Текст книги "Перинатология и перинатальная психология"

При гибели всех плодов, особенно на фоне ранее проводившегося лечения бесплодия, женщина и ее супруг испытывают максимальную психологическую травму. Часто в подобных случаях у женщины формируется низкая самооценка, чувство собственной неполноценности, развивается депрессия (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002). Следует понимать, что утрата воспринимается родителями как гибель нескольких уникальных детей, а не смерть «коллективного плода», тем более что гибель плодов может иметь место как одновременно, так и последовательно, с определенными временными промежутками от нескольких недель до нескольких месяцев. Острое переживание женщиной утраты может занимать как минимум 18 мес. (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002). Следует рекомендовать женщине в подобных ситуациях отложить попытки вновь забеременеть хотя бы на год: это может улучшить последующее формирование материнско-младенческой привязанности и уменьшить боль утраты (Hughes P., Riches S., 2003). Однако если женщина до беременности лечилась по поводу бесплодия, семьи нередко пренебрегают такими рекомендациями, они испытывают чувство гнева по отношению к специалистам в области репродуктивной медицины, лечившим женщину и не обеспечившим благоприятного исхода беременности, и спешат как можно скорее повторить неудачную попытку зачать и родить ребенка (Kollantai J., 2002; Hughes P., Riches S., 2003).

Для прогнозирования исхода многоплодной беременности большое значение имеет определение состояния плодов (кардиомониторный контроль). Целесообразно проводить исследование кровотока у каждого плода в отдельности. Некоторые формы нарушения развития плода обнаруживаются при исследовании амниотической жидкости. Непременным условием является взятие пробы околоплодных вод из каждого плодного мешка, что делается под контролем УЗИ. При обнаружении выраженного отставания в развитии одного из плодов, являющегося донором, при наличии сосудистого анастомоза проводят антенатально перевязку его пуповины, что предотвращает гиперволемию и полицитемию у второго плода, а также улучшает его состояние.

В последние годы при наличии в полости матки более 3–4 плодных яиц нашел применение метод редукции плодных яиц, при котором по медицинским показаниям производится аспирация одного или более плодных яициз матки. Данный подход направлен на снижение риска невынашивания беременности и повышение вероятности выживания наиболее жизнеспособных плодов. Подобное вмешательство может наносить тяжелую психологическую травму женщине, особенно в тех случаях, когда многоплодная беременность возникла на фоне интенсивного лечения предшествующего длительного бесплодия. Большинство женщин испытывают смешанные чувства, связанные с парадоксальностью ситуации: «вынуждена сделать аборт после того, как столь долго боролась за возможность забеременеть» (Bryan E., 2002; Maifeld M. [et al.], 2003). Женщины, у которых многоплодная беременность возникла на фоне предшествовавшего лечения бесплодия, часто имеют исходно низкую самооценку («не такая, как все нормальные женщины»), а планируемая операция по искусственной редукции плодных яиц может еще больше укрепить их в мысли о своей ущербности (Collopy K. S., 2002), нередко приводит к развитию депрессии, чувства вины, страха возможной гибели всех плодов (Schreiner-Engel P. [et al.], 1995; Britt D. W. [et al.], 2003). У 70 % женщин отрицательные эмоции, связанные с редукцией плодных яиц, сохранялись как минимум в течение месяца после выполнения операции. Психологическая травма и переживания матери по поводу утраты плода могут серьезно нарушить процесс формирования материнско-фетальной привязанности и негативно повлиять на развитие оставшихся плодов на протяжении всего срока беременности. Негативные эмоции, связанные с операцией по искусственной редукции плодных яиц, могут сохраняться и после родов, так как родившийся ребенок (или дети) нередко являются живым напоминанием об утрате других детей: спустя 4 мес. после родов половина таких женщин высказывала свое негативное отношение к перенесенной операции (Garel M. [et al.] 1995), а спустя 6 мес. после родов матери значительно чаще высказывали свое негативное отношение к произошедшему, чем они это делали сразу же после родов (Maifeld M. [et al.], 2003). Матери нередко проявляли повышенную тревогу в отношении родившихся детей, и даже спустя год после родов у женщин отмечались эпизодические проявления дисфории при воспоминаниях об операции, перенесенной ими во время беременности (Garel M. [et al.], 1997). Реакция женщин на операцию также зависит от ряда обстоятельств. Прежде всего, на психологическое состояние женщины влияет исход беременности после операции: в случае неблагоприятного исхода беременности скорбь, чувство вины, развитие депрессии у родителей проявляются более отчетливо и сохраняются дольше, чем в случае благоприятного исхода беременности (McKinney M. [et al.], 1995; Schreiner-Engel P. [et al.], 1995). Исходное количество плодов также влияет на выраженность депрессии у женщин: чем больше исходное число плодов, тем более выражены проявления депрессии. Кроме того, выраженность у женщин симптомов депрессии, связанных с перенесенной операцией, усугубляется на фоне юного возраста, религиозности, большого семейства, желания иметь много детей. Добросердечные и доверительные отношения женщины со своим супругом, напротив, уменьшают проявления симптомов депрессии (Schreiner-Engel P. [et al.], 1995).

Даже при отсутствии осложнений со стороны плодов в случае многоплодной беременности в 37 нед. целесообразно индуцировать роды. В некоторых случаях в плановом порядке производится кесарево сечение при сроке 37–38 нед. Показаниями к кесареву сечению являются: экстрагенитальные заболевания у матери, тяжелое течение гестоза, при которых опасны самопроизвольные роды; перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовленность родовых путей после 38 нед. беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обоих плодов; тазовое предлежание первого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода) (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Течение родов может быть нормальным, но часто сопровождается серьезными осложнениями. Вследствие перерастяжения матки роды часто бывают продолжительными, поскольку затягивается период раскрытия шейки матки из-за слабости родовых сил. В процессе родов нередко наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). Высок риск родовой травмы ребенка при рождении. Одним из серьезных осложнений является преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и неродившегося плода. Подобное явление может быть причиной опасного для жизни женщины кровотечения и представляет угрозу жизни второго плода. Возможны тяжелые кровотечения у женщин в послеродовом периоде.

Очень редким, но тяжелым осложнением является сцепление плодов – коллизия плодов, когда головка одного плода цепляется за таковую второго, и во вход малого таза вступают одновременно крупные части обоих плодов (рис. 48).

При многоплодной беременности повышается мертворождаемость, чаще за счет гибели одного из плодов, что определяется его возможной незрелостью, а также осложнениями в течение родов. Повышенный риск смертности детей, родившихся в исходе многоплодной беременности, сохраняется и в постнатальном периоде. В частности, у детей из двоен чаще отмечаются случаи синдрома внезапной смерти младенцев (Beal S., 1973; 1989).

Рис. 48. Коллизия плодов (по: Hanretty K. P., 2003)

Резюме. Многоплодная беременность относится к категории беременностей высокого риска, так как сопряжена с повышенной вероятностью осложненного течения и неблагоприятных исходов, высоким риском ближайших и отсроченных негативных соматических и психологических проявлений у матери и детей.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Какова частота и вероятные механизмы возникновения многоплодной беременности?

2. Что такое двуяйцевые и однояйцевые двойни?

3. Назовите важнейшие осложнения многоплодной беременности.

4. В чем состоят важнейшие психологические проблемы, возникающие у матери, семьи и детей, связанные с многоплодной беременностью?

Литература

Савельева Г. М. [и др.]. Акушерство: учебник. – М.: Медицина, 2000. – 816 с.

Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В. Основы перинатологии: учебник. – М.: МЕД-пресс-информ, 2004. – 640 с.

Hanretty K. P. Obstetrics illustrated. – Edinburg; London; New York; Oxford; Philadelphia; St. Louis; Sydney; Toronto: Churchill Livingstone, 2003. – 437 p.

Noble E. Psychological adaptation // Multiple pregnancy. Epidemiology, gestation and perinatal outcome / еd. I. Blickstein, L. G. Keith. – London: Informa, 2006. – P. 483–491.

Pector E. A., Smith-Levitin M. Bereavement: grief and psychological aspects of multiple birth loss // Multiple pregnancy. Epidemiology, gestation and perinatal outcome / еd. I. Blickstein, L. G. Keith. – London: Informa, 2006. – P. 862–873.

Woodward J. The lone twin: understanding twin bereavement and loss. – London: Free Association Books, 1998. – 165 p.

Глава 5
Невынашивание, искусственное прерывание беременности и связанные с ними психологические проблемы

Невынашивание беременности (НБ) – это самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед. Оно является одним из самых распространенных перинатальных осложнений, наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности. НБ – интегральный и в некотором роде универсальный показатель реакции организма на любое выраженное неблагополучие в организме матери, плода, факторы окружающей экологической среды, профессионально-производственные факторы и другие неблагоприятные воздействия (Кира Е. Ф. [и др.], 1999; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). НБ может проявлять себя различными клиническими вариантами. Одной из форм НБ является аборт (от лат. abortus – выкидыш) – прерывание беременности сроком до 22 нед. с массой плода менее 500 г. В зависимости от сроков прерывания беременности различают:

– до 16 нед. – аборт раннего срока;

– от 16 до 22 нед. – поздний аборт.

Кроме того, по характеру возникновения выделяют аборт самопроизвольный (спонтанный) и искусственный (артифициальный); последний, в свою очередь, подразделяется на медицинский и криминальный.

В соответствии с действующим законодательством РФ по желанию женщины медицинский аборт выполняется до 12-недельного срока беременности. Прерывание беременности до 22 нед. может выполняться исключительно по медицинским и/или социальным показаниям, регламентированным приказом МЗ РФ от 11.06.96 № 242 «О перечне социальных показаний и утверждении инструкций по искусственному прерыванию беременности».

Самопроизвольный аборт может наблюдаться как спорадическое явление (спорадический выкидыш, или аборт), и в 50 % случаев он наступает до 12 нед. беременности (Серов В. Н. [и др.], 1997). Если же самопроизвольные аборты повторяются 3 и более раз подряд, то их называют привычными выкидышами, и устанавливается диагноз «привычное невынашивание (потеря) беременности».

К самопроизвольным абортам может быть отнесен и несостоявшийся аборт (замершая беременность), при котором плодное яйцо погибает, но изгнание его из матки задерживается.

Иным вариантом НБ является недонашивание беременности – преждевременные роды в сроки от 22 до 37 нед. Недоношенность – это уровень развития плода, рожденного до окончания нормального периода внутриутробного развития.

Причины НБ весьма многочисленны. Условно их разделяют на материнские, плацентарные, плодовые и средовые, хотя указанные факторы нельзя рассматривать изолированно друг от друга.

Этиологические причины как спорадического, так и привычного выкидыша сходны между собой и могут быть объединены в следующие группы (Кира Е. Ф. [и др.], 1999; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004):

– инфекционные;

– эндокринные;

– генетические;

– анатомические;

– иммунологические;

– идиопатические (т. е. с неустановленной этиологией).

Более 80 % всех прерываний беременности происходит в I триместре, так как формирующийся хорион, по сравнению со сформировавшейся к 16—18-й неделям плацентой, представляет собой относительно легко преодолимый барьер для повреждающих факторов. При этом остановка развития эмбриона происходит между 6—8-й неделями беременности, а отторжение плодного яйца – между 10—12-й неделями.

К основным патологическим состояниям со стороны организма матери, приводящим к НБ, относятся анатомические и функциональные изменения со стороны гениталий. Развитию последних, в свою очередь, могут способствовать инфекционно-воспалительные заболевания, искусственные аборты, функциональные нарушения эндокринной системы после патологических родов, стрессовых ситуаций, тяжелых соматических заболеваний.

В 64–74 % случаев причиной НБ является гормональная недостаточность яичников и плаценты. Важная роль в прерывании беременности принадлежит эндокринным нарушениям (повышенный уровень андрогенов надпочечникового и яичникового генеза, нарушение функции щитовидной и поджелудочной желез). Прежде всего, в качестве причины невынашивания беременности рассматривают недостаточность секреции прогестерона желтым телом (см. гл. 1). Такая ситуация возникает, в частности, при поликистозе яичников (Серов В. Н. [и др.], 1997; Glueck C. J. [et al.], 2002). Частота НБ достигает при этом заболевании более 50 % и наблюдается на ранних сроках гестации. Сопутствующими патологическими состояниями, возникающими на фоне поликистоза яичников и способствующими НБ, являются ожирение, повышенный уровень инсулина и андрогенов в крови у женщин. К числу иных эндокринных нарушений, приводящих к невынашиванию беременности, следует отнести заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся как ее гипо– (Casey B. M. [et al.], 2005), так и гиперфункцией (Kriplani A. [et al.], 1994; Anselmo J. [et al.], 2004), гипофункцию паращитовидных желез, декомпенсированный сахарный диабет (Ray J. G. [et al.], 2001) (см. «Возраст и соматическая патология матери»).

Повреждающее действие на систему «мать – плацента – плод» оказывают средовые (экзогенные) факторы: механические, физические, химические, биологические и др. Под их воздействием происходит задержка в развитии или гибель зародыша (плода) или возникают хромосомные аномалии в его развитии, что может привести к прерыванию беременности (см. гл. 3). Экзогенные причины, вызывающие прерывание беременности, могут быть разделены на следующие важнейшие группы:

а) механические факторы: травмы, ушибы, вибрация, половое сношение во время беременности, физические напряжения и т. д.;

б) физические факторы: повышенное воздействие ультрафиолета, термические воздействия (перегревание, охлаждение), ионизирующая радиация, гравитационные, климатические воздействия;

в) токсические факторы: интоксикации, обусловленные органическими и неорганическими соединениями (свинец, ртуть, бензин, анилин и др.), воздействие алкоголя, курения, наркотиков;

г) психоэмоциональные факторы: информационное воздействие, сильный испуг; известия, вызывающие отрицательные эмоции.

Частота невыясненных причин (идиопатических форм) НБ достигает 41,2 % (Серов В. Н. [и др.], 1997).

Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии. Самопроизвольные выкидыши происходят в 15–20 % всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое число очень ранних и субклинически протекающих выкидышей, остающихся нераспознанными (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в I триместре служат проявлением естественного отбора. Подтверждением этого является тот факт, что при исследовании абортного материала находят от 60 до 80 % эмбрионов с хромосомными аномалиями.

Для самопроизвольного прерывания беременности характерно появление сокращений матки, приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из полости матки. Ведущими клиническими симптомами являются боль в низу живота, в большинстве случаев сопровождающаяся кровотечением из половых путей, при наличии субъективных и объективных признаков беременности. В зависимости от выраженности симптомов и клинического течения различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный и полный аборт (табл. 7).

Угрожающий аборт – повышение сократительной активности матки. В этой стадии прерывания беременности плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки.

Клинически угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или несильными тянущими болями в низу живота и в области крестца. При позднем аборте могут отмечаться схваткообразные боли. Кровяные выделения отсутствуют. Шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности. Лечение угрожающего выкидыша должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики. Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения; иглоукалывание, электроаналгезия, противоболевая чрескожная стимуляция, эндоназальная гальванизация и др.

При начавшемся аборте на фоне усилившихся сокращений матки происходит частичная отслойка плодного яйца от ее стенки. При этом усиливаются боли, нередко приобретающие схваткообразный характер, и появляются кровяные выделения из влагалища. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал ее закрыт или слегка приоткрыт. Возможно подтекание околоплодных вод. При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Назначают этамзилат (дицинон), аскорутин. При гормональной дисфункции проводят соответствующую коррекцию. При гиперандрогении надпочечникового генеза используют кортикостероиды. В случае недостаточности желтого тела в первом триместре назначают гестагены, у беременных с гипоэстрогенией возможно применение эстрогенов. При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецелесообразно.

Аборт в ходу характеризуется тем, что плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в шеечный канал. Клинически отмечаются схваткообразные боли в низу живота и выраженное кровотечение. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом. При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее части. Когда плодное яйцо изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли в низу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки свободно пропускает палец. Матка мягковатой консистенции. Величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В связи с тем, что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходимо оказать беременной неотложную помощь. Удаляют остатки плодного яйца. Одновременно стабилизируют состояние больной, начав внутривенное вливание кровезаменителей. Целесообразно внутривенное введение окситоцина с изотоническим раствором хлорида натрия (30 ЕД окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину). В связи с тем, что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки необходимо прекратить его введение в больших дозах. После удаления остатков плодного яйца назначают антибактериальную терапию, при необходимости проводят лечение постгеморрагической анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью необходимо ввести иммуноглобулин антирезус.

Таблица 7

Клинические формы различных стадий самопроизвольного аборта (по: Кира Е. Ф. [и др.], 1999; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004)

Полный аборт чаще наблюдается в поздние сроки беременности, когда плодное яйцо выходит из полости матки. Матка полностью сокращается, кровотечение прекращается. При полном аборте, произошедшем в сроки гестации до 14–16 нед., показано инструментальное контрольное выскабливание матки, так как велика вероятность того, что в ее полости остались части плодного яйца. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят, целесообразно назначить антибиотики, провести лечение анемии и ввести иммуноглобулин антирезус пациенткам с резус-отрицательной кровью.

При неразвивающейся беременности происходит гибель эмбриона и плода, но признаки угрозы прерывания беременности отсутствуют. Чаще этот тип прерывания беременности наблюдается при привычном невынашивании и после вирусных инфекций. Клинически размер матки меньше, чем должен быть к данному сроку гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшается выраженность субъективных признаков беременности, иногда периодически могут появляться мажущие кровяные выделения из влагалища. Погибшее плодное яйцо может находиться в матке в течение длительного времени, иногда больше месяца, подвергаясь некрозу, на ранних стадиях иногда наблюдается его аутолиз. В некоторых случаях происходит мумификация и петрификация зародыша или плода. В связи с нарушением нейрогуморальной регуляции половой системы сокращения матки могут отсутствовать. Диагноз подтверждается при УЗИ. При длительной задержке плодного яйца в полости матки

(4 нед. и более) возможны коагулопатические осложнения. При ведении таких пациенток необходимо провести исследование системы гемостаза, определить группу крови и резус-принадлежность, а также иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 14 нед. возможно одномоментное удаление плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум-аспирации). Для удаления погибшего плода во II триместре беременности могут быть использованы специфические методы: внутривенное введение больших доз окситоцина, интраамниальное введение простагландина F2á, интравагинальное введение суппозиториев простагландина Е2. Независимо от выбранного метода прерывания беременности для созревания шейки матки в цервикальный канал целесообразно ввести ламинарию на ночь перед опорожнением матки. При длительном течении самопроизвольного (начавшегося, неполного) аборта возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием хорионамнионита и эндометрита. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной развития генерализованных септических заболеваний. В зависимости от степени распространения инфекции выделяют неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер) аборт. Клиническое течение инфицированного аборта определяется в основном степенью распространения инфекции.

Диагноз септического аборта может быть установлен при наличии симптомов выкидыша и температуре тела выше 38 °C, когда другие причины лихорадки исключены. Септический аборт чаще всего развивается при криминальных вмешательствах, длительном подтекании околоплодных вод, наличии швов на шейке матки, препятствующих ее опорожнению, при наличии спирали в полости матки и пр. В зависимости от степени распространения инфекции симптомы могут быть различными: от болезненности матки с гнойным отделяемым из цервикального канала до тяжелейших проявлений перитонита. Ведение пациенток определяется тяжестью распространения инфекции. Выделяют 3 стадии распространения инфекции: I – в процесс вовлечены эндометрий и миометрий, II – помимо матки, в процесс вовлечены придатки, III – генерализованный перитонит и сепсис. Прогноз зависит от степени выраженности лихорадки, гипотензии, олигурии, наличия инфекции за пределами матки и срока беременности (чем он больше, тем хуже прогноз). При ведении пациенток необходимы мониторный контроль жизненно важных функций и диуреза. Производят анализ крови с определением числа тромбоцитов, уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемостазиограммы. Гематокрит должен быть не менее 30–35 %. Проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антибиотики широкого спектра действия (антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая терапия). В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции производят оперативные вмешательства от кюретажа до экстирпации матки. В настоящее время установлено, что септический аборт всегда является показанием к хирургическому лечению, так как, прежде всего, должен быть удален источник инфицирования. Наиболее тяжелым осложнением септического аборта является септический шок, основными симптомами которого выступают олигурия, гипотензия, тахипноэ, нарушение сознания, цианоз кожи конечностей; почечная недостаточность и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.

Привычный выкидыш (привычное невынашивание беременности, ПНБ) – самопроизвольное прерывание беременности 3 раза подряд и более. В популяции ПНБ отмечается в 2 % беременностей. В структуре невынашивания привычный выкидыш составляет 5—20 %. В основе ПНБ лежат нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами ПНБ являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпочечников, поражение рецепторного аппарата эндометрия, хронический эндометрит с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов и/или вирусов; истмико-цервикальная недостаточность матки, пороки развития матки, внутриматочные сращения (синехии), аутоиммунные нарушения. Хромосомная патология плода для пациенток с ПНБ менее значима, чем при спорадических абортах, тем не менее при ПНБ аномалии кариотипа плода встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции в целом (Кира Е. Ф. [и др.], 1999).

В последние годы большое внимание в происхождении ПНБ отводят нарушениям в системе свертывания крови – наследственным и приобретенным дефектам системы гемостаза. Речь идет о так называемом антифосфолипидном синдроме (АФС) (Hughes G. R., 1983). Составными компонентами АФС являются артериальный и/или венозный тромбоз, повторные спонтанные аборты и повышение в крови уровня антифосфолипидных антител: волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител. Установлено, что АФС является системным состоянием, при котором поражаются многие органы. Выделяют первичный и вторичный АФС. Первичный АФС диагностируют при отсутствии сопутствующей патологии. Причина его возникновения не установлена. Вторичный АФС связан с аутоиммунными заболеваниями (прежде всего, системной красной волчанкой), опухолями, инфекциями, приемом ряда лекарственных препаратов. Механизм прерывания беременности при АФС состоит в нарушении микроциркуляции и гемостаза в области имплантации эмбриона. По мере прогрессирования беременности наблюдается тромбообразование в сосудах плаценты, множественные инфаркты и некроз плаценты, развитие плацентарной недостаточности.

При ведении пациенток с ПНБ необходимо исследование репродуктивной системы супружеской пары вне беременности. Производят гистеросальпингографию (визуализирующее исследование матки и придатков) на 18—20-й день менструального цикла или гистероскопию (осмотр полости матки) для исключения пороков развития матки и внутриматочных сращений. Проводят ультразвуковое исследование матки и придатков для исключения истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), поликистозных яичников; гормональные, бактериологические и вирусологические исследования. Изучают показатели свертывания крови женщины, определяют наличие волчаночного антикоагулянта и других аутоантител. Исследуют спермограмму супруга. После обследования обоих супругов проводят подготовку к беременности с учетом состояния репродуктивной системы и основного причинного фактора невынашивания беременности. При неполноценной лютеиновой фазе (НЛФ), обусловленной дисфункцией яичников, назначают циклическую гормональную терапию, при необходимости – стимуляцию овуляции клостильбегитом (по 50 мг в течение 5 дней начиная с 5-го дня цикла). В случае НЛФ, вызванной нарушением рецепторного аппарата эндометрия, проводят иглоукалывание, электрофорез магния с 5-го дня менструального цикла. При наступлении беременности у женщины с ПНБ осуществляют контроль за уровнем ХГ и ТБГ, проводят УЗИ. Для профилактики осложнений рекомендуется выполнить иммуноцитотерапию лимфоцитами мужа: после введения лимфоцитов мужа в организме женщины увеличивается секреция белков и гормонов плаценты, в результате чего повышаются блокирующие свойства сыворотки крови беременной, исчезает угроза прерывания беременности и раннего токсикоза. После стимуляции овуляции нередко появляются симптомы угрозы прерывания беременности на 7—8-й неделе как следствие снижения уровня эстрогенов, чрезмерно повышенного после стимуляции овуляции. Для профилактики этого осложнения необходимо использовать гестагенные препараты (туринал, дюфастон по 5—15 мг), подбираемые индивидуально. Профилактическое назначение гестагенов показано до завершения процессов плацентации. Пациенткам с повышенным уровнем андрогенов (гиперандрогенией) во время беременности назначают глюкокортикоидные препараты (дексаметазон). Дозу препарата подбирают индивидуально. Перед отменой дексаметазона дозу препарата постепенно снижают. Для этих пациенток характерна функциональная ИЦН, поэтому после 12 нед. беременности необходим контроль состояния шейки матки.

При ИЦН, хроническом эндометрите с персистенцией микроорганизмов в эндометрии вне беременности проводят лечение антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Принимая во внимание, что хронический эндометрит чаще всего обусловлен персистенцией микоплазмы, хламидий, анаэробов, назначают доксидиклин с трихополом и нистатином с 1-го по 7-й день менструального цикла. После антибиотиков применяют эубиотики (лактобактерин, ацилакт и др.) в течение 10–14 дней. У пациенток с ИЦН и хроническим эндометритом необходим микробиологический мониторинг в процессе беременности, особенно во II триместре и начале III. Хирургическую коррекцию ИЦН следует проводить в начале II триместра беременности при появлении клинических признаков ИЦН – размягчения и укорочения шейки матки. В отсутствие этих признаков наложение швов нецелесообразно, так как необходимое натяжение их может быть утрачено после размягчения шейки матки. Хирургическое лечение ИЦН заключается в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева.

В случае наличия внутриматочных синехий перед наступлением беременности проводят гистероскопию и разрушение синехий. В полость матки вводят внутриматочный контрацептив, осуществляют лечение антибиотиками с трихополом и циклическую гормональную терапию (3 цикла). Затем спираль убирают и проводят еще 3 цикла гормональной терапии, после чего разрешают беременность (Серов В. Н. [и др.], 1997; Кира Е. Ф. [и др.], 1999; Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004; Дуда В. И. [и др.], 2007).