Текст книги "Понимать риски. Как выбирать правильный курс"

На заре авиации пилоты летали на самолетах, которые не были так оснащены техническими средствами, как в наши дни. Чек-листы стали использоваться в ВВС США только после того, как выяснилось, что бомбардировщик В‑17 – слишком большой самолет и не может управляться только одним человеком. В 2009 г., когда сразу после взлета из аэропорта Ла Гуардия у самолета US Airways рейс 1549 заглохли оба двигателя, пилоты выполнили все предусмотренные чек-листами действия в такой аварийной ситуации, включая и попытку повторного запуска двигателей. Бортпроводники, опять же в соответствии с чек-листами, строго следили за правильной подготовкой пассажиров к аварийной посадке. Подобные чек-листы – простой и недорогой инструмент повышения безопасности.

В медицине наблюдается другая картина. Ежегодно некорректное использование центральных венозных катетеров вызывает приблизительно 80 тыс. случаев инфицирования кровотока, и в результате около 28 тыс. человек умирает в реанимационных отделениях американских больниц. А те пациенты, которым удается выжить, проводят в реанимации в среднем дополнительно еще одну неделю. Общие затраты на лечение подобных инфекций оцениваются в 2,3 млрд долларов в год. Что может спасти этих людей? Более совершенные лекарства для лечения инфекций, более совершенные технологии? Ответ таков: совершенствование культуры ошибок.

В 2001 г. Питер Проновост из больницы имени Джона Хопкинса составил простой чек-лист для врачей реанимационных отделений, чтобы проверить, способен ли комплекс этих мер снизить распространение инфекции{53}53
  Приводится в статье Atul Gawande «The Checklist» in the New Yorker, December 10, 2007.


[Закрыть]. Вот как выглядят пять последовательных шагов, призванных предотвратить попадание опасных бактерий в организм пациента:

1) вымыть руки с мылом;

2) обработать кожу пациента хлоргексидиновым антисептиком;

3) накрыть пациента стерильной простыней;

4) носить стерильную маску, шапочку, фартук и перчатки;

5) наложить стерильный материал поверх катетера после введения катетера в вену.

В этом списке каждая из защитных мер была хорошо известна, в нем не содержалось ничего нового. Проновост попросил медсестер, работающих в его отделении интенсивной терапии, понаблюдать, выполняют ли врачи эти 5 правил. Медсестры сообщили, что при установке катетера более чем трети всех пациентов одно или несколько из этих правил не соблюдались. Показатель инфекционного заражения кровотока в больнице составлял на тот момент 11 %.

Проновост убедил администрацию больницы разрешить медсестрам останавливать врачей, если те пропускали какую-либо из предписанных пяти мер. Это революционное новшество нарушило иерархическую структуру, в которой средний медицинский персонал (преимущественно женщины) прежде не имел права давать указания врачам-хирургам (преимущественно мужчинам). Через год, на протяжении которого строго соблюдались эти инструкции, показатель инфекционного заражения кровотока у пациентов больницы снизился с 11 % до 0 (!). А в течение следующих 15 месяцев было отмечено всего 2 случая такого заражения. Только в одной этой больнице список инструкций предотвратил 43 случая заражения, 8 смертей и сэкономил 2 млн долларов.

Чтобы показать, что эффект от использования карты контрольных проверок не ограничивается его больницей, Проновост убедил более сотни отделений интенсивной терапии в штате Мичиган принять участие в масштабном совместном исследовании. Важно отметить, что в каждом из них разрабатывался собственный перечень действий, наиболее соответствующий его культуре. Участвовавшие в исследовании отделения интенсивной терапии сообщали, что ранее у них наблюдалось суммарно 695 случаев инфекционного заражения кровотока из-за использования катетеров. Всего 3 месяца спустя после начала использования чек-листов в большинстве отделений показатель инфицирования пациентов упал до нуля. Остальные отделения интенсивной терапии также сумели значительно снизить этот показатель за те полтора года, в течение которых проводилось исследование{54}54
  Pronovost P. et al., 2006.


[Закрыть]. Эта масштабная программа по спасению человеческих жизней была реализована без использования дорогих технологий и без увеличения численности персонала больниц.

Чек-листы спасают жизни без привлечения дополнительных технологий и с малыми затратами. Кто-то может решить, что сейчас, по прошествии стольких лет, каждая больница стала использовать свои чек-листы для повышения безопасности пациентов. Увы, нет. Энтузиазм прошел, и использование таких листов – скорее исключение, чем правило. Проновосту задавали вопрос о том, когда, по его мнению, перечни инструкций попадут в руки каждого врача или медсестры. Его грустный ответ звучал так: «При нынешних темпах их внедрения это не произойдет никогда». Если бы было создано новое лекарство, столь же эффективно уменьшающее количество случаев инфицирования пациентов, то о нем возвестили бы на весь мир. А запасы такого средства, независимо от его стоимости, появились бы в каждом реанимационном отделении. Например, когда на рынке появились центральные венозные катетеры с серебряным напылением, больницы были готовы тратить на них десятки миллионов долларов, даже несмотря на то, что они снижали возможность инфицирования пациентов крайне незначительно{55}55
  Gawande A., 2009.


[Закрыть].

Большинство из нас наверняка почувствуют себя слабыми и беспомощными в стеклянных боксах реанимационных отделений. Кто-то окажется инфицированным, а кто-то от этого даже умрет. Эти жизни можно было бы сберечь, но это не будет сделано. Безопасность пациентов, по-видимому, не входит в число первоочередных забот многих больниц. Однако есть способ изменить эту ситуацию. И воспользоваться им могут многие пациенты:

Спросите, используют ли врачи чек-листы, и, если ответ будет отрицательным, выбирайте другую больницу.

Почему чек-листы используются в каждой кабине пилотов, но так редко встречаются в реанимационных отделениях? И там и там мы имеем дело с коммерческими предприятиями. Так почему же настолько безопаснее находиться на борту самолета, чем в больнице? Ответ кроется в различии двух культур ошибок.

Во-первых, иерархическая структура больниц не является подходящей почвой для применения чек-листов, когда, как отмечалось ранее, может возникнуть такая ситуация, что медсестра станет напоминать хирургу-мужчине о необходимости мыть руки. Во-вторых, в авиации последствия игнорирования карт контрольных проверок влияют на обе стороны в равной степени. Если пассажиры погибнут в авиакатастрофе, то погибнут и пилоты, а если умрет пациент, ничто не будет угрожать жизни врача. В-третьих, когда разбивается самолет, нет особого смысла скрывать этот факт. Об этом событии будет рассказано на первых полосах газет, и немногие люди захотят летать самолетами этой авиакомпании; когда же пациент умирает от врачебной ошибки, то, хотя подобные случаи иногда и освещаются в СМИ, они редко становятся главной темой выпусков новостей и редко фиксируются в общественном сознании.

Чего не принимают во внимание многие больницы, так это того, что позитивная культура ошибок может повысить доверие пациентов, что подтверждает следующая история. Матиас Ротмунд, профессор хирургии, однажды совершил серьезную врачебную ошибку{56}56
  Брошюра из Aktionsbündnis Patientensicherheit: Aus Fehlern lernen, 2008.


[Закрыть]. Когда один из его пациентов проходил обследование через несколько дней после успешной операции по удалению раковой опухоли, рентгеновский снимок показал наличие в теле пациента забытого врачами хирургического зажима. Ротмунд немедленно уведомил об этом пациента, извлек из его тела зажим и сообщил об инциденте своей страховой компании, которая выплатила пациенту компенсацию. Долгое время хирурга мучила мысль о допущенной им ошибке. Через пять лет тот же пациент снова пришел в кабинет Ротмунда и попросил его сделать ему операцию по удалению грыжи. Ротмунд крайне удивился. Пациент объяснил, что он доверяет Ротмунду и его клинике в первую очередь потому, что в свое время Ротмунд немедленно признал свою ошибку и тут же исправил ее.

Когда Ротмунд стал президентом Германской ассоциации хирургов, то на открытии ее очередного съезда он сообщил, что в США от случайных ошибок врачей ежегодно гибнут от 44 до 98 тыс. пациентов – о чем уже сообщалось выше. Эта новость произвела эффект разорвавшейся бомбы. Его немедленно начали критиковать коллеги-хирурги за обнародование фактов о безопасности пациентов, а пресса вместо того, чтобы похвалить его за открытость, начала поносить все медицинское сообщество за плохую работу.

Нулевая терпимость к разговорам об ошибках порождает еще больше ошибок и снижает безопасность пациентов. В то время, когда Ротмунд забыл свой зажим, никто не проводил подсчет инструментов после проведения операции. После этого инцидента он внедрил в своей клинике позитивную культуру ошибок. Эта культура предусматривала, в частности, строгий учет инструментов, открытое признание каждой ошибки и открытое обсуждение ее причин во избежание подобных инцидентов в будущем.

Заседания многих комиссий заканчиваются словами: «Нам нужно больше данных». Все радостно кивают головами и издают вздох облегчения, довольные тем, что принятие решения откладывается. Через неделю, когда нужные данные наконец будут получены, комиссия все равно не продвигается ни на шаг вперед. Ее члены заседают на других собраниях в составе других комиссий или ждут получения еще более полных данных. Виновата в этом негативная культура ошибок: в такой культуре никому не хватает смелости принять решение, за которое он может понести наказание. Непринятие решения или его откладывание с целью избежать ответственности – наиболее вопиющая форма проявления такой оборонительной стратегии. Если что-то пошло не так, то это кто-то другой так решил. Но существуют и более тонкие и хитроумные способы избежать ответственности. Страх перед судебным разбирательством и бремя подотчетности довели оборонительную позицию принятия решений до уровня искусства. Это современное искусство самозащиты за счет компании, налогоплательщика или пациента.

Один мой друг работал в международной благотворительной организации, которая делает много добрых дел. Врачи и медсестры волонтерами отправляются в разные страны по всему миру, чтобы оказывать срочную медицинскую помощь жертвам катастроф и войн. Чтобы реагировать на возникновение экстренной ситуации, организация должна быстро оценивать кризисное событие и принимать решение о потребностях людей, независимо от чьих-то политических интересов. Подобно многим другим финансово независимым благотворительным организациям, она также существует на пожертвования. Чтобы успокоить тех, кто вносит свои средства, и убедить их в том, что деньги тратятся на заявленные цели и не расходуются впустую, организация нанимает аудиторские фирмы для проверки и сертификации ее деятельности.

Какую аудиторскую фирму следует выбрать? В одном случае выбор делался между небольшой местной фирмой, которая запрашивала разумную цену и прекрасно разбиралась в вопросах, касающихся деятельности благотворительных организаций, и крупной международной фирмой, которая требовала более высокую оплату за проведение аудита, хуже разбиралась в таких вопросах, но имела известное имя. Небольшая фирма прислала бы в организацию знающих аудиторов, а крупная фирма – каких-нибудь молодых специалистов, имеющих мало практического опыта. Наилучшее решение казалось очевидным: нанять небольшую фирму и получить более качественно выполненную работу за меньшие деньги. Но этого не случилось. Организация выбрала второй лучший вариант – фирму с известным именем. Почему? Некоммерческая организация подотчетна своим спонсорам. А вдруг что-то пойдет не так, как надо, как это нередко бывает в жизни. Если спонсоры узнают, что аудит проводила фирма, о которой они никогда ничего не слышали, то они забьют во все колокола. Если же они услышат известное им название, то вопросов будет гораздо меньше. Этот пример иллюстрирует вызывающий недоумение процесс, который заключается в следующем:

Оборонительная позиция при принятии решений заключается в следующем: человек или группа людей оценивают вариант А как наилучший в данной ситуации, но выбирают более плохой вариант В, чтобы защитить себя на тот случай, если что-то пойдет не так, как надо.

Выбор второго наилучшего варианта делается не по глупости и не из злого умысла. Оборонительные решения навязываются психологией системы. В данном случае психология основывается на простом практическом правиле, с которым мы сталкивались в предыдущей главе:

Эвристика узнавания: если вам знакомо название одной компании и незнакомо название другой, то та компания, название которой вы знаете, представляет для вас большую ценность.

Именно этим простым правилом часто руководствуются при принятии решений{57}57
  Gigerenzer G., Goldstein D. G., 2011.


[Закрыть]. Но оно может приводить к доминированию немногих фирм, которые будут становиться все крупнее и крупнее и утрачивать способность обеспечивать наилучшее качество при выполнении работы. Оборонительная позиция полагается не только на узнавание имени бренда, но также и на все то, что защищает тех, кто принимает решение. В результате возникает парадоксальная ситуация: организация защищает себя от своих спонсоров и тратит часть их пожертвований на услуги более низкого качества, опасаясь, что спонсоры могут доставить ей неприятности.

Решения, направленные на обеспечение самозащиты, принимают не только некоммерческие организации. Помните облака вулканического пепла, появившиеся над Исландией в 2010 г.? Никто тогда не мог оценить, насколько опасны воздушные полеты в таких условиях. Чтобы обезопасить себя, политики приняли решение о прекращении пассажирских авиаперевозок в опасной зоне на несколько недель. Эти политики знали, что если во время полета через облако вулканического пепла с самолетом что-то произойдет, то их признают ответственными за случившееся. Когда же люди гибнут из-за того, что до нужного места им приходится добираться не на самолете, а на машине, то вопрос об ответственности политиков даже не поднимается.

Один из моих студентов по имени Питер однажды отправился наблюдать за китами вблизи мыса Кейп-Код[8]8
  Кейп-Код – ïесчаный полуостров ледникового происхождения на юго-востоке штата Массачусетс.


[Закрыть]. Был ветреный день, и тяжелые волны бились о борт судна. Когда накатила очередная волна, Питер поскользнулся на мокрой палубе, упал и повредил ногу. Находившийся поблизости пассажир помог ему встать. Он представился адвокатом и спросил:

«Вы ушиблись?»

«Да, я повредил лодыжку. Но все будет хорошо. Благодарю вас».

«Давайте подадим в суд на владельца корабля. Если мы проиграем, вы не будете платить ничего. Если мы выиграем, то разделим размер компенсации пополам».

Питер растерялся.

«Вы не можете проиграть это дело», – настаивал адвокат, взывая к здравому смыслу Питера.

«Но это была моя вина», – неуверенно пробормотал Питер.

«Почему бы не предоставить решить это судье?» – продолжал адвокат, демонстрируя железную логику.

«Это действительно была моя вина, а не чья-то еще».

В конце концов Питер отказался от этой безопасной для него сделки. Он чувствовал в ней какой-то изъян.

Не каждый отказался бы от такой возможности. Палубы круизных судов, с которых люди наблюдают за китами, не единственное место, где адвокаты по гражданским делам выискивают своих клиентов. Подобные прекрасно одетые охотники проникают в больницы, устремляются вслед за машинами скорой помощи, и за тысячи долларов в месяц арендуют билборды, на которых рекламируют свои услуги. Кто-то может решить, что такая практика пристального наблюдения за ненадлежащим предоставлением медицинских и иных услуг может пойти лишь на пользу обществу, но это иллюзия. Эта практика имеет свои издержки, причем немалые. А в том, что касается медицины, она серьезно подрывает отношения между врачом и пациентом.

Если вы думаете, что ваш врач рекомендует вам самый оптимальный вариант лечения, то, возможно, вы и правы – и тогда вам повезло. Но очень многие врачи чувствуют, что у них нет другого выбора, кроме как рекомендовать ненужные исследования, лекарства или операции даже с риском причинения вреда здоровью пациентов. Они боятся, что в противном случае пациенты могут подать на них в суд, если болезнь не будет обнаружена своевременно, или не будет предпринято никаких активных попыток ее лечения. Безусловно, они никогда бы не рекомендовали такое лечение своим женам или детям, которые не станут подавать на них в суд. В Швейцарии гистерэктомии[9]9
  Гистерэктомия – удаление матки.


[Закрыть] подвергается в среднем 16 % женщин, а среди жен врачей и женщин-врачей этот показатель составляет только 10 %{58}58
  Domenighetti G. et al., 1993.


[Закрыть]. В США, где страх перед судебным преследованием выше, примерно треть американок подвергается этой операции, причем цифры могут значительно меняться от региона к региону. Большинство операций из приблизительно 600 тыс. случаев гистерэктомии, ежегодно проводимых в США, клинически не обосновано. В половине случаев женщины лишаются своих яичников сразу, что эквивалентно кастрации мужчины, несмотря на рост числа свидетельств негативных последствий такой операции, включая преждевременную смерть пациенток. В целом около 2,5 млн американцев ежегодно подвергаются ненужным хирургическим операциям{59}59
  Trunkey D. D., 2010. p. 421. О профилактическом удалении яичников см.: Larson C. A., 2011.


[Закрыть]. Ни в одной другой стране медики не вторгаются в тела своих граждан так часто.

В Америке слишком много адвокатов (по их количеству на душу населения США уступают только Израилю), а число студентов юридических факультетов устойчиво растет. Но даже в странах, жители которых имеют меньшую страсть к сутяжничеству, таких как Швейцария, оборонительная медицинская практика также находится на подъеме. Хотя только около половины из 250 опрошенных швейцарских терапевтов считали, что выгоды от процедуры выявления специфического антигена простаты перевешивают вред, причиняемый ею мужчинам старше 50 лет, 75 % этих терапевтов рекомендовали регулярно проводить такое исследование мужчинам старшего возраста. Почему они так поступали? Многие врачи заявляли, что делали это по юридическим соображениям – чтобы защитить себя от потенциальных судебных исков, даже несмотря на невысокую вероятность подобных судебных разбирательств в Швейцарии{60}60
  Steurer J. et al., 2009.


[Закрыть].

Теперь мы можем дать следующее определение:

Оборонительная медицинская практика: врач назначает клинически не обоснованные исследования или лечение, которые могут даже нанести вред здоровью пациента, опасаясь возможных судебных преследований.

Многие врачи боятся адвокатов, а у некоторых они вызывают сильное раздражение. Наверное, поэтому врачи любят анекдоты про представителей этой профессии. Вот один такой анекдот, который рассказал мне знакомый хирург:

Вопрос: Что произойдет, если попытаться засыпать песком глотки двух адвокатов?

Ответ: На это не хватит песка.

Риск судебных преследований представителей таких шести медицинских специальностей, как врачи скорой помощи, радиологи, акушеры-гинекологи, хирурги общей практики, хирурги-ортопеды и нейрохирурги, довольно высок. В Пенсильвании на вопрос об использовании ими оборонительной медицинской практики, который был задан 824 врачам, 93 % (!) опрошенных ответили утвердительно{61}61
  Studdert D. M. et al., 2005.


[Закрыть]. Так как далеко не каждый признается в этом даже себе, то этот показатель может быть ниже фактического. Что же конкретно делают врачи, чтобы защитить себя от пациентов?

4 излюбленных метода и данные о числе врачей, которые к ним прибегают, приведены ниже:

Наиболее часто необоснованно назначают такие процедуры, как компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ) и рентгеновское обследование. Почти две трети врачей скорой помощи сообщили, что необоснованно назначали такие процедуры, так же поступала и половина хирургов обшей практики, хирургов-ортопедов и нейрохирургов и одна треть опрошенных радиологов.

Отметьте, что, в отличие от МРТ, ненужная КТ оказывается не просто пустой тратой денег. Доза радиационного облучения, необходимая для получения снимков КТ, примерно в сто раз выше, чем при флюорографическом и маммографическом обследованиях, а возможно, и еще больше{62}62
  Brenner. D. J., 2010; Picano E., Matucci-Cerinic M., 2011.


[Закрыть]. Насколько больше? В зависимости от типа устройства и обследуемого органа реальная доза радиации, необходимая для получения скана КТ, составляет от 30 мЗв для взрослых до 15 мЗв для новорожденных. Радиационное воздействие КТ, необходимое для получения нескольких сканов, оказывается таким же, какое получили выжившие после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки люди, которые находились на расстоянии полутора-трех километров от эпицентра взрыва (около 40 мЗв; разброс составлял от 5 мЗв до 100 мЗв){63}63
  Brenner D. J., 2010; Brenner D. J., Hall E. J., 2007; Schwartz D. T., 2007. У переживших взрыв атомной бомбы происходило облучение всего тела, в то время как при КТ происходит облучение конкретного органа. Имеется мало свидетельств того, что риск возникновения рака конкретного органа значительно повышается в результате облучения других органов. Для сравнения, средняя доза, получаемая средним человеком из естественных источников, составляет около 3 мЗв.


[Закрыть]. Как следствие, по различным оценкам, примерно 29 тыс. случаев заболевания раком происходит в результате более чем 70 млн исследований методом КТ, ежегодно проводимых в США среди взрослых и детей{64}64
  Berrington de González A. et al., 2009; в работе приведены данные оценки количества сканограмм, сделанных в США в 2007 г., составляющие 72 млн: ежегодно их количество возрастает.


[Закрыть]. Дети более уязвимы к воздействию радиации, чем взрослые. Ткань мозга у них растет, их клетки делятся быстро, а их ДНК легче повреждается. Каждый год приблизительно один миллион американских детей проходит обследование методом КТ без всякой необходимости{65}65
  Brenner D. J., Hall E. J., 2007. Оценка основывается на специальном обследовании, проведенном во время дискуссии на собрании радиологов, работающих в педиатрии. Lin E. C. в работе 2010 г. приходит к сходному выводу о том, что каждое третье-четвертое исследование методом КТ или МРТ не нужно.


[Закрыть].

Кроме того, более трети врачей сообщали, что они стараются не браться за проведение рискованных хирургических операций у детей и лечить больных с высоким риском смерти. Уклонение от лечения называется негативной оборонительной практикой в противоположность позитивной оборонительной практике, которая выражается в виде избыточного лечения. В обоих случаях нормальному лечению мешает коллективная обеспокоенность врачей.