Текст книги "Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль"

Фактор 3: еда

Тот, кто сказал однажды, что «бесплатный сыр бывает только в мышеловке», действительно знал, о чем говорил. Практически за все, что мы пьем и едим, нужно платить повышением уровня сахара в крови.

К трем основным питательным веществам, которые мы получаем вместе с пищей, относятся белки, жиры и углеводы. Белок оказывает минимальное воздействие на уровень глюкозы в крови за исключением тех случаев, когда вместе с белком употребляется небольшое количество углеводов или человек съедает очень много белка за один присест. Без углеводов, которые необходимы организму для удовлетворения энергетических потребностей, печень начинает преобразовывать белок в глюкозу. Например, если на завтрак ничего не съесть, кроме яиц и бекона, то спустя несколько часов можно заметить сравнительно сильный подъем уровня глюкозы в крови, хотя вы не притрагивались к углеводам. Однако, если к завтраку добавить тост, то белок из бекона и яиц либо вообще не повлияет на уровень сахара в крови, либо его воздействие будет едва заметным.

Обычно жиры никаким значительным образом не сказываются на уровне глюкозы в крови. Однако, употребление большого количества жиров может вызвать два ярко выраженных последствия. Во-первых, может задержаться переваривание углеводов, которые попали в желудок вместе с жирами, в результате чего уровень глюкозы после еды будет подниматься медленно и постепенно. Во-вторых, большая порция жиров может вызвать дополнительный подъем сахара в крови спустя несколько часов. Вот как это происходит:

Шаг 1: Вы съедаете жирное блюдо или перекус (и вам вкусно и весело).

Шаг 2: Через несколько часов жир начинает перевариваться, и этот процесс длится в течение еще нескольких часов.

Шаг 3: В крови растет уровень триглицеридов.

Шаг 4: Высокий уровень триглицеридов в крови провоцирует невосприимчивость печени к инсулину.

Шаг 5: Когда печень перестает нормально реагировать на инсулин, она выделяет больше глюкозы в кровь, чем обычно.

Шаг 6: Уровень глюкозы в крови неуклонно растет вместе с возрастающей производительностью печени.

Например, если вы отправились ужинать в ресторан и съели большой бургер с картошкой фри, то углеводы подействуют только через несколько часов, потому что жиры замедляют процесс их расщепления. Позже ночью, когда вы отойдете ко сну, уровень сахара в крови снова повысится, потому что печень начнет секретировать больше глюкозы, чем обычно.

Большое количество жиров в основном приеме пищи или закуске замедляет расщепление углеводов и приводит к повторному повышению уровня сахара в крови после того, как углеводы закончат оказывать воздействие на организм.

Углеводы – это питательные вещества, которые оказывают наиболее выраженный эффект на уровень сахара в крови. К углеводам относятся простые сахара, такие как глюкоза, сахароза (столовый сахар), фруктоза (сахар из фруктов) и лактоза (сахар из молока), а также сложные углеводы, иначе говоря, крахмал. Можно образно сказать, что простые сахара – это разрозненные железнодорожные вагоны, а крахмал – это несколько вагонов, образующих длинный состав.

Теперь я готов сделать заявление, от которого большинству хочется сразу же позвонить сведущей абсолютно во всех вопросах родственнице и уточнить, правда ли это. С точки зрения уровня сахара в крови не имеет значения, в какой форме – сахар или крахмал – в организм попадают углеводы. В чашке риса содержится 45 граммов сложных углеводов (крахмала). Он поднимает уровень глюкозы в крови точно также, как банка обычной (не диетической) газировки, в которой содержится 45 граммов простых углеводов (сахара). И оба продукта оказывают свое влияние очень быстро.

Видите ли, когда вы съедаете крахмалистую пищу, некогда сцепленные молекулы сахара отделяются друг от друга. Этот процесс происходит очень быстро и запускается с того момента, как пища вступает в контакт со слюной во рту. Разрозненные молекулы уже через несколько минут попадают из желудка в тонкий кишечник и затем в кровь.

Таблица 3–4. Простые углеводы и сложные

Кроме того, нужно внимательнее относиться к так называемым продуктам «без сахара», потому что они тоже поднимают уровень глюкозы в крови. Первые три года после окончания колледжа я работал в сфере рекламы и потому уверяю вас, что специалисты по маркетингу готовы буквально на все, лишь бы заставить вас купить предлагаемый ими продукт, даже если придется чуточку покривить душой. Заветные слова «без сахара» могут появиться на упаковке, если в продукте не содержится сахароза (столовый сахар). Однако при этом в состав могут входить сложные углеводы, фруктоза (сахар из фруктов) и целый ассортимент сахарозаменителей, таких как сорбит, ксилит, маннит, лактитол, изомальт и мальтодекстрин. Все они поднимают уровень глюкозы в крови, хоть и делают это медленнее и немного слабее, чем обычные углеводы.

Существует несколько искусственных подсластителей, которые не оказывают существенного воздействия на уровень сахара в крови. К ним относятся сахарин, ацесульфам К, сукралоза, экстракт листьев стевии и аспартам. Но и с ними нельзя терять бдительности. Продукты, содержащие эти сахарозаменители, также могут иметь в составе другие углеводы, которые повышают уровень глюкозы в крови. Поэтому необходимо внимательно читать, что написано на упаковке, чтобы выяснить подлинный углеводный состав продукта.

Подробнее о подсчете углеводов и точном дозировании инсулина мы поговорим в следующей главе.

Фактор 4: физическая активность

Физические упражнения – это действенный инструмент, направленный на снижение уровня сахара в крови. Нагрузки помогают сжигать глюкозу, способствуют правильной работе инсулина и повышают чувствительность организма к этому гормону.

Давайте снова обратимся к аналогии с дверью и замком. Инсулин – это ключ, который открывает дверцы на клетках и запускает внутрь глюкозу. Внутри клетки она либо отправляется на хранение, либо сжигается ради получения энергии. Когда вы лежите, как ленивец, ваши мышечные клетки толком не сжигают полученный сахар, поэтому для новой глюкозы открывается не так уж много незанятых дверей.

Теперь представьте, что вы временно потеряли рассудок и решили самостоятельно разбить сад и сделать ландшафтную планировку вместо того, чтобы заплатить за эту работу профессионалу. Вы решили все сделать своими руками, хотя у вас совершенно нет опыта в садоводстве и ландшафтном дизайне (наверно, вы уже догадались, что речь идет обо мне). Для осуществления этого плана вашим мышечным клеткам потребовалась энергия. Пока вы прохаживались с газонокосилкой по цветам, которые старательно выращивала ваша жена, в клетках мышц открылось слишком мало дверей – их недостаточно для быстрого поступления сахара. Возможно, вы считаете, что наилучшим решением для организма будет проделать побольше новых дверей и «смазать петли». И клетки, действительно, так поступают. Они не только создают новые двери для инсулина, но и увеличивают размеры замочных скважин, чтобы ключи быстрее их находили и легче отпирали. Кроме того, на время появляются «вращающиеся» двери, через которые глюкоза может попадать в клетки вообще без помощи инсулина. В результате вы чувствуете резкий прилив энергии, без которой вам никак не убрать весь кавардак, который вы устроили на своем участке.

К сожалению, ничто не вечно. Дополнительные дверцы на клетках появляются только на время. Спустя несколько часов в состоянии покоя дверцы начинают пропадать. Если вы продолжите вести сидячий образ жизни день или два, то вернетесь к своему первоначальному состоянию. Более того, продолжительные периоды бездействия снижают чувствительность к инсулину и приводят к инсулинорезистентности. А это состояние, как вы помните, главный пособник диабета второго типа. Но такое может случиться и с больным диабетом первого типа.

Организм сжигает глюкозу главным образом на первых порах выполнения любых физических упражнений и продолжает расходовать сахар на протяжении тренировки. В зависимости от размеров тела, вида и интенсивности нагрузки можно сжигать до 100 граммов глюкозы в час! Но как же так? Ведь вы слышали, что во время тренировок уровень глюкозы в крови может вырасти? Да, действительно, может. Но причина кроется не в физической активности. Упражнения всегда помогают сжигать глюкозу и улучшают чувствительность к инсулину, они не способствуют производству сахара. Но в это время, по всей видимости, запускается еще один процесс, который называется «стрессовая реакция». Стресс возникает на соревнованиях, во время очень интенсивных и кратковременных нагрузок, на конкурсах и при занятиях видами спорта, которые требуют выполнения резких, порывистых движений. Подробнее о стрессовой реакции можно прочитать в параграфе «Фактор 5».

Фактор 5: гормоны стресса

На прошлых выходных я решил лечь попозже и посмотреть фильм ужасов. Он был про разлагающихся ненасытных зомби, алчущих человеческой плоти. В отличие от других фильмов, этот не вызвал у меня желания перекусить. Тем не менее после финальной душераздирающей и шокирующей сцены я решил проверить уровень сахара в крови. И будь я проклят – он поднялся почти на 100 мг/дл (5,5 ммоль/л) за время просмотра кино. С такой сладкой кровью я был бы настоящим лакомым кусочком для зомби, появись они в нашем районе.

Ранее я говорил, что печень выступает в роли складского помещения под глюкозу, где она хранится в концентрированном виде в форме гликогена. Печень все время расщепляет небольшие порции гликогена и запускает в кровь глюкозу для питания головного мозга, нервных клеток, сердца и других активных органов.

Выброс глюкозы из печени в кровь происходит под влиянием различных гормонов. Из всех гормонов только один инсулин заставляет печень забирать глюкозу из крови и хранить ее в клетках тела. Большинство других гормонов – в том числе гормонов стресса, половых гормонов, гормонов роста и глюкагон – заставляют печень выпускать глюкозу в кровь (смотрите рисунок 3.1 ниже).

Кортизол и гормон роста производятся в течение 24-часового цикла. Они несут ответственность за повышение уровня сахара в крови ночью или ранним утром. Другие гормоны стресса, в частности эпинефрин (адреналин), секретируются, когда организму срочно требуется порция сахара для выработки энергии. Повышение уровня сахара в крови, которое я отметил после просмотра ужастика, вне сомнения, произошло из-за стресса.

Эмоциональный стресс (страх, тревога, гнев, возбуждение, напряжение) и физиологический стресс (болезнь, боль, инфекция, травма) заставляют тело выбрасывать в кровь различные гормоны стресса. У тех, кто не болен диабетом, за повышением уровня глюкозы в крови на фоне стресса немедленно следует усиленное производство инсулина в поджелудочной железе, поэтому сахар поднимается очень медленно и незначительно. Но у больных диабетом стресс может вызвать серьезное и длительное повышение уровня глюкозы в крови.

Рисунок 3.1. Влияние гормонов на секрецию и хранение глюкозы печенью

Мелочи

Если незакрытый тюбик зубной пасты или оставшееся не опущенным сидение на унитазе могут разрушить брак, то представьте, что подобные «мелочи» могут сделать с уровнем сахара в крови!

Все начинается с мелочей. Можно привести в пример сотни переменных, которые влияют на уровень глюкозы в крови – одни поднимают, другие снижают, третьи… что ж, третьи, судя по всему, действуют, как им вздумается. В таблице 3–5 можно познакомиться с некоторыми из этих факторов. В последующих главах мы сконцентрируемся на способах подбора дозы инсулина, чтобы не допустить чрезмерного подъема или падения уровня глюкозы в крови в различных обстоятельствах.

Таблица 3–5. Вторичные факторы, которые могут влиять на уровень сахара в крови

Основные мысли этой главы:

• Существует множество разновидностей диабета, ведущими из которых являются диабет первого и второго типа.

• Первый тип развивается, когда иммунная система атакует поджелудочную железу и разрушает продуцирующие инсулин бета-клетки.

• Второй тип начинается с инсулинорезистентности. Если поджелудочная железа не может производить достаточно инсулина, чтобы преодолеть резистентность, то уровень сахара в крови поднимается. Позже поджелудочная выгорает, и в результате больному требуется более агрессивное лечение.

• К основным факторам повышения уровня сахара в крови относятся углеводы и гормоны стресса.

• К основным факторам снижения уровня сахара в крови относятся инсулин, другие инъекционные и пероральные лекарства от диабета, и физическая активность.

Глава четвертая
Три ключа к обретению контроля

 
Я искал под стульями,
Я смотрел под столами,
Я пытался отыскать ключ
К миллионам небылиц.
Они прозвали меня Искателем.
 

– Пит Таунсенд (The Who), «The Seeker»

В наше время любое научное исследование, регулирующий орган, план страхования, каждый врач и пациент помешаны на контроле. Многим для контроля достаточно посмотреть на один показатель – гемоглобин A1c. Другие воспринимают контроль как антитезу хаоса (или заклятого врага «Хаоса», если вспомнить агента Максвелла Смарта).

Прежде чем мы перейдем к разговору о секретных приемах улучшения самоконтроля, давайте попробуем выяснить, что мы понимаем под словом «контроль». Прежде всего, отмечу, что я не согласен с тем, что диабет контролирует жизнь человека. В жизни, помимо диабета, есть масса всего остального. Если вы тратите по нескольку часов в день на то, чтобы просто справиться со своим диабетом, то значит что-то идет не так. Прошу, сходите подышать ароматом цветов – или пиццы – или сделайте еще что-нибудь приятное. Когда управление диабетом начинает отнимать у жизни все радостные краски, приходит время сменить тактику.

Поэтому я хочу дать точное определение понятию «держать диабет под контролем» – это значит стараться удерживать уровень глюкозы в крови в приемлемом диапазоне, не допуская частых и тяжелых проявлений гипогликемии и не позволяя лечению диабета слишком сильно влиять на свою жизнь. Изредка случающиеся легкие эпизоды гипогликемии вполне приемлемы и не представляют серьезной опасности для человека. Но если сахар начинает падать слишком часто (более двух или трех раз в неделю) или слишком сильно (становится причиной аварий, судорог или потери сознания), то в ваших интересах немного ослабить контроль за уровнем сахара в крови.

Держать диабет под контролем – это значит стараться удерживать уровень глюкозы в крови в приемлемом диапазоне, не допуская частых и тяжелых проявлений гипогликемии и не позволяя лечению диабета слишком сильно влиять на свою жизнь.

Возможно, вы задаетесь вопросом: «Постойте-ка! А как же гемоглобин A1c?» Мы не можем игнорировать A1c, так как, согласно результатам исследований, он коррелирует с риском развития осложнений, о которых мы говорили во второй главе. Для тех, кто пока новичок в управлении диабетом, скажу, что исследование на гемоглобин A1c (гликозилированный или гликированный гемоглобин) – это анализ крови, который показывает среднее содержание глюкозы в крови за два или три месяца (смотрите таблицу 4–1 ниже). Если вы принимаете инсулин, то вам следует сдавать анализ на A1c каждые три месяца.

Гемоглобин A1c выдает более точное среднее значение, чем может показать обычный анализ крови из пальца перед едой, так как A1c принимает в расчет все уровни глюкозы – до еды, после еды, во сне, во время тренировок, просмотра телевизора, посещения уборной и так далее. Если показатель A1c намного выше ожидаемого (исходя из обычных результатов тестирования перед едой), то это может быть признаком повышения сахара после еды или во время сна. Если уровень A1c ниже ожидаемого, то можно говорить о слишком частых эпизодах гипогликемии, вероятно, протекающих бессимптомно.

Технически A1c представляет собой процентное содержание красных кровяных телец – эритроцитов (клеток крови, которые переносят кислород), к которым прикрепилась глюкоза. Когда уровень глюкозы в крови находится в пределах нормы, то с глюкозой связаны примерно от 4 до 6 % красных кровяных телец. Красные кровяные тельца в среднем живут от двух до трех месяцев, затем они умирают и им на смену приходят другие. Поэтому исследование A1c достоверно показывает, насколько высоким было содержание глюкозы в крови за последние два или три месяца. Формула подсчета среднего показателя глюкозы основывается на стандарте A1c из таблицы 4–2.

Таблица 4–1. HbA1c и средний уровень глюкозы

Таблица 4–2.

Преобразование A1c в средний показатель глюкозы и обратно

Почему гемоглобин A1c имеет настолько важное значение? Исследования диабета и самоконтроля гликемии Diabetes Controland Complications Trial (DCCT) и United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) продемонстрировали, что A1c тесно связан с риском развития осложнений и их усугубления. В сущности, чем выше показатель A1c, тем выше риск развития болезней глаз, почек, нейропатии и проблем с сердцем. Согласен, существует множество факторов, помимо контроля за уровнем глюкозы в крови (образ жизни, наследственность, внешние условия, удача), которые влияют на развитие осложнений. Но, учитывая наше желание избежать проблем со здоровьем в будущем, нам следует прикладывать усилия, чтобы удерживать A1c в пределах нормы. В большинстве случаев это значит, что A1c не должен превышать 6 или 7 %. Однако те, кто не чувствителен к развитию гипогликемии (не испытывает ранних настораживающих симптомов, указывающих на низкий уровень сахара в крови), страдает от ишемической болезни сердца или работает в среде, связанной с повышенным риском и опасностью, должны стремиться к несколько иным показателям. Кроме того, более высокое процентное содержание допустимо для маленьких детей, которые не могут определять и лечить гипогликемию самостоятельно. Беременные женщины, пациенты, ожидающие плановых операций, и те, кто настроен замедлить прогресс и выраженность осложнений, должны нацеливаться на более низкие показатели.

В последнее время с распространением технологии непрерывного мониторинга глюкозы возникла новая единица измерения контроля глюкозы – индекс мониторирования гликемии или GMI. По аналогии с A1c, индекс GMI показывает средний уровень глюкозы за определенный период времени. Разница в том, что GMI рассчитывается исключительно по данным непрерывного мониторинга глюкозы и конвертируется в цифры, равноценные показателям A1c.

Ниже приведена формула для измерения уровня глюкозы в мг/дл:

GMI = среднее значение уровня глюкозы в крови по НМГ х 0,02392 + 3,31

Версия этого уравнения в ммоль/л:

GMI = среднее значение уровня глюкозы в крови по НМГ х 4,70587 + 12,71

Лучше всего для вычислений брать среднее значение как минимум за прошедшие от двух до четырех недель. Например, при среднем значении НМГ 177 мг/дл мы получаем 177 х 0,02392 + 3,31, что равно 7,54. Это сопоставимо с A1c, равным 7,54, но мы не называем этот анализ A1c, потому что на самом деле мы не сдавали кровь на A1c. По своему опыту могу сказать, что GMI обычно немного ниже A1c, потому что НМГ чаще занижает оценку глюкозы, а не завышает, и иногда показывает низкий уровень уже после лечения гипогликемии.

Когда вы контролируете глюкозу по A1c или GMI, то ваша цель заключается не только в достижении самого низкого показателя, но и в стабильности. Любой может снизить A1c или GMI с помощью чрезмерной дозы инсулина, но это приведет к частым и тяжелым эпизодам гипогликемии. У пациентов с частыми колебаниями уровня сахара в крови могут быть вполне приличные результаты A1c и GMI, потому что средние значения выглядят удовлетворительно (смотрите пример на рисунке 4.1). Но, как мы узнаем из девятой главы, вариабельность гликемии может вызвать целый ряд проблем в ближайшем и отдаленном будущем. Таким образом, вы должны поставить перед собой цель достичь хорошего среднего значения с высоким процентом показаний в пределах целевого диапазона.

Рисунок 4.1. Мистер Точка и Мисс Тире показывают одинаковые средние значения (A1c и GMI), но у Мистера Точка показатели глюкозы намного стабильнее

Отсюда возникают вопросы: «Каким должен быть мой целевой диапазон?» и «Как часто я должен в него попадать?» Разумеется, диапазон определяется индивидуально и обсуждается совместно с лечащей группой специалистов. Своим клиентам я рекомендую ставить разные цели до приема пищи и на пики после еды (наивысшая точка подъема уровня сахара в крови после приема пищи). Для среднестатистического человека, который стремится к уровню A1c или GMI не более 6–7 %, приемлемый целевой диапазон составляет 70–160 мг/дл (4–9 ммоль/л). Таким же образом большинству людей подходит значение после еды ниже 180 мг/дл (10 ммоль/л). Все детали можно изучить в таблице 4–3.

Таблица 4–3. Общие целевые показатели уровня глюкозы

Эти правила не обязывают вас попадать в целевой диапазон на каждой проверке. С таким же успехом от бейсболиста можно ждать точного попадания каждый раз, как у него оказывается в руках бита. Вполне достаточно «бить» по цели по крайней мере в 70 % случаев, при условии, что менее 10 % показателей крови из пальца или менее 5 % показателей непрерывного мониторинга глюкозы находятся ниже целевого диапазона. Так выглядит пример достаточно стабильного уровня глюкозы в крови без чрезмерных колебаний. Степень вариабельности гликемии также можно оценить, глядя на допустимые отклонения значений глюкозы. Эту статистику могут собрать глюкометры и системы НМГ. Подробнее о допустимых отклонениях мы поговорим позднее в этой главе, а пока достаточно отметить, что чем меньше отклонение, тем лучше.