Текст книги "Жизнь после травмы: Как помочь близкому с посттравматическим стрессовым расстройством"

ПТСР – сложная и многогранная проблема, и двух одинаковых случаев не бывает. Комбинация эмоций и симптомов зависит от характера травмы и особенностей личности пострадавшего. Исследования показывают, что как экспозиционная, так и когнитивная терапия могут быть эффективны сами по себе. Однако во многих случаях специалист приходит к выводу, что требуется использовать оба метода, а доля каждого из них в лечении зависит от проблем, выявляющихся на сеансах. Методы лечения, сочетающие в себе когнитивную терапию с каким-либо типом экспозиции травматических воспоминаний (включая когнитивно-процессинговую терапию), помещены в таблицу под названием «сфокусированная на травме КПТ».

На сеансах Эстель отважно погрузилась в воспоминания о нападении в процессе многократной пролонгированной экспозиции. Психотерапевт отметил некоторые ее высказывания о себе: «Я должна была знать, что они опасны» или «Почему я замерла на месте и не могла пошевелиться?». Ее тревожность и другие симптомы ПТСР в процессе экспозиции уменьшились, однако оставалось чувство вины, и напоминания о нападении продолжали причинять ей дискомфорт. Доктор решил добавить к плану лечения когнитивную терапию. С его помощью Эстель провела оценку справедливости таких мыслей. Благодаря этому она осознала, что не сделала ничего, что спровоцировало бы нападение, и что замерла на месте, потому что все равно не могла бы справиться с двумя мужчинами. Чтобы прийти к такому выводу, пришлось потрудиться, но, когда Эстель изменила свое мышление, она почти перестала чувствовать себя виноватой, и симптомы ПТСР практически исчезли. У Маркуса терапия началась с когнитивной интервенции. После того как он критически проанализировал свои негативные убеждения о мире, симптомы депрессии уменьшились, и он стал больше общаться с родными. Однако у него сохранились кошмары и дневные страхи, поэтому его терапевт предложила добавить к лечению экспозиционную терапию.

Десенсибилизация и переработка информации с помощью движения глаз (ДПДГ) – это метод, при котором пострадавший рассказывает о травмирующем событии и меняет свое мышление о нем, в то время как его глаза следуют за объектом, перемещающимся перед ним туда-сюда. Исследования метода ДПДГ показывают, что он может служить полезным дополнением к различным формам сфокусированной на травме КПТ, содержащей ту или иную форму экспозиции. ДПДГ больше подходит гражданским лицам с единичной травмой, чем ветеранам (Albright & Thyer, 2010) или лицам с множественным травматическим опытом и/или детскими травмами (Schubert & Lee, 2009). Изначально считалось, что этот тип лечения эффективен потому, что движение глаз туда-сюда копирует движение, возникающее во сне, и это позволяет мозгу обработать травматические воспоминания. Более поздние исследования показали, что движение глаз, которое считалось основным механизмом излечения, вовсе не обязательно. Если его заменить какой-либо другой физической активностью, эффект остается прежним. Эти исследования позволили ряду ученых заключить, что ДПДГ является формой когнитивно-поведенческой терапии. Те, кто впервые слышит о методе ДПДГ, могут счесть его довольно странным. Если эффективность ДПДГ на самом деле не зависит от движения глаз, зачем прибегать к этому способу? Но для некоторых пациентов с ПТСР движение глаз в ходе ДПДГ гораздо предпочтительнее, чем более прямой подход экспозиционной терапии. Если ваш близкий заинтересовался ДПДГ, имейте в виду, что, несмотря на противоречивые результаты исследований, касающиеся движений глаз, этот метод доказал свою эффективность при лечении ПТСР.

Стресс-прививочная терапия не была изначально разработана для лечения ПТСР, но некоторые исследования показывают, что она способна смягчать симптомы ПТСР, хотя и не является столь же эффективной, как сфокусированная на травме КПТ. Управление стрессом – это форма когнитивно-поведенческой терапии, которая направлена на обучение пострадавшего навыкам управления тревожностью и стрессом в повседневной жизни. Форма управления стрессом, наиболее часто рассматриваемая в исследованиях ПТСР, называется стресс-прививочной терапией. Автор этого метода, Дональд Мейхенбаум, предположил, что стресс низкого уровня может действовать подобно прививке от болезни, повышая способность человека в дальнейшем легко переносить стресс более высокого уровня. В ходе терапии пациент изучает различные методики управления стрессом и практикует их в условиях низкоуровневого стресса, как в воображении, так и в реальной жизни. К таким методикам относятся разнообразные стратегии управления тревожностью, например навыки релаксации, позитивного общения и самовнушения, которые помогают сдерживать растущий уровень дискомфорта при развитии стрессовой ситуации. Однако, несмотря на то что прививка стрессом помогает человеку справляться с повседневными стрессовыми факторами, она не решает проблем, непосредственно вызванных травмой. Возможно, именно поэтому такое лечение оказывается менее эффективным, чем сфокусированная на травме КПТ.

Терапия, сфокусированная на настоящем, обычно сочетает в себе поддерживающую терапию и методы решения проблем, помогая пациенту учиться успешно справляться с факторами стресса в повседневной жизни. Ряд исследований показали, что терапия, сфокусированная на решении существующих в настоящее время проблем пострадавшего, может быть полезна некоторым группам пациентов с ПТСР. Это неудивительно, так как такие пациенты пытаются справиться со многими дополнительными стрессорами, как связанными, так и не связанными с травмой. Например, военным, вернувшимся из мест боевых действий, сложно привыкнуть к мирной жизни. Они могут столкнуться с безработицей, проблемами в браке или даже разводом, спорами об опеке и другими семейными разногласиями. Часто такие проблемы дополняют посттравматический стресс и делают крайне сложной, а порой и вовсе невозможной прямую работу с травмой на сеансах терапии. Во многих случаях требуется сначала решить эти проблемы и лишь затем переходить к лечению травмы. Кроме того, поскольку пациенты с ПТСР, как правило, изолируются от окружающих, поддержка терапевта для них очень важна. Благодаря помощи терапевта они постепенно учатся обращаться и к другим источникам социальной поддержки и общения. Как мы уже упоминали, социальная поддержка является важным фактором восстановления после травмы, хотя причины этого до конца не ясны.

Методы сфокусированной на настоящем и поддерживающей терапии, а также решение повседневных проблем не так эффективны, как сфокусированная на травме КПТ, однако они могут давать заметное, хотя и умеренное облегчение симптомов ПТСР. Если пациент не хочет или не готов прибегнуть к методам лечения, сфокусированным на травме, или же у него нет на примете специалиста, владеющего этими методиками, такая терапия может принести пользу. По крайней мере, она поможет получить социальную поддержку, снизить повседневный стресс и в определенной степени облегчить симптомы ПТСР, а также послужит мостом для постепенного перехода к сфокусированной на травме терапии.

Еще один перспективный тип КПТ, который может помочь пациентам, страдающим от ночных кошмаров, – это образно-репетиционная, или ОРТ. ОРТ была разработана для лечения хронических болезненных кошмаров и продемонстрировала успехи в лечении переживших травму. ОРТ похожа на экспозицию, однако сосредоточена конкретно на повторяющихся кошмарных снах. Сначала пострадавший записывает свой кошмар как можно более детально. Затем выбирает ту часть сна, которую нужно изменить (это изменение может повлечь за собой изменение всего сценария сна или только его концовки), и переписывает кошмарный сон с учетом этого изменения. Каждый вечер перед сном он перечитывает этот новый сценарий и использует технику релаксации. Как правило, в ходе применения ОРТ пациент также обучается когнитивно-поведенческим методам улучшения сна. Исследования показывают, что ОРТ эффективна в борьбе с кошмарами и улучшает сон, а также способна облегчить и другие симптомы посттравматического стресса у пациентов, страдающих кошмарами.

Другие методы лечения ПТСР не были включены в таблицу, приведенную в этой главе, потому что они еще недостаточно изучены. Результаты немногочисленных исследований позволяют предположить, что эти методы могут принести пользу некоторым пациентам. Среди таких методов можно назвать совместную КПТ, направленную на улучшение общения и интимных отношений у супружеских пар в процессе работы над травмой (см. главу 11), гипнотерапию, в ходе которой пациент осознает реальность травмы и учится подавлять рефлекторные реакции на нее, межличностную психотерапию, которая фокусируется на совершенствовании близких личных взаимоотношений, а также сфокусированную на травме групповую терапию ПТСР. Межличностная психотерапия может быть особенно полезна для переживших жестокое обращение в детстве, изнасилование и разные формы насилия в браке. Сфокусированная на травме групповая терапия широко используется в госпиталях для ветеранов, и исследования подтверждают, что она приносит им пользу, особенно если в нее включены элементы экспозиции (Ready et al., 2008). Среди психотерапевтов есть и те, кто применяет сфокусированную на травме психодинамическую терапию, которая направлена на смягчение симптомов ПТСР путем разрешения внутрипсихических конфликтов, связанных с травмой. Некоторые психодинамические стратегии на самом деле напоминают приемы КПТ, но, поскольку психодинамическую терапию очень сложно систематизировать и изучать, доказательств ее эффективности меньше. Тем не менее психодинамическая терапия может принести пользу тем, кто по тем или иным причинам не может участвовать в КПТ или не получает от нее нужный эффект.

Мы советуем с осторожностью применять те методы лечения ПТСР, эффективность которых не подтверждена достоверными научными исследованиями. Травма по своей сути связана с пугающими воспоминаниями и крайне неприятными эмоциями, и пострадавший склонен искать наиболее простые и безболезненные способы справиться с ее последствиями и избавиться от этих чувств. Поэтому пережившие травму ищут самые легкие решения и надеются на волшебный результат, и их притягивают те методы, которые обещают снять стресс и уменьшить страдания быстро и просто. Но почти 25 лет исследований ПТСР показывают, что для подобных сложных проблем нет простых решений. У нас есть эффективные методы, но они могут вызывать сложности у некоторых пациентов, так как требуют проработки болезненных воспоминаний и эмоций ради переосмысления травмы и изменения отношения к ней. К тем методам, которые обещают обойтись без этого процесса, стоит отнестись скептически. Кроме того, имейте в виду, что терапия должна быть направлена не только на смягчение симптомов ПТСР и других связанных с травмой симптомов, но и на позитивную трансформацию и личностный рост, а эти преимущества не получить без определенных усилий.

Исследования показывают, что некоторые лекарственные средства могут быть довольно эффективны при лечении посттравматических симптомов (Raskind, 2009). В частности, более половины пациентов, принимающих селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, тип антидепрессантов), испытывают уменьшение симптомов ПТСР как минимум на 30 %, что, по мнению большинства исследователей, является значимым результатом. Мюррей Раскинд с коллегами из Совета ветеранов Сиэтла также показали, что празозин – препарат, изначально применявшийся для снижения артериального давления, – может уменьшать вероятность кошмаров у ветеранов на 50 % и в целом положительно влиять на сон[1]1
  Ученые не обнаружили влияния на общие симптомы ПТСР, но дневной прием празозина пока не изучался. Исследования эффектов этого лекарства при лечении гражданских лиц ведутся в настоящее время. – Прим. авт.


[Закрыть].

В целом эффект от лекарств обычно меньше, чем от психотерапии. Тем не менее они широко применяются для лечения симптомов ПТСР (Penava, Otto, Pollack, & Rosenbaum, 1996). У медикаментозного лечения есть два основных преимущества. Прием лекарств требует минимальных усилий, и они часто дают эффект раньше, чем другие типы лечения. Но у этого метода есть и два ограничения. Во-первых, у лекарств могут быть побочные эффекты и риски, недопустимые для некоторых пациентов. Во-вторых, лекарства помогают, пока их принимают, а эффекты психотерапии сохраняются в течение длительного времени после ее прохождения.

Антидепрессанты

Если не говорить об этих ограничениях, то различные лекарственные средства, изначально применявшиеся для лечения других нарушений, могут быть полезны и в лечении ПТСР и связанных с ним симптомов. Наиболее часто при посттравматических симптомах прописывают антидепрессанты, в первую очередь СИОЗС[2]2
  Торговые наименования препаратов актуальны на момент написания книги, за текущим перечнем зарегистрированных препаратов рекомендуется обращаться к врачу. – Прим. науч. ред.


[Закрыть]. Два из них, сертралин (торговая марка «Золофт») и пароксетин («Паксил»), одобрены к применению при ПТСР Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Другие СИОЗС, такие как циталопрам («Селекса»), флуоксетин («Прозак») и эсциталопрам («Лексапро»), также часто выписываются врачами. Исследования показывают, что венлафаксин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, ИОЗСН), продающийся под названием «Эффексор», равноэффективен СИОЗС в лечении посттравматических симптомов, и он также относится к рекомендуемым препаратам. Антидепрессанты других типов, например трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы, также могут быть эффективны – их применяют обычно в тех случаях, когда пациент не переносит СИОЗС и ИОЗСН или они ему не помогают.

Однако при применении антидепрессантов возникает риск более или менее тяжелых побочных эффектов. В частности, СИОЗС обладают высоким риском влияния на сексуальную функцию – затрудняют достижение эрекции и семяизвержения у мужчин и оргазма у женщин, при этом возможно также общее снижение либидо. Иногда эти побочные эффекты можно смягчить другими препаратами, тем не менее они являются наиболее частой причиной отказа от СИОЗС. Помимо этого, для того, чтобы антидепрессанты подействовали, требуется от двух до восьми недель, а до полной ремиссии ПТСР может пройти несколько месяцев. Также важно помнить о том, что воздействие этих препаратов сохраняется только во время приема. Для устойчивого снятия симптомов подходящий препарат необходимо принимать постоянно. И наконец, хотя привыкание пока не доказано исследованиями, некоторые пациенты жалуются на синдром отмены при снижении дозы или после прекращения приема антидепрессантов.

Не вполне понятно, почему антидепрессанты помогают при посттравматических симптомах. Одна из возможных причин, по-видимому, в том, что химические вещества в головном мозге, на которые действуют эти средства, связаны как с депрессивными симптомами и тревожностью, так и с посттравматическими симптомами. Другое возможное объяснение заключается в том, что эти лекарственные средства воздействуют на те посттравматические симптомы, которые также являются симптомами депрессии: нарушение сна, потеря мотивации и сложности с концентрацией внимания. Как бы то ни было, исследования показывают, что СИОЗС помогают пережившим травму. В целом, согласно научным данным, антидепрессанты лучше всего помогают пациентам с тяжелыми депрессивными состояниями, а эффект при малой и средней степени депрессии пренебрежимо мал в сравнении с плацебо (Fournier et al., 2009). Так ли обстоит дело с ПТСР, пока неизвестно.

Празозин

Недавние исследования показали положительный эффект на ПТСР препарата празозин (самый известный бренд – «Минипресс»), который многие годы использовался для лечения повышенного артериального давления. Исследования влияния этого препарата на ветеранов показали, что его прием помогает избавиться от кошмаров и других нарушений сна, связанных с ПТСР. Празозин полезен пациентам, страдающим от кошмаров и гипервозбудимости, так как угнетает те системы организма, которые ответственны за возбуждение. Это совершенно иной механизм действия, чем у антидепрессантов. Эффективная доза может быть разной, поэтому у одних пациентов наблюдается быстрое облегчение, в то время как другим нужно много недель, чтобы достичь такого эффекта. В отличие от КПТ, после которой облегчение симптомов ПТСР сохраняется длительное время, воздействие празозина сохраняется только во время приема. Кроме того, некоторые пациенты при приеме празозина испытывают головокружения и даже обмороки при вставании. Хотя этого можно избежать при медленном увеличении дозировки, празозин все же подходит не всем. Тем не менее очевидно, что празозин – одно из наиболее эффективных средств для быстрого облегчения ночных кошмаров и улучшения сна. К сожалению, о его применении в таком качестве пока знают далеко не все врачи.

Атипичные нейролептики

Результаты исследований свидетельствуют о пользе применения при ПТСР так называемых атипичных нейролептиков – например, кветиапина (торговая марка «Сероквел») и рисперидона («Риспердал»). Если вашему близкому прописали один из этих препаратов, вы, возможно, удивитесь, что ему требуются лекарства, предназначенные для пациентов с шизофренией или биполярным расстройством. Но эти средства можно использовать также для усиления эффекта антидепрессантов. Кроме того, они благотворно влияют на такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания, безразличие/отстраненность, раздражительность/гнев и нарушения сна. Они, как и празозин, обладают эффектом снижения общей возбудимости. Однако при их применении возникает риск серьезных побочных эффектов, так что подходят эти препараты далеко не всем.

Средства от нарушений сна

Для лечения нарушений сна при ПТСР применяются различные лекарственные средства. Чаще всего используются антидепрессанты-седатики, такие как тразодон. Пациентам с ПТСР могут прописывать и те лекарства, которые лечат бессонницу, – например, золпидем («Амбиен» и другие торговые названия), эсзопиклон («Лунеста») и залеплон («Соната»), хотя исследований, подтверждающих их эффективность при бессоннице, связанной с ПТСР, пока еще нет. Бензодиазепины – класс веществ, применяющихся для седации и снижения тревожности. Их довольно много: наиболее известные – алпразолам (самый распространенный бренд – «Ксанакс»), клоназепам («Клонопин»), лоразепам («Ативан») и диазепам («Валиум»). Из-за риска тяжелых побочных эффектов (например, когнитивных нарушений и усугубления депрессии) и высокой вероятности привыкания эти средства лучше принимать кратковременно (менее месяца). Раньше бензодиазепины широко использовались для лечения ПТСР, но затем их применение стало снижаться, так как научные исследования не выявили эффективности этих препаратов при ПТСР, а также из-за упомянутого выше риска привыкания. Некоторые специалисты продолжают рекомендовать бензодиазепины для лечения нарушений сна при ПТСР, но даже в таком качестве они скорее вредны, чем полезны. Как будет сказано ниже, КПТ бессонницы дает гораздо более удовлетворительные результаты. Возможно, и при бессоннице, связанной с ПТСР, КПТ более эффективна. Проблемы со сном очень часто встречаются у переживших травму, и мы посвятили этой теме отдельный раздел.

Как уже обсуждалось в главе 2, помимо симптомов ПТСР, пострадавшие сталкиваются с целым рядом трудностей. Аарон, вернувшись из Афганистана, наряду с различными посттравматическими симптомами испытывал также и депрессию. Его терапевт предположил, что лечение ПТСР поможет справиться и с депрессией. Однако у Аарона наблюдались депрессивные эпизоды и до поездки в Афганистан, что указывало на то, что ему необходимо специфическое лечение депрессии. Тэсс страдала ПТСР с тех пор, как ее изнасиловали в колледже. Кроме того, начиная с раннего подросткового возраста у нее наблюдалось пищевое расстройство, которое усугубилось после изнасилования. Поэтому ее родители, Мэгги и Йен, не удивились, когда выяснилось, что булимия у Тэсс сохраняется даже после значительного улучшения ПТСР (более подробно о пищевых расстройствах расскажем в этой главе). Врач Тэсс пригласила Тэсс и ее родителей, чтобы обсудить возможные варианты лечения. Памелу изнасиловали в десятилетнем возрасте, и она одновременно страдала от ПТСР и обсессивно-компульсивного расстройства. Она страшно боялась грязи и мыла руки так часто, что кожа трескалась и кровоточила. Ее жених Калеб не мог понять ее болезненного пристрастия к чистоте и раздражался, когда она требовала, чтобы он почаще мылся. Калеб надеялся, что ее психотерапевт разработает план борьбы не только с ПТСР, но и с другими последствиями травмы, появившимися у Памелы после изнасилования. Большинство пациентов с ПТСР испытывают по меньшей мере одну дополнительную проблему, которая не всегда исчезает по мере смягчения основных симптомов. Такие проблемы требуют отдельного лечения, независимо от того, связаны они с травмой или нет.

Депрессия

Депрессия встречается у 60 % пациентов с ПТСР, и исследования показывают, что депрессивные состояния удается облегчить при лечении основных симптомов расстройства. Если же этого не происходит, проводят поведенческую активацию, когнитивную или межличностную терапию. Все эти методы обычно эффективны при депрессии, но как они воздействуют на депрессию, связанную с ПТСР, пока не ясно. Тем не менее мы в нашей практике используем их и получаем хорошие результаты. Они также помогают пациентам с тяжелой депрессией, которая мешает лечению ПТСР. В основе поведенческой активации лежит предположение о том, что депрессия возникает или усугубляется в результате изоляции от привычной повседневной деятельности. Терапия сосредоточена на том, чтобы помочь пациенту вернуться к занятиям, которые раньше ему нравились, в особенности к тем, которые требуют контакта с другими людьми. Когнитивная терапия учит критически анализировать негативные мысли, которые усугубляют депрессию. Межличностная терапия сфокусирована на взаимоотношениях с окружающими и их влиянии на настроение. Все эти методы подходят для пациентов с ПТСР и могут облегчать как само расстройство, так и депрессивные состояния.

Тревожные расстройства

Тревожные расстройства часто возникают совместно с ПТСР. Это может быть социальная тревожность, панические атаки, обсессии и компульсии, общая тревожность и тревожность, связанная со здоровьем, а также различные фобии. Большинство пациентов с ПТСР сообщают как минимум об одном дополнительном тревожном расстройстве. Результаты исследований показывают, что лучше всего проблемы с тревожностью решаются с помощью КПТ. В последние годы появилось огромное количество свидетельств эффективности КПТ при ПТСР, и многие специалисты учатся применять этот метод на практике, однако это не означает, что все они успешно применяют КПТ для лечения других проблем – в частности, тревожных расстройств при ПТСР. Поэтому, если ваш близкий страдает от тревожности, стоит выяснить, знает ли его психотерапевт, как пользоваться методом КПТ в данной ситуации.

Нарушения сна

Нарушения сна – одна из наиболее частых жалоб пациентов, переживших травму. Именно поэтому мы так много говорим о них в этой книге. Сон вашего близкого может улучшиться по мере смягчения других симптомов ПТСР, как это произошло с Маркусом. Когда он служил в Ираке, он плохо спал по ночам из-за жары, шума генераторов и риска ночного нападения. Вернувшись домой, он по-прежнему спал очень мало, и сон его был чутким. Иногда он клал под кровать заряженный пистолет, чтобы чувствовать себя в безопасности, но не говорил об этом Дженни, так как знал, что это ее расстроит. В ходе терапии ПТСР он научился расслабляться, и его сон улучшился.

Однако не всегда с облегчением других симптомов посттравматического стресса улучшается и сон. С тех пор как Клэр на семейном празднике встретила дядю, который насиловал ее в детстве, она стала отдаляться от Раджа, своего мужа, и спала так беспокойно, что по утрам Радж чувствовал себя так, как будто она его избила ночью. Он убедил ее пройти лечение от ПТСР, и через несколько месяцев ее кошмары и другие симптомы отступили. Клэр стала спать лучше, но ей все равно было трудно заснуть, и вид у нее был измученный. Она быстро утомлялась, стала раздражительной и потеряла интерес ко многим занятиям, которые нравились ей раньше. К счастью, существует особый тип КПТ, применяемый при бессоннице, так называемая КПТ-Б (когнитивно-поведенческая терапия при бессоннице), которая состоит из нескольких стратегий и при правильном применении может улучшить сон в течение 4–8 недель. КПТ-Б перенастраивает циклы сна, учит человека испытывать сонливость в постели и работать с мыслями о бессоннице и страхом перед ней. Исследования показывают, что в долгосрочной перспективе КПТ-Б более эффективна для улучшения сна, чем лекарственные средства, и у нее определенно меньше побочных эффектов. Когда Радж услышал об этой терапии, он предложил Клэр спросить о ней у врача. Тот послал ее к другому психотерапевту, который специально обучался этим методикам. Изменение режима сна вначале давалось Клэр с трудом, но постепенно она стала быстрее засыпать, а через несколько месяцев уже крепко спала почти всю ночь. Это положительно повлияло и на дневную активность Клэр, и на ее отношения с Раджем: она стала меньше срываться на него, стала более энергичной и веселой и вернулась к их совместным любимым делам. Ее работоспособность тоже повысилась, и, как следствие, выросла и ее самооценка.

Гнев

Как и нарушения сна, проблемы с гневом можно решить в ходе лечения ПТСР. Что интересно, гнев является частью реакции «бей или беги»: гнев – это обратная сторона страха, и физиологически они очень похожи. Когда сигнал опасности запускает у пострадавшего эту реакцию, он может активировать как страх, так и гнев. Страх приравнивается к уязвимости и слабости, поэтому многим кажется, что испытывать его неприятно или даже неприемлемо. Гнев же, напротив, придает сил, и пострадавшие нередко считают, что лучше испытывать злость, чем страх.

Если пострадавший в связи с травмирующим событием испытывает одновременно страх и гнев, он порой предпочитает сосредоточиться на гневе, чтобы избежать чувств бессилия и уязвимости, которые ассоциируются со страхом. Хлоя с лучшей подругой переходила дорогу, и их сбил пьяный водитель, проехавший на красный свет. Хлоя получила тяжелые травмы, ей пришлось даже ампутировать руку, и многие годы после этого ее мучили мигрени. Ее подруга погибла на месте. Хлоя была очень зла на того водителя, а еще больше – на его адвоката и страховую компанию, которые обставили дело так, словно она и подруга были сами виноваты. В итоге компенсации едва хватило на покрытие расходов на лечение, а ведь Хлоя больше не могла работать! Ее гнев был вполне оправдан, но она испытывала его постоянно, и он буквально съедал ее изнутри. Она пришла на терапию только потому, что сестру очень волновало ее состояние. На сеансах Хлоя узнала о том, как гнев мешает обработке воспоминаний о травме и мешает ей перестать бояться. Пока Хлоя фокусировалась на гневе, она избегала чувства страха. Психотерапевт научил ее, как осознать гнев и отстраниться от него, чтобы переработать страх. На более поздних стадиях терапии они работали над принятием тех изменений, которые травма внесла в ее жизнь, и над оплакиванием погибшей подруги. Хлоя также овладела стратегиями перенаправления гнева в конструктивную деятельность и стала работать волонтером в группах, выступающих за ужесточение законов, запрещающих вождение в пьяном виде.

В некоторых случаях сфокусированной на травме КПТ может оказаться недостаточно, чтобы преодолеть гнев, особенно если он мешает повседневной жизни и ведет к агрессивным действиям или злоупотреблению запрещенными веществами. В разработке эффективных методов решения таких проблем предстоит еще многое сделать, однако уже существуют когнитивно-поведенческие терапевтические подходы к управлению гневом, которые отличаются от методов лечения ПТСР. Эти подходы способны помочь некоторым пациентам. Возможно, вам следует поискать специалиста, который ими владеет.

Эмоциональная дисрегуляция

Еще один набор методов терапии, способный помочь пострадавшим, – это лечение эмоциональной дисрегуляции. Как мы говорили в главе 2, некоторые после травмы теряют навык управления эмоциями и эффективного общения с людьми. Эти проблемы требуют особого внимания, если они мешают успешному лечению ПТСР, вызывают значительный стресс сами по себе или представляют угрозу для самого пациента или окружающих. Хороший специалист сможет правильно оценить имеющиеся проблемы и порекомендовать специфические техники для управления эмоциями и взаимодействия с окружающими. К счастью, существуют успешные методики лечения эмоциональной дисрегуляции: некоторые формы КПТ – например, так называемая диалектическая поведенческая терапия – могут принести пользу тем, кто испытывает устойчивые социально-эмоциональные проблемы.

Злоупотребление алкоголем и другими веществами

Как уже отмечалось в главе 2, многие пострадавшие используют наркотики или алкоголь, чтобы избавиться от болезненных воспоминаний и эмоций, связанных с травмой. Большинство старается не злоупотреблять веществами, и с этим можно справиться в курсе обычного лечения от ПТСР. Эстель рассказала доктору, сколько выпивает, чтобы прогнать из головы воспоминания. Доктор, приняв во внимание готовность Эстель к лечению и отсутствие у нее истории злоупотреблений веществами в прошлом, попросил ее воздержаться от алкоголя на протяжении курса терапии, чтобы они могли замечать и правильно реагировать на любые изменения состояния, происходящие в ответ на применяемые методики. Такая система принесла Эстель пользу.

Однако тяжелые формы злоупотребления приводят к серьезным проблемам в повседневной жизни и не позволяют пациенту полностью переработать травматические воспоминания. Все это будет мешать терапии. В этом случае терапевт, как правило, предлагает пациенту пройти отдельный курс лечения, прежде чем начинать терапию, сфокусированную на травме. Когда Джейк начал ходить к терапевту, он несколько раз в неделю употреблял кокаин, чтобы справиться с травматическими воспоминаниями о насилии, пережитом в детстве. Терапевт Джейка планировал применить экспозиционную терапию, и его беспокоило то, что Джейк принимает кокаин: употребление запрещенных веществ после сеансов или после выполнения домашних заданий помешало бы обработке эмоций и усвоению новой информации. Терапевт и Джейк договорились, что он пройдет курс реабилитации и в течение месяца не будет употреблять кокаин – только после этого они приступят к экспозиционной терапии.