как, вероятно, довольны другие.

31. Мой желудок сильно беспокоит меня.

32. Я постоянно озабочен своими материальными и служебными делами.

33. Я настороженно отношусь к некоторым людям, хотя знаю, что они не могут причинить мне вреда.

34. Мне порой кажется, что передо мной нагромождены такие трудности, которых мне не преодолеть.

35. Я легко прихожу в замешательство.

36. Временами я становлюсь настолько возбужденным, что это мешает мне заснуть.

37. Я предпочитаю уклоняться от конфликтов и затруднительных положений.

38. У меня бывают приступы тошноты и рвоты.

39. Я никогда не опаздывал на свидания/на работу.

40. Временами я определенно чувствую себя бесполезным.

41. Иногда мне хочется выругаться.

42. Почти всегда я испытываю тревогу в связи с чем-либо или кем-либо.

43. Меня беспокоят всевозможные неудачи.

44. Я часто боюсь, что вот-вот покраснею.

45. Меня нередко охватывает отчаяние.

46. Я человек нервный и легковозбудимый.

47. Я часто замечаю, что мои руки дрожат, когда я пытаюсь что-нибудь сделать.

48. Я почти всегда испытываю чувство голода.

49. Мне не хватает уверенности в себе.

50. Я легко потею даже в прохладные дни.

51. Я часто мечтаю о таких вещах, о которых лучше никому не рассказывать.

52. У меня очень редко болит живот.

53. Я считаю, что мне очень трудно сосредоточиться на какой-либо задаче или работе.

54. У меня бывают периоды такого сильного беспокойства, что я не могу долго усидеть на одном месте.

55. Я всегда отвечаю на письма сразу же после прочтения.

56. Я легко расстраиваюсь.

57. Практически я никогда не краснею.

58. У меня гораздо меньше различных опасений и страхов, чем у моих друзей и знакомых.

59. Бывает, что я откладываю на завтра то, что следует сделать сегодня.

60. Обычно я работаю с большим напряжением.

В 1 балл оцениваются ответы «да» к высказываниям 6, 7, 9, 11, 12, 13, 15, 18, 21, 23, 24, 25, 26, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 40, 42, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 53, 54, 56, 60 и ответы «нет» к высказываниям 1, 3, 4, 5, 8, 14, 17, 19, 22, 39, 43, 52, 57, 58.

Лживыми считаются ответы «да» к пунктам 2, 10, 55 и «нет» к пунктам 16, 20, 27, 29, 41, 51, 59.

Сумма в 40–50 баллов считается показателем очень высокого уровня тревоги, 25–40 – высокого уровня, 15–25 – среднего, ближе к высокому, 5-15 – среднего ближе к низкому и 0–5 баллов – низкого уровня тревоги.

Опросник по выявлению генерализованного тревожного расстройства

– Испытываете ли вы страх перед будущим?

– В каких ситуациях вам свойственно ожидать указаний от других или колебаться, сомневаться при выборе решений? Избегать риска, перестраховываться, искать удобной возможности переложить ответственность на чужие плечи?

– Какие ситуации связаны для вас с мобилизацией всех сил, опасениями из-за возможных ошибок или неудач, боязнью возможной критики со стороны окружающих, необходимостью управлять действиями других людей?

– В каких ситуациях вы могли бы активно действовать, но не разрешаете себе это сделать, подавляете свои желания, вынуждены собственными руками сковывать свою инициативу?

– Связана ли ваша тревога с вашей внешностью, сексуальной потенцией, социальной изоляцией или такими качествами, как аккуратность, пунктуальность, опрятность, бережливость и т. п.?

– Настаиваете ли вы на своем мнении, даже если другим приходится из-за этого «ходить на цыпочках»?

– Реагируете ли вы какими-нибудь телесными симптомами на страх, злость, тревогу и конфликты?

– Как ваше тело стремится уходить от ответственности и на какие области тела «груз ответственности» давит больше всего? Обратите пристальное внимание на ощущения в области задней поверхности шеи, а также нижней части живота.

– Вы чувствуете себя разбухающим – не готовы ли вы разразиться гневом?

– Ваше тело дрожит – вы испуганы?

– Наказывали ли вас физически?

– Трудно ли вам расслабиться?

– В какое время вы вечером ложитесь спать?

– Трудно ли вам заснуть?

– Часто ли вы просыпаетесь за ночь?

Практикум

Репетиция общения

Проиграйте воображаемый диалог с важным человеком.

Держитесь спокойно и уверенно. Прямая спина, разведенные в стороны плечи. Отсутствие лишних движений. Взгляд в глаза собеседнику. Поднятый подбородок. Редкие кивки головой. Низкий голос. Размеренная речь. Плавное глубокое дыхание. Расслабленные мышцы.

Сохраняйте этот спокойный и уверенный образ во время реального общения.

Океаническое чувство

Сядьте на пол, обхватите руками скрещенные в лодыжках ноги. Прижмите колени к груди. Вы практически находитесь в позе эмбриона. Приподнимите стопы от пола, закройте глаза, удерживайте равновесие. Представьте безбрежный океан. Ощутите соленый ветер и брызги пены. Вы чувствуете мощь стихии, из которой мы вышли и частью которой являемся до сих пор. Чувство сопричастности и единения охватывает вас. И в то же время вы чувствуете свою индивидуальность, самобытность и принимаете это с удовольствием.

Кино против фобии

Вспомните, когда в последний раз вы пугались. Разделите самого себя, как бы «разнесясь» в три места: закройте глаза и представьте себе, что вы сидите посредине кинотеатра (первая диссоциация) и видите черно-белый слайд со своим изображением на экране (вторая диссоциация). Мысленно поднимитесь в будку киномеханика, откуда вы сможете увидеть себя сидящим в кресле в зале и наблюдающим за черно-белым изображением на экране (третья диссоциация). Четко разведите для себя эти три места.

Организуйте для себя просмотр черно-белого фильма. Сейчас вы как будто находитесь в будке киномеханика и смотрите и слушаете черно-белый фильм о самом себе, описывающий самый первый или самый неприятный случай, когда вы испытали эту фобию. Просмотрите и прослушайте этот фильм целиком, начиная с того момента, который предшествовал этому неприятному событию, и до самого конца, когда все снова стало хорошо. Смотрите и слушайте как наблюдатель со стороны, как вы более молодой проходите через это происшествие – так, как будто это случилось с кем-то другим.

Когда вы дойдете до того момента, когда все снова станет хорошо, остановите фильм, но продолжайте мысленно смотреть на его последний кадр.

Теперь «впрыгните» в последний кадр фильма, который вы только что остановили, и очень быстро, в течение двух секунд, просмотрите его в обратном направлении в цвете до момента начала неприятных событий. Прокрутите таким образом фильм вперед и назад несколько раз. Проверьте результат и подстройтесь к будущему. Попробуйте снова вызвать состояние фобии, задавшись, например, вопросом, что бы случилось, если бы вы оказались в той ситуации сейчас? Если проблемная реакция все же сохранилась, повторите процедуру, делая ее каждый раз все быстрее, пока от фобической реакции ничего не останется.

Памятка пациенту с тревожным расстройством

Быстро успокоиться после пережитого стресса вам поможет настойка валерианы или пустырника, несколько капель валосердина или валокордина. Афобазол и глицин укрепляют психику, стимулируя работу головного мозга. Уменьшает тревожность витамин B (в составе мультивита и нейромультивита, принимать лучше курсом). Больным с фобическими тревожными расстройствами помогает транквилизатор буспирон и антидепрессант амитриптилин. Регулярный прием транквилизаторов не рекомендуется из-за угрозы привыкания и опасения ухудшения состояния перед их отменой. Помещение в безопасную больничную обстановку и спасительная близость медперсонала лишь временно снижает уровень тревоги и создает иллюзию выздоровления.

Успех ударяет в голову, неудача ударяет в сердце.

Лоренс Питер