Текст книги "Понимать риски. Как выбирать правильный курс"

В нашей системе здравоохранения цели врачей и пациентов различаются. В этом нельзя винить только врачей, ведь именно пациенты подают против врачей иски и таким образом способствуют сохранению негативной культуры ошибок в медицине. Вместо того чтобы жаловаться, нам нужно брать на себя больше ответственности за свое здоровье и здоровье наших детей.

Когда моей дочери было шесть лет, мы жили в Чикаго в районе Гайд-парка. Как-то раз мы впервые повели ее к зубному врачу. Давайте назовем его доктор Натиск. У дочери ничего не болело, единственная цель этого визита состояла в том, чтобы приучить ее к необходимости регулярно проходить осмотры у стоматолога. В таких случаях FDA[10]10
  FDA (Food and Drug Administration) – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США).


[Закрыть] рекомендует проходить тщательное клиническое обследование и избегать рентгенографии. «Не следует проходить радиографическое исследование с целью выявления заболеваний до клинического обследования»{66}66
  American Dental Association and U. S. Department of Health and Human Services, 2004.


[Закрыть]. Когда мы вошли в стоматологический кабинет, мы увидели там чуть ли не небольшое технологическое производство: пациенты сидели рядом друг с другом, а доктор Натиск сновал вокруг них. Когда моя дочь наконец уселась в кресло, которое оказалось слишком высоким для нее, на нее обратила внимание улыбчивая медсестра.

«Так, детка, сейчас мы сделаем отличный рентгеновский снимок твоих зубов».

«Простите, но вы нас неправильно поняли, – вмешался я. – У нее ничего не болит и нет никаких тревожных симптомов. Нам просто нужно пройти первичный осмотр».

«Мы делаем рентгеновский снимок всем, чтобы врач мог увидеть, что у вас внутри», – сказала она мне с улыбкой, но твердым голосом.

«Послушайте, но у нее ничего не болит и нет никаких тревожных симптомов. Нет никаких оснований проходить рентгеновское обследование».

Улыбка на ее лице застыла. Я почувствовал, что в воздухе запахло грозой.

«Она обязана пройти рентгеновское обследование. Если вы думаете иначе, то вы должны объяснить это врачу».

«Рад буду попытаться это сделать», – ответил я.

Она резко встала и быстро куда-то вышла. Вскоре она вернулась с доктором Натиском.

«Нет никакой причины бояться, – вежливо уверял он меня. – Мы просто сделаем рентгеновский снимок. Мне он нужен для того, чтобы выяснить, все ли в порядке с зубами вашей дочери».

«Понимаю. Но у нее ничего не болит. Я просто хочу, чтобы вы провели визуальный осмотр. Маленькой девочке совершенно не нужно проходить рентгеновское обследование при каждом посещении зубного врача».

«Задумайтесь на минутку, – сказал он. – Если с корнями ее зубов что-то не в порядке, я не смогу увидеть это невооруженным глазом. Я могу что-то не заметить. Вы ведь этого не хотите, верно?»

Я почувствовал, что давление на меня усиливается. Поэтому я спросил: «Не могли бы вы рассказать мне о потенциальном вреде рентгеновского обследования полости рта для детей? Например, об угрозе возникновения рака щитовидной железы и рака мозга».

Он посмотрел на меня невидящим взглядом.

«Может быть, вы укажете мне источники, их которых я мог бы получить интересующую меня информацию?»

Доктор Натиск не ответил и на этот вопрос. «Вы должны взять на себя ответственность за свое решение», – сказал он ледяным голосом.

«Я готов это сделать».

Он провел меня в свой личный кабинет и вручил отпечатанный бланк заявления. «Распишитесь здесь!»

Было видно, что доктор Натиск сильно разозлился, когда я попросил его предоставить данные, которые должны были быть ему известны. А у меня вызвал негодование человек, который направляет детей на рентгеновское обследование, независимо от наличия или отсутствия у них проблем с зубами, не думая о последствиях своих действий. Однако мне следовало бы взглянуть на ситуацию иначе. Что произошло в действительности, так это то, что доктор Натиск заставил меня подписать документ, защищающий его самого от меня. Культура судебных преследований врачей родителями детей вынудила его поступить именно таким образом.

Пациенты могут внести свой вклад в улучшение здравоохранения, требуя от врачей фактов. Пациенты также могут способствовать этому улучшению, отказываясь подавать судебные иски по незначительным поводам, так, как это сделал Питер. Кроме этого, существует простое практическое правило, которое лично я считаю очень полезным. К восьмидесяти годам моя мать стала плохо видеть правым глазом. В то время для предотвращения дальнейшего ухудшения зрения рекламировался метод лечения, названный фотодинамической терапией. Я прочитал несколько отчетов об исследованиях и нашел, что их выводы были весьма неоднозначными: такое лечение могло помочь, но могло и навредить.

Я нашел специалиста, который занимался лечением с помощью фотодинамической терапии, и объяснил ему состояние моей матери.

«Что бы вы мне порекомендовали?» – спросил я.

«Если вы спрашиваете меня, то я думаю, что вашей матери следует попробовать этот метод лечения», – ответил он.

В этот момент я понял, что задал неправильный вопрос.

«У меня только одна мать, – сказал я. – Если бы она была вашей матерью, то как бы вы поступили?»

«Я не стал бы торопиться применять этот метод, я посоветовал бы ей подождать», – признался он.

Я рассказал об этой беседе моей матери, и она отказалась от лечения. Почему же врач дал один ответ, когда я спросил, что он рекомендует, и совершенно другой, когда я спросил, как бы он поступил, если бы речь шла о его матери? Врач знал, что его мать не подаст на него в суд, а я могу это сделать. Задавая вопрос о его матери, я изменил угол зрения, под которым он смотрел на данную ситуацию. Вот это и есть то простое практическое правило, которое часто оказывается полезным:

Не спрашивайте ваших врачей, что они вам рекомендуют, а спрашивайте их, что бы они сделали, если бы речь шла об их матери, брате или ребенке.

Но у истории моей матери есть продолжение, которое хотя и не имеет отношения к оборонительной медицинской практике, но иллюстрирует слабое понимание врачами важности медицинских доказательств. Через несколько лет моя мать начала терять зрение на левый глаз, причем по той же самой причине. На этот раз она решила, что должна воспользоваться своим последним шансом, и я не стал с ней спорить. Найдя специалиста по фотодинамической терапии в городе, где жила моя мать, я связался с ним по телефону. Вот как протекал наш разговор:

«Вам нужно понять, что лечение не приводит к полному исцелению, все, что оно может, – это остановить дальнейшее развитие слепоты. И вам нужно понять, что успех лечения никому не гарантирован и что развитие слепоты можно остановить с вероятностью 50 %», – объяснил мне этот специалист.

«Мы воспользуемся шансом», – подтвердил я.

«Возможно, вам придется повторить лечение неоднократно, если оно не поможет с первого раза».

«А цифра 50 % относится к первому курсу лечения или к 4–5 последующим курсам?»

«К первому, и то же самое можно сказать о втором. Снова 50 %».

«Но это хорошая новость, потому что она означает, что после пяти курсов успешный результат почти гарантирован – более чем у 90 % пациентов развитие слепоты будет остановлено, потому что…»

«Нет, нет, – прервал меня врач. – После любого числа курсов лечения вероятность все равно составляет 50 %».

«Но тогда вторая и последующая попытки не добавят ничего, не так ли?»

На другом конце провода последовала долгая пауза. Я почти что слышал, как шевелит мозгами мой собеседник.

«М-да. – Похоже, он также осознал проблему. – Мне нужно время, чтобы перечитать статью в медицинском журнале».

Я также провел собственное исследование. Врач говорил о вероятности одиночного события: в 50 % случаев развитие слепоты останавливается. Как мы видели в главе 1, такие цифры часто вводят нас в заблуждение, потому что ссылочный класс не уточняется. Речь здесь может идти сразу и о всех пациентах, которые пройдут лечение единожды, и о нескольких, которые пройдут его несколько раз. В данном случае цифра 50 % относилась к пациентам, проходившим лечение неоднократно. Далее, вероятность остановки развития слепоты в 50 % не содержит исчерпывающей информации сама по себе. Ее нужно сравнивать с вероятностью развития слепоты при отсутствии любых усилий по исправлению ситуации. В статье сообщалось, что у 38 % населения процесс ухудшения зрения прекращается без всякого лечения{67}67
  TAP Study Group, 2001.


[Закрыть]. Это означает, что не 50 %, а всего лишь 12 % получают пользу от фотодинамической терапии. Затем я выяснил, что остановка развития слепоты не означает реального прекращения этого процесса: она лишь определяется как снижение остроты зрения не более чем на три линии. Многие из тех пациентов, которые получили «выгоды» от лечения согласно данным этого исследования, в действительности столкнулись с дальнейшим снижением остроты зрения. Кроме того, были возможны различные негативные побочные эффекты лечения: некоторые пациенты сообщали о нарушениях зрения и ослаблении зрения после прохождения лечения. Наконец, что также немаловажно, в разделе, посвященном конфликту интересов, я обнаружил, что исследование финансировалось той же компанией, которая производила дорогое лекарство, используемое при лечении этим методом, и что некоторые авторы были сотрудниками или платными консультантами этой компании.

Вторая часть этой истории показывает, о чем всегда должен спрашивать пациент:

• В чем выгоды от лечения?

– 50 % чего? (числа тех, кто лечился однажды? или пять раз?)

– Насколько значительными были «успехи» у тех, кто не проходил лечение?

– Что конкретно вы имеете в виду, когда говорите об «успехе»?

• Какими могут быть негативные эффекты лечения?

• Кто финансировал исследование?

Я решил не рассказывать матери о неготовности врача ответить на мои вопросы. История закончилась тем, что вскоре я доставил ее на первый сеанс лечения в клинику, где врач был со мной исключительно вежлив и где я рассказал ему, о чем узнал из статьи. Моя мать очень надеялась, что лечение ей поможет. Но ей не повезло. Вскоре после прохождения первого курса лечения она ослепла. В своем отчете врач классифицировал лечение моей матери как «успешное».

Страхи перед обвинениями, критикой или судебным разбирательством мотивируют выбирать «второй наилучший» вариант, принимать «вторые наилучшие» управленческие решения и использовать оборонительную практику в медицине. Чтобы избежать обвинений, люди «прячутся» за безопасными процедурами. Полагайтесь на известные имена, делайте то же, что делают другие, и не прислушивайтесь к вашей интуиции. Доверяйте тестам и современным технологиям, даже если они бесполезны или вредоносны. У врачей есть пословица: «Еще ни на кого не подавали в суд за чрезмерное лечение». Кто хочет подвергать себя риску судебного преследования со стороны пациентов за то, что он действовал в их же интересах? Важно отметить, что финансовые стимулы прекрасно согласуются с оборонительной практикой в медицине. Страховые медицинские компании платят врачам и клиникам огромные деньги за ненужные исследования и операции и сущие гроши за разъяснение пациентам альтернативных методов лечения со всеми их преимуществами и недостатками.

Эмоциональная составляющая оборонительных решений отличается от эмоциональной составляющей неприятия риска. Если интуиция говорит вам, что стоимость ценных бумаг завышена, но вы все равно их покупаете, потому что их покупают все, то вы, возможно, идете на чрезмерный риск. В какой-то мере стадное поведение финансовых инвесторов, которое заставило их осуществлять рискованные действия во время недавнего финансового кризиса, является в данном случае хорошим примером. Проблема состоит не просто в неприятии риска, а в отсутствии позитивной культуры ошибок. Людей нужно поощрять говорить об ошибках и брать на себя ответственность за них, чтобы учиться на этих ошибках и в целом добиваться лучших результатов.

Не так давно ко мне зашел один опытный хедхантер. Используя свое прекрасное знание мира бизнеса, он помог тысячам топ-менеджеров занять их нынешние должности. Почти всегда его метод подбора основывался на решениях, подсказываемых внутренним чутьем. Но его мир изменяется. Все больше и больше личный опыт уступает место психометрическому тестированию, которое проводят молодые психологи, никогда не видевшие работу компаний изнутри. Я спросил его, почему происходит такое изменение. Он сказал, что те, кто принимают решения о найме на работу, боятся ответственности. Если их решение окажется неудачным, и они должны будут признать, что доверились интуиции хедхантера, это может обернуться против них. Но если они сошлются на результаты психометрического тестирования, которое не выявило никаких проблем, то окажутся в безопасности. Оборонительная практика подбора кадров, как и оборонительная практика в медицине, ставит процедуру выше конечных результатов.

Глава 4
Почему мы боимся того, что для нас практически не представляет опасности?

В жизни ничего не надо бояться.

Нужно лишь стремиться все понимать.

Сейчас настало время понимать больше,

поэтому мы можем бояться меньше.

Мария Кюри

Только дурак учится на своих ошибках.

Умный человек учится на ошибках других.

Приписывается Отто фон Бисмарку

Почему мы боимся, что на нас могут напасть акулы, но даже ни на минуту не задумываемся о том, что по дороге на пляж можно погибнуть в автомобильной аварии? Во всем мире в результате нападений акул ежегодно погибает около десяти человек, в то время как на дорогах гибнут десятки тысяч. Исследования показывают, что многие люди боятся того, что, по всей видимости, никогда не произойдет с ними и не причинит им никакого вреда, и при этом не испытывают страха, когда на самом деле подвергаются опасности. Разве не лучше было бы вести себя, основываясь на опыте, и не поддаваться страстям и настроению?

Но задумайтесь на минутку вот о чем. Узнавать самому методом проб и ошибок, что вредно, а что нет, было бы крайне опасно. Моя гипотеза заключается в следующем: в тех ситуациях в человеческой истории, в которых совершение ошибок было смертельно опасным, мы выработали у себя склонность избегать необходимости учиться на собственном опыте. Вместо этого мы предпочитаем полагаться на социальное знание того, чего следует бояться.

Страх – одна из основных эмоций, возникающая в нашем мозге благодаря функционированию миндалевидной железы – амигдалы. Амигдала направляет в кору головного мозга больше информации, чем она получает. Возможно, именно поэтому страх быстрее влияет на наше мышление, чем наш рассудок начинает контролировать страх. То есть, если нам угрожает опасность, наш мозг изначально больше полагается на эволюционную мудрость, чем на наше осмысление ситуации{68}68
  LeDoux J. E., 1996.


[Закрыть].

Амигдала – подкорковая структура, расположенная в глубине височной доли мозга. Такое ее расположение типично для млекопитающих, и это позволяет предположить, что страх имеет давнее эволюционное происхождение. Его функция состоит в том, чтобы заставить нас замереть, бежать или сражаться в опасных ситуациях. За исключением таких бесстрашных литературных героев, как Зигфрид или Шерлок Холмс, мы все испытываем его. Страх – это система защиты, которая скорее помогает нам избегать опасностей вместо того, чтобы встречаться с ними лицом к лицу. Если бы древний Homo sapiens, увидев льва, сначала пытался бы рассчитать траекторию его прыжка, прежде чем решить, что ему следует сделать, то он оказался бы легкой добычей хищника (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Страх не позволяет нам слишком долго размышлять в опасных ситуациях

И точно так же, если бы мы учились только на своих ошибках, то и животные, и люди были бы исключены из генофонда задолго до того, как они научились бы решать, каких хищников и каких ситуаций следует избегать. Но информация об объектах, вызывающих страх, «внесенная» в наши гены, далеко не полная; в противном случае мы никогда бы не научились избегать опасности, связанной с применением новых технологий.

Но если не обучение и не природная сущность, то что же в таком случае помогает нам избегать опасности?

В этой главе я опишу два оригинальных способа, которые позволяют нам научиться опасаться определенных объектов без получения непосредственного опыта их восприятия. Это социальное подражание и биологическая подготовленность. Я также объясню, как внешний контроль может вызвать страх, ослабляющий способность людей справляться с неопределенностью. Понимание принципов функционирования нашего подсознания может помочь нам начать преодолевать ненужные страхи и бояться того, чего следует бояться.

Многие европейцы охотно собирают в лесу грибы и потребляют их в пищу. При виде такого безрассудства американцы только качают головами. Количество винтовок и пистолетов, имеющееся на руках у жителей США превышает количество граждан этой страны; европейцы пришли бы в ужас от мысли, что их сосед по дому может, опьянев, взяться за ружье и отправиться на поиски приключений. Почему люди боятся совершенно разных вещей? Удивительно, но под этими культурными различиями заложена общая психология, не базирующаяся на непосредственном личном опыте. Безусловно, было бы неразумно проверять каждый гриб, каждую змею или каждого паука, выясняя, какие из них являются ядовитыми. Наша психика защищает нас от совершения смертельно опасных ошибок в таком неопределенном мире. Как гласит пословица, только дурак учится на своих ошибках, умный учится на ошибках других.

В основе этих мудрых слов лежит подсознательный принцип социального подражания страха:

Бойся всего, чего боится твоя социальная группа.

Этот простой принцип защищает нас, когда приобретение личного опыта может оказаться смертельно опасным. В то же время он может заставить нас опасаться того, чего бояться не надо. Однако такой страх часто бывает менее опасен, чем совершение другой ошибки – игнорирования смертельной опасности. Лучше дважды ошибочно поддаться ложным сигналам тревоги, чем один раз погибнуть.

Странные для нас страхи, которым подвержены представители других культур, стали темой леденящих душу историй, рассказанных путешественниками. Но культуры больше не изолированы друг от друга, как это было до наступления эры всеобщей мобильности. Различия же всегда не абсолютны, они характеризуются только средними тенденциями, при этом огромные различия могут иметься внутри одной культуры. И к историям, которые приведены далее, следует относиться с учетом этой оговорки.

Если вам довелось побывать в каком-нибудь немецком городе накануне Рождества, вы, вероятно, имели возможность насладиться особым ароматом свечей, зажженных на рождественской елке, и видеть их теплый свет, отражающийся в радостных глазах детей. Легенда гласит, что Мартин Лютер, вдохновленный в сочельник видом звездного неба, первым решил украсить рождественскую елку горящими свечами. Немцы едва ли могут представить что-то более традиционное и мирное, чем восковые свечи, освещающие ветви установленных в их домах елей.

Североамериканцы же, напротив, могут закатить истерику и запаниковать при виде той же самой картины – они сразу представляют, как елка и остальной дом гибнут в пламени огня. Я помню, как мой отец, когда мы жили в Чикаго, рассказывал мне, насколько опасны восковые свечи и как безответственно ведут себя в Европе родители на Рождество. Позднее он с гордостью показал свой рождественский подарок, который приготовил мне, своему 16-летнему сыну. Под елку, освещавшуюся электрическими лампочками, он положил новую легкую винтовку – 7-миллиметровый винчестер «Койот».

Но различия в культурах имеют под собой определенные основания. Дома в Германии почти всегда возводятся из камня, а в США их часто строят из дерева, и поэтому использование в них открытого огня может приводить к более серьезным последствиям. Однако реальный ущерб от такого украшения елок относительно невелик. Около десяти немцев ежегодно погибает в рождественские праздники в пожарах, вызванных неосторожным использованием свечей, и примерно такое же число американцев гибнет в результате неосторожного обращения с электрическими елочными гирляндами. В том числе дети, проглотившие лампочки, и взрослые, пораженные электротоком или получившие смертельные ожоги{69}69
  В травматологические пункты при американских больницах ежегодно поступает около 1300 человек, получивших повреждения в результате неосторожного использования электрических лампочек на новогодних елках. Примерно 10 из них не удается спасти, а общий материальный ущерб от использования лампочек на елках оценивается в 15 млн долларов. Как следствие, в 2007 г. Комиссия по безопасности потребительских товаров США запретила продажу новогодней гирлянды Prelit Trees в связи с опасностью ее чрезмерного нагревания и поражения людей электрическим током. Еще раньше, в 2000 г., Walgreens изъяла из продажи свои искусственные елки с оптоволоконными осветительными элементами из-за того, что они сильно нагревались и вызывали пожар. На практике не существует такого понятия, как нулевой риск. (Статистика по Германии: Feuerwehr und Rettungsdienst Landeshauptstadt Düsseldorf, 2001, www.duesseldorf.de/feuerwehr/pdf/alle/histbra.pdf.)


[Закрыть]. Общее в обеих культурах – убежденность в том, что их собственная традиция заслуживает безусловного соблюдения.

Представьте, что вы живете в XIX веке. Вы не слишком богаты, но и не бедны, так что вам не нужно постоянно беспокоиться о пище, одежде и крыше над головой. И что было бы для вас самым страшным кошмаром? Оказаться погребенным заживо. И этого боялись бы и ваши друзья. В то время такой страх не был безосновательным. Описанные в леденящем кровь рассказе Эдгара Алана По «Преждевременное погребение» похороны живых людей были не только плодом литературных фантазий, они основывались на реальных событиях. До появления электрокардиографов и электроэнцефалографов парализованных или находящихся в состоянии транса людей нередко ошибочно принимали за умерших.

В XVII веке Франсуазу Добиньи, трехлетнюю французскую девочку, находившуюся на борту корабля, признали умершей и зашили в мешок перед тем, как сбросить в море. Неожиданно кошка Франсуазы, сумевшая каким-то образом забраться в мешок, начала громко мяукать. Когда кошку извлекли из мешка, выяснилось, что девочка жива. Позднее она стала второй женой короля Людовика XIV и умерла в возрасте восьмидесяти трех лет{70}70
  Эти и другие истории см.: Quigley C., 1996.


[Закрыть]. В следующем веке на городском кладбище Орлеана слуга недавно умершей женщины вскрыл ее гроб, чтобы украсть кольцо своей хозяйки. Так как кольцо никак не слезало с пальца, то он решил отрезать палец целиком. Сильная боль вернула женщину к жизни. Испуганный вор убежал, а она самостоятельно вернулась домой и впоследствии пережила своего мужа.

Фактически до начала 1900-х гг. случаи преждевременных похорон происходили чуть ли не каждую неделю. Ужасные истории о глубоких царапинах, оставленных на внутренней стороне крышек гробов ногтями заживо погребенных людей, леденили кровь. Перед смертью Джордж Вашингтон попросил «перенести его тело в склеп не ранее чем через два дня после того, как его признают умершим»{71}71
  Цитируется по Quigley C., 1996, p. 187.


[Закрыть]. Последние слова Фридерика Шопена звучали так: «Земля душит… Поклянитесь, что заставите их похоронить меня, не засыпав меня землей, чтобы я не оказался погребенным заживо». Сметливые изобретатели разглядели здесь новые коммерческие возможности и начали создавать «безопасные» гробы, снабженные трубками для доступа воздуха и шнурами, присоединенными к колокольчикам, чтобы оживший мертвец мог подать о себе сигнал.

В наши дни, если исключить шахтеров и подводников, страх оказаться заживо погребенным тревожит людей не так сильно. Однако успехи в пересадке органов вновь привлекли внимание к этой проблеме, хотя и под другим углом зрения. Некоторые люди боятся становиться донорами внутренних органов, потому что органы берутся у донора, которого объявляют умершим, но тело которого сохраняет признаки жизни. Один хирург-офтальмолог рассказал мне историю о том, как он стоял в очереди за врачами других специальностей у дверей операционной, надеясь получить глаза молодого человека, лежавшего на операционном столе. С согласия его родственников его внутренние органы могли быть пересажены другим людям. Но когда молодой человек пришел в себя, очередь у дверей операционной мгновенно исчезла. Не стоит говорить, что этот хирург так и не получил его глаза.

Как и страх перед пожарами от горящих рождественских свечей, страх перед возможностью оказаться погребенным заживо также имеет рациональную основу, но помимо этого он передается благодаря социальному подражанию. А социальное восприятие страха происходит даже тогда, когда для этого нет никаких рациональных причин.