Текст книги "Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль"

Прежде всего, не стоит хватать скарификатор и вручную колоть себе палец. Такой метод гарантирует болезненный укол и появление рубцовой ткани. Используйте автоматические устройства для прокалывания, которые позволяют настраивать глубину прокола. Начинайте с самого мелкого (который ближе всего к поверхности) прокола и понаблюдайте, получится ли у вас набрать каплю нужного размера, слегка надавив на кожу. Если ничего не получается, то увеличьте глубину на один шаг и продолжайте до тех пор, пока не добудете достаточно большую каплю. Эта настройка прокола останется с вами – и не на волос глубже. Для альтернативных мест взятия крови лучше всего подходят автоматические ручки-скарификаторы с прозрачным колпачком (чтобы вы увидели, когда появится капля достаточного размера) и более тонким кончиком, чем для прокалывания пальца. И, кстати говоря, колоть нужно по бокам кончика пальца, а не по центру.

Рисунок 4.11. Размер имеет значение! Выбирайте тонкие скарификаторы (и пользуйтесь настраиваемыми автоматическими ручками для прокалывания), чтобы взятие крови из пальца было менее болезненным

Е. Способ скачивать и анализировать ваши данные

Практически все инсулиновые помпы, глюкометры, системы НМГ и некоторые инсулиновые ручки позволяют скачивать данные и передавать их на мобильные или веб-приложения. Обычно эти приложения бесплатные, но некоторые просят плату за подписку. Так или иначе, возможность скачивать информацию из ваших устройств – это обязательное условие, иначе вы не сможете оценить свой прогресс и скорректировать терапию. Если вам повезло и ваш лечащий врач проводит консультации удаленно, то информация с ваших устройств поможет ему провести анализ и сделать необходимые выводы. Список популярных программ и приложений вы найдете в главе 10.

F. Поддерживающая команда специалистов

Как гласит старая поговорка: «Если ты сам себе адвокат, значит, твой клиент – идиот». Тоже применимо в отношении человека, который пренебрегает опытом и знаниями специалистов, готовых помочь ему справиться с диабетом.

Когда вы окружаете себя целой командой медработников и врачей, вы как будто нанимаете звездный состав сборной по баскетболу. У каждого игрока есть своя роль, при этом они все должны действовать слаженно. Ваша задача собрать команду, предоставить ей все необходимое и заставить отчитываться перед вами за проделанную работу. Это означает, что вы вправе увольнять или заменять игроков время от времени, и в этом нет ничего предосудительного. Пока вы не начали год за годом побеждать в чемпионатах, время от времени полезно освежать взгляд на ситуацию.

Один из доступных вариантов – обратиться к сформировавшейся команде специалистов по лечению диабета. Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association (ADA)) и Американская ассоциация инструкторов по диабету (AmericanAssociation of Diabetes Educators (AADE)) составили списки «рекомендованных образовательных программ по самоконтролю при сахарном диабете», в большинстве которых принимают участие специалисты по управлению диабетом из разных областей. Существует немало других надежных образовательных ресурсов, которые не попали в эти списки, но, как утверждают ADA и AADE, их программы соответствуют государственным стандартам по обучению самоконтролю и лечению диабета.

Кроме того, вы можете собрать свою звездную команду профессионалов.

Сертифицированный специалист в области обучения методам самоконтроля: В роли такого специалиста часто выступает медсестра или диетолог, но также им может быть фармацевт, специалист в области физиологии упражнений, врач, психолог и любой другой медработник, имеющий квалификацию в области управления диабетом. Раньше, до появления отдельной специальности инструктора, всех медицинских работников этого направления называли специалистами в области обучения и лечения сахарного диабета. Инструктор по самоконтролю учит своих подопечных справляться со сложностями, которые ставит перед человеком жизнь с диабетом. Инструктора одновременно и опытные наставники, и квалифицированные медработники. Если вы сможете найти инструктора (или врача), у которого тоже диабет, то получите настоящие сокровище – кладезь личного и профессионального опыта.

Врач: У разных врачей разный опыт в области лечения диабета. Среди них самые подкованные и опытные специалисты – это эндокринологи. Однако одни эндокринологи специализируются на лечении других гормональных нарушений (например, нарушения работы гипофиза или щитовидной железы), другие имеют больше опыта в лечении пациентов, которые не принимают инсулин. Врач-специалист по внутренним болезням (терапевт) обычно занимается лечением различных хронических заболеваний, и диабет лишь одно из них. У одних терапевтов колоссальный опыт в области лечения диабета, другие предпочитают направлять своих принимающих инсулин пациентов к другим специалистам. Врач общей практики (семейный врач) занимается лечением краткосрочных и длительных заболеваний, в большинстве случаев у него есть только общее представление об управлении диабетом.

Ищите врача высшей категории: так вы точно попадете к специалисту, который регулярно повышает квалификацию и знает все современные терапевтические методы. Вне зависимости от квалификации, ваш врач несет полную ответственность за выявление осложнений, назначение анализов, лекарств и использование нового оборудования, он должен вмешиваться, когда ситуация становится критической, держать вас в курсе последних разработок в области лечения диабета и следить за тем, чтобы ваш самоконтроль шел как положено. Если ваш лечащий врач не подходит под эти минимальные требования, не может удовлетворительно ответить на ваши вопросы, не поддерживает ваше стремление пробовать новые технологии, осваивать различные методы управления или посещать других специалистов, то вам лучше поискать другого доктора.

Дипломированный диетолог (ДД): Учитывая огромную роль, которую играет выбор продуктов питания для управления диабетом, в своей команде очень выгодно иметь специалиста по питанию. ДД помогает углубить знания и улучшить навыки подсчета углеводов, контроля веса, помогает планировать спортивное питание, праздничные ужины, вегетарианскую диету, безопасное употребление алкоголя и применяет методы диетотерапии при таких заболеваниях как гипертензия, непереносимость глютена и повышенный уровень холестерина.

Психолог: На больного диабетом сваливается огромный груз, так как ему приходится следить за уровнем глюкозы в крови, управлять диабетом и при этом продолжать жить обычной жизнью, решая все остальные вопросы. Поэтому психолог – это ценный игрок в вашей команде. Специалисты в области психического здоровья – соцработники, психотерапевты и психиатры – помогают справляться со стрессом, депрессией, расстройствами пищевого поведения, нарушениями сна, обсессивно-компульсивным расстройством, тревожностью, трудностями в отношениях, финансовыми сложностями и дискриминацией при приеме на работу. В большинстве случаев сперва нужно заниматься психологическими проблемами, чтобы в будущем вы смогли эффективно самостоятельно управлять диабетом. Поэтому, если вы находитесь в состоянии, которое может помешать вам надлежащим образом заботиться о своем здоровье, не откладывайте визит к психологу – попросите вашего врача дать вам направление.

Специалист в области физической культуры: Физические упражнения – это столп, на который опирается управление диабетом и профилактика осложнений. Однако если заниматься спортом без четкого понимания своих действий, то можно навлечь на себя беду. Тяжелые эпизоды гипогликемии, травмы и ухудшение осложнений – самые распространенные риски, которые угрожают диабетикам. Специалист в области физиологии упражнений понимает физические, психологические и метаболические аспекты занятий спортом. Он поможет вам составить план тренировок, разработать стратегию для предупреждения гипогликемии, научит управлять уровнем глюкозы в крови во время занятий и на соревнованиях, снизит риск возможных травм и развития осложнений. Постарайтесь найти специалиста в области физиологии упражнений, который одновременно имеет квалификацию инструктора по самоконтролю при диабете. Диабетические центры США предоставляют услуги специалистов в области физиологии упражнений.

Другие специалисты: Учитывая сложность течения диабета и его влияние на различные части тела, разумно включить в свою команду и других специалистов. Среди них могут быть:

• врач-ортопед (для профилактического ухода и лечения проблем со стопами)

• офтальмолог (для планового осмотра глаз и лечения офтальмологических заболеваний)

• стоматолог и гигиенист полости рта (для постоянного ухода за зубами и деснами и лечения заболеваний пародонта)

• нефролог (для лечения заболеваний почек)

• невролог (для лечения нервных расстройств)

• кардиолог или сосудистый хирург (для лечения заболеваний крупных кровеносных сосудов)

Группа поддержки: Кроме профессиональной команды помощников вам также пригодится поддержка друзей и членов семьи – близкие люди оказывают существенное влияние на способность успешно управлять своим заболеванием. Разумным шагом будет обучить их методам самоконтроля, чтобы они могли помогать вам в особых случаях и знали, когда приходит время вмешаться, а когда вас следует оставить в покое. Хорошим подарком для любимых людей может стать книга «Diabetes: How to Help» от Американской диабетической ассоциации (полный список рекомендуемой литературы вы можете найти в десятой главе).

2. Базовые навыки самоконтроля

Любые современные технологии бесполезны без практических знаний об их правильном использовании. Например, у меня есть друзья, с которыми мы иногда катаемся на велосипедах. Некоторые из них вложили по нескольку тысяч долларов в покупку легких аэродинамических шоссейных велосипедов, которые, скорее, похожи на секретную разработку NASA. Кроме того, они предпочитают новейшую одежду и лучшую экипировку для велоспорта. И в их числе есть те, кто – как бы это сказать? – не в лучшей форме. В отличие от них я катаюсь на дешевом и громоздком гибридном велике, и у меня нет специальной велоодежды. Но я не расстаюсь с велосипедом круглый год и поэтому буквально нарезаю вокруг них круги. Точно то же происходит с высокотехнологичными устройствами для управления диабетом: здорово, если они есть, но в конце концов последнее слово остается за практическими навыками.

Ниже приведен список навыков и полезных привычек, которые должны быть у каждого, кто принимает инсулин.

✓ Самоконтроль

✓ Ведение записей

✓ Анализ данных

✓ Подсчет углеводов (и нескольких других моментов, связанных с едой)

✓ Саморегулировка инсулина

А. Самоконтроль

Тот, кто получает информацию об уровне сахара в крови в течение дня и умеет пользоваться этой информацией, добивается контроля над своим заболеванием. Контролировать самого себя значит либо:

а) Постоянно носить систему НМГ, менять сенсоры согласно рекомендации производителя и оценивать уровень глюкозы на дисплее раз в час.

или

б) Измерять уровень сахара в крови с помощью глюкометра от шести до восьми раз в день (до еды и перекусов, до тренировок, перед сном, иногда после еды и ночью).

Если вы часто сверяетесь с показателями глюкозы на своих устройствах, то вы повышаете шансы на своевременное обнаружение (и лечение) гипергликемии. Таким образом, вы не допускаете длительного нахождения за пределами целевого диапазона. Частые проверки позволяют определять (и лечить) низкий уровень глюкозы до развития гипогликемии.

Но следует помнить, что слишком много хорошего – это не так уж и хорошо. Маниакальная привычка проверять уровень глюкозы (смотреть на НМГ каждые несколько минут или брать кровь из пальца каждый час) может навредить адекватному управлению диабетом. Кроме ненужной суеты такое поведение создает условия для паники – вы спохватываетесь прежде, чем инсулин (пища или упражнения) успевают подействовать. Здесь следует напомнить одно из требований качественного самоконтроля при диабете: управление диабетом не должно мешать вам радоваться жизни.

Чтобы система НМГ показывала точные значения, откалибруйте устройство по инструкции производителя, причем используйте для этого точный глюкометр и правильные технические приемы. Чтобы глюкометр показал точный результат, используйте тест-полоски до истечения срока годности. Храните тест-полоски в герметичном контейнере и наносите достаточно крови, чтобы покрыть всю тестовую поверхность. Никогда не подвергайте полоски экстремально низким или высоким температурам – не оставляйте их в машине.

Кроме того, палец должен быть безукоризненно чистым. Не нужно протирать его спиртом, главное, чтобы на нем не было грязи, жира, пищи и других чужеродных частиц, которые могут повлиять на точность результата. Никогда не забуду, как я решил попробовать лучшее барбекю в Канзас-Сити. После того, как я обглодал несколько ребрышек, я захотел проверить уровень сахара и очень удивился значению 438 мг/дл (24 ммоль/л). Я повторил анализ на чистом пальце, и выяснилось, что на самом деле мой сахар был 108 (6) – разница весьма ощутимая. В тот момент меня посетили две мысли: «Как здорово, что я не принял инсулин для лечения гипергликемии» и «Господи, вот это соус они делают!» Если вам случится подозревать свой глюкометр в неточности, то повторите тест дважды, если потребуется. Если вас все еще мучают сомнения, воспользуйтесь контрольным раствором, который шел в комплекте с вашим прибором, чтобы проверить его точность. Результат тестирования контрольного раствора должен соответствовать значениям, указанным на упаковке с тест-полосками. Если результаты не попали в указанный диапазон, повторите процедуру с новыми тест-полосками. Если и это не решило проблему, позвоните производителю глюкометра и попросите заменить устройство.

В. Ведение записей

Факт: люди, которые ведут журнал записей, лучше контролируют уровень глюкозы в крови, чем те, кто этого не делает. Возможно, все дело в степени личной ответственности, но, несомненно, ведение организованных записей облегчает анализ, позволяет быстро обнаружить проблему и произвести необходимые корректировки.

Если вы думаете: «Мне это не нужно. Я просто заливаю всю эту чепуху в компьютер и сохраняю на нем», то у меня плохие новости, дружище. Большинство устройств с возможностью скачивать данные, будь то глюкометры, помпы или системы НМГ, не сохраняют информацию о ключевых событиях, которые влияют на уровень сахара в крови. Даже помпы, на которые можно записывать информацию об инсулине и углеводах, не обладают всем инструментарием тщательного ведения записей. Так что, по крайней мере на ближайшее время, необходимо вести дополнительный журнал. Нужно ли этим заниматься всю оставшуюся жизнь? Скорее всего, нет. По своему опыту могу сказать, что после того как дозы инсулина будут точно выверены, подробные записи можно делать только время от времени – например, одну неделю в месяц или в тех случаях, когда уровень сахара в крови начинает отклоняться от целевого диапазона. Разумеется, на некоторых людей регулярное ведение записей оказывает успокаивающее действие, им кажется, что так они лучше владеют ситуацией. Если вы из их числа, то не бросайте свой журнал!

Эффективная система ведения учета всегда начинается с данных об уровне глюкозы в крови. Если вы пользуетесь НМГ, то нужные вам сведения выводятся на экран в виде графиков и статистики. Если вы не пользуетесь НМГ, то вам либо придется скачивать информацию с глюкометра, либо записывать показатели вручную на листик или в приложение для ведения журнала (в десятой главе вы найдете список таких программ. А еще можно зайти на сайт integrateddiabetes.com/diabetic-logsheets и найти приложения для скачивания и системы учета для печати).

Показатели уровня глюкозы в крови должны привлекать внимание, когда находятся выше или ниже желаемого диапазона. Если вы заметили нестабильность значений, то постарайтесь выяснить, почему показатели колеблются. Они изменились из-за переедания или недоедания? Неправильного подсчета углеводов? Некорректной дозы инсулина? Перемен в уровне физической активности? Стресса или болезни? Погоды?

Чтобы выяснить, почему показатели гликемии колеблются, вы должны отражать в своих записях следующее:

• количество принимаемого инсулина (и других противодиабетических препаратов, если дозировка меняется),

• съеденную пищу (углеводы в граммах и все остальное, что посчитаете нужным, например, походы в ресторан и вечеринки),

• физическую активность (тип и длительность упражнений, а также другие трудозатратные мероприятия, например, работа по дому, уборка территории, шоппинг и длительные прогулки),

• стресс, который может повлиять на уровень глюкозы в крови (болезнь, менструальный цикл, эмоциональные перегрузки и гипогликемические эпизоды),

• если вы пользуетесь помпой, то записывайте время замены инфузионного набора.

Всю эту информацию можно хранить в мобильном приложении для ведения журнала или сохранять как «события» на некоторых приемниках НМГ, глюкометрах, помпах и приложениях для управления этими устройствами. Пользуйтесь этими опциями! При составлении отчетов вся информация, которая сопровождает сведения о гликемии, помогает прийти к разумным решениям.

С. Анализ данных

Просмотр и интерпретация записей самоконтроля имеет важное значение. Иначе ваши журналы и сохраненные данные будут такими же неприкаянными, как миленькие, но очень одинокие персонажи на Острове потерянных игрушек из старого мультика про Олененка Рудольфа.

Большинству людей достаточно просматривать записи раз в неделю или раз в две недели. Следите за тем, как часто (или сколько времени, если вы носите НМГ) ваши показатели находятся выше, ниже или попадают в целевой диапазон в каждой фазе дня – натощак, утром, в обед, вечером и ночью. Если в ту или иную фазу дня ваши значения уровня глюкозы более чем в 25 % случаев выше желаемого диапазона или в более чем 10 % ниже, то, вероятнее всего, вам потребуются изменения в программе лечения. Так как низкий уровень глюкозы иногда провоцирует появление высоких показателей несколько часов спустя, лучше всего устранить гипогликемию прежде, чем приступать к лечению повышенного сахара.

Необходимо устранить гипогликемию прежде, чем приступать к лечению повышенного сахара из-за тенденции к «рикошету».

Когда вы просматриваете свои записи, заостряйте внимание не только на значениях, отклоняющихся от целевого диапазона. Хвалите себя за успехи! Это чертовски сложная работа, которую нужно выполнять каждый день без продыху. После того, как вы похлопаете себя по плечу, наступает время включать детектива. Изучите моменты, которые нуждаются в улучшениях, и попробуйте выяснить, что послужило причиной подъемов и спадов. Вот список вопросов, которые нужно себе задать:

• Шаблоны развития событий отличаются в определенные дни недели? В определенные фазы месяца?

• Физическая активность оказывает эффект сразу или через время?

• Определенные продукты всегда повышают или понижают уровень сахара в крови?

• У вас всегда наступает подъем после спада? Или у вас, скорее, повторяются спады?

• У вас часто наступает спад (или держится немного повышенный уровень) после принятия дополнительного инсулина для корректировки гипергликемии?

• Эмоциональные ситуации влияют на ваш уровень глюкозы?

• Уровень глюкозы меняется в зависимости от того, как долго вы пользуетесь инсулиновой ручкой, флаконом или инфузионным набором?

Например, один мой пациент – оператор по обработке багажа в аэропорту – обнаружил, что уровень сахара в крови в течение дня меняется в зависимости от количества обработанного багажа. В самые загруженные дни, когда пассажиров очень много – по пятницам и воскресеньям – уровень глюкозы был намного ниже, чем в остальные дни недели. Мы всего лишь сократили количество пищевого инсулина в загруженные дни и смогли решить эту проблему.

Другая клиентка не могла нарадоваться на хорошие, устойчивые показатели всю неделю – за исключением некоторых вечеров. Мы изучили ее записи и обнаружили, что уровень сахара в крови поднимался после занятий в хоре. Судя по всему, вдохновение и эмоции, которые она испытывала во время пения, приводили к выбросу адреналина и подъему глюкозы под его влиянием. Немного дополнительного инсулина перед хоровым пением – и проблема решена.

Одна из наших юных клиенток – второклассница с ярко-розовой инсулиновой помпой. Исходя из того, что она сообщала медсестре, перед обедом ее показатели хаотично то подскакивали, то опускались и никогда не попадали в целевой диапазон. Согласно записям в те дни, когда сахар падал, у нее утром была гимнастика, а в те дни, когда сахар повышался, по утрам в классе проводили тестирование. Мы немного подогнали утреннюю дозу инсулина в соответствии с уровнем физической активности и расписанием контрольных и смогли вернуть сахар в нужный диапазон.

Еще один хороший пример: очаровательная женщина средних лет с хорошими, по большому счету, показателями, кроме тенденции к повышению гликемии по ночам на выходных. Причина крылась в посещении ресторанов вместе с мужем. Я мог бы сказать ей навсегда отказаться от идеи романтических ужинов, но побоялся, что она от меня мокрого места не оставит. Пришлось искать другой подход – я предложил ей внимательно считать углеводы, выбирать нежирные блюда в ее любимых ресторанах, изменил стратегию дозирования базального инсулина, чтобы избежать подъемов уровня глюкозы по ночам в те дни, когда ей хотелось побаловать себя.

Электронные устройства, такие как глюкометры, инсулиновые помпы и системы непрерывного мониторинга глюкозы, предоставляют полезную информацию – если вы знаете, на что нужно обращать внимание. Красочные круговые диаграммы и столбиковые графики красиво смотрятся, но не всегда дают нужные сведения. Ниже перечислены более ценные аспекты собранной вами информации.

Статистика

При просмотре записей за прошедшие две недели (или больше) сконцентрируйтесь на среднем значении глюкозы, стандартном отклонении и сколько в процентном соотношении вы были выше, ниже или в пределах целевого диапазона. Среднее значение должно коррелировать с гемоглобином HbA1c, хотя среднее значение по глюкометру может занижать реальные цифры, если вы не часто проверяете уровень сахара в крови после еды (после основных приемов пищи и перекусов уровень глюкозы ненадолго сильно повышается).

Стандартное отклонение отражает степень вариабельности ваших показателей. Чем оно ниже, тем лучше. Если стандартное отклонение составляет более половины средних значений, то у вас слишком часто случаются сильные подъемы и спады. Когда стандартное отклонение менее одной третьей средних значений, значит, ваши показатели вполне стабильны, без частых чрезмерных колебаний.

Процент показателей (или времени) в целевом диапазоне – это золотой стандарт оценки качества управления диабетом. Хотя парочка сильных подъемов и спадов может сильно повлиять на среднее значение и стандартное отклонение, они не испортят ваш процент пребывания в целевом диапазоне. Обязательно выставите свой целевой диапазон в программе (настройки по умолчанию часто оторваны от действительности).

Процент показателей в целевом диапазоне (или время, проведенное в диапазоне) – это золотой стандарт оценки качества управления диабетом.

Некоторые программы для анализа данных выдают подробную статистику по определенному времени в течение дня или по дню недели. Этот инструмент помогает выследить источник сильных скачков в значениях. Например, вы можете обнаружить, что спады происходят только в дни тренировок, а подъемы – только когда вы спите дольше обычного.

Модальные дневные отчеты (ModalDayReports)

Это моя самая любимая разновидность отчетов, потому что они предоставляют короткую справку о качестве контроля за уровнем глюкозы в крови в разное время дня. (Примеры смотрите ниже). Убедитесь, что расписание приемов пищи в программе соответствует вашему режиму питания, в основном настройки по умолчанию рассчитаны на «ранних пташек», которые едят и ложатся спать очень рано.

Когда вы просматриваете модальный дневной отчет глюкометра, спрашивайте себя: вы замечаете частые колебания гликемии в определенное время дня? Значения устойчивы или сильно разбросаны? Вы снимаете показатели последовательно в одно и то же время суток или делаете это от случая к случаю? На рисунке 4.12 уровень глюкозы натощак (после пробуждения) часто повышен, но это могут быть отсроченные последствия спадов во время отхода ко сну. Кроме того, заметны очень сильные подъемы перед ужином, которые необходимо скорректировать.

Программное обеспечение систем НМГ умеет накладывать данные с сенсора за несколько дней на один график. Такой многослойный график, который иногда называют диаграммой «спагетти», предоставляет уникальную информацию о колебаниях уровня глюкозы в течение дня, помогая ответить на следующие вопросы:

• Когда случается большинство колебаний?

• Возвращают ли дозы пищевого инсулина глюкозу к норме после еды?

Рисунок 4.12. Пример модального дневного отчета глюкометра

Рисунок 4.13. Пример многослойного графика по данным сенсора

• Пик глюкозы после еды сильно высокий?

• Ночью заметна тенденция к снижению или повышению?

• Спад вызывает эффект «рикошета»?

• Спады происходят без тревожных признаков или симптомов?

Индивидуальные дневные отчеты (IndividualDayReports)

Рисунок 4.14. Пример отчета по отдельному дню

Индивидуальные дневные отчеты предлагают наиболее развернутый отчет по сравнению с остальными разновидностями графиков, потому как – что ясно из названия – они сосредоточены только на одном дне. Они полезны при использовании помпы и системы НМГ, потому что умеют объединять данные с обоих устройств в одном отчете. Глядя на несколько суточных отчетов, можно выяснить:

• сколько времени требуется болюсному инсулину, чтобы завершить работу (время действия болюса),

• немедленное и отложенное действие различных видов физической активности,

• что коррекция дозы слишком сильно повышает или снижает глюкозу в крови,

• паттерны глюкозы после болюса во время приема пищи,

• насколько стабилен уровень глюкозы между приемами пищи (для оценки базальных настроек).

Рисунок 4.15. Пример графика тенденций глюкозы, скачанный с глюкометра

Графики тенденции глюкозы (GlucoseTrendGraphs)

Как системы НМГ, так и программа на глюкометре умеет генерировать графики тенденций, которые визуализируют прогноз изменения глюкозы в течение длительного периода, например, за месяц или несколько месяцев. Выделяя периодические пики и спады, графики проливают свет на необходимость каких-либо изменений при приближающемся менструальном цикле, грядущих выходных/отпуска или начала работы/учебы и при сезонной смене физической активности. Графики тенденций также отображают изменения в контроле глюкозы за длительное время. Постепенная тенденция к росту часто указывает на необходимость активной терапии. Тенденции к снижению уровня сахара говорят о том, что терапия работает правильно – конечно, если вы не испытываете частых эпизодов гипогликемии. На рисунке 4.15 график тенденций показывает, что уровень глюкозы со временем стабилизировался, начал меньше колебаться и стал попадать в целевой диапазон.

Амбулаторный гликемический профиль (AmbulatoryGlucose Profile Reports,AGP,АГП)

АГП – это стандартизированный отчет, который переводит данные НМГ в графический формат, чтобы показать типичные ежедневные колебания глюкозы. На графике изображена линия медианы (то же, что и среднее значение), темная область средних 50 % показателей (25 % выше и 25 % ниже медианы) и светлая область, которая включает в себя средние 80 % показателей (40 % выше и 40 % ниже медианы). Все, что выходит за пределы среднего диапазона 80 %, считается экстремальными значениями, которые зафиксированы в рамках выбранного периода.

Рисунок 4.16. Пример стандартного графика АГП

Преимущества графика АГП – это единообразие и простота. Когда темная область выходит за пределы целевого диапазона, появляется причина для беспокойства, так как вы проводите достаточно долгое время (более 25 %), отклоняясь от цели. Лучше всего анализировать данные за две недели, чтобы график АГП представлял статистическую ценность. Если смотреть показатели за пару-тройку дней, то одинокий подъем или спад не позволят увидеть в процентном соотношении колебания значений глюкозы. Обратите внимание, что в определенное время дня темная область сильно расширяется (как слон в удаве) – это визуализация чрезмерной вариабельности глюкозы. Она может возникнуть из-за приема пищи, стресса или физической активности в это время дня. С другой стороны, бывает сложно прийти к однозначному заключению, глядя только на график АГП. Очень редко люди (и диабетики, и здоровые) неукоснительно следуют распорядку дня – принимают пищу, делают перекусы, ходят на тренировки и спят согласно расписанию. Феномен «утренней зари» – повышенный уровень глюкозы ранним утром – не отображается на графике АГП, если пациент каждый день в разное время ложится спать и просыпается. Постпрандиальный пик глюкозы может не возникнуть у тех, кто начинает и заканчивает принимать пищу в разное время на протяжении недели. Кроме того, невозможно установить причинно-следственную связь по сводкам больших объемов данных. Тем не менее график АГП подходит тем, кто хочет в ограниченное время проанализировать данные колебаний глюкозы, так как на нем отображаются общие паттерны спадов и подъемов.

Рисунок 4.17. График АГП с визуализацией данных от гибридной системы замкнутого цикла

Отчет по записям журнала (LogbookReport)

Когда мы изучаем данные глюкометра, статистика (средние значения, процент в целевом диапазоне, стандартное отклонение) и модальные дневные отчеты могут легко подтолкнуть к неверным выводам. Представьте, что вам нужно анализировать информацию несколько раз, если уровень глюкозы упал или поднялся. А если вам нужно сверяться еще чаще, когда вы что-то подозреваете? Это может исказить данные и дать неверную репрезентацию того, что происходит на деле. Отчеты по записям журнала позволяют провести более точную оценку гликемического профиля, так как показатели записываются в таблицу и соотносятся со временем суток. Напомню, что нужно установить в программе свои настройки, чтобы временные интервалы совпадали с вашим расписанием.

При внимательном изучении отчета по записям журнала можно ответить на следующие вопросы: