Текст книги "Оператуарная жизнь. Психоаналитические исследования"

Представим себе пациента, имеющего психическую организацию невротического типа. Его мышление наполнено репрезентациями и фантазмами и окрашено аффектами. Он имеет набор индивидуальных черт характера, сублимаций и даже перверсий, и его нарциссические слои время от времени указывают на сдвиги, свидетельствующие о старых нарциссических ранах. Из-за одного или нескольких событий, случившихся в его любовной, аффективной, профессиональной или социальной жизни, у него за короткое время развилась соматизация. Не отдавая себе в этом отчета, он не дает никакой психической реакции. Возможно, он сам или кто-то из его окружения заметят изменения в его характере или обычном поведении. Далее, на фоне этих изменений, происходит соматизация. Психический аппарат выведен из игры. Соматическая реакция каким-то образом полностью заменила психическую реакцию. Мы имеем дело, по мнению М. Фэна, с феноменом скорее транзактным, нежели реактивным. Психика лишилась своего потенциала, и диалог тут же сместился в событийную область между реальностью и сомой.

Уточним признаки соматизации. Она в целом является доброкачественной, обратимой, длящейся от нескольких дней до нескольких месяцев, и индивидуальной, то есть пациент вынужден реагировать именно этим образом, именно этими органами или именно этими соматическими функциями. Такая цепь событий иллюстрирует таинственный скачок от психического к соматическому, о котором говорил Фрейд.

Как с метапсихологической точки зрения можно интерпретировать такую цепь психосоматических событий? Событием, которое вызвало общее движение, является восприятие, которое в опыте индивида имеет значение утраты. Оно вызывает травматическое состояние, которое, с одной стороны, будет активировать старые нарциссические раны, а, с другой стороны, провоцирует торможение, застывание психического функционирования, в частности, функционирования предсознательного субъекта.

Посмотрим, что же происходит в случае идеального ментального функционирования. Восприятия из внешнего мира преобразовываются в репрезентации и во время бодрствования находятся в предсознании в латентном состоянии. Ночью, во время сна, эти латентные мысли будут захвачены вытесненным бессознательным содержанием и примут участие в формировании сновидений. Именно таким образом то, что воспринимается во время бодрствования, связывается внутри психического аппарата с фантазмами и с бессознательными желаниями субъекта и интегрируется в его инфантильную историю. Впоследствии в этом постоянном дневном и ночном цикле прорабатывается инфантильный невроз субъекта.

У нашего пациента, наоборот, все происходит таким образом, как если бы под влиянием травматического состояния психическое функционирование на короткое время оказалось бы перегруженным и перенасыщенным, потерявшим свою способность к связыванию. Нарциссическая рана влечет за собой кратковременную утрату нарциссического либидо в недрах предсознательного и бессознательного. Но именно это нарциссическое либидо представляет собой энергию, благодаря которой могут осуществляться перемещения между репрезентациями в рамках предсознательного. Вместо временного ослабления работы по связыванию влечений психический аппарат начинает использовать повторение, чтобы обуздать избыток травматического возбуждения. При такой конъюнктуре объектное либидо, не использованное в психическом плане, будет возвращаться назад к своим соматическим истокам. Это как раз то, что называется механизмом соматической регрессии.

Фрейд описывал механизм регрессии как возвратное движение либидо к предыдущим позициям, в частности, к предыдущим фазам сексуального развития. Он рассматривал и другие формы регрессии, но его психоаналитические наблюдения не позволили ему их идентифицировать. На основании наших психосоматических наблюдений мы можем с полным правом продолжить регредиентную траекторию либидо, доходя до органов и соматических функций. Следствием процесса соматической регрессии является наложение анормального количества либидо на определенные органы, неизбежно ведущее к физиологической дисфункции.

В заключение необходимо отметить, что процесс соматизации через соматическую регрессию направлен на сохранение либидо. Это утверждение крайне важно, поскольку оно позволяет понять, что соматизации, возникающие в результате такого психического движения, обычно протекают мягко, не очень заметно и типично для всех людей. Два фундаментальных параметра участвуют в сохранении либидо. Первый – количественный параметр. Степень тяжести нарциссической раны, спровоцированной травматическим состоянием, будет определять консервирующий и обратимый характер либидо. Второй – параметр времени. Кратковременность регрессии позволяет либидинальным инвестициям не только сохраниться, но также и реставрироваться. В конечном счете психические условия, определяющие движение соматической регрессии, приводят к тому, что П. Марти называл иррегулярностью ментального функционирования у большинства людей.

Здесь мы находимся в совсем другой клинической атмосфере. Если у первой категории пациентов господствовало напряжение и возбуждение, то здесь преобладает психическое спокойствие. Пациент, которого мы рассматриваем, развивается, строя свою оператуарную жизнь. Он не чувствует себя подавленным, но он уже лишен своей индивидуальности, он живет в мире конформизма и делает то, что должен делать. Его мышление конкретно и пригвождено к границам настоящего. Его речь лишена аффективного воодушевления и фантазмов, которые обычно поддерживают мышление. Отношения, которые он устанавливает с психоаналитиком, носят функциональный характер по образцу классических медицинских отношений. В общем неспособный к спонтанным ассоциациям или к интроспекции, он ищет у своего собеседника-аналитика советов. Его мировоззрение таково, что он не может предполагать, что другой может чем-то отличаться от него самого. Короче говоря, его психическое состояние формируется в процессе медленного стирания психических производных, образующих своеобразие индивида. Во время этой эволюции развивается соматическое заболевание. У такого пациента при наступлении травматического события вместо и взамен психической драматизации сразу же отмечаются перемены в его соматическом состоянии.

Уточним характерные черты соматизации, которая появляется в таком контексте. Речь, как правило, идет о злокачественной, тяжелой, усложняющейся, могущей привести к смерти соматизации. Она носит не столь индивидуальный характер, как доброкачественные соматизации, о которых мы только что говорили. Она появляется и развивается не сразу же после начала процесса соматической регрессии. Наоборот, первое время соматизация развивается прогрессивно и незаметно. Она участвует в общем движении разъединения влечений, которое сначала затрагивает психические образования, затем переходит на образования соматические. Именно совокупность этих продолжительных изменений П. Марти и назвал прогрессивной дезорганизацией.

Как можно описать это с метапсихологической точки зрения? Сначала следует уточнить, что клиническое состояние, которое мы вкратце описали, а именно состояние оператуарной жизни, может встречаться в двух различных ситуациях. Первая ситуация – это кризис. Пациент, столкнувшись с травматическими событиями, будет грубо подвергнут дезорганизации оператуарным способом. Здесь речь идет об оператуарных моментах в жизни субъекта, организованной, впрочем, по типу невроза характера. Вторая ситуация – это состояние, имеющее хронический характер, близкое к тому, что П. Марти называл ранней инорганизацией, или неврозом поведения. В этом случае оператуарная жизнь развивается у субъекта очень рано и сохраняется до зрелого возраста.

То, что мы называем, вслед за П. Марти, оператуарной жизнью, является целым психопатологическим ансамблем, включающим эссенциальную депрессию, оператуарное мышление и типы поведения, именуемые оператуарными. Такое функционирование психики, характеризующееся стиранием любой ментальной выразительности, представляет собой метапсихологическую последовательность, которую я тут вкратце опишу.

Эссенциальная депрессия, в основе которой нет фантазма виновности, нет самообвинения, развивается из-за длительной и глубокой утраты либидо как объектного, так и нарциссического. Эта либидинальная потеря вызвана ранними нарциссическими ранами или/и их повторением на протяжении жизни субъекта. В ансамбле, составляющем оператуарную жизнь, эссенциальная депрессия является первым изменением, которое будет определять своеобразные защитные модальности, свидетельствующие об оператуарном мышлении. Оно сверхинвестирует воспринимаемую реальность для того, чтобы защитить Я от вторжения тревоги, появляющейся из-за недостатка репрезентаций и бессознательных фантазмов. Данная сверхинвестиция фактического, как ее назвали в своем предварительном сообщении в 1963 году П. Марти и М. де М’Юзан, особенно затрагивает галлюцинаторную реализацию желания. Из-за ранних отношений субъекта со своим окружением, в частности со своей матерью, психическое выражение аутоэротизма и инфантильных страхов еще в раннем возрасте стало переживаться субъектом как невыносимая опасность для его Я. Таким образом, основополагающим элементом развития становится подавление способности к галлюцинаторному осуществлению желания. Эта репрессия продиктована тем, что я называю императивом конформности Я, императивом, сначала являющимся материнской обязанностью по отношению к своему ребенку и лишь затем интегрирующимся в ментальное функционирование субъекта в форме того, что П. Марти называл Я-идеалом, или того, что М. Фэн определил термином преждевременно сформированного Я. В действительности речь идет о чрезмерном развитии автономии Я, что делает его сверхадаптированным к социальной реальности, к ее ценностям и нормам. Следует хорошо уяснить тот факт, что данный императив конформности является определенным требованием к Я. Я должно стереть любой индивидуальный симптом и любое аффективное выражение. Таким образом, этот императив противостоит всему тому, что окрашивает и формирует индивидуальное своеобразие и, в конце концов, заменяет порядок индивидуального порядком коллективного. В конечном счете эта неистовая защита через использование реальности ведет к изоляции Я, к его автономии и к разрыву связей с источником его влечений в Оно. Описывая подобную ситуацию, П. Марти говорил, что бессознательное при оператуарной жизни «принимает, но более не передает».

Такая метапсихологическая ситуация является следствием состояния разъединения влечений, достаточно устойчивого, без возможности нового их связывания. Либидинальная потеря, ведущая к эссенциальной депрессии, создает ситуацию неуравновешенности сексуальных и деструктивных влечений. Либидинального капитала ни с качественной, ни с количественной точки зрения недостаточно для того, чтобы связать разъединенную деструктивность. Можно описать два варианта развития деструктивности, оставшейся свободной.

Первый вариант – это продолжение разъединения влечений на соматическом уровне в виде ослабления физиологических функций. Второй вариант предполагает, что разъединенное влечение к смерти отклоняется от своих защитных целей и не работает как противовозбуждение по отношению к внутреннему травматическому состоянию. Таким образом, только часть влечения к смерти будет побуждать к образованию самоуспокоительных приемов, использующих в основном моторику, и рациональных способов мышления, призванных смягчить травматизирующее вторжение.

Таким образом, как мы только что видели, процесс соматизации проходит через психосоматическое разъединение из-за утраты либидинальных составляющих и последующее высвобождение внутренней разрушительности. Нужно отметить также еще два параметра, о которых мы упоминали, – количественный параметр и параметр времени, они играют определяющую роль. Появлению, а затем и сохранению описанных нами психопатологического и соматического состояний способствуют такие факторы, как глубина и повтор нарциссических ран, а также продолжительность состояния разъединения влечений.

Хотя описания процессов соматической регрессии и психосоматического разъединения указывают нам на клинические и метапсихологические состояния, которые, видимо, независимы и отличны друг от друга, следует настаивать на процессуальной непрерывности этих двух состояний. Такая процессуальная непрерывность, которая соединяет эти два больших процесса, связана с параметрами времени и количества. Она отвечает также за все промежуточные формы, возникающие между этими двумя большими процессами. Как бы то ни было, – и это будет моим последним замечанием, – та схема, которую я только что предложил и которая соответствует наблюдениям Парижской школы психосоматики, основана на идее, что качество ментализации, то есть психической проработки, поддержанной либидинальными инвестициями, является лучшей защитой от смертоносных эффектов соматизации. Становится понятным, что при соматической регрессии проведение реорганизации зависит от качества ментализации, так же как и при психосоматическом разъединении. Как только соматическое заболевание появляется, всегда есть возможность дать время для образования новой связи либо естественным путем, либо чаще всего благодаря медицинским и психотерапевтическим рамкам, в которых оказывается пациент.

В этой книге представлены три психоаналитических исследования. Первое касается эссенциальной депрессии, второе – оператуарного мышления, третье – самоуспокоительных приемов. Данные исследования длились около восьми лет и были, по большей части, изложены на психоаналитических семинарах и конгрессах и опубликованы в психоаналитических журналах. Их объединение в книгу оправдано как их общим предметом, так и объединяющим их духовным порывом – работой психоаналитика, пытающегося объяснить с точки зрения фрейдовской метапсихологии и теории Парижской школы психосоматики некоторые самые загадочные аспекты больного человека.

Исследование эссенциальной депрессии.
Психосоматический парадокс. Гипотеза о патомазохизме и мазохизме болезни

I. Эссенциальная депрессия и другие виды депрессии

В клинической психопатологии класс депрессий включает большое число разнообразных видов. Упорядочение этого клинического разнообразия зависит от используемой нозографической шкалы и концепции психического функционирования и его патологических расстройств, которых придерживается исследователь. Эссенциальная депрессия является чистым продуктом психоаналитического психосоматического исследования. Ее систематизированное описание было сделано П. Марти в 1966 году; этому предшествовала ее клиническая идентификация, когда в 1963 году появилась работа П. Марти, М. де М’Юзана, и К. Давида «Психосоматическое исследование», в которой она названа депрессией без объекта. П. Марти предоставил нам материал о психосоматической экономии, основанной на понятии ментализации, которое мне кажется теоретически подходящим для того, чтобы различать внутри группы депрессий признанные клинические единицы. Используя этот критерий, можно выделить две категории депрессий: выражаемые депрессии и депрессии без выражения.

Речь идет о депрессиях, которые клинически выражаются через позитивную психическую симптоматику. Они соответствуют так называемым невротическим депрессиям и состоянию меланхолии в классической психопатологии. По П. Марти, ментализация проявляет здесь себя через регрессивную психическую симптоматологию. Присутствие темы кастрации в рамках невротической депрессивной конфигурации или бредовой тематики самообвинения в меланхолии свидетельствует о реальности и об эффективности психических защит, задействованных в этих депрессивных конфигурациях. Понятие симптоматическое выражение невротического или психотического толка относится к тому, что П. Марти называет «положительным экономическим эквивалентом», что возникает как препятствие или как компенсация понижению либидинального тонуса, находящегося в основе любой депрессии. Мы можем утверждать, что все выражаемые депрессии более или менее хорошо ментализированы.

Речь идет о депрессиях, которые не выражаются через позитивную и четко распознаваемую психическую симптоматику. Их клиническая конфигурация всегда создавала сложности, о чем свидетельствуют различные названия, предлагаемые классической психиатрией для этой категории депрессий, а также трудности в их психиатрической идентификации и в том, чтобы обеспечить им нозографическое место и статус. Так обстоит дело, например, с реактивной депрессией, с маскированной депрессией, с латентной или хронической депрессией, а также с депрессией истощения. Нелишне отметить, что описание эссенциальной депрессии, которое П. Марти предложил на основе своих наблюдений соматических больных, позволило впоследствии благодаря его клинической точности и данному им новому экономическому измерению задать концептуальные рамки для этих нечетко определенных и разнородных депрессивных состояний, которые связывает более или менее значительное отсутствие выражения психической симптоматики.

Если рассматривать эссенциальную депрессию в качестве клинического представителя невыражаемых депрессий, то нам следует впредь привыкать слушать клинику депрессивных состояний совсем иным образом. В этих случаях мы не слышим ни выражений психического страдания, ни переживания вины, ни чувства неполноценности, ни даже страха. Речь идет о том, что мы скатываемся здесь к банальной и упрощенной семиологии. Клиника становится клиникой заурядного. Знак, который указывал на подавленность пациента, знак, который видел или слышал психиатр или психоаналитик, лишается своей таинственной насыщенности, которая позволяла ему соблазнять того, кому он был адресован. Симптом стал обыденным, даже тривиальным. Он перестал быть привлекательным. Депрессия без выражения обнаруживается через усталость, такую же, как у всех, без особого проявления, но стойкую, переходящую в нежелание жить, отвращение к жизни и ко всему обыденному в жизни; «греху» здесь места нет. Невыражаемая депрессия обнаруживается также через состояние напряжения, которое иногда пациенты называют состоянием стресса. Речь идет о состоянии, посредством которого пациенты пытаются выразить свою несостоятельность или слабость и способность лишь плыть по течению, невозможность внутреннего расслабления. Депрессия без выражения проявляется иногда и через смутное недомогание, диффузное и стойкое, аналогичное состояниям диффузной тревоги. Психиатры часто отмечали, что при всех этих депрессивных состояниях присутствуют различные телесные жалобы, так что тело в противовес психике выступает как объект выражения боли.

Таким образом, если мы хотим сохранить верность курсу ментализации, мы должны сказать, что невыражаемые депрессии являются, по сути, более или менее плохо ментализированными депрессиями.

Изучение эссенциальной депрессии является фундаментальным для понимания психосоматического парадокса. Думаю, что лишь ее метапсихология позволяет теоретически описать последовательность процессуального витка, приводящего к мазохистическим трансформациям, о которых я упоминал выше и которые основываются на соматизации. Я хочу приступить к изучению этого вопроса с двух точек зрения: с клинической и с метапсихологической.

Первая ремарка звучит как вопрос. Зачем нам нужно различать эти две точки зрения, а не рассматривать их как единое целое? Ответ состоит в том, что изучение эссенциальной депрессии не может быть начато без принятия во внимание исторического и эпистемиологического контекста, в котором она зародилась. Внимательное прочтение работ П. Марти об эссенциальной депрессии обнаруживает разделительную линию между теоретико-клиническим подходом, подчиненным экономической и эволюционистской концепциям психосоматического функционирования человека, и метапсихологическим подходом, неявно присутствующим, но находящимся в глубине, на заднем плане, в ассоциациях идей. Примечательно в этом смысле, что в работах П. Марти метапсихологический план присутствует чаще всего в сносках внизу страницы, а не в самом тексте. Важно помнить этот двойной теоретический путь, когда мы исследуем какое-то понятие П. Марти. Приведем сразу же пример выдвигаемого мною принципа. В книге «Психосоматический порядок» (1980), в главе, посвященной эссенциальной депрессии, П. Марти предлагает следующее ее определение: «Эссенциальная депрессия, регулярно сопровождающая оператуарное мышление, выражает понижение тонуса инстинкта жизни на уровне психических влечений. Она называется эссенциальной потому, что понижение тонуса обнаруживается в чистом виде, без симптоматической окраски, без позитивного экономического эквивалента». Сноска внизу страницы оправдывает терминологию эссенциальной депрессии в противовес депрессии без объекта: «Для обозначения той же депрессии мы ранее использовали термин „безобъектная депрессия“, термин, от которого мы постепенно отказались по причине его слишком точной спецификации, так как объектные отношения, внутренние или внешние, – это не единственное направление, задействованное в этом типе депрессии». Здесь, по ту сторону статуса объекта и объектной функции, П. Марти касается, говоря обобщенно, эволюционистской концептуальной конфигурации, соединяющей силу контрэволюционного течения и слабость систем фиксации-регрессии на архаических уровнях. Немного дальше по тексту, в главе о теоретических перспективах, П. Марти сближает понятие эссенциальной депрессии с понятием анаклитической депрессии Р. Спитца. Он пишет: «Имея в виду ее эссенциальный аспект, то есть отсутствие объектов, которые можно было бы использовать, следует задаться вопросом, а не является ли депрессия, о которой мы только что говорили, регрессией, соответствующей фиксации на уровне описанной Р. Спитцем анаклитической депрессии?». Сноска внизу страницы уточняет понятие отсутствия объектов: «Отсутствие внутренних объектов, которые можно было бы использовать, присоединяется тут к отсутствию возможностей отношений с внешними объектами. Это двойное отсутствие, предполагающее разрыв ментального функционирования, оправдывает название „депрессии без объектов“, которое мы охотно даем эссенциальной депрессии. Итак, эссенциальная депрессия отсылает нас, таким образом, не только к очень ранним феноменам, но также и к трудностям существования этих индивидов на первых годах жизни». Из сказанного видно, как ассоциации П. Марти ведут нас к метапсихологическому углублению феномена эссенциальной депрессии, особенно в направлении развития первичных влечений человеческого существа. Для исследования этого направления развития теоретически необходимо вновь обратиться к аспекту статуса объектов.

Вернемся к клиническому плану, но не для того, чтобы вновь воспроизвести описание эссенциальной депрессии, искусно представленного П. Марти, к которому я и отсылаю читателей, а для того, чтобы выделить несколько линий размышлений по рассматриваемой мною теме. Клиническая идентификация эссенциальной депрессии основывается, по мнению ее автора, на двух группах симптомов, весьма загадочно сформулированных: «Существование (присутствие) обширной негативной симптоматики и нехватка (отсутствие) позитивной симптоматики». На первый взгляд, непонятно, что же отличает эти две семиологические системы, так как симметричная инверсия положительных и отрицательных знаков в двух формулировках должна была бы привести к аннулированию их различий. Чтобы понять эти два высказывания, а также содержащиеся в них структурные отличия, их следует читать так, как если бы каждое из них относилось к концептуально иной оси обозначения. Первое высказывание, касающееся негативной симптоматики, относится к оси ментальной дезорганизации. По этой оси откладывается развитие дезорганизации. Здесь учитывается все, что идет от дезорганизации, вписывается в термины затухания и прекращения психической работы, то есть речь идет о наличии негативной симптоматики, о негативности симптоматического выражения. Второе высказывание, касающееся отсутствия положительной симптоматики, относится к оси ментальной реорганизации. Если отсутствует реорганизация, то и на этой оси также ничего не откладывается. Напротив, то, что следует за реорганизацией, вписывается в термины проявления, выражения психической работы, то есть в термины положительной симптоматики.

Итак, эссенциальная депрессия проявляется через обширную ментальную дезорганизацию, о которой свидетельствуют негативная симптоматика и отсутствие реорганизации и которая проявляется обычно через психическую симптоматику, отображающую депрессивную тематику.

Я предлагаю запомнить из интерпретации текста П. Марти фундаментальное понятие негативности. Она действует в двух направлениях работы влечений, в формировании репрезентации аффекта и репрезентации репрезентаций. Протяженность поля, затертого негативностью, говорит о спокойном характере эссенциальной депрессии и об ее вышеупомянутой семиологической упрощенности. В том, что касается репрезентаций, негативность действует через отмену, стирание или изъятие их символического значения – носителя инфантильных сексуальных и исторических смыслов для индивида, а также трансгенерационных и филогенетических понятий из истории человеческого рода, вкрапленных в душу индивида. Негативность приводит к оператуарному функционированию, при котором доминирует сверхинвестиция восприятия и «анаклитическая» связь с идеалами и нормами коллектива. В сфере аффектов негативность действует тем же образом, через подавление и стирание. Здесь отменена или стерта в основном сигнальная функция аффекта – тревоги или боли. Психическое страдание не имеет выражения и не репрезентируется. Безболезненный характер эссенциальной депрессии влияет на психосоматическое будущее человека одновременно и наиболее загадочным, и наиболее тяжелым образом. Этот результат является следствием того, что можно назвать монструозным течением негативности, стирающим всякую психическую работу.

Становится понятна настойчивость, с которой П. Марти указывал на сложность диагностики эссенциальной депрессии и на значительное опоздание, с которым данные пациенты направляются к психоаналитику. Действительно, в силу этой семиологической негативности мы имеем слишком мало материала для тщательных размышлений. «Итак, часто, – пишет П. Марти, – о психической дезорганизации лучше всего сигнализирует атонический аспект эссенциальной депрессии, каким бы скрытым он ни был». Мы можем идентифицировать эссенциальную депрессию лишь на основании – за неимением лучшего – ее самого туманного и самого трудно передаваемого аспекта (атонии), так как пациент не владеет соответствующими словами, а часто и репрезентациями для описания этого «атонического» состояния своему психоаналитику. Здесь следует уточнить категорию негативности, с которой мы сталкиваемся при эссенциальной депрессии. А. Грин открыл нам этот путь, различая несколько уровней негативности. Когда мы слушаем пациента с эссенциальной депрессией, правда и то, как пишет П. Марти, что мы являемся в высшей степени чувствительными к его «атоническому аспекту». Это обычно происходит через перенос некоего переживания пациента на психоаналитика, который испытывает некое ощущение аффективного порядка, которое отсутствует у пациента. Такая трансферентно-контртрансферентная передача – обычное явление в психоаналитической практике с разного рода пациентами. Однако существует большая разница между тем, что испытывает психоаналитик перед невротическим пациентом, отсутствие которого наводит на размышления, и тем, что он испытывает перед подавленным пациентом, страдающим эссенциальной депрессией (или оператуарным пациентом), «отсутствие» которого не наводит на размышления. Мы сталкиваемся с двумя категориями негативности; одна происходит из динамической защиты, поддерживающей функциональность объектов, другая, более радикальная, развивается из-за отмены защит и делает недоступным то, чем потенциально располагает психика. Это различие можно выразить следующей формулой: в одном случае это есть, но оно отсутствует, тогда как в другом оно отсутствует, потому что этого нет.