Текст книги "Жизнь после травмы: Как помочь близкому с посттравматическим стрессовым расстройством"

Для борьбы со злоупотреблением веществами существует множество доступных методов лечения. Исследования подтверждают эффективность когнитивно-поведенческой терапии, программы «12 шагов» (применяется «Анонимными алкоголиками» и «Анонимными наркоманами») и подходов, направленных на усиление мотивации для прекращения злоупотребления веществами (терапия укрепления мотивации). Достаточно высокий процент злоупотребляющих веществами среди переживших травму привел к разработке методов, одновременно воздействующих на употребление веществ пациентом и на ПТСР. Исследование одного из таких подходов, получившего название «Поиск безопасности» («Seeking Safety», Najavits, 2002), показало, что этот метод помогает пациентам с ПТСР снизить потребление алкоголя и других веществ и сохранить свое здоровье и безопасность.

Пищевые расстройства

К пищевым расстройствам относятся эпизоды компульсивного переедания, ограничение приема пищи и различные формы очистки кишечника, например искусственная рвота или неадекватные физические нагрузки. Чрезмерная озабоченность пищей и телом также является признаком пищевых расстройств. Пациенты, пережившие сексуальное насилие в детстве, подвержены повышенному риску как пищевых расстройств, так и ПТСР. Примерно у одного из десяти гражданских лиц, проходящих лечение ПТСР, обнаруживается и пищевое расстройство. Эта проблема распространена не так широко, как другие, однако способна значительно усложнить лечение ПТСР, так как эти расстройства могут быть связаны между собой. Кроме того, пищевые расстройства относятся к смертельно опасным психическим нарушениям. Особенно это касается молодых женщин, которые становятся жертвами сердечных приступов и суицидов из-за проблем, связанных с такими расстройствами. Специфическая форма КПТ помогает при компульсивном поведении, связанном с булимией, когда человек сначала переедает, а потом стремится избавиться от съеденного. Если пищевое расстройство связано с отказом от пищи и потерей веса, лечение необходимо, но результаты его не такие обнадеживающие. Немногие психотерапевты имеют соответствующую подготовку для лечения как ПТСР, так и пищевых расстройств. Если ваш близкий страдает от подобного расстройства, возможно, вам стоит обратиться к специалисту по пищевым расстройствам. В тяжелых случаях необходимо сначала вылечить пищевое расстройство, а потом приступать к лечению ПТСР, чтобы избежать увеличения частоты опасных эпизодов в процессе лечения.

Надеемся, теперь вы разобрались, какие методы лечения способны помочь вашему близкому. Как мы уже говорили, не всегда легко найти специалиста по нужному методу. Какие вопросы стоит задать, выбирая врача или психотерапевта? В следующей главе мы дадим некоторые рекомендации по этому непростому вопросу.

Глава 5
Как найти нужного специалиста

Когда Джим сказал Конни, что хочет пойти на терапию, она вначале очень обрадовалась, но потом начала сомневаться. После того как Джим получил ожоги в результате несчастного случая на работе, у него проявилось множество посттравматических симптомов, а кроме того, он стал больше пить. Джим испытывал сильную физическую боль от ожогов и из-за этого часто вспоминал о происшедшем, что, в свою очередь, причиняло ему еще больше боли. Сможет ли психотерапевт помочь справиться со всем этим? Конни не была в этом уверена.

Дуг пытался убедить своего соседа Уилла рассказать врачу о том, что происходит. С тех пор как Уилл увидел, как рядом с клубом застрелили человека, он был сам не свой. Он почти не спал, и Дуг слышал, как он плачет по ночам. Дуг также заметил, что Уилл стал гораздо больше пить, причем не только в компании. Когда Дуг попытался поговорить с ним об этом, Уилл ответил, что у него нет никаких проблем и он не сходит с ума. Тем не менее Уилл отказывался идти на прием к врачу – ему не хотелось, чтобы в медицинской карте появилась запись о его симптомах, поскольку он собирался в будущем стать полицейским.

Хуан был в восторге, когда Эстель пришла домой и рассказала ему, что поделилась своими проблемами с гинекологом. Она призналась, что почувствовала облегчение, потому что врач проявила сочувствие и понимание и даже рекомендовала ей психолога, который специализировался на подобных случаях. Но психолог был мужчиной, и это беспокоило Эстель. Ей казалось, что мужчина не сможет понять, через что она прошла. А если он этого не поймет, как он сможет ей помочь? Хуан не знал, как ее поддержать, – она не очень-то откровенничала с ним по поводу нападения, и ему были не всегда понятны ее переживания.

Выбор специалиста, который поможет справиться с последствиями травмы, – очень серьезный шаг, от которого зависит дальнейшая жизнь вашего близкого. Пострадавший, который застрял в прошлом и не способен двигаться дальше, похож на человека, который не умеет плавать. Он бьет руками по воде, чтобы не утонуть, но чем больше движений совершает, тем больше боится, что он вот-вот утонет. Он остается на поверхности, но не может добраться до берега или лодки. Даже если рядом с ним в воде есть кто-то вроде вас, кто сочувствует ему и уговаривает его не сдаваться, научить его плавать некому. Правильно подобранный специалист не только поддержит пострадавшего, но и станет для него компетентным тренером. Выбор специалиста окажет огромное влияние на жизнь и здоровье вашего близкого.

Многих пострадавших – особенно тех, кто не очень доверяет окружающим, – в первую очередь волнует, что за человек этот терапевт, комфортно ли будет с ним общаться, стоит ли быть с ним откровенным и сможет ли он все правильно понять. Порой пациенту кажется, что врач его никогда не поймет, поскольку не пережил то, что пережил пострадавший. Так думают в основном те, кто фокусируется на своем гневе и чувствует, что весь мир против них. Таким пострадавшим сложно поверить, что профессионал в области душевного здоровья делает все ради выздоровления пациента и принимает во внимание его интересы. Необходимо, чтобы с самого начала между терапевтом и пациентом установились доверительные отношения, которые будут способствовать позитивным изменениям в состоянии пострадавшего. Нельзя забывать и о том, что в ходе бесед с терапевтом пациент открывает самые сокровенные подробности своего травматического опыта. Кроме того, если пострадавший наконец принял решение поговорить о травме вместо того, чтобы продолжать держать все в себе, он должен доверять терапевту и четко выполнять его рекомендации.

Однако, уделяя слишком много внимания личности терапевта, пациент иногда забывает подробно расспросить его, какую именно терапию ему предлагают. Как мы уже говорили в главе 4, исследования подтверждают, что структурированная терапия, сфокусированная на травме, при которой психотерапевт направляет пациента по пути обработки травмы и уменьшения страхов, является более эффективной, чем те методы, которые обеспечивают только поддержку, неструктурированны или стимулируют избегание. Разобравшись в доступных методах терапии, вы поможете вашему близкому найти нужного специалиста – обсуждая с ним способы лечения или присутствуя на ознакомительных встречах с потенциальными терапевтами.

Ванда понимала, что Надим очень напуган, поэтому она решила подождать, пока он успокоится, но была твердо намерена помочь ему принять решение о терапии. Иногда она сомневалась, стоит ли вообще что-либо предпринимать, и снова начинала читать о разных методах и их эффективности. Однажды вечером, спустя неделю после сеанса, который взволновал и расстроил Надима, она снова заговорила о продолжении лечения. Надим был уже не так подавлен, как сразу после сеанса, но ему все еще не хотелось об этом говорить. Он заявил, что никогда больше не вернется к этому терапевту, потому что не доверяет ей. Ванда напомнила ему, что этот терапевт упомянут в числе лучших профессионалов на сайте, но Надима это не убедило. Тогда Ванда предложила: вместо того чтобы снова идти к тому же доктору или совсем отказываться от терапии, надо попробовать обратиться к другому специалисту из списка. Надим подумал и ответил: «Хорошо, я попробую, но что, если следующий терапевт тоже заставит меня "заново переживать" нападение?»

Ванда попробовала перевести внимание Надима с личности специалиста на метод лечения и спросила: «А если другой терапевт предложит тот же метод лечения – что ты на это скажешь?» Надим снова задумался, и плечи его поникли. «Ну, если оба будут говорить одно и то же, значит, это действительно помогает. Но как? Не понимаю!» Ванда призналась, что тоже не понимает, как работает этот метод. Она не стала убеждать Надима принимать решение до встречи с новым терапевтом, но посоветовала ему, если тема «переживания заново» опять всплывет, спросить у врача, почему он рекомендует это делать и какие у этого метода преимущества и побочные эффекты. Надим со вздохом согласился, что это разумный план. Ванда надеялась, что он сосредоточится на пользе терапии и перестанет искать проблемы в самом специалисте.

Вы можете предварительно встретиться и поговорить с разными консультантами – и это действительно неплохая идея. Разные терапевты могут очень сильно отличаться друг от друга по своей подготовке, опыту, профессионализму, подходам и уровню компетентности при работе с определенными проблемами. Непросто найти специалиста, который получил нужную подготовку и имеет опыт в лечении ПТСР, уверенно чувствует себя с такими пациентами и может справиться также и с дополнительными проблемами, связанными с этим расстройством. Вы вряд ли сможете найти терапевта, который будет обладать всеми необходимыми качествами и способен решить абсолютно все проблемы вашего близкого. Когда Клэр решила прибегнуть к терапии, ее муж Радж переживал не только из-за ее ПТСР и расстройств сна, но также и из-за ее питания. После того как она встретилась с дядей на семейном празднике, у нее начались приступы компульсивного переедания по ночам, и она набрала более 13 килограммов. Он догадывался, что это как-то связано с пережитым насилием, но не понимал, как именно и что можно с этим сделать. Встретившись с психотерапевтом, они спросили, как решить эту проблему. Терапевт ответил, что изучал применение когнитивно-поведенческой терапии при пищевых расстройствах, и предположил следующее: поскольку переедание началось одновременно с обострением ПТСР, оно, скорее всего, прекратится после излечения стрессового расстройства. Если же нет, он сможет приступить к лечению конкретно пищевого расстройства после смягчения других симптомов. Терапевт также объяснил, что предпочитает последовательный подход, а не попытки избавиться от всех проблем сразу, потому что это зачастую слишком тяжело для пострадавшего. В процессе терапии выяснилось, что проблемы с перееданием практически исчезли после курса лечения ПТСР, однако сон Клэр не улучшился. Ее терапевт не имел подготовки в области КПТ-Б (см. главу 4), поэтому направил ее к другому специалисту, имеющему опыт в лечении бессонницы.

Большинство терапевтов – специалисты в определенной области и не владеют методами лечения абсолютно всех проблем, которые наблюдаются у переживших травму. Вспомните все эти проблемы, перечисленные в главе 2, и вы поймете, почему это так. Как правило, врачи имеют общее представление об эффективных методах терапии и могут посоветовать специалистов для лечения нарушений, которые наблюдаются у вашего близкого. Хороший терапевт честно признается, что его опыта и подготовки недостаточно для лечения определенных расстройств, и порекомендует других профессионалов, владеющих теми методами, которыми не владеет он сам.

Как получить рекомендации

Лучший способ найти доктора, владеющего КПТ, – задать вопрос вашему личному или семейному врачу. Вы также можете навести справки о нужном вам специалисте в местных группах поддержки или у знакомых психотерапевтов. Для поиска специалиста, владеющего эффективными техниками лечения ПТСР, можно обратиться в профессиональные ассоциации когнитивно-поведенческих психотерапевтов или других терапевтов, работающих с пережившими травму. У этих организаций есть базы данных, с помощью которых вы сможете найти терапевта в вашем районе. Хотя членство в такой организации еще не гарантирует уровень профессионализма терапевта, это все же надежнее, чем просто наличие лицензии.

Первый разговор с терапевтом

Приступая к поискам нужного специалиста, вы или ваш близкий можете просто обзвонить кандидатов, чтобы узнать об их подготовке и опыте. Дальше лучше общаться лично. Вот что вы можете спросить при первой ознакомительной встрече.

Какова ваша профессиональная подготовка / ученая степень?

Существует множество направлений и организаций, осуществляющих подготовку в области психотерапии и поведенческого консультирования, поэтому для начала хорошо бы узнать, какое образование получил специалист, что конкретно он практикует. Психотерапевт должен иметь по меньшей мере профессиональный диплом и лицензию или сертификат, позволяющий ему работать в сфере психического здоровья, – эти документы гарантируют, что их обладатель соответствует минимальным стандартам для проведения терапии. Однако это не говорит о том, что он получил специальную подготовку для лечения ПТСР. В США большинство терапевтов, работающих по методу КПТ, являются клиническими или консультирующими психологами со степенью доктора философии или психологии, так как законы в большинстве штатов требуют докторской степени для психологической или психотерапевтической практики. Специалисты со степенью магистра во многих штатах могут стать социальными работниками и консультантами по психическому здоровью или вопросам семьи и брака, и только в нескольких штатах для получения лицензии практикующего психолога достаточно степени магистра. В последнее время было предпринято немало усилий, чтобы обучать терапевтов-магистров КПТ, особенно для работы с пациентами, пережившими травму. Такие программы дополнительного обучения предназначены для тех, кто имеет степень магистра в области социальной работы, семейного консультирования и других профессий, связанных с психологической помощью населению. Как правило, чтобы овладеть навыками диагностики психических проблем и когнитивно-поведенческой терапии, магистерской подготовки недостаточно. Но благодаря появившимся постдипломным программам многие консультанты становятся вполне компетентными специалистами в этой области. Обратите внимание, что во многих других странах степень магистра или другой эквивалентный диплом позволяет осуществлять практику в области психологии и психиатрии. В этих странах докторскую степень обычно получают ученые, проводящие исследования и/или преподающие в вузах. Также в ряде стран (например, в Великобритании) медсестры со специализацией в психиатрии и другие консультанты/терапевты, имеющие степень бакалавра, могут получить фундаментальную подготовку в области КПТ и предоставляют профессиональные психотерапевтические услуги.

Психологи, соцработники и консультанты со степенью бакалавра или магистра, специализирующиеся в области психотерапии, обычно не имеют права выписывать рецепты. Как правило (хотя не всегда), лекарственные препараты при ПТСР может выписать только врач-психиатр. Все психиатры обязательно изучают препараты, применяемые при эмоциональных и поведенческих расстройствах, а также различные методы психотерапии. Некоторые психиатры проходят дополнительную подготовку по КПТ. Поэтому, хотя психиатры со специализацией в области КПТ попадаются не часто, их все же можно найти. Лекарства, помогающие при ПТСР, не всегда выписывает психиатр. Другие врачи – например, неврологи, реабилитологи, анальгезиологи и гастроэнтерологи – и младший медперсонал также могут выписать рецепт на препараты от депрессии и тревожности.

Интерны-психологи и соцработники

В некоторых случаях психологическую помощь могут оказывать и интерны, получающие образование в области психологии или социальной службы. Все работники психологических или социальных служб для получения диплома должны пройти интенсивную клиническую подготовку. Во многих гражданских или ветеранских медицинских центрах есть программы интернатуры, где сертифицированные психологи и соцработники проводят практику для интернов, завершающих свое образование. Интерны – это, как правило, молодые специалисты, которые уже прошли полный теоретический курс подготовки и теперь учатся применять свои знания на практике. Пациенты не всегда соглашаются лечиться у интернов. Некоторые пострадавшие хотят, чтобы с ними занимались только опытные профессионалы, и отказываются от консультаций интернов. В то же время некоторые, напротив, предпочитают интернов, так как считают, что у них более современные знания, чем у специалистов, получивших образование 25 лет назад. Если вашему близкому предложили пройти лечение у интерна, он может задать ему те же вопросы, которые мы здесь перечисляем, а также поинтересоваться, кто является его руководителем. Пациент может попросить устроить ему встречу с этим руководителем, чтобы оценить его опыт в решении проблем и преподавании.

Консультанты, не имеющие специального психиатрического образования, могут направить пациента к психиатру, если его реакция на предоставленное лечение не соответствует ожиданиям. Часто пострадавшим удобнее обратиться к семейному врачу или другому знакомому доктору, который при необходимости даст рекомендации и направление к профессионалу в области КПТ.

Какие методы вы используете?

Цель этого вопроса – выяснить, какие конкретно методы (например, КПТ, межличностную, психодинамическую или поддерживающую терапию) практикует данный специалист. Многие терапевты, работающие с пережившими травму, характеризуют свой подход как эклектичный. Это означает, что они применяют различные формы терапии и подбирают методы лечения для каждого конкретного пациента. В арсенале такого терапевта множество методов, для некоторых из которых эффективность, возможно, еще не доказана. Если вы искренне хотите, чтобы состояние вашего близкого улучшилось, имейте в виду, что шансы получить от терапии хороший результат выше, если специалист использует методы, эффективность которых доказана научными исследованиями. Если же терапевт говорит о своем подходе как о комбинированном или эклектичном, стоит задать ему конкретные вопросы о способах интервенции, которые он использует, о его взгляде на цели терапии при ПТСР (обратите внимание, говорит ли он об обработке травмы или о снижении тревожности) и о том, как он выбирает подходящие для конкретного случая стратегии.

Хорошо ли вы знакомы с эффективными методами лечения ПТСР?

Чем больше вы и ваш близкий узнаете о разных методах лечения, тем проще вам будет интерпретировать ответ психотерапевта на этот вопрос. Вам может встретиться консультант, который будет утверждать, что его метод эффективен, основываясь при этом на своем собственном опыте. Важно понимать, что частный опыт одного специалиста не идет ни в какое сравнение с твердыми научными доказательствами эффективности. Не следует безоговорочно доверять и консультанту, пообещавшему вам гарантированный результат. Даже те методы, которые признаны эффективными в ходе исследований, не могут гарантировать стопроцентный результат, особенно если у вашего близкого серьезные проблемы. Ответственный специалист честно расскажет о своих навыках и опыте, а также об ограничениях применяемого метода.

Есть ли у вас опыт применения этих методов для лечения ПТСР?

С этической точки зрения терапевт должен честно говорить об уровне своего опыта. Хотя большой опыт в применении конкретных методов лечения при ПТСР еще не гарантия успеха, опытный консультант лучше понимает, где возможны трудности, и имеет в своем арсенале больше инструментов для их решения. А может быть и наоборот: специалист с большим опытом работы с пережившими травму не очень хорошо знаком с некоторыми методами лечения – например, с КПТ. Если это так, при необходимости он может консультироваться с коллегами. Возможно, так будет даже лучше для вашего близкого, но вы имеете право об этом знать.

Можете ли вы также помочь с [другие проблемы вашего близкого]?

Как мы уже говорили в главе 4, для многих проблем, которые возникают одновременно с ПТСР, имеются эффективные методы лечения. Если у вашего близкого имеются какие-то конкретные дополнительные проблемы, о которых вам известно, надо узнать, поможет ли этот же терапевт справиться с ними. Например, многие пациенты с ПТСР страдают также депрессией и другими тревожными расстройствами. Может ли этот консультант предложить лечение и для этих проблем?

Как вы разрабатываете план лечения?

Каким бы ни был опыт терапевта, необходимо поинтересоваться у него, как именно он будет собирать информацию о проблемах вашего близкого и разрабатывать формулу. Формула – это теория терапевта о том, что вызвало проблемы у пациента и почему они сохраняются. Правильная формула должна учитывать все трудности, которые испытывает пострадавший, и их взаимосвязь. Это позволит вашему близкому и его терапевту выработать наиболее эффективный план лечения. Хороший специалист по КПТ обязательно поделится своими соображениями о проблемах вашего близкого и совместно с ним разработает формулу, которая им обоим покажется разумной. Терапевт объяснит, как из этой формулы появляется план лечения. Он будет стремиться получать обратную связь от своего пациента, от вас и других близких к нему людей, чтобы убедиться, что все согласны с предлагаемыми действиями.

Даже в случае правильно подобранной формулы хороший консультант будет держать наготове альтернативные теории и идеи, чтобы при необходимости подкорректировать план, если изначальная формула не выдержит проверки практикой. Консультант Клэр знал о ее проблемах со сном и высказал предположение, что они обусловлены симптомами ПТСР. Ему было известно, что, согласно результатам исследований, сон примерно у половины пациентов улучшается после прохождения курса лечения ПТСР. Консультант рассуждал так: если улучшения не произойдет, это будет означать, что на ее сон влияют какие-то иные факторы, и в этом случае он был готов направить ее к специалисту по КПТ-Б. Вам не обязательно знать обо всех теориях и альтернативных планах, но вы должны иметь представление о том, по какому принципу терапевт их выбирает для лечения вашего близкого. Также важно, чтобы терапевт разрабатывал план лечения и при необходимости изменял его в сотрудничестве с пациентом. Если терапевт начинает лечение с подробной оценки травматического опыта вашего близкого и всех трудностей, которые пострадавший испытывает в повседневной жизни, это хороший знак.

Как семья и другие близкие пациента участвуют в терапии?

Хороший психотерапевт не только позволит, но и порекомендует близким пострадавшего принять участие в лечении, особенно на его первых стадиях. Чем лучше вы будете понимать, что и почему происходит на терапии, тем лучше сможете поддерживать процесс и помогать вашему близкому менять жизнь к лучшему. Вы внесете свой вклад в лечение, напоминая ему о домашних заданиях, обсуждая с ним то, что мешает их выполнению, или даже проделывая какие-то из них (например, экспозицию in vivo) вместе. Если ваш близкий должен делать воображаемую экспозицию, вам стоит напоминать ему об этом, но лучше не слушать записи самому – это личный опыт вашего близкого, и он может оказаться тяжелым для вашего восприятия. Пострадавшему может быть неприятно или стыдно раскрывать перед вами все детали травмы, особенно на ранней стадии лечения. К тому же, если какие-то подробности сильно вас расстроят, это никому не принесет пользы. Если пострадавшему необходимо в терапевтических целях поделиться с близкими своими переживаниями, консультант непременно предупредит вас об этом. В противном случае лучше не заставлять пострадавшего откровенничать. Если вы заметили, что ваш близкий не выполняет задания терапевта, можно поговорить с ним о последствиях (применив анализ решений из главы 3) и напомнить о том, что в долгосрочной перспективе выполнение заданий принесет пользу. Вдохновляйте и поддерживайте близкого при выполнении этой непростой работы.

Вопросы к потенциальному психотерапевту

● Какова ваша подготовка / ученая степень?

● Какие методы вы используете?

● Хорошо ли вы знакомы с эффективными методами лечения ПТСР?

● Есть ли у вас опыт применения этих методов для лечения ПТСР?

● Можете ли вы также помочь с [другие проблемы вашего близкого]?

● Как вы разрабатываете план лечения?

● Как семья и другие близкие пациента участвуют в терапии?