Текст книги "Настольная книга гипертоника"

Как регулируется давление

В окружающем мире все меняется буквально ежесекундно, а большинство параметров живого организма при этом должны оставаться более или менее постоянными.

Для некоторых параметров допустим довольно значительный диапазон колебаний (например, частота сердечных сокращений, или пульс, концентрация большинства гормонов в крови и пр.), для других этот диапазон весьма узок. К таким параметрам как раз и относится артериальное давление (а также, например, температура тела, количество эритроцитов в крови и др.). То есть на улице может быть сегодня жара, а завтра дождь, атмосферное давление может колебаться от 750 до 770 мм рт. ст., а мы сами то бежим за автобусом, то лежим на диване, то радуемся, то печалимся – а артериальное давление «имеет право» слегка повыситься или понизиться лишь на несколько секунд, после чего «обязано» вернуться к своей обычной величине.

Как же это достигается, как организм контролирует давление и какие механизмы запускает, чтобы оно не «скакало»? И по каким причинам это не всегда удается?

Одна из причин повышения кровяного давления – увеличение сердечного выброса, то есть когда сердце сокращается сильнее обычного, а кровь при этом должна проходить через суженные крупные артерии, потерявшие нормальную эластичность. Это обычная (к сожалению) ситуация у пожилых людей.

Другая причина – сужение мелких артерий (артериол) под воздействием нервных импульсов симпатической нервной системы.

Симпатическая нервная система является частью автономной, или вегетативной, нервной системы, «управляющей» функциями внутренних органов. Она никак не зависит от нашего сознания. Мы не можем (если мы не йоги) по своему желанию замедлить сердечные сокращения, усилить перистальтику кишечника и т. п.

Вегетативная нервная система делает это «сама» (именно поэтому ее также называют автономной). Причем в процессе жизнедеятельности организма иногда требуется замедлить сокращения сердца, а иногда – ускорить, иногда понизить артериальное давление, а иногда – поднять, иногда усилить, например потоотделение, а иногда свести его к минимуму – и так же обстоит дело со всеми функциями всех внутренних органов. Эти, по сути, прямо противоположные, эффекты могут осуществляться благодаря тому, что в вегетативной нервной системе существует своего рода разделение труда: есть симпатические нервные волокна, а есть парасимпатические, и внутренние органы иннервируются и теми, и другими (табл. 2).

Симпатическая нервная система активизируется всегда, когда организм оказывается в ситуации стресса, и вызывает так называемую «реакцию борьбы или бегства».

Таблица 2

Эффекты возбуждения симпатической и парасимпатической нервной системы

Большая роль в регуляции артериального давления принадлежит почкам, причем регуляция эта осуществляется несколькими путями. Когда артериальное давление повышается, почки увеличивают выведение соли и воды из организма, благодаря чему снижается объем циркулирующей крови и давление нормализуется. И наоборот, если артериальное давление падает, почки уменьшают выведение соли и воды.

Кроме того, в почках вырабатывается особое вещество – ренин, которое «запускает» целый ряд химических превращений, в результате чего давление повышается. Подробнее об этой системе регуляции давления – ренин-ангиотензин-альдестероновой системе – будет рассказано в главе о лекарствах против гипертонии.

На приеме у врача

Итак, вы пришли к врачу – терапевту или, еще лучше, к кардиологу. Вопреки распространенному мнению, врач начинает не с того, что набрасывается на больного с различными инструментами…

Постановка диагноза – это своего рода расследование, и начинается оно с выслушивания жалоб пациента, а затем следует тщательный опрос – сбор анамнеза.

Опрос этот всегда проводится по определенному плану: врач уточняет жалобы больного, расспрашивает о том, когда и как «это» началось, и собственно нужное направление поисков истины примерно определяется уже на этом этапе. Далее оно становится все более четким едва ли не с каждым вопросом: чем болел этот человек раньше (начиная с детства), чем болеют его родственники, кем он работает, имеет ли вредные привычки ит.п.

В конце такого опроса может быть уже очень многое ясно. Недаром врачи говорят: «Анамнез – половина диагноза».

В частности, если на основании жалоб врач подозревает гипертоническую болезнь, то он подробно расспросит, нет ли или не было ли у вас заболеваний почек, какие лекарства вы принимали, какие возбуждающие средства. После чего вам, конечно же, измерят давление.

Измерение давления

Для измерения давления используется простой прибор – манометр (сфигмоманометр). Руку выше локтя плотно обматывают специальной манжеткой, которая накачивается либо вручную (при помощи соединенной с ней резиновой груши), либо «автоматически» после нажатия определенной кнопки (если используется электронный манометр). При этом манжетка пережимает артерии руки. Потом из манжетки медленно выпускают воздух. Манометр «ловит» тот момент, когда давление (систолическое, то есть «верхнее») в плечевой артерии станет чуть-чуть больше, чем давление в манжетке: в этот самый момент порция крови «прорывается» через место пережатия и ударяет о стенки сосуда ниже этого места. Именно звук этого удара – так называемый тон Короткова – слышит через фонендоскоп тот, кто измеряет давление (обычным, неэлектронным сфигмоманометром). Давление в манжетке в этот момент считается «систолическим». Далее воздух продолжает выходить из манжетки, соответственно давление в ней падает, и по артерии проходят все бо́льшие порции крови. Наконец в какой-то момент давление в манжетке становится настолько слабым, что она не пережимает артерию и не мешает току крови даже во время диастолы, то есть расслабления сердца. Измеряющий давление в этот момент перестает слышать тоны Короткова (или они становятся очень слабыми). Соответствующее давление в манжетке считается диастолическим («нижним»).

Диагноз «гипертоническая болезнь» никогда не поставят на основании только одного измерения давления.

Чтобы поставить диагноз «гипертоническая болезнь», необходимо по возможности провести суточное мониторирование артериального давления или измерить его неоднократно – по крайней мере по два раза в разные три дня.

Результаты суточного мониторинга в норме: средние величины артериального давления – до 135/85 мм рт. ст. Максимум 20 % зарегистрированных значений может превышать 140/90 мм рт. ст. Ночью артериальное давление снижается по крайней мере на 10 %.

Но и этого мало. Далее необходимо определить, является артериальная гипертензия (то есть повышенное давление) первичной или вторичной, то есть не обусловлена ли она заболеваниями почек, некоторыми эндокринными болезнями, приемом определенных лекарственных препаратов и т. п. Для этого врач может назначить несколько лабораторных и других исследований. Результаты их, во-первых, помогут исключить «посторонние» причины повышения давления и, таким образом, поставить диагноз «гипертоническая болезнь», а во-вторых – определить стадию гипертонической болезни.

Часто врач измеряет давление на обеих руках. Если разница превышает 10–15 мм рт. ст., то это может свидетельствовать о нарушении проходимости по одной из ветвей дуги аорты. Причинами непроходимости могут быть атеросклероз, эмболия или тромбоз подключичной или плечевой артерии, расслаивающая аневризма аорты, аномальное положение сосудов, воспаление сосудов (васкулит).

Нередко давление измеряют и на ногах. Если оно оказывается ниже, чем на руках, на 20 мм рт. ст. (или больше), но симметрично на обеих ногах, то это указывает на поражение брюшной аорты. Если же разные показатели получаются при измерении давления на правой и левой ногах, то, скорее всего, поражена подвздошная или бедренная артерия.

Для диагностики гипертонической болезни необходимо не только установить, что показатели систолического и диастолического давления действительно повышены, но и исключить причины вторичной гипертензии. Для этого врач может (а точнее, должен) назначить некоторые диагностические исследования. Кроме того, эти исследования необходимы для определения стадии гипертонической болезни. Потому что для определения стадии учитывают не только и не столько цифры, сколько поражение разных органов из-за постоянно повышенного давления. Поэтому необходимо исследовать состояние и функцию определенных органов, которые чаще всего поражаются при гипертонической болезни. Они так и называются – органы-мишени. Это прежде всего сами сосуды (почти постоянно находящиеся «под давлением»), крупные и мелкие (периферические), а также почки и сетчатка глаза.

Лабораторные и инструментальные исследования

Этот анализ позволяет оценить функцию почек. Креатинин – конечный продукт обмена креатина, который синтезируется в основном в почках. Креатинин полностью выводится из организма почками, и это его свойство используют для оценки клубочковой фильтрации. Для этого определяют клиренс креатинина в сыворотке крови и моче.

Клиренсом («очищением») называется объем плазмы в миллилитрах, который при прохождении через почки полностью освобождается от какого-либо вещества за 1 минуту. Клиренс креатинина – основной метод оценки клубочковой фильтрации. Этот показатель рассчитывается по специальной формуле и имеет разные значения для мужчин и женщин.

Концентрация креатинина в сыворотке крови у здоровых людей более или менее постоянна – 1–2 мг/дл, или 60–125 мкмоль/л. Увеличение концентрации креатинина обычно говорит о снижении азотовыделительной функции почек, в первую очередь – о нарушении клубочковой фильтрации. Это бывает при так называемых паренхиматозных заболеваниях почек, например при гломерулонефрите.

Уменьшение концентрации креатинина иногда отмечается при уменьшении мышечной массы.

Минеральные соли – это простые химические вещества, которые состоят из атома какого-то металла (натрия, калия и др.) и кислотного остатка. При этом атом металла имеет положительный заряд, а кислотный остаток – отрицательный. «Сухая» соль существует в виде кристаллов, а в воде растворяется, и это выражается в том, что две ее части (с противоположными зарядами) «плавают» в воде как бы сами по себе. Эти части, имеющие заряд, называются ионами, или электролитами. Соответственно, бывают положительно заряженные ионы и отрицательно заряженные ионы. К положительным ионам относятся натрий, калий, кальций, магний; к отрицательным – хлориды, фосфаты и бикарбонаты. Это и есть основные электролиты организма.

Соотношение между положительными и отрицательными ионами должно поддерживаться на постоянном уровне. Причем электролиты содержатся в различных жидкостях организма в разных концентрациях. Различные же жидкости организма – это жидкость внутри клеток, жидкость во внеклеточном пространстве и, конечно, жидкая часть крови (плазма).

Лабораторными методами можно определить концентрацию электролитов в плазме крови и сделать вывод о нарушении их баланса. Чаще всего бывают нарушения баланса натрия, калия, кальция, магния и фосфатов.

При повышенном артериальном давлении наибольшее значение имеет определение концентрации калия и натрия в крови: уровень калия может быть снижен, а натрия – повышен. В этом случае потребуются дополнительные исследования.

Это исследование делается для того, чтобы исключить гипертиреоз – повышение функции щитовидной железы, при котором усиливаются все процессы, происходящие в организме, и в том числе повышается кровяное давление. Тиреотропный гормон (ТТГ), вырабатываемый гипофизом, активизирует деятельность щитовидной железы и увеличивает синтез ее «личных» (тиреоидных) гормонов – тироксина, или тетрайодтиронина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃). Норма ТТГ – 0,2–3,2 мМЕ/л.

Если его концентрация повышена, то это свидетельствует о снижении функции щитовидной железы. То есть тиреотропный гормон как бы старается «подстегнуть» ее деятельность. И наоборот, при повышении функции щитовидной железы тиреотропный гормон «может отдохнуть», соответственно его концентрация в крови снижена. В обоих случаях врач назначит другие анализы для определения теперь уже уровня собственных гормонов щитовидной железы.

Определение уровня глюкозы в крови необходимо для того, чтобы выявить у больного возможный сахарный диабет. Дело в том, что сахарный диабет – слишком распространенное заболевание (по данным ВОЗ, на сегодняшний день на земном шаре сахарным диабетом больны 150 миллионов человек), как и гипертоническая болезнь, так что велика вероятность сочетания этих двух заболеваний у одного и того же человека. А это осложняет течение как одной, так и другой болезни.

Анализ крови «на сахар» сдают натощак, то есть надо ничего не есть с утра. В норме содержание глюкозы (натощак) составляет 3,5–5,6 ммоль/л (или 60–100 мг/дл) в цельной крови или 4,4–6,2 ммоль/л (80–110 мг/дл) в плазме крови.

Иногда бывает так называемая физиологическая (то есть «нормальная») гипергликемия: кратковременное незначительное (до 7,8 ммоль/л) повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, после интенсивной физической нагрузки, сильного эмоционального стресса.

Однако если при двух повторных анализах уровень глюкозы в крови натощак превышает 7,2 ммоль/л (выше 130 мг/дл), то у больного можно диагностировать сахарный диабет. Подтверждением диагноза является содержание сахара свыше 11,1 ммоль/л при постановке теста на толерантность к глюкозе (определение глюкозы в крови через 2 часа после приема 75 г глюкозы).

В течение 3 дней перед проведением теста пациент должен съедать не менее 200 г углеводов в сутки. Лекарства, снижающие или повышающие уровень глюкозы в крови, следует исключить. За 8 часов до проведения теста нельзя принимать никакую пищу.

Таблица 3

Оценка результатов теста на толерантность к глюкозе

Тест на толерантность к глюкозе (или глюкозотолерантный тест) проводится следующим образом. Сначала определяют уровень сахара в крови натощак; обычно кровь берут из пальца, то есть определяют уровень глюкозы в капиллярной крови. Затем пациенту дают выпить 75 г глюкозы, которую растворяют в 250–300 мл воды (в воду можно добавить лимон или лимонную кислоту). После этого содержание глюкозы в капиллярной крови определяют через 120 минут (табл. 3).

Концентрация глюкозы в капиллярной крови через 2 ч более 7,8 ммоль/л, но менее 11,1 ммоль/л указывает на нарушение толерантности к глюкозе. Толерантность (от латинского слова tolerantia – «терпение, терпимость») означает в данном случае способность организма справиться с повышением содержания глюкозы в крови, вовремя среагировать на это повышение за счет усиленной выработки инсулина. Нарушение этой способности может объясняться несколькими причинами, самая частая из которых – скрытый сахарный диабет. Другая нередкая причина – метаболический синдром (см. ниже).

Анализ мочи – это всегда и биохимический анализ (определение содержания некоторых веществ в моче – белка, глюкозы), и микроскопический анализ осадка мочи. В случаях артериальной гипертензии для определения ее причины либо стадии гипертонической болезни (степени поражения почек) большое значение имеет присутствие белка в моче – протеинурия.

«Теоретически» белок в моче присутствует всегда, но в очень малых количествах – у здорового человека выделяется с мочой 10–50 мг белка в сутки. На практике же используемыми методами обнаружить такие незначительные количества невозможно, поэтому принято считать, что в норме белка в моче нет.

У взрослых появление белка в моче иногда обнаруживается случайно при обследовании по какому-нибудь поводу. После одного-единственного анализа, при котором выявлен белок в моче, пугаться еще нет причин, однако необходимо сделать повторные анализы.

Во-первых, в некоторых случаях белок в моче может появляться через некоторое время после того, как человек встал с постели, – это называется ортостатическая протеинурия, и у большинства людей при этом не отмечается никаких нарушений функции почек. То же можно сказать о перемежающейся протеинурии – когда белок в моче то обнаруживается, то нет.

Более серьезный признак – постоянная и устойчивая протеинурия: белок в моче присутствует всегда (обнаруживается при всех анализах) и это не зависит от перемены положения тела. У некоторых больных и в этом случае нет никаких других проявлений поражения почек, но чаще все же постоянная, устойчивая протеинурия указывает на какое-то заболевание почек. Обычно для точной диагностики определяют общее количество белков в моче, выделенной за сутки. В норме оно должно быть менее 150 мг (даже 50 мг) в сутки. Небольшое повышение этого показателя может говорить о воспалительных заболеваниях почек (например, пиелонефрите). Значительная протеинурия – более 2 г белка в сутки – обычно бывает у больных с нефротическим синдромом – тяжелым заболеванием почек.

ЭКГ – самый старый и испытанный метод исследования состояния сердца. В медицинскую практику электрокардиограмма вошла в конце 1920-х годов.

Сердце сокращается потому, что в нем возникают электрические импульсы. Они создают электрические токи, которые распространяются по всему телу и по своей интенсивности достаточны для того, чтобы регистрировать их с любых точек поверхности тела. Для записи ЭКГ небольшие металлические электроды помещают на руки, ноги и грудь пациента. Электроды улавливают силу и направление электрических токов в сердце при каждом его сокращении и передают в записывающий аппарат. В результате получается кривая, на которой можно различить зубцы, расположенные на определенном расстоянии друг от друга и имеющие определенную величину (высоту и ширину) и определенное направление (вверх или вниз). При этом все эти характеристики различаются в разных отведениях – то есть на кривых, полученных при регистрации токов сердца с разных точек поверхности тела.

Зубцы обозначают буквами латинского алфавита: P, Q, R, S и T. Каждый зубец соответствует определенной стадии возбуждения сердечной мышцы: зубец P появляется при возбуждении предсердий, комплекс зубцов QRS – желудочковый, зубец Т возникает «на выходе» сердечной мышцы из состояния возбуждения.

По ЭКГ можно выявить недостаточное кровоснабжение сердца, нарушение сердечного ритма, увеличение массы сердечной мышцы или «неучастие» части сердечной мышцы в сердечных сокращениях вследствие ее рубцовых изменений, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда. Некоторые нарушения сердечного ритма можно определить только по ЭКГ. Для определения стадии гипертонической болезни большое значение имеет гипертрофия (то есть увеличение) левого желудочка сердца, что может свидетельствовать о развитии сердечной (левожелудочковой) недостаточности.

Этот метод основан на том, что от разных тканей и жидкостей ультразвуковые волны отражаются по-разному, так как разные ткани имеют разную акустическую плотность.

Отраженный сигнал ультразвука – «эхо» – передается в компьютерную систему и отображается на экране дисплея в виде ярких точек, которые сливаются в изображение исследуемого объекта. По результатам УЗИ можно определить размеры и форму многих органов (сердца, печени, поджелудочной железы и др.), измененные участки и жидкость в плевральной или брюшной полости, наличие камней в почках и желчном пузыре. Метод УЗИ безвреден и не имеет противопоказаний.

При артериальной гипертензии чаще всего назначают УЗИ почек – для определения их размеров и структуры, для исключения опухоли надпочечников, и УЗИ сердца – эхокардиографию — для выявления или исключения гипертрофии левого желудочка.

Иногда требуется допплеровское УЗИ для выявления (или исключения) стеноза почечных артерий. Эффект Допплера заключается в том, что, когда ультразвук отражается от движущегося объекта, он меняет свою частоту: она уменьшается при отдалении от датчика и увеличивается при приближении. Амплитуда этих изменений – так называемый сдвиг частот – зависит от скорости движения объекта. А значит, по величине этого сдвига (допплеровского сдвига) можно определить, как изменяется во времени скорость объекта. «Объектом» допплеровского исследования в медицине всегда являются сосуды, точнее – ток крови. Помимо почечных артерий таким методом исследуются артерии нижних конечностей, сонные артерии, артерии основания головного мозга.