Текст книги "Общественное здоровье и здравоохранение. Часть 1"

Здоровье населения – это медико-демографическая и социальная категория, отражающая физическое, духовное, социальное благополучие людей, осуществляющих свою жизнедеятельность в рамках определенных социальных общностей.

Сведения о состоянии здоровья населения можно получить на основании проведенных медицинских осмотров, обращаемости населения за медицинской помощью, результатов специальных выборочных исследований, данных о причинах смерти и др.

При оценке группового здоровья наряду с индивидуальными оценками прибегают к медико-статистическим и демографическим показателям и критериям, т. е. оценкам здоровья населения.

Эксперты ВОЗ предлагает оценивать уровень здоровья людей, которые на момент медицинского осмотра достигли международно признанного возрастного рубежа: 1 год, 15 лет, 45 и 65 лет. При этом появляется объективная возможность выявлять изменения состояния здоровья внутри каждой региональной группы населения и сравнивать между собой разные регионы. По результатам оценки здоровья можно формировать заключение о его уровне. Например, регион с высоким уровнем здоровья населения или страна с низким уровнем популяционного здоровья и т. д. Уровень здоровья отражает степень адаптированности общности людей к определенным социальным условиям жизни.

Таким образом, общественное здоровье является важнейшим интегрированным показателем развития общества. Его нельзя сводить к совокупности, сумме здоровья отдельных людей. Это иной уровень здоровья, который можно рассматривать как социологический.

Общественное здоровье отражает интегральное комплексное здоровье индивидуумов, из которых и состоит общество. Оно является характеристикой одного из важнейших свойств, качеств, аспектов общества как социального организма и его потенциала, имеющего экономическое выражение. Без него не может создаваться вся совокупность материальных и духовных ценностей. ВВП создается обществом. Будет справедливо считать, что общественное здоровье является его составной частью.

Для оценки общественного здоровья используются четыре группы взаимосвязанных статистических показателей:

• демографические показатели;

• показатели заболеваемости;

• показатели первичной инвалидности;

• показатели физического развития.

Экспертами ВОЗ сформулированы требования к интегральным показателям оценки здоровья населения (индекс здоровья населения), необходимые в качестве критерия для сравнения состояния здоровья больших совокупностей населения и оценки эффективности соответствующих мероприятий, проводимых органами здравоохранения.

Интегральный показатель (далее – ИП) оценки общественного здоровья должен удовлетворять следующим требованиям:

• доступность данных – должна существовать возможность для определения ИП без «сложных специальных исследований»;

• полнота охвата – ИП должен быть получен из данных, охватывающих все население, для которого он предназначена;

• качество – национальные или территориальные данные не должны изменяться во времени и пространстве таким образом, чтобы на ИП оказывалось значительное влияние;

• универсальность – ИП по возможности должен быть отражением группы факторов, которые определены и влияют на уровень здоровья;

• вычислимость – ИП должен рассчитываться как можно более простым способом, расчет не должен быть дорогостоящим;

• приемлемость и интерпретируемость – должны существовать приемлемые методы для расчета ИП и его интерпретации;

• воспроизводимость – при использовании ИП здоровья разными специалистами в разных условиях и в различное время результаты должны быть идентичными;

• специфичность – ИП должен отражать изменения только в тех явлениях, выражением которых он служит;

• чувствительность – ИП здоровья должен быть чувствительным к изменениям соответствующих явлений;

• валидность – ИП должен быть истинным выражением фактов, мерой которых он является;

• репрезентативность – ИП должен быть представительным при отражении изменений в здоровье отдельных возрастно-половых и других контингентов населения, выделенных для целей изучения;

• иерархичность – ИП должен конструироваться по единому принципу для разных иерархических уровней, выделяемых в изучаемой совокупности населения для учитываемых заболеваний, их стадий и последствий;

• целевая состоятельность – ИП должен адекватно отражать цели сохранения и развития (улучшения) здоровья и стимулировать общество к поиску наиболее эффективных путей достижения этих целей.

Таким образом, критерии общественного здоровья — это унифицированные количественные измерители, применяемые для оценки уровня общественного здоровья и изменений его во времени.

Главным стратегическим элементом развития общества, позволяющим сохранять и укреплять здоровье населения, является человеческий капитал, т. е. совокупность знаний, умений, навыков, использующихся для удовлетворения многообразных потребностей как отдельного индивидуума, так и общества в целом.

Общество представляет собой динамическую систему, в которой развитие человеческого капитала, смену поколений необходимо рассматривать в виде потока в социальном пространстве (рис. 1.2), на пути которого формируются три основных компонента этого пространства: социально-трудовой, социально-культурный и социально-экологический.

Рис. 1.2. Поток поколений в социальном пространстве

В современных условиях человеческий капитал подвергается интенсивному использованию, что ведет к снижению качества жизни, значительным издержкам в виде повышенной смертности и сокращения продолжительности жизни поколений. Поэтому укрепление здоровья населения как функции общества имеет прямое отношение к стратегии и социальной политике государства. Это понятие позволяет полно и всесторонне вскрыть социальную обусловленность здоровья, разработать действенные меры профилактики заболеваний, основываясь на показателях, рекомендуемых экспертами ВОЗ для оценки состояния здоровья населения:

• отчисление ВВП на здравоохранение;

• доступность первичной медико-санитарной помощи;

• охват населения медицинской помощью;

• уровень иммунизации населения;

• степень обследования беременных квалифицированным персоналом;

• состояние питания, в том числе питания детей;

• уровень смертности детей, уровень младенческой смертности;

• гигиеническая грамотность населения;

• процентная доля родившихся с массой тела менее 2500 г.;

• численность населения, которое пользуется безопасным водоснабжением;

• ожидаемая продолжительность предстоящей жизни.

Постоянный научный поиск привел к появлению в последние годы и иных показателей, ориентированных на оценку факторов, положительно влияющих на поддержание потенциала здоровья (баланс здоровья, процентная доля людей, ведущих здоровый образ жизни, и др.).

Многие из этих показателей характеризуют понятие качества жизни как категорию, с помощью которой можно охарактеризовать существенные обстоятельства жизни населения, определяющие степень достоинства и свободы личности каждого человека.

Согласно определению ВОЗ, качество жизни – это степень восприятия отдельными людьми или группами людей того, что их потребности удовлетворяются, а необходимые для достижения благополучия и самореализации возможности предоставляются. Из этого определения следует, что сущность качества жизни имеет социально-психологическую природу и заключается в оценке индивидом собственной удовлетворенности различными аспектами своей жизни в социуме относительно тех своих психологических особенностей, которые связаны с уровнем запросов.

Качество жизни – это категория, включающая сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющее достичь физического, духовного и социального благополучия и самореализации.

Основные характеристики понятия качества жизни следующие:

• многомерность;

• изменяемость во времени;

• участие пациента в оценке своего состояния.

Выделяют следующие области, в которых применяется исследование качества жизни:

• популяционные исследования и мониторинг здоровья населения (профилактическая медицина);

• оценка эффективности программ и реформ в здравоохранении;

• клинические исследования, посвященные оценке эффективности новых лекарственных препаратов и новых методов лечения;

• клиническая практика: в медицинских программах качество жизни чаще всего используют как критерий оценки эффективности лечения, показателя эффективности реабилитационных программ и ориентира в разработке подходов к паллиативной терапии;

• фармакоэкономика и экономика здравоохранения.

Качество жизни нетождественно уровню жизни, включая и наиболее изощренные виды его определения, например, жизненные стандарты (living standarts), поскольку различные экономические показатели дохода выступают только одним из многих (как правило, не менее пяти) критериев качества жизни. Показательным с этой точки зрения является ситуация в СССР в 1960 – 1970 гг., когда качество жизни населения в целом было не ниже качества жизни населения ведущих западных стран, при том что уровень жизни в СССР был примерно в 2 раза ниже.

Выделяют три основные сферы человеческой жизнедеятельности для проведения оценки качества жизни:

• физическая сфера, отражающая такие факторы, как боль, способность к движению, выполнение повседневных задач и т. д.;

• духовная сфера, отражающая чувственное восприятие, счастье, самоуважение, тревогу и т. д.;

• социальная сфера, которая отражает взаимодействие с другими людьми в социальной сфере, дружбу, степень одиночества и т. д.

Государственная работа по определению и реализации заданного качества жизни ведется через законодательное введение стандартов (индексов) качества жизни, которые обычно включают три блока комплексных индикаторов.

Первый блок характеризует здоровье населения и демографическое благополучие, которые оцениваются по уровням рождаемости, продолжительности жизни, естественного воспроизводства.

Второй блок отражает удовлетворенность населения индивидуальными условиями жизни (достаток, жилище, питание, работа и др.), а также социальную удовлетворенность положением дел в государстве (справедливость власти, доступность образования и здравоохранения, безопасность существования, экологическое благополучие). Для их оценки используются социологические опросы представительных выборок из населения. Объективным индикатором крайней неудовлетворенности служит уровень самоубийств.

Третий блок оценивает духовное состояние общества. Уровень духовности определяется по характеру, спектру и числу творческих инициатив, инновационных проектов, а также по частоте нарушений христианских (общечеловеческих) нравственных заповедей: «не убий», «не укради», «почитай отца и мать своих», «не сотвори себе кумира» и др.

Исследование качества жизни – общепринятый, высокоинформативный, надежный, чувствительный и экономичный метод оценки благополучия как на индивидуальном, так и на популяционном уровне, дающий интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека.

Методология исследования качества жизни открыла принципиально новый этап в жизни общества XXI в., предложив простой, информативный и надежный способ определения ключевых параметров, составляющих квинтэссенцию благополучия человека. Возможность получить точную информацию о показателях качества жизни индивидуума, группы людей, популяции позволяет дать достоверную оценку качества жизни общества в его различных срезах и динамике, определяя эффективность многочисленных реформ и программ, направленных на повышение уровня благополучия и улучшение качества жизни населения.

Существует большое число инструментов для оценки качества жизни, которые можно разделить на две большие группы: общие и специальные.

Общие инструменты позволяют описать общее состояние здоровья и могут быть применены как при различных заболеваниях, так и у здоровых людей. Однако они часто не позволяют выявить изменения, характерные для определенного заболевания. В этом случае более информативными являются специальные тесты.

Общие тесты применяют для оценки качества жизни как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях. С их помощью проводят исследование качества жизни в здоровой популяции в сравнении с особенностями, которые имеются при различных заболеваниях. Некоторые общие тесты позволяют описать общее состояние здоровья в виде профилей (международная программа SF-36, МНР-Ноттингемский профиль здоровья, SIP-профиль), которые в настоящее время наиболее часто используются в клинических исследованиях во всем мире. Другие позволяют определить конкретную цифровую характеристику или индекс (индекс здоровья Rosser, индекс благополучия, Euro-QoL) и используются для проведения фармакоэкономических расчетов.

Специальные инструменты являются наиболее чувствительными для конкретного заболевания, так как содержат специфические для них компоненты. С помощью специальных тестов оцениваются какой-нибудь компонент качества жизни (физическое или психическое состояние), или качество жизни при конкретном заболевании, или определенные виды лечения. Такие инструменты, как индексы и шкалы, дают возможность быстро определить конкретное цифровое значение показателя качества жизни. Однако степень значимости данных, полученных в результате использования этих двух групп инструментов, уступает объективности результатов, полученных с помощью специальных тестов, представляющих собой перечень конкретных вопросов, на которые пациент должен в короткий промежуток времени дать конкретный ответ. Как правило, вопросы охватывают состояние всех основных сфер жизнедеятельности пациента.

Наиболее распространенными способами изучения качества жизни являются опросники. Достоверная оценка качества жизни возможна только в том случае, если опросник выбран правильно, проведена адекватная обработка результатов и сделан правильный анализ и интерпретация результатов.

Качество жизни дополнительно характеризуют следующие показатели:

• Индекс развития человеческого потенциала (ИРЧП) или, в другом переводе, индекс человеческого развития (ИЧР, human development index – HD1), применяемый ООН с 1990 г., который определяется как среднее арифметическое из показателя ВВП на душу населения, рассчитанный с учетом паритета покупательной способности национальной валюты, уровня образования населения и ожидаемой средней продолжительности предстоящей жизни.

Индекс развития человеческого потенциала (Human development index)

Критерии расчета индекса:

• долголетие на основе здорового образа жизни;

• знания, измеряемые уровнем грамотности;

• достойный уровень жизни, оцениваемый валовым региональным продуктом на душу населения

Рейтинг ООН 2010 г:

1. Новегия – 0,963

10. США – 0,944

11. Япония – 0.943

13. Финляндия – 0,941

16. Франция – 0,938

48. Латвия – 0,836

62. Россия – 0,795

63. Бразилия – 0,792

78. Украина – 0,766

80. Казахстан – 0,761

85. Китай – 0,755

109. Киргизия – 0,702

127. Индия – 0,602

159. Руанда – 0,450

Индекс развития человеческого потенциала Республика Беларусь – 0,79

• Индекс DALY – общее число лет жизни, скорректированных на болезнь. Он позволяет учитывать одновременно случаи преждевременной смерти и последствия болезней и травм. Единицей измерения потерь здоровья является время, выраженное в годах утраченной здоровой жизни. Применение показателя может обеспечить обоснование приоритетных проблем формирования здоровья.

В правовом отношении качество жизни является реализацией права на достойную жизнь и свободное развитие человека.

Практическое значение категории качества жизни состоит прежде всего в способности конкретно задаваемой для данной личности или общности нормы выступать формой предоставления и обеспечения достоинства и свободы людей. Задаваемые в качестве необходимых, должных характеристики качества жизни для конкретной личности или общности определяют для них желаемый образ будущего и носят проектный характер, что и позволяет использовать их в качестве универсального управленческого инструмента.

Качество жизни носит интенсивный характер, поскольку характеризует субъектность населения, т. е. фактическую дееспособность различных общностей и каждой отдельной личности. Из этого следует, что качество жизни ни при каких обстоятельствах не может быть сведено к потребностям и социально-экономическим благам: дееспособность есть не следствие благ, а их причина или безотносительное к ним основание. При этом применение категории качества жизни носит не менее объективный характер, чем иные категории, которые характеризуют социально-культурное и экономическое благополучие, например уровень жизни.

Таким образом, качество жизни характеризуется реализацией заданных как нормы устойчивых состояний личности и общности, т. е. устойчивых элементов самодеятельного населения.

Качество жизни является главной целевой функцией современных постиндустриальных промышленных систем. Именно через интегральные показатели качества жизни промышленное развитие организует социальное строительство, включая использование ресурсов здоровья населения.

Ресурсы здоровья населения определяются рекреационными возможностями территории, вложениями в развитие учреждений отдыха и оздоровления, физкультуры и спорта, здравоохранения, средств массовой информации для формирования здорового образа жизни и т. д.

Таким образом, укрепление здоровья населения следует понимать не только как результат мероприятий по повышению уровня здоровья жителей, но и как процесс формирования и развития жизненного, трудового и репродуктивного потенциала населения с адекватным потреблением человеческого капитала и стремлением создания оптимальных условий жизнеобеспечения (среда, экономика, социальные условия) с соответствующей оценкой эффективности осуществляемых мероприятий (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Основные этапы планирования стратегии оздоровления населения

Проблемы качества здоровья населения глубоко волнуют международную научную общественность.

В 1948 г. ООН приняла Всеобщую декларацию прав человека, в которой определила, что «каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, медицинский уход и социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи».

Спустя тридцать восемь лет была принята Оттавская хартия дальнейшего улучшения здоровья. В ней подчеркнуто, что «хорошее здоровье является главным ресурсом для социального и экономического развития как общества в целом, так и отдельной личности и важнейшим критерием качества жизни. В целях дальнейшего улучшения здоровья методически нужно концентрировать усилия в пяти направлениях: общественной политике, физической и социальных средах, непосредственных условиях местной среды, совершенствовании персональных умений избирать здоровый образ жизни и медицинском обслуживании».

Здоровье составляет основу целей развития тысячелетия, определенных в Декларации тысячелетия, принятой 18.09.2000 г. на Генеральной Ассамблее ООН. Здоровье признано центральным элементом глобальной повестки дня, посвященной сокращению масштабов нищеты, а также важным мерилом человеческого благосостояния. Охрана здоровья присутствует в трех из восьми целей развития тысячелетия и вносит существенный вклад в достижение всех остальных целей. Это свидетельствует о мировом признании здоровья как одного из основополагающих компонентов развития общества.

В настоящее время мировое сообщество выдвигает новые задачи:

• устойчивое развитие общества в гармонии с природой;

• формирование гуманистической парадигмы;

• защита и обеспечение прав человека и народов во всем мире;

• достижение в XXI в. «Здоровья для всех».

Политика достижения здоровья представляет собой перспективное видение этой проблемы. В ней изложены глобальные приоритеты на первые два десятилетия XXI в. В соответствии с ними сформулированы задачи, которые, с одной стороны, определяют конкретные цели, а с другой – условия для достижения и поддержания как можно более высокого уровня здоровья. Таким образом, «Здоровье для всех» – это не отдельная разовая задача. Это идеология, научное обоснование тех практических действии, которые должны и могут привести к последовательному улучшению состояния здоровья людей.

Задача «Здоровье для всех» подтверждена 51-й Всемирной ассамблеей здравоохранения, которая положила соответствующий доклад в основу для разработки будущей политики ВОЗ и отдельных государств. В принятой 16 мая 1998 г. «Всемирной декларации по здравоохранению» Ассамблея торжественно подтвердила приверженность принципу, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека и что в отношении здоровья все имеют равные права, равные обязанности и равную ответственность.

Декларация подтвердила взаимозависимость всех стран, общин, семей и отдельных лиц в их деятельности по достижению здоровья в рамках десяти главных целей стратегии «Здоровье для всех в XXI в.»:

• усиление справедливости в отношении здоровья;

• улучшение возможностей для выживания и повышения качества жизни;

• обращение вспять глобальных тенденций в отношении пяти основных пандемий (инфекционных болезней, неинфекционных заболеваний, травматизма и насилия, алкоголизма и наркоманий, табакокурения);

• полная или частичная ликвидация определенных болезней (полиомиелит и др.);

• улучшение доступа к водоснабжению, санитарии, пищевым продуктам и жилью;

• содействие здоровому образу жизни и противодействие нездоровому образу жизни;

• улучшение доступа к комплексной качественной медико-санитарной помощи;

• поддержка научных исследований в области здравоохранения;

• внедрение глобальных и национальных систем медицинской информации и эпидемиологического надзора;

• разработка, осуществление и мониторинг политики достижения «Здоровья для всех» в странах-участницах.

В конечном итоге, идея и стратегия «Здоровье для всех» еще раз подтвердили неотъемлемое право человека на здоровье, ответственность человека и всего общества за реальное обеспечение этого права, системное развитие здравоохранения в общенациональном плане и в ведомственном плане, развитие сотрудничества в формировании глобальной системы здравоохранения на основе профилактики, а также мониторинг продвижения к этой перспективной цели.

Откликом на запросы XXI в. является принятие новой Европейской стратегии по достижению «Здоровья для всех» – «Здоровье-21». В этом документе нашли отражение вопросы, связанные с глобальными ценностями, задачами и стратегиями «Здоровья для всех», актуальные проблемы здравоохранения в регионе, а также происходящие в нем политические и социально-экономические перемены и предоставляемые при этом возможности.

Сформулированные в документе задачи можно разбить на несколько системных групп.

A. Принципы и подходы:

1) солидарность государств-членов в интересах здравоохранения;

2) равноправие различных групп внутри стран в охране здоровья.

Б. Направленность на все население и основные опасности:

3) здоровое начало жизни;

4) здоровье молодежи;

5) сохранение здоровья в пожилом возрасте;

6) улучшение психического здоровья;

7) сокращение распространенности инфекционных заболеваний;

8) сокращение распространенности неинфекционных заболеваний;

9) сокращение травматизма в результате актов насилия и несчастных случаев.

B. Профилактика и здоровый образ жизни:

10) здоровая и безопасная физическая среда;

11) более здоровый образ жизни;

12) уменьшение ущерба, причиняемого алкоголем, вызывающими зависимость средствами и табаком;

13) условия здоровой среды;

14) много секторальные обязательства в отношении здоровья.

Г. Изменение ориентации – направленность на конечный результат:

15) интеграция (интегрированный сектор) здравоохранения;

16) вопросы руководства и обеспечение качества медико-санитарной помощи.

Д. Ресурсы:

17) финансирование служб здравоохранения и выделение ресурсов;

18) развитие кадровых ресурсов здравоохранения;

19) научные исследования и информация по вопросам здравоохранения;

20) мобилизация партнеров в интересах здравоохранения;

21) политика и стратегии по достижению «Здоровья для всех».

Ключевая цель политики «Здоровье-21» в Европейском регионе заключается в полной реализации всеми людьми их «потенциала здоровья».

В основе политики «Здоровье для всех» лежат три основополагающие ценности, являющиеся ее этической основой:

• признание здоровья важнейшим правом человека;

• справедливость в вопросах здоровья и его охраны и действенная солидарность стран и групп населения внутри стран в этих вопросах;

• участие в здравоохранительной деятельности и ответственное отношение к ней всех слоев и секторов общества.