Текст книги "Общественное здоровье и здравоохранение. Часть 1"

• достаточность (по численности, по объему);

• репрезентативность, т. е. представительность выборки, которая должна обладать основными характеристиками генеральной совокупности, быть для нее типичной. Репрезентативность выборки зависит не только от ее численности, но и от способа формирования выборочной совокупности.

Под количественной репрезентативностью понимают достаточное число единиц наблюдения в выборке для проявления закона больших чисел.

Под качественной репрезентативностью понимают соответствие признаков у единиц наблюдения генеральной и выборочной совокупностей. Доказано, что для изучения общей заболеваемости населения по его обращаемости за медицинской помощью достаточно изучить заболеваемость у 20–30 тыс. населения. Значит, если мы хотим изучить заболеваемость в г. N с числом жителей 240 тыс., то нет необходимости изучать ее сплошным методом у всего населения, достаточно взять восьмую-десятую часть этого населения. Однако будет неправильно, если мы для исследования возьмем, например, всех детей и население в возрасте до 30 лет в количестве 30 тыс. Необходимо составить выборочную совокупность, так чтобы распределение в ней населения по полу, возрасту, условиям жизни, социальному составу было таким же, как во всем населении г. N, иными словами, выборка должна отражать все основные свойства генеральной совокупности.

Репрезентативность выборки зависит от ее численности и от способов формирования выборочной совокупности, т. е. способов отбора единиц наблюдения (способов рандомизации).

Главное требование, предъявляемое к отбору, – это его случайность (рандомизированный отбор). При этом каждой единице наблюдения обеспечивается одинаковая вероятность попадания в выборку благодаря случайности отбора. Случайность отбора достигается путем выбора и применения адекватного метода рандомизации, что является очень важным моментом в исследовании, от которого будет зависеть полноценность получаемых данных и в конечном итоге успех всего исследования.

Различают следующие несплогиные исследования:

монографическое исследование – применяется для изучения какого-либо одного объекта, когда из множества объектов выбирается один и исследуется тщательно, глубоко, с максимальной полнотой с целью показа передового опыта, выявления тенденций развития явления. Проводится оно и перед основным исследованием с целью разработки программ, изучения организационных вопросов. Часто такое исследование проводится в динамике;

• метод основного массива (несовершенный сплошной) – применяется при изучении тех объектов, в которых сосредоточено большинство изучаемых явлений. Суть его состоит в том, что из всех единиц наблюдения, входящих в состав данного объекта, избирается основная их часть, характеризующая всю статистическую совокупность. Например, при изучении оптимальных сроков искусственного прерывания беременности берется специализированное абортное отделение (хотя единичные случаи прерывания беременности проводятся и в других гинекологических отделениях).

Недостатком указанных методов является отсутствие возможности широкого распространения результатов исследования.

К несплошным относятся исследования, проведенные на выборочных совокупностях различными методами. Выборочные исследования в медицине и здравоохранении получают большее распространение, позволяют провести углубленный анализ с меньшей затратой сил, средств, времени. Выборочные исследования применяются при проведении пробных, поисковых работ. Результаты его могут быть распространены на всю генеральную совокупность.

Способы отбора выборочных совокупностей:

• случайный отбор – это отбор, проводимый по жребию или таблицам случайных чисел. Осуществляется в относительно однородных генеральных совокупностях. Каждый элемент генеральной совокупности имеет равную возможность попасть в выборку. Случайной будет выборка больных, фамилии которых начинаются на определенную букву;

• механический отбор – это отбор, когда из всей совокупности берется для изучения механически отобранная каждая пятая (20 % выборка) или каждая десятая (10 % выборка) единица наблюдения, т. е. через определенный интервал. Для этого необходимо определить, какая доля генеральной совокупности взята для исследования;

• гнездовой (серийный) отбор – это отбор, когда из всей генеральной совокупности выбирают не отдельные единицы, а гнезда (серии). Например, при изучении заболеваемости сельского населения Гродненской области выбирают два типичных для области района по развитию промышленности и сельского хозяйства, с типичным возрастно-половым составом населения и типом расселения сельского населения. Результаты распространяются на все сельское население области;

• типологический отбор – это отбор единиц из заранее сгруппированных качественно однородных групп. Например, при изучении распространенности определенного заболевания все население группируется по определенному признаку, например по возрасту, а затем из каждой группы проводится отбор необходимого числа наблюдений одним из перечисленных способов, например механическим путем. Причем отбор может быть пропорциональным численности группы (пропорциональный типологический отбор) либо может быть одинаковое число наблюдений в каждой группе, хотя их общая численность различна (непропорциональный типологический отбор);

• направленный отбор – это специальный подбор единиц наблюдения из генеральной совокупности. С целью выявления определенных закономерностей отбираются только те единицы наблюдения, которые позволяют выявить влияние неизвестных факторов при устранении влияния известных.

Выборочная совокупность подбирается так, чтобы среднее значение признака в выборочной и генеральной совокупности совпадали, или формирование выборки проводится путем последовательного отбора единиц наблюдения с одинаковыми несколькими наиболее важными признаками. При таком подходе устраняется влияние «сильных» и хорошо изученных факторов и внимание исследователя сосредоточивается на изучении влияния профессии на мертворождаемость беременных женщин одной возрастной группы с одинаковым порядковым номером родов, одинаковым их диспансерным наблюдением и т. д., но имеющих разные профессии (а следовательно, и различные профессиональные вредности);

• метод «контрольных» групп наиболее часто применяется в клинико-статистических исследованиях. Для изучения эффективности определенного метода лечения, диагностики и т. п. используют две группы наблюдения: опытную (которая подвергается воздействию определенного фактора) и контрольную, альтернативную (в которой такое воздействие отсутствует). Важнейшим принципом формирования является их максимальное сходство (по целому ряду признаков), за исключением изучаемого фактора воздействия (например, метода лечения): попарносопряженный отбор, метод уравновешенных групп, подбор копии-пары (последний для редких явлений: изучение случаев материнской смертности, младенческой смертности), кагортный метод (см. выше);

• комбинированная выборка использует несколько способов отбора выборочных совокупностей;

• моментные наблюдения («срез») являются выборочными по времени. Такие исследования можно повторить через определенные промежутки времени, что позволяет учитывать динамику явлений.

В зависимости от времени регистрации различают следующие виды исследований:

• единовременное (в виде пролонгированного исследования или моментного среза);

• текущее: ретроспективное или проспективное.

В зависимости от целей исследования выделяют:

• дескриптивное (для описания и прогнозирования тенденций);

• оптимизационное (для решения проблемы и принятия управленческих решений).

В зависимости от методического подхода к исследованию со стороны исполнителя различают:

• пассивные исследования (без активного вмешательства исследователя в изучаемую совокупность или окружающую ее среду);

• активные исследования:

♦ поисковые эксперименты (создание специальных условий для совокупности или устранение действия факторов внешней среды);

♦ управляемые эксперименты (внесение коррекции в методику исследования в зависимости от получаемых результатов).

Важное место при решении организационных вопросов исследования занимает так называемое пробное, предварительное (пилотажное) исследование. Это небольшое по численности исследование позволяет решить следующие основные задачи:

• отработать программу исследования;

• проверить различные варианты сбора данных;

• оценить вариабельность (разнообразие) признаков;

• оценить затраты (время, деньги, штаты), необходимые для проведения исследования.

Проведение исследования и получение желаемых результатов во многом зависит от правильности составления организационного плана.

Организационный план – это документ, в котором представлены вопросы организации и проведения исследования с указанием конкретных сроков. В организационном плане должны найти свое отражение такие вопросы, как обеспечение информационными материалами (регистрационными документами), финансовыми и техническими средствами, кадрами. Необходимо также уточнить время и место проведения исследования. Все вышеизложенное составляет содержание организационного этапа исследования.

Таблица – это сводка материала.

Макет таблицы – это таблица без внесенных цифровых данных.

Составление таблиц – творческий процесс, требующий выделения причинно-следственных связей, основанный на глубоком знании изучаемого вопроса, умении логически мыслить и понимании законов статистики. Любая таблица по содержанию должна представлять мысль, отраженную в названии таблицы и выраженную в цифрах. Цифровые данные вносятся в таблицы на третьем этапе статистического исследования.

Требования, предъявляемые к статистическим таблицам:

• таблица должна иметь четкое и краткое название, определяющее ее содержание;

• в таблице различают статистическое подлежащее и сказуемое.

Статистическое подлежащее – основной учетный признак, подлежащий изучению. Статистическое сказуемое – признак, характеризующий подлежащее. Сказуемое дополняет подлежащее, позволяет дать более глубокую и полную характеристику изучаемой совокупности. Подлежащее обычно пишется по вертикали, а цифровые данные заполняются по горизонтали. Сказуемое, как правило, пишется по горизонтали в верхней строке таблицы, цифровые данные заполняются в вертикальных столбцах;

• таблица должна иметь, где это возможно, итог (как по горизонтали, так и по вертикали), т. е. по строкам и столбцам.

• таблица не должна быть громоздкой, т. е. содержать не более трех учетных признаков. Необходимо учитывать, что каждый признак делится еще на группы, число которых зависит от цели исследования и может исчисляться даже десятками. Например, при разработке причин младенческой смертности ВОЗ предлагает такие группировки по возрасту: до 24 ч; 1, 2, 3, 4, 5, 6 дней; 7-13 дней; 14–20 дней; 21–27 дней; от 28 дней до двух месяцев; 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 месяцев, т. е. всего 21 группу;

• в заполненной таблице не должно быть пустых мест. Если данный вопрос не изучался и данные нельзя проставить, пишется «нет сведений» или «неизвестно». Если же при изучении явления в данную группу не попала ни одна единица наблюдения, то ставится «0» или «-» (прочерк).

Статистические таблицы бывают простыми и сложными, групповыми и комбинационными.

Простой называется таблица, имеющая одно статистическое подлежащее, позволяющая получить сводку и анализ материала только по одному признаку. Сложной называется таблица, имеющая одно статистическое подлежащее и несколько статистических сказуемых, позволяющая получить сводку и анализ материала по нескольким признакам, характеризующим основной.

Групповой называется таблица, имеющая одно подлежащее и несколько не связанных между собой статистических сказуемых. Групповая таблица позволяет получить сводку и анализировать материал по двум и более признакам. В групповой таблице основной признак сочетается поочередно со всеми остальными, т. е. подлежащее каждый раз сочетается только с одним сказуемым.

Комбинационная таблица – это сводка материала по трем и более взаимосвязанным признакам. Она позволяет наиболее глубоко анализировать материал. Комбинационная таблица может содержать одно или несколько взаимосвязанных подлежащих, каждое из которых еще взаимосвязано со сказуемым (одним или нескольким), причем сказуемые также взаимосвязаны. При этом рекомендуется сочетание 2–3 сказуемых, чтобы комбинационные таблицы не были громоздкими.

Основные правила составления таблиц:

• четко формулируется наименование, которое должно точно отражать цель составления таблицы;

• ясно и кратко формулируются названия строк и граф таблицы;

• соблюдается последовательность расположения показателей сказуемого;

• указываются единицы измерения; если они одинаковые, то выносятся в заголовок и указываются в скобках;

• нумеруются графы;

• указываются итоговые показатели;

• если в таблице проводится сопоставление с каким-либо годом, то в заголовке, в скобках, отражается год сопоставления;

• территориальные, административные образования перечисляются по алфавиту;

• данные за многие годы располагаются в хронологическом порядке;

• если таблица содержит абсолютные и относительные показатели за ряд лет, то сначала приводятся абсолютные, затем относительные показатели за один год, затем так же за следующий год;

• если значение признака в какой-либо клетке неизвестно, ставится знак «X», или «…», или «и.с. (нет сведений)»; нулевые значения признака – знак «—» (прочерк).

В практике анализа полученных во время научных и эпидемиологических исследований результатов необходимым условием является, как правило, оценка их достоверности и подтверждение наблюдаемого сходства (различия) с аналогичными данными или контрольными группами или решение задачи классификации в целях диагностики, прогнозирования исхода при различной лечебной тактике. В последние годы для этого широко используются отдельные программы или пакеты прикладных программ, реализованные на персональных компьютерах. Однако применение того или иного метода обработки данных является фактически заключительным этапом анализа результатов. Крайне важны четкая постановка задачи и подготовка материала для статистической обработки.

В зависимости от поставленной задачи, объема и характера материала, вида данных и их связей делается выбор методов статистической обработки как на этапах предварительного (для оценки характера распределения в исследуемой выборке), так и окончательного анализа в соответствии с целями исследования.

Крайне важным аспектом является проверка однородности выбранных групп наблюдения, в том числе контрольных, что может быть проведено или экспертным путем, или методами многомерной статистики (например, с помощью кластерного анализа). Но сначала необходимо составление вопросника (или тезауруса), в котором предусматривается стандартизованное описание признаков, в особенности при проведении эпидемиологических исследований, где необходимо единство в понимании и описании разными врачами одних и тех же симптомов, включая учет диапазонов (степени выраженности) их изменений.

В случае существенности различий в регистрации исходных данных (субъективная оценка характера патологических проявлений различными специалистами) и невозможности их приведения к единому виду на этапе сбора информации может быть осуществлена так называемая коррекция ковариант, которая предполагает нормализацию переменных, т. е. устранение ненормальностей показателей в матрице данных. Согласование мнений осуществляется с учетом специальности и опыта врачей, что позволяет затем сравнивать полученные ими результаты обследования. Для этого могут использоваться многомерный дисперсионный и регрессионный анализы.

Принципиально важным аспектом является анализ резких отклонений в исходных данных (аномальные или выделяющиеся выбросы), которые могут быть следствием случайных колебаний, обусловленных не всегда известной природой генеральной совокупности, а могут являться артефактом вследствие погрешности исследования (записи). В первом случае они требуют учета при подборе статистических методов для заключительной обработки данных, тогда как во втором такие наблюдения подлежат исключению по решению исследователя или путем использования формальных методов.

Статистические процедуры поиска резко выделяющихся случаев основаны на предположении однородности данных, в то время как «выскакивающие» наблюдения рассматриваются как атипичные, далеко удаляющиеся от центра распределения. Предложен ряд аналитических процедур для идентификации таких выбросов и оценки значимости их отклонения. Сомнительные наблюдения или полностью исключаются из дальнейшего рассмотрения, или их вклад уменьшается с помощью весовой функции, убывающей по мере роста степени аномальности наблюдений.

Целью второго этапа санитарно-статистического исследования является сбор максимального объема необходимой информации и формирование баз данных.

Современное научное представление об информации очень точно сформулировал «отец» кибернетики Н. Винер: информация – это обозначение содержания, полученного из внешнего мира в процессе нашего приспособления к нему и приспособления к нему наших чувств. Информация есть характеристика не сообщения, а соотношения между сообщением и его потребителем. Без наличия потребителя, хотя бы потенциального, говорить об информации бессмысленно.

Статическое состояние информации связано с ее длительным хранением и накоплением в базах данных. Динамическое состояние информации – это ее движение в процессах коммуникации по каналам связи в виде информационных потоков.

В случаях, когда говорят об автоматизированной работе с информацией посредством каких-либо технических устройств, обычно в первую очередь интересуются не содержанием сообщения, а тем, сколько символов это сообщение содержит.

Применительно к компьютерной обработке данных под информацией понимают некоторую последовательность символических обозначений (букв, цифр, закодированных графических образов и звуков и т. п.), несущую смысловую нагрузку и представленную в понятном компьютеру виде. В такой последовательности символов каждый новый увеличивает информационный объем сообщения.

В настоящее время информация может существовать:

• в виде текстов, рисунков, чертежей, фотографий;

• световых или звуковых сигналов;

• радиоволн;

• электрических и нервных импульсов;

• магнитных записей;

• жестов и мимики;

• запахов и вкусовых ощущений;

• хромосом, посредством которых передаются по наследству признаки и свойства организмов, и т. д.

Предметы, процессы, явления материального или нематериального свойства, рассматриваемые с точки зрения их информационных свойств, можно определить как информационные объекты.

В настоящее время получили распространение подходы к определению понятия количество информации, основанные на том, что информацию, содержащуюся в сообщении, можно нестрого трактовать в смысле ее новизны или, иначе, уменьшения неопределенности наших знаний об объекте. Эти подходы используют математические понятия вероятности и логарифма.

Сбор статистической информации – это процесс регистрации, заполнения разработанных статистических бланков. Сбор материала проводится согласно составленной программе и плану исследования по единым правилам.

Содержание сбора статистического материала:

• инструктаж;

• обеспечение статистическими бланками;

• собственно сбор;

• контроль собранного материала по количеству и качеству

Для выполнения сбора первичной информации составляется

инструкция выполнения работы, согласно которой проводится инструктаж исполнителей.

Способы получения первичной информации:

• непосредственное наблюдение: непосредственный осмотр либо инструментальные исследования больного или здорового человека и регистрации полученных данных; санитарно-гигиеническое обследование объекта; изучение загрязнения внешней среды;

• способ выкопировки данных из первичной медицинской документации. Широко распространен в социально-статистических исследованиях. Выкопировку проводят на специальные карты выборки или статистические бланки, выкопировочные карты;

• анамнестический способ основан на получении информации путем регистрации сведений, полученных при расспросе людей о событиях, происшедших ранее в их жизни. Анамнестический способ осуществляется анкетным методом, методом опроса, корреспондентским методом. Анкетный метод применяется для сбора сведений с помощью специально разработанных анкет, которые заполняет сам обследуемый. Анкеты могут рассылаться определенному кругу лиц. Например, при изучении путей снижения смертности детей в республике специально разработанная анкета распространяется среди специалистов – городских, районных и областных педиатров. Если необходимо получить достоверные сведения по личным, интимным сторонам жизни, то анкеты могут быть анонимными. Анкеты-интервью заполняются исследователем в процессе беседы с обследуемым по определенному перечню вопросов. Корреспондентский метод предполагает динамическое наблюдение за группой лиц, которые в определенные сроки сообщают результаты наблюдения (за собой, за другими лицами);

• экспедиционный способ получения первичной информации применяется при обследовании объектов, изучении деятельности отдельных учреждений, в медико-географических и медико-демографических исследованиях;

♦ отчетный метод заключается в сборе информации с помощью систем учетно-отчетной документации органов и учреждений здравоохранения, социального страхования и социального обеспечения и других ведомств.

Вся собранная информация представляет собой значительный числовой и словарный массив, который подлежит хранению и обработке.

Всякое статистическое наблюдение ставит задачу получения таких данных, которые точнее бы отражали действительность.

Отклонения, или разности между исчисленными показателями и действительными (истинными) величинами исследуемых явлений, нашли отражение в показателях, называемых ошибками или погрешностями.

В зависимости от характера и степени влияния на конечные результаты наблюдения, а также исходя из источников и причин возникновения неточностей, допускаемых в процессе статистического наблюдения, обычно выделяют ошибки регистрации и ошибки репрезентативности.

♦ Ошибки регистрации возникают вследствие неправильного установления фактов в процессе наблюдения или неправильной их записи. Они подразделяются на случайные и систематические, могут быть как при сплошном, так и несплошном наблюдении.

Случайные ошибки – ошибки регистрации, которые могут быть допущены как опрашиваемыми в их ответах, так и регистраторами при заполнении бланков.

Систематические ошибки могут быть преднамеренными и непреднамеренными.

Преднамеренные ошибки получаются в результате того, что опрашиваемый, зная действительное положение дела, сознательно сообщает неправильные данные.

Непреднамеренные ошибки вызываются различными случайными причинами (небрежностью или невнимательностью регистратора, неисправностью измерительных приборов и т. д.).

♦ Ошибки репрезентативности возникают в результате того, что состав отобранной для обследования части единиц совокупности недостаточно полно отображает состав всей изучаемой совокупности, хотя регистрация сведений по каждой отобранной для обследования единице была проведена точно.

Ошибки репрезентативности также могут быть случайными или систематическими.

Случайные ошибки возникают из-за того, что совокупность отобранных единиц наблюдения неполно воспроизводит всю совокупность в целом.

Систематические ошибки возникают вследствие нарушения принципов случайного отбора единиц изучаемой совокупности.

Для выявления и устранения допущенных при регистрации ошибок может применяться счетный и логический контроль собранного материала.

Счетный контроль заключается в проверке точности арифметических расчетов, применявшихся при составлении отчетности или заполнении формуляров обследования.

Логический контроль заключается в проверке ответов на вопросы программы наблюдения путем их логического осмысления или путем сравнения полученных данных с другими источниками по этому же вопросу.

Указанные приемы проверки статистических данных путем счетного и логического контроля могут быть использованы при проверке как материалов специальных статистических наблюдений, так и отчетности.

Статическое состояние информации связано с ее длительным хранением и накоплением в базах данных. В настоящее время динамическое состояние информации представляет собой ее движение в процессах коммуникации по каналам связи в виде информационных потоков.