Текст книги "Гиппократ не рад. Путеводитель в мире медицинских исследований"

Где найти информацию?

Меня довольно часто спрашивают: где же найти информацию о том или ином препарате? Как понять, какое лечение поможет, а какое не поможет? Ну, в общем случае я обычно говорю: «Идите к врачу». На самом деле это лучший совет, который вообще можно дать в такой ситуации. Но на него обычно все плохо реагируют. Кто-то даже обижается. Тогда приходится выкручиваться.

В значительной степени мою работу упростил Никита Жуков, который выпустил свой знаменитый «Расстрельный список препаратов». Когда человек совсем отчаивается, обычно я просто отправляю ссылку на сайт Энциклопатии. Но часто этот вариант не подходит. В список включены не все препараты и описаны не все случаи. Если уж целый Cochrane с тысячами членов организации не справляется со всем наплывом информации, то что уж говорить об одном человеке?

Вариант действий «посмотри, как делает Никита Жуков, и делай как он» не всегда работает. То есть да, просто искать самостоятельно – это плохая идея. Целая куча людей сейчас знает о существовании Пабмеда и считает, что это исключительное знание позволяет им спорить с врачами и назначенным лечением, а то и вовсе лечиться самостоятельно. Безусловно, уровень доверия к врачам у нас в обществе минимальный, и на это есть свои причины, но количество грамотных специалистов увеличивается с каждым годом.

Первое, что я могу порекомендовать, – это не обращаться к сайтам для врачей. Они написаны для врачей, содержат кучу терминов и ненужной для вашего случая информации. В лучшем случае у вас разовьётся синдром третьекурсника, когда вы начнёте выискивать у себя все возможные указанные в тексте симптомы, а в худшем – вы вообще пойдёте себя лечить. По этой же причине не рекомендую обращаться к специализированной литературе для врачей, то есть к клиническим рекомендациям. Во-первых, они бывают разного качества, во-вторых, не вся информация доступна на русском. У людей, как правило, всё не очень хорошо с английским, а тем более с профессиональным английским, а здесь перевод может иметь важное значение.

Что же тогда можно делать? Можно идти на сайты ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ. Они не содержат кучу информации, но зато представляют то необходимое малое, что нужно знать человеку, который не является медицинским специалистом. Вот здесь можно обратиться и к сайтам на английском языке, ведь язык там, как правило, довольно простой, и даже в случае перевода обычным Гугл-переводчиком вы всё хорошо поймёте.

Как тогда определить качество источника? Во-первых, обратите внимание на то, кто его пишет. Вовсе не обязательно это врач. Но даже если это не врач, не спешите закрывать страницу (книгу же вы уже дочитали до этого момента, хе-хе). Медицинские журналисты тоже могут быть вполне грамотными специалистами в области поиска информации. Их задача – это поиск и предоставление грамотной и достоверной медицинской информации. Они не могут лечить, они не могут сказать вам, что делать в вашей конкретной ситуации, но они могут помочь вам найти больше информации и узнать о проблеме. Конечно же, неизвестный автор, которого невозможно найти по имени и фамилии, вызовет очень много вопросов, но данный пункт является не единственным.

Гораздо более важным является список использованных источников. Вообще правилом хорошего тона является указание источника на любое утверждение, которое высказывает автор, и то, которое не является его собственным, то есть цитирование. Однако если автор высказывает какие-то общеизвестные, общедоступные факты, то указание источника не обязательно. Но если вы видите слова с рекомендациями, то неплохо было бы узнать, кем именно и кому именно рекомендовано то или иное лекарство. Если вы видите слова «было показано», «было исследовано», то ссылка в таких случаях является обязательным условием. При этом исследования обычно состоят из множества страниц, если вы сумеете разобраться в аннотации, это уже будет гораздо лучше, чем совсем не посмотреть в статью. В англоязычной литературе аннотация называется abstract.

Обычно люди предпочитают посмотреть на то, есть ли ссылка, и успокоиться просто от её наличия. Как часто вы смотрите список ссылок? А как часто вы проходите хоть по одной из них? То-то и оно. А ведь некоторые авторы могут вводить читателя в заблуждение, ссылаясь не на то. Или вообще говоря прямо противоположное тому, что указано по ссылке. Поэтому проверка ссылок – это довольно важный этап, который лучше не пропускать, особенно если автора вы видите и читаете впервые. Тем более, что всю предыдущую часть книги мы с вами посвятили как раз разбору того, что могут и что не могут показать исследования. Так что первично оценить то, насколько качественно представлена информация, вы уже вполне себе сможете.

Очень часто в научной среде рекомендуют обращать внимание исключительно на исследования последних 5 лет. Всё зависит от целей текста. Если в тексте описано передовое лечение, то исследования вообще должны быть за последние пару лет. Но если это большая обзорная статья с большим историческим контекстом, то ссылаться на исследования 80-х годов ХХ века – это вполне логичное решение. Однако в большинстве случаев, если речь идёт именно о статье по медицине, опираться всё же следует на статьи последних лет. Это связано с тем, что информации очень много и каждый год она обновляется.

Каким источникам следует доверять? В первую очередь уже упомянутые Пабмед и Cochrane. Если Cochrane сам по себе является авторитетным источником, то в случае с Пабмедом публикацию обязательно надо проверять дополнительно. Ещё одна весьма авторитетная база знаний – это UpToDate. Как понятно из названия, информацию в ней стараются обновлять как можно чаще. Отличительной особенностью этой базы является специальный раздел для пациентов, Patient Education. Однако у этой базы есть существенный недостаток – она платная. Хотя где-то там ходят слухи, что можно скачать её архив бесплатно.

Ещё один источник – это NHS, или Национальная служба здравоохранения Великобритании. Сайт этот очень объёмный, содержит много актуальной информации, в том числе по срочным случаям. Для пациентов из Великобритании там есть ещё и дополнительная информация о том, где найти врача, дантиста, аптеку и медучреждение. Ещё один открытый источник – это сайт Всемирной организации здравоохранения. ВОЗ регулярно публикует различные бюллетени, разрабатывает программы, которые помогают бороться со многими заболеваниями. ВОЗ – это одно из учреждений Организации Объединённых Наций, оно следит за решением глобальных проблем здравоохранения, которые затрагивают всю земную популяцию людей в целом. Также ВОЗ может устанавливать свои стандарты охраны здоровья и помогать внедрять их, сотрудничать с местными органами здравоохранения.

Ещё один источник – это база с публикациями и последними новостями для врачей Medscape. Этот сайт предназначен исключительно для врачей, но на нём вы можете потренироваться читать исследования, так как в каждой новости на сайте обязательно содержатся ссылки на оригинальные исследования, таким образом, можно прочитать и саму оригинальную статью, и новостную выжимку из неё.

Затем рекомендую оценить, не написано ли в тексте откровенной чуши. Иногда, к сожалению, бывает так, что за красивым названием и среди очень правильных слов скрываются совершенно непонятные рекомендации, которые не согласуются ни с какими научными данными. В таких случаях, конечно, доверие к автору падает. Однако если ошибка единичная, то вполне возможно, что с автором можно связаться и указать ему на эту ошибку.

Рекомендую также обратить внимание на те слова, которых в тексте быть вообще не должно. Если статья не новостная, а именно рекомендательного характера, то в ней не должны упоминаться никакие «научные прорывы» и уж тем более – «секретные ингредиенты» или «чудодейственные средства», гарантирующие «чудесное излечение». Исходите из того, что чудес не бывает. Любая статья, которая гарантирует вам быстрое излечение пусть даже не от всех проблем, а всего лишь от одной, вероятнее всего, рекламная. Эти статьи не помогут вам определить, как лечиться и у кого, они должны вызывать у вас только желание закрыть их. Сейчас, конечно, будет моё субъективное мнение, но у меня в детстве всегда возникал вопрос, когда я видела рекламу лекарств: зачем их рекламировать? Ведь лекарства должны быть эффективными. Они должны лечить. Врачи ведь об этом знают. На самом деле всё не так однозначно, так как промоция как раз и может быть направлена на врачей, а фармкомпании, производящие похожие препараты или препараты одной группы, обычно конкурируют между собой за одних и тех же пациентов и врачей, но забавно, что чаще всего в «широком прокате» я и правда вижу рекламу лекарств, чья эффективность вызывает сомнения. Ну, или противовоспалительных лекарств. Или средств, спасающих от рвоты и диареи.

Похожие ощущения у вас должны вызывать и личные истории излечившихся пациентов. Существуют даже печатные газеты, в которых упоминаются настоящие излечившиеся пациенты, красочные такие, с фотографиями. А вслед за ними – контактные данные организаций, где можно эти чудесные препараты прикупить на всю оставшуюся жизнь. Кроме того, в любой статье, посвящённой какой-то медицинской проблеме, должны указываться возможные риски. Если в статье говорится о каком-то препарате, то должно быть упоминание о противопоказаниях.

Помнится, когда я в старшей школе пыталась подрабатывать рерайтером на одной бирже, мне попался заказ, в котором от меня требовалось переписать инструкцию к препаратам. При этом следовало уложиться в определённое количество знаков. Естественно, я очень удивилась, ведь это инструкция к препаратам, как же её можно вообще сокращать и уж тем более переписывать. Выкручивалась я с этим заказом очень долго, пытаясь определить всё самое страшное, что вообще было указано в исходной инструкции. Именно после этого заказа я перестала подрабатывать рерайтером.

Интересно, что сейчас медицина – это очень популярное направление, поэтому блогеров, освещающих темы здоровья, сейчас так много. Очень много среди них и врачей. Особенно это заметно, как ни странно, не столько по Telegram, сколько по Instagram. При этом опираться на популярность медицинского блогера, как показывает практика, далеко не всегда правильно. К сожалению, существенная часть популярных блогов о здоровье – это склад некачественной медицинской информации или вовсе реклама известного сайта с БАДами. У врачей, на которых я подписана в Instagram, может не набираться и десяти тысяч подписчиков, однако в их рекомендациях и публикациях я могу быть уверена. Обычно эти врачи чётко говорят о своей приверженности к доказательной медицине.

С Telegram всё не так однозначно. Самый популярный блог в Telegram о медицине для пациентов – это, безусловно, «Намочи манту». Несмотря на тот факт, что его ведут медицинские журналистки, это очень качественный ресурс. Среди блогов о медицине он по праву занимает первое место, хотя существует и много других, весьма достойных, но не достающих до «Манту» по количеству подписчиков. Есть и другие, откровенно маркетинговые проекты, которые представляют как блоги о медицине от медиков, но на самом деле их ведут какие-то менеджеры. Мне вот регулярно прилетают предложения о том, чтобы вести мой канал, пару раз предлагали его продать. Забавно, что медицинское Telegram-сообщество довольно небольшое, поэтому все авторы друг друга знают если не лично, то имеют друг на друга выход.

В Instagram ситуация более сложная, так как там гораздо больше блогов. Но если говорить о чём-то общем, то начать лучше всего с посещения блога evidencebasedclub. Зайти в подписки этого блога – и гулять по всем профилям. Найдутся специалисты на любой вкус. Этот блог прекрасен тем, что очень доступно говорит как с врачами, так и с пациентами.

Второй замечательный портал – это «Доказательная медицина для всех» (medspecial.ru). Он обновляется не так часто, как соцсети, но на нём также собрана полезная информация как для пациентов, так и для врачей. В целом неплохой портал – medportal.ru, на котором публикуются последние новости. Некоторые из них являются переводами информации с англоязычных сайтов, однако это может быть хорошим решением для тех, кто плохо говорит по-английски.

Если у вас неплохой уровень английского языка, настоятельно рекомендую обратить внимание на такие сайты, как medlineplus.gov, webmd.com и healthline.com. Эти сайты представляют информацию в очень свободном и простом стиле, не мучая читателей сложными конструкциями. Ну а если вы хотите совсем окунуться в пучину медицины, то берите UpToDate или Medscape и читайте новости и медицинскую информацию оттуда. Если же хотите узнать чуть больше о том, как разрабатываются медицинские препараты, то можете обратиться к сайту Европейской академии пациентов EUPATI.

Где почитать российские исследования? Есть ли вообще такие сайты? Кроме уже упомянутого eLibrary существуют сайты непосредственно самих журналов, многие из которых выкладывают статьи в свободный доступ, а также портал cyberleninka.ru, который представляет собой научную электронную библиотеку. Там содержатся не только медицинские статьи, но и их там достаточно много. Кроме того, можно найти русскоязычные статьи в поиске в Google Scholar. Однако, как и в случае с англоязычными статьями, не рекомендую сразу окунаться в их чтение тем, кто просто ищет информацию о том, как вылечить больной зуб.

Несмотря на то, что в Интернете очень много откровенно некачественной информации, сейчас люди становятся всё более ответственными и стараются предоставлять пациентам более адекватную и современную информацию. Очень часто можно увидеть статьи с верной информацией, однако сама статья не содержит информации ни об авторе, ни об использованных источниках. Это, конечно, не очень хорошо в первую очередь для самих авторов, к которым падает доверие.

Таким образом, давайте подытожим всё вышесказанное:

• Старайтесь не читать информацию для врачей. Она для врачей, причём не случайно!

• Обращайте внимание на автора или хотя бы на наличие его имени и фамилии на сайте. Не лишним будет проверка его регалий, чтобы понять, действительно ли существует такой человек, или это «обман, чтобы набрать классы».

• Если автор является экспертом во всём, это звучит подозрительно.

• Если автор обещает вам раскрыть тайны Вселенной, это тоже звучит подозрительно.

• Не обращайте внимание на дизайн сайта или количество подписчиков.

• Посмотрите, есть ли у статьи список использованных источников. Если есть, то попробуйте оценить качество этих источников.

• Обратите внимание на наличие «стоп-слов»: «чудесное исцеление», «чудодейственный волшебный ингредиент», «лучшее лекарство в мире» и т. д.

В качестве бонуса – представлю вам принципы Кодекса портала HON (Health On the Net Foundation)^[79]. На любом сайте, посвящённом медицине, должен быть указан автор. Любой медицинский совет может быть составлен только теми лицами, которые имеют соответствующую подготовку и квалификацию. Исключение составляют лишь те случаи, когда заранее указано, что автор не имеет образования в области медицины (ситуация с медицинскими журналистами, например, неплохо вписывается в этот принцип). Ещё одни важные принципы – это указание цели сайта/портала и конфиденциальность информации. Кроме того, любая информация, любая статья должна содержать информацию об использованных источниках, а также иметь дату обновления или изменения.

Обоснованность утверждений должна подтверждаться соответствующими научными данными. Также в открытом доступе должны быть контактные данные авторов, чтобы с ними можно было связаться. Источники финансирования должны быть чётко оговорены, включая информацию о коммерческих и некоммерческих организациях, которые оказывают финансовую поддержку. Самый щекотливый момент – реклама. Если одним из источников дохода авторов является реклама, то это должно быть чётко оговорено, а рекламные материалы должны быть представлены читателям так, чтобы они чётко могли отличить их от всех прочих основных материалов сайта.

Доктор, работают ли…

Любого пациента интересует, когда он выздоровеет. Для того, чтобы пациент выздоровел, его надо эффективно лечить, а какие именно препараты являются эффективными – не всегда понятно. Этот раздел будет содержать информацию о некоторых лекарственных средствах без указания торговых названий. Возможно, он поможет разобраться в некоторых вопросах о том, как читать клинические исследования, чему верить, а чему нет, как интерпретировать полученные результаты. Ну и, надеюсь, поможет узнать что-то новое.

Каждый год весной и осенью начинаются сезоны гриппа. Все ходят в школы, на работу, ездят в транспорте, чихают, кашляют и разносят заразу. Кто-то успевает привиться, кто-то принципиально против прививок, а кто-то просто не успел привиться. И вот все несутся в аптеку, хватают противовирусные, а кто-то и антибиотики, и начинают ими лечиться.

Ну, надеюсь, тот факт, что антибиотики не помогают от вирусных заболеваний, уже всем набил оскомину. На самом деле, конечно, врач может назначить антибиотики при наличии вирусного заболевания. И тогда тут есть несколько вариантов: или врач у вас не очень хороший, или же антибиотики назначены не от вирусного заболевания, а от осложнения, которое оно может вызвать.

Противовирусные препараты борются с вирусами, причём не только с вирусом гриппа, но и с другими вирусными заболеваниями, например вирусом иммунодефицита человека или вирусами гепатита. Однако вирус гриппа – это такая неуловимая своего рода зараза, которая постоянно мутирует. В Санкт-Петербурге есть даже целый НИИ гриппа, который только и делает, что придумывает различные лекарства от гриппа с переменным успехом. Местные учёные в ответ на вопрос, как же у них дела, шутят: «Работодатель пока жив и помирать не собирается». Имеют в виду, конечно, сам вирус гриппа.

Грипп – это такая штука, которая, как известно, с лечением проходит за неделю, а без лечения – за семь дней, однако в некоторых случаях грипп приводит к весьма серьёзным последствиям. ВОЗ отмечает^[80], что болеют гриппом люди любого возраста, но есть группы людей, которые больше всего подвержены инфекции. К ним относятся в первую очередь беременные женщины и дети, пожилые люди и люди с хроническими заболеваниями и с ослабленным иммунитетом. Надо оговориться, что под ослабленным иммунитетом ВОЗ понимает наличие иммунодефицита (не обязательно вызванного ВИЧ-инфекцией), а также состояние, вызванное особыми видами терапии, развившееся в результате онкологического заболевания.

ВОЗ рекомендует^[80], чтобы пациенты, не входящие в группы риска, получали симптоматическое лечение (то есть лечение, направленное не против причины заболевания, а на то, чтобы облегчить симптомы – снять жар, убрать боль), а также оставались дома, а не ездили на работу и учёбу. Если же у пациентов наблюдаются какие-то подозрительные симптомы, то вот здесь необходимо обращаться к врачам. Пациенты, которые относятся к группам риска, должны сразу обращаться к медикам и получать терапию противовирусными препаратами. В идеале лечение должно начаться как можно раньше.

К сожалению, из-за того, что вирус гриппа – это мутирующая зараза, которая регулярно на человечестве отыгрывается, практически все циркулирующие в природе вирусы гриппа, за исключением, возможно, каких-то лабораторных штаммов, устойчивы к некоторым препаратам. К ним относятся, например, римантадин и амантадин. Когда-то эти лекарства действительно были эффективны в отношении вируса гриппа и помогали справиться с инфекцией, однако сейчас их приём не приводит к выздоровлению.

На сайте FDA можно обнаружить^[81] информацию о препаратах, которые были одобрены Агентством для лечения вируса гриппа. К ним относятся перамивир, занамивир и осельтамивир. Однако FDA отмечает, что многие штаммы гриппа, включая наделавший много шума штамм H1N1, в настоящее время устойчивы к этим препаратам. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) также называют^[82] четвёртый препарат, балоксавир, который проявляет активность против вирусов гриппа А и В, однако его механизм действия отличается от трёх других упомянутых препаратов. Также по указанной ссылке указана информация о том, кому рекомендован приём этих препаратов, а также то, какие у их приёма могут быть последствия. Побочные явления включают не только самые распространённые тошноту, диарею и рвоту, но и даже бронхоспазм и нейропсихиатрические события.

CDC отмечает^[83], что если вы заболели гриппом, то необходимо сразу обратиться к врачу, и он поможет понять, нужны ли вам противовирусные препараты. При этом вакцинацию никто не отменял – противовирусные препараты не могут заменить вакцину. Несмотря на очень разные показатели эффективности у разных вакцин против гриппа, именно вакцинация является на данный момент лучшим способом предотвращения сезонного гриппа и его потенциально серьёзных осложнений. Противовирусные препараты, к сожалению, не обладают достаточной эффективностью и не демонстрируют желаемый профиль безопасности, поэтому лучше всё же привиться. Прививка, к слову, тоже не может на все 100 % гарантировать вам защиту от гриппа, ведь прививка произведена от какого-то конкретного штамма, тогда как вы можете заразиться другим. Но это всё же намного лучше, чем совсем ничего.