Текст книги "Оператуарная жизнь. Психоаналитические исследования"

Клиника эссенциальной депрессии ведет, как мы уже видели, к клинике негативности. В своих теоретических эссе П. Марти настаивал на значении очень ранних первичных фиксаций в развитии влечений человека и на регрессии к этим позициям при развитии дезорганизации, ведущей к эссенциальной депрессии. Следуя этим путем, мы встречаем определенное количество психоаналитически ориентированных авторов, которые описывали состояния депрессии, более или менее близкие к эссенциальной. Выработанные теоретические модели этих состояний заслуживают обсуждения, и их можно сравнить с опытом, полученным при аналитической работе с пациентами с эссенциальной депрессией. Психоаналитические работы, на которые я ссылаюсь, выбраны для теоретического понимания эссенциальной депрессии ввиду схожести их клиник, а не являются перечнем психоаналитической литературы на тему депрессии, относящимся к ранним фиксациям в развитии влечений человека. Итак, я буду опираться на анаклитическую депрессию (Р. Спитц), психотическую депрессию (Ф. Тастин), и на белую скорбь (А. Грин).

В 1946 году Р. Спитц опубликовал первую версию описания анаклитической депрессии. Это описание было повторено и дополнено в других публикациях, в частности, в его книге «От рождения к слову». Речь идет о депрессии, начинающейся у младенца в течение первого года его жизни, которая в качестве ранней депрессивной единицы может представлять для психоаналитика первую референтную теоретическую модель для изучения эссенциальной депрессии. Как я писал ранее, П. Марти сам использовал эту модель в своих теоретических выкладках. Необходимо подчеркнуть этот момент, потому что теоретические отсылки к другим психоаналитическим моделям довольно редки в его работах. Прежде чем я укажу на важные для нашего исследования аспекты анаклитической депрессии, попытаюсь описать развитие этого синдрома.

Синдром, описанный Р. Спитцем, касается младенцев в возрасте от шести до восьми месяцев, которые были разлучены со своими матерями на протяжении по меньшей мере трех месяцев, и эта разлука была непрерывной. «Необходимым условием для развития анаклитической депрессии, – пишет Р. Спитц, – является тот факт, чтобы до сепарации, ребенок поддерживал со своей матерью хорошие отношения». Синдром развивается постепенно и начинается с хнычущего поведения, переходящего затем в уход в себя, который становится все более и более глубоким и все более и более выраженным. Р. Спитц замечает, что в этот период ухода в себя агрессивные манифестации, обычные у младенцев этого возраста, мало-помалу исчезают, и параллельно с задержкой, а потом и с падением кривой роста развиваются сопутствующие заболевания, в частности, респираторные. Наконец, после трех месяцев сепарации, появляется состояние «ледяной ригидности», что чревато последствиями для развития ребенка, если не происходит восстановление отношений с материнским объектом. Если же мать возвращается, то дети вновь входят в обычное русло своего развития, но Р. Спитц подчеркивает, что он сомневается в том, что выздоровление является полным: «Я предполагаю, – пишет он, – что это нарушение оставит следы, проявляющиеся сквозь годы». Это понятие следов напоминает фиксации на ранних травмирующих событиях, точки возврата возможных регрессий в зрелом возрасте, как это описывал П. Марти.

Рассмотрим три момента в этой депрессивной анаклитической конфигурации. Первый относится к тому, что Р. Спитц назвал, «болезнью из-за недостатка материнской аффективности». Р. Спитц разделяет патологию объектных отношений мать – ребенок на две группы: связанную с «несоответствующими отношениями» между матерью и ребенком, где господствует фактор расстройства качества отношений, и ту, что связана с «недостаточными отношениями» между матерью и ребенком, когда доминирует количественный фактор. По мнению Р. Спитца, анаклитическая депрессия развивается именно в рамках отношений последнего типа. Как уже подчеркивалось, наличие удовлетворительных отношений между матерью и ребенком до потери материнского объекта является самым главным условием развития депрессивного процесса. Понятие потери объекта занимает столь важное место в концепции П. Марти, что он рассматривает его в качестве потенциального, если не главного, фактора дезорганизации на всех стадиях развития и существования человека. Классификация психосоматических состояний IPSO/Марти, определяющая концепцию ее автора, неоднократно задействует тему «потери объекта» на разных возрастных этапах жизни. В одном случае речь идет о «потерях значимых объектов для матери в период ее беременности или в течение первых двух лет жизни ребенка», и это, без всякого сомнения, касается описанной Р. Спитцем анаклитической депрессии. Складывается впечатление, что Р. Спитц принимает во внимание в своем исследовании лишь физическое отсутствие матери, тогда как опыт П. Марти и других психоаналитиков, интересовавшихся пациентами с эссенциальной депрессией, указывает также на важность потери физически присутствующего, но психически отсутствующего материнского объекта. Этот опыт, кстати, может быть сопоставлен с результатами исследований А. Грина, в частности, с комплексом мертвой матери, о котором мы поговорим несколько позже.

Второй момент касается самого понятия анаклитизма. Выбор прилагательного «анаклитический» для определения типа депрессии, замеченной у исследованных младенцев, ясно указывает на точку зрения автора: речь идет о депрессии, наступающей в таком возрасте, когда у ребенка имеется жизненная потребность в матери не только для обеспечения его физических нужд, но особенно для его психического выживания. Р. Спитц, впрочем, имеет в виду самое раннее психосексуальное развитие, описанное Фрейдом, и так объясняет свой выбор: «Анаклитический выбор объекта обусловлен зависимостью младенца от лица, кормящего, оберегающего и лелеющего его. Фрейд заявляет, что вначале влечение проявляется анаклитически, то есть направлено на удовлетворение потребностей, первостепенных для выживания». Понятие анаклитизма относится к определенной стадии раннего развития влечений ребенка, на которой процессы индивидуализации и интеграции еще отсутствуют. По Р. Спитцу, ребенок сталкивается с предшественниками объекта, а не с цельным и сформированным объектом. Используя терминологию Винникотта, можно сказать, что психика ребенка еще не до конца интегрирована и что она еще не может дифференцировать Я и не-Я. Что касается П. Марти, то он говорил о состоянии относительной неорганизованности первичной мозаики в первые месяцы жизни индивида. В итоге какую бы теоретическую модель мы ни выбрали, все авторы согласны с постулатом, что в самом начале психической жизни существует период, характеризующийся слиянием ребенка с его первичным объектом в рамках эдипальной триангулярной структуры, и из этого слияния постепенно развивается индивидуация и дифференциация субъекта и объекта. Для нас важно запомнить, что именно на данном переходе происходит потеря объекта, и мы можем предположить, что следы этого первичного события могут впоследствии вновь ожить в зрелом возрасте в шрамах характера или в регрессиях из-за дезорганизующих событий. Если это первичное событие действительно имело место, то оно становится переломным для уязвимой и незрелой психической ткани ребенка. Можно с уверенностью сказать, что аналитическая работа с эссенциально-депрессивными пациентами часто выявляет ситуации, связанные с ранней нехваткой материнской инвестиции или с реактивной гиперинвестицией в сочетании с депрессией матери. Пациенты оказываются уязвимыми в любой ситуации потери объекта, так как эти потери приобретают нарциссическое значение. У ребенка нет внутренних средств и возможности для психического контринвестирования, они впадают в состояние отчаяния, и мы видим, что цепляние за живого и способного в них инвестировать человеческого объекта (зависимость) приобретает для них витальную (анаклитическую) ценность.

Третий пункт касается судьбы влечений вследствие потери объекта. Р. Спитц опирается здесь на фрейдовскую теорию развития сексуальности. Он напоминает, что во время аутоэротической фазы развития именно собственное тело является объектом удовлетворения влечений. Парциальные влечения относительно независимы друг от друга, и каждое из них ищет свое удовольствие от какого-то органа. Именно из-за состояния дезинтеграции (первичной мозаики) в течение этой фазы развития влечений существует некоторое рассогласование между удовлетворением влечений и объектом восприятия. Отсюда становится понятно, как именно изъятие либидо материнского объекта будет влиять на зарождающееся психосоматическое единство маленького ребенка: во время этого периода любая объектная потеря равносильна потере себя, другими словами – нарциссической потере. Инвестиции дуального влечения, относительно недифференцированные на данной стадии, после изъятия либидо из материнского объекта приведут, по мнению Р. Спитца, к регрессии к объекту собственного тела и разъединению двух полярностей влечений, сексуальной и деструктивной. П. Марти считал, что отсутствие поддерживающих внутренних объектов или положительного экономического возмещения при эссенциальной депрессии реактуализируется при регрессивной дезорганизации и в виде старых следов становится более значимым фактором. Таким образом, отсутствие экономически и динамически функционирующих внутренних объектов из-за недоразвития влечений приводит к тому, что регрессия воздействует на собственное тело, становящееся почвой для разъединения влечений. В своем описании анаклитической депрессии Р. Спитц настаивает на прогрессивном стирании агрессивных манифестаций у младенца (мы могли бы обобщить и говорить о стирании аффективных манифестаций), за которым следуют манифестации соматического порядка (бессонница, потеря веса, сопутствующие заболевания). Эта клиническая последовательность, которую можно обнаружить при наблюдении пациентов с эссенциальной депрессией и которая иллюстрирует постулированную П. Марти непрерывность перехода ментальной дезорганизации в соматическую дезорганизацию, должна интерпретироваться, по моему мнению, с метапсихологической точки зрения как последовательность двух процессов: процесса разъединения, поддержанного течением внутренней деструктивности, и процесса соединения, который возникает вследствие патомазохизма, о котором я упоминал ранее. Мы вернемся к этому пункту в последней части нашего исследования.

Понятие психотической депрессии было предложено Винникоттом для описания психического состояния очень маленьких детей, переживших катастрофический опыт сепарации с материнским объектом, в основе которого лежит чувство крушения самих основ существования. Ф. Тастин вновь пришла к понятию психотической депрессии в своих работах о детях, страдающих аутизмом, предложив для ее описания метафору «черной дыры». При рассмотрении модели психотической депрессии мы снова сталкиваемся с той же генетической характеристикой психического развития, которую описывает Р. Спитц при анаклитической депрессии. Эта характеристика касается раннего развития, характеризующегося недифференцированностью между Я и не-Я и неизбежным ее следствием – отсутствием цельного «другого» объекта. По мнению Винникотта, при ранней разлуке матери с ребенком «эта потеря прочувствована как потеря части своего тела, а не как потеря матери и ее груди». Таким образом, здесь также просматривается аналогия между объектной и нарциссической потерей. Модель, предложенная Ф. Тастин для понимания эссенциальной депрессии у взрослого, имеет двоякое значение.

С одной стороны, она описывает защитную организацию психического функционирования, предназначение которой – предотвратить возврат аутистического ребенка к своим катастрофическим травмирующим переживаниям; эту форму защитной организации она называет аутистической капсулой. Драматический опыт, с точки зрения автора модели, состоит в том, что ребенок телесно разлучен с матерью, и это происходит преждевременно, в тот период развития влечений ребенка, когда он не способен противостоять потере объекта собственными психическими средствами. Содержание этих травмирующих переживаний включает первичные страхи, «примитивные агонии», по Винникотту, состояния отчаяния, пережитые, но не репрезентированные и не осмысленные, «преконцепции», по Биону. Именно для того, чтобы избежать травмирующего возврата данного опыта, психическое функционирование организуется аберрантным способом. Вся задействованная защитная инфраструктура определенным образом заменяет контринвестицию. Эта модель напоминает ту, что представил М. Фэн в работе «Метапсихология оператуарной жизни», а также модель, которую я предложил для оператуарного функционирования. Защитная организация в форме аутистической инкапсуляции на всем своем протяжении пропитана психотической депрессией в форме «черной дыры».

С другой стороны, и в этом состоит второе значение модели Ф. Тастин, у определенного числа взрослых пациентов, имеющих невротическую структуру или находящихся в пограничных состояниях (мы могли бы добавить – и при неврозах характера), выявлены психические зоны, управляемые аутистическими барьерами. Другими словами, Ф. Тастин постулирует сосуществование у взрослых аутистических капсул, или аутистического функционирования наряду с невротическими зонами функционирования. Винникотт же описывает у взрослых пациентов «страх крушения», соответствующий реактивации уже пережитого, но психически не проработанного первичного события. Некоторые аспекты описания таких пациентов у Ф. Тастин напоминают оператуарных и эссенциально-депрессивных пациентов. У них также наблюдается иммобилизация и застывание психической жизни, как в отношении аффектов, так и в отношении репрезентаций, и те же механизмы управления и требования перфекционизма для себя и для других (Я-Идеал П. Марти). У этих пациентов появляется дезорганизация из-за утраты надежды или планов, которую М. Фэн называет травматическим состоянием. Некоторые формы защиты у таких взрослых пациентов сходны с процессами экономии у оператуарных пациентов. «Такая катастрофа, – пишет Ф. Тастин, – также находится в центре защитной стратегии маниакальных больных. Существуют отдельные пограничные случаи, когда страх парализует пациентов настолько, что они даже не понимают, что значит „чувствовать“ – это состояние сегодня называется алекситимией». У психосоматического психоаналитика эти слова вызывают воспоминания о том, что при клинических наблюдениях оператуарных и эссенциально депрессивных пациентов часто встречаются принудительная гиперактивность (иногда маниакального происхождения) и отсутствие аффективной выразительности. Такая клиническая конвергенция, основанная на наблюдениях, сделанных с различных точек зрения, является, по-моему, условием для приближения к некоторому метапсихологическому анализу эссенциальной депрессии. В этом контексте заслуживает обсуждения одно из выдвинутых теоретических положений. Речь идет о понятии аутосенсорности. Ф. Тастин считает, что одной из наиболее примечательных черт психопатологии детей, страдающих аутизмом, является поиск ощущений. Инвестиция ощущения в каком-то смысле занимает место инвестиции объекта или, скорее, заменяет ее. Значение имеет лишь поверхность объекта и те ощущения, которые она дает. По мнению Ф. Тастин, аутистам важно и даже необходимо обеспечить тотальный контроль над миром предметов, и с этой точки зрения им легче овладеть ощущениями, чем репрезентациями влечений. Для Ф. Тастин генезис психогенетического аутизма объясняется фиксацией на фазе психосексуального развития, предшествующей нарциссическому единению, то есть на аутоэротической фазе, по Фрейду. Гипотеза, которую развивает Ф. Тастин, относится к изначальной аутосенсорной фазе, которая постепенно дифференцируется на аутоэротизм и аутосадизм. Мать, своими инвестициями в «Его величество ребенка» (His majesty the baby), способствует формированию фазы нарциссической унификации; любая сепарация с ней как с первичным объектом прекращает аутосенсорные инвестиции и преждевременно и ненадлежащим образом активирует инвестиции влечений в направлении внешних объектов. Именно такое положение вещей могло бы создать, по мнению Ф. Тастин, экономические условия для развития аутизма. К этому добавляется еще одно условие, фундаментальное для развития аутистического процесса, – материнская депрессия. Как часто подчеркивал М. Фэн, из-за своей депрессии мать часто не возводит своего ребенка в ранг величия. Этот недостаток материнской нарциссической проекции ставит ребенка в очень сложное положение при формировании своего собственного нарциссизма.

Мне кажется интересным сравнить сверхинвестицию ощущений, регулярно наблюдаемую Ф. Тастин у аутистических пациентов, и сверхинвестицию восприятий в качестве постоянного симптома при оператуарном функционировании. Согласно Ф. Тастин, при аутизме угроза исходит от источника влечений. Для пациента возникает риск вновь столкнуться с уже испытанным им безымянным ужасом, и посему этот источник радикальным образом отвергается. Сверхинвестиция ощущений, таким образом, может быть понята как защитная контринвестиция, поддерживающая вне психики все, что могло бы стать объектом влечений. Именно подобная ориентация психической экономии индуцирует у этих юных пациентов, как часто подчеркивает Ф. Тастин, такие механизмы, как избегание. В связи с этим можно вспомнить описание Ж. Швеком тех, кого он называет неласковыми детьми. Однако поиск ощущений приобретает также и положительное экономическое значение, так как он представляет собой инвестицию, которая является регрессивной, но, на мой взгляд, не уменьшает качества влечений. Важность сенсомоторики в ментальной дезорганизации, на которую указывал П. Марти, проявляет здесь себя в форме примитивных фиксаций с положительным экономическим значением. В докладе «К вопросу об оператуарном функционировании в психосоматической практике», представленном на Конгрессе франкоязычных психоаналитиков в Лозанне в 1998 году, я предложил интерпретацию сверхинвестиции восприятия, наблюдаемой у оператуарных пациентов. По моему мнению, этот феномен может быть понят лишь в связи с важностью галлюцинаторного исполнения желания для психического структурирования. Галлюцинаторное исполнение желания как основа либидинозной судьбы и судьбы влечений человека в большей или меньшей степени отсутствует у оператуарных пациентов из-за их ранней травматизации, которую можно, на мой взгляд, идентифицировать с ситуацией, постулированной Ф. Тастин, а именно с ранней сепарацией с психически отсутствующей матерью в период, когда Я не было еще дифференцированно от не-Я. Недостаточность галлюцинирования объекта приводит психический аппарат к сверхинвестиции восприятия объекта, чтобы хоть как-то смягчить это безымянное отчаяние, вызванное двойной объектно-нарциссической потерей. Ощущения собственного существования оказываются сверхинвестированными по причине недостаточно инвестированного восприятия своего существования другими (мамой, первичными объектами). Следуя за М. Фэном, я выдвинул идею, что оператуарная жизнь выступает в качестве важного самоуспокоительного процесса, предназначенного для защиты пациента от возврата травматического состояния отчаяния (диффузных тревог). В то же время я постарался показать, что оператуарная жизнь может представлять собой период выздоровления, так как позволяет повысить чувство самоуважения за счет конформности к коллективным нормам, способствуя таким образом поддержанию определенного уровня нарциссической инвестиции.

Нет необходимости и дальше продолжать сравнение сходных клинических явлений, рассмотренных с различных теоретических точек зрения. Следует отметить определенный уровень совпадения метапсихологического понимания этих двух состояний – психотической депрессии, описанной Винникоттом и Ф. Тастин, и эссенциальной депрессии. Разные авторы постулируют различные механизмы психической защиты в соответствии с поддерживаемыми ими теоретическими концепциями (отклонение, отрицание, форклюзия, расщепление, уничтожение, подавление), но мне кажется, что некоторая конвергенция их взглядов обнаруживается через очень эвристическое понятие негативности. В моем комментарии по поводу эссенциальной депрессии я поместил понятие негативности в самый центр ее проблематики. Предполагается, что при этих состояниях то, что исходит из соматического источника влечений, упирается в преграду, отрицается, не получает своего психического завершения, так что ничто не доходит до репрезентации или до осознания субъекта. Эта негативация, отвержение влечений, механизм, похоже, более активный, чем пассивный, соответствует идее П. Марти, согласно которой оператуарный и эссенциально-депрессивный пациент отрезан от источников своих влечений. Становится понятно, что в данной экономической конфигурации ментального функционирования заботу о развитии событий берет на себя другой императив, а именно тот, что был квалифицирован М. Фэном как преждевременное развитие Я, одним из наиболее примечательных проявлений которого являются самоуспокоительные приемы.