Текст книги "Дошкольное воспитание и обучение детей с комплексными нарушениями"

Дети с множественными нарушениями

В образовательных учреждениях для глухих и слабослышащих находятся и дети с тяжелыми и множественными нарушениями развития, при которых сочетаются сенсорные, тяжелые интеллектуальные, двигательные нарушения, выраженные в разной степени. Среди детей с нарушенным слухом, имеющих комплексные нарушения, 12 % – с множественными нарушениями, при которых имеется сочетание трех и более недостатков. Для детей этой группы характерны различные варианты сочетания сенсорных, неврологических и психических расстройств. Например, один из вариантов: сочетание глухоты, слабовидения, нарушения интеллекта. Дети данной группы демонстрируют очень низкий уровень развития по всем показателям. В процессе психолого-педагогического изучения возникают значительные трудности в оценке интеллекта некоторых детей с множественными нарушениями, для этого необходимо пролонгированное диагностическое обучение.

Некоторые глухие и слабослышащие дети страдают эпилепсией, ранним детским аутизмом, тяжелыми эмоциональными и поведенческими расстройствами. Эта категория детей практически совсем не изучена, состояние их эмоционально-волевой сферы и поведения нередко являются значительными препятствиями для обучения в условиях специальных образовательных учреждений.

Отмечается, что некоторые глухие и слабослышащие дети имеют осложненные нарушения в виде патологии вестибулярного аппарата; соматической ослабленности, длительных тяжелых заболеваний, что негативно влияет на развитие ребенка, возможности его социальной адаптации и обучения (Т.В. Розанова, 2003).

Таким образом, результаты клинико-психолого-педагогических исследований выявили многообразие первичных дефектов у детей с нарушенным слухом, их взаимосвязь и взаимообусловленность, приводящую к своеобразию психического развития. В случаях комплексных нарушений отдельные дефекты сохраняют специфику каждого из них, а в результате их объединения возникает новая сложная структура нарушений. Характер развития детей данной группы зависит от ряда факторов: этиологии, патогенеза нарушений, времени возникновения и сроков выявления отклонений, характера и степени выраженности каждого из первичных расстройств, специфики их сочетания в сложной структуре, а также от сроков и качества коррекционной помощи.

Вопросы и задания

1. Какие другие первичные нарушения чаще всего сочетаются с недостатками слуха? Составьте схему.

2. Составьте схему, в которой отразите наличие первичных, вторичных, третичных нарушений у глухого ребенка с умственной отсталостью (с ДЦП).

3. Укажите различия в психическом развитии детей с нарушениями слуха, имеющих ЗПР, и глухих и слабослышащих дошкольников с умственной отсталостью.

4. Как вы определите структуру нарушений у глухого ребенка с умственной отсталостью: это глухота плюс умственная отсталость или же это новый вариант психического развития?

5. Во время практики в дошкольном учреждении проведите наблюдения за поведением детей с нарушенным слухом и ЗПР. Отличается ли оно от поведения глухих или слабослышащих детей?

6. Во время посещения детского сада проанализируйте заключения ПМПК на детей одной из групп, определите, какие нарушения помимо снижения слуха есть у детей.

7. Используя материалы http://gupress.gallaudet.edu/annals/ American Annals of the Deaf, подберите статьи, в которых характеризуются дети с нарушенным слухом, имеющие дополнительные нарушения.

3.4. Слепота и слабовидение в структуре комплексных нарушений у детей

Дети со слепотой и слабовидением имеют, как правило, 2–3 глазных заболевания одновременно. Из них выделяется одно, имеющее главное значение для снижения зрения. В настоящее время наиболее частой причиной ранней слепоты является ретинопатия недоношенных, далее следуют другие заболевания сетчатки, патология зрительных нервов (атрофия, частичная атрофия) и реже коркового отдела зрительного анализатора, врожденная катаракта, опухоли глаза и головного мозга, врожденная глаукома, увеиты (воспаление сосудистой оболочки), микрофтальм. Наиболее частая причина слабовидения – близорукость III степени, реже встречаются врожденная и приобретенная патология зрительных нервов, тяжелая амблиопия, врожденная катаракта, заболевания сетчатки, микрофтальм и другие, часто осложненные косоглазием. В дошкольном возрасте преобладают врожденные заболевания, которые часто имеют наследственную природу и входят в состав различных генетических синдромов, но встречаются и состояния, приобретенные в результате нейроинфекций, травм, опухолей. Одна и та же глазная патология может быть вызвана разными заболеваниями, протекать по-разному и сопровождаться патологией разных органов. Поэтому для того, чтобы правильно оценить состояние ребенка, важно знать причину заболевания, те соматические и неврологические нарушения, которые оно вызывает, его тяжесть и характер течения (острое – хроническое, прогрессирующее – не прогрессирующее).

Возможные сочетания нарушений

Среди слепых и слабовидящих встречаются дети, имеющие и другие первичные нарушения:

– умственная отсталость;

– первичная задержка психического развития;

– нарушения слуха;

– двигательные нарушения;

– первичные речевые нарушения;

– эмоционально-волевые нарушения.

Нарушение тактильного чувства редко встречается как отдельный дефект, но для детей с глубокими нарушениями зрения имеет весьма важное значение, так как их реабилитация и обучение строится на основе активного использования осязания. Встречается оно в основном при детском церебральном параличе.

Кроме комплекса первичных нарушений, обусловливающих специфические нарушения психомоторного и речевого развития, у части детей могут быть врожденные аномалии развития и костной системы, кожи, сердца, почек, нарушения обмена веществ, эндокринные заболевания и заболевания внутренних органов.

Если потеря зрения обусловлена ретинопатией недоношенных (патологией сетчатки, выраженной в разной степени), дети часто подвергаются повторным операциям на глаза с целью улучшения зрения и сохранения глаз. У детей с патологией центральной нервной системы после таких операций нередко отмечается остановка в развитии и даже утрата ранее приобретенных навыков. Долго остаются физически ослабленными дети, перенесшие внутриутробные инфекции. Например, после внутриутробной краснухи отмечается отставание детей не только в психомоторном, но и в физическом развитии (в росте, массе тела), а также частые простудные и инфекционные заболевания.

Таким образом, слепые и слабовидящие дети с комплексными нарушениями имеют отставание в развитии, обусловленное рядом причин:

– поражением ЦНС, обусловленной перинатальной энцефалопатией, опухолями головного мозга, травмой, нейроинфекцией и др.;

– физической ослабленностью в результате перенесенных острых или имеющихся хронических заболеваний;

– сенсорной и двигательной депривацией;

– эмоциональной депривацией и психическими травмами при неправильном воспитании, частых госпитализациях и болезненных процедурах;

– педагогической запущенностью, связанной в том числе с длительным лечением.

Психолого-педагогическая характеристика детей со слепотой и слабовидением в структуре комплексных нарушений

Психомоторное и речевое развитие детей данной группы зависит от тяжести имеющихся первичных нарушений. Оно может приближаться к развитию нормально развивающихся детей, например, когда легкое слабовидение сочетается с тугоухостью II степени, или с легкой степенью двигательных нарушений, или с первичной задержкой развития резидуально-органического генеза. Более выраженным будет нарушение развития при сочетании тех же нарушений слуха, моторики или интеллекта со слепотой. Еще более тяжелым будет нарушение развития у слепого ребенка с умственной отсталостью, а с присоединением к ним других первичных дефектов степень нарушения будет нарастать. Наиболее тяжелым будет нарушение развития при сочетании нескольких тяжелых первичных нарушений, например, слепоты и тугоухости III–IV степени (или выраженных двигательных нарушений) с умственной отсталостью.

Существенно утяжеляется состояние детей при наличии осложняющей неврологической патологии, такой как эпилепсия, гидроцефалия, церебрастения, психопатоподобные нарушения, а также при хронических заболеваниях сердца, легких, желудочно-кишечного тракта и др.

Для слепых и слабовидящих детей раннего возраста с другими первичными нарушениями в большей или меньшей степени характерны некоторые общие особенности развития. Дети часто пассивны в контакте, погружены в себя, малоподвижны, заняты стереотипными действиями и при первом взгляде производят впечатление умственно отсталых. Однако при активном вовлечении в совместную деятельность, при тактильной и словесной стимуляции, эмоциональном поощрении они оживляются и проявляют активность в доступной им форме.

Исследование нового предмета ртом (губами, зубами, языком), обнюхивание его, проведение предметом по лицу, голове, другим частям тела является обычным приемом для детей раннего и младшего дошкольного возраста. Знакомые предметы дети узнают, таким образом, не только с помощью осязания, но и активно используют при обследовании обоняние и вкусовую чувствительность. Неинтересные для них предметы быстро отбрасываются, а любимые используются для стереотипной игры. Подробному изучению предметов их сравнению и различению детей надо учить.

Дети с остаточным зрением часто смотрят на свет лампы или солнечный свет из окна, совершая при этом стереотипные движения (ритмичные движения головой, рукой перед глазами или другие). Рассматривая предмет на близком расстоянии, дети меняют положение головы, приноравливаясь смотреть боком, или запрокинув голову, или другим способом. Иногда дети замечают предмет, который лежит слева от них, игнорируя правую половину поля или наоборот. Данные особенности рассматривания предметов обусловлены выпадением из зрительного восприятия того или иного участка зрения. Длительность зрительного сосредоточения невелика. Дети не могут использовать в полной мере имеющиеся у них зрительные возможности.

Дети дошкольного возраста, имеющие наряду со слепотой и слабовидением иные первичные нарушения, испытывают трудности в удержании равновесия, отличаются пассивностью, малой подвижностью, испытывают большие трудности в ориентировке в пространстве. Походка может быть весьма своеобразной (неуверенной, раскачивающейся, приставным шагом и т. д.). Если маленькие дети передвигаются сидя на полу или ползая задом наперед, исследуя пространство ступнями – это косвенно указывает на наличие у них сохранного интеллекта, т. к. дети самостоятельно начинают использовать защитные техники в процессе передвижения. Они понимают, что столкнуться с препятствиями спиной или ногами значительно лучше, чем головой.

У слепых детей при наличии дополнительных нарушений часто имеется значительная задержка в развитии речи.

Дети со слепотой часто демонстрируют отдельные черты поведения, которые напоминают поведение детей с расстройствами аутистического спектра. Это двигательные стереотипии (размахивание руками перед глазами, раскачивания, открывание и закрывание дверей, подпрыгивания), привязанность к сложившемуся стереотипу жизни, боязнь нового, «граммофонная» речь, эхолалии, неумение играть и общаться с детьми своего возраста и др. При комплексных нарушениях со слепотой и слабовидением эти черты усиливаются и становятся характерными. Однако это свидетельствует не о выраженных первичных нарушениях в эмоциональной сфере, как при аутизме, а о вторичных нарушениях вследствие сенсорной речи, слуха, моторики. В отличие от детей с синдромом раннего детского аутизма при использовании адекватных способов общения, в подходящей обстановке дети с комплексными нарушениями проявляют интерес к общению, радуются ему и начинают его инициировать. Их эмоциональные реакции в целом гораздо более разнообразны и адекватны происходящему, чем у аутистов. В ситуациях, когда слепые дети «не слышат» обращение взрослого (обычно просьбу или требование), их поведение в целом часто характеризуется не отрешенностью, а демонстративностью и желанием настоять на своем.

Дети с глубокими нарушениями зрения и умственной отсталостью

Частота умственной отсталости среди учеников школ для слепых и слабовидящих составляет от 6,5 до 18,4 %, при этом умственная отсталость отмечается чаще среди слепых, чем среди слабовидящих (М.С. Певзнер, 1967; И.Д. Лукашова, 1983).

Дети с глубокими нарушениями зрения и легкой умственной отсталостью, как правило, приходят в дошкольное образовательное учреждение, не владея элементарными навыками самообслуживания: не удерживают ложку в руке, едят неопрятно, не просятся в туалет, не обслуживают себя в туалете, не в состоянии одеться без помощи взрослых и т. п.

У слепых детей с нарушением интеллекта наблюдаются многообразные вторичные отклонения в психофизическом развитии: нарушения общей и мелкой моторики, осязания, координации движений, ориентировки в пространстве, речи, поведения и др.

Так, дошкольники данной категории плохо ориентируются в схеме собственного тела, в помещениях группы и на участке детского сада. Им труднее, чем слепым и слабовидящим с нормальным интеллектом, дается овладение элементарными пространственно-временными представлениями (понимание и использование в речи пространственных предлогов, дифференциация правой и левой стороны, ориентировка в пространстве с точкой отсчета от себя, а в дальнейшем и от другого объекта и т. п.). Ориентировка в микропространстве также формируется в более поздние сроки.

У слепых и слабовидящих умственно отсталых детей нарушена способность к целенаправленной деятельности, дети не умеют ориентироваться в ситуации, оценить свою деятельность. Познавательная активность дошкольников с нарушением зрения и интеллекта снижена, процессы переработки полученной информации замедлены и ограничены, представления об окружающем ниже возрастной нормы. Все это в совокупности с отставанием в двигательном развитии сказывается и на развитии их игровой деятельности. Игра долгое время оказывается на уровне элементарных манипулятивных действий с предметами. К концу дошкольного возраста при условии целенаправленного педагогического воздействия она достигает уровня предметных действий с элементами сюжетно-ролевой игры. Однако сюжеты игр умственно отсталых детей с нарушением зрения отличаются однообразием и примитивностью с частым застреванием на одном и том же игровом действии. Дети предпочитают играть по отдельности, не стремятся к активному поиску партнера по игре, а находя его, часто нарушают ход игры, не удерживают сюжетную линию. Поэтому игровая деятельность должна формироваться под руководством взрослого. Сначала игровым партнером слепого умственного отсталого ребенка является взрослый, затем происходит постепенное включение в игру второго ребенка. Когда совместная игровая деятельность будет сформирована на необходимом уровне, взрослый может взять на себя стороннюю позицию координатора игровых действий детей.

В моторике отмечается недоразвитие сложных произвольных форм движений, что не позволяет детям при сохранном осязательном восприятии использовать его должным образом в целях компенсации. Например, дети с нарушением зрения и интеллекта могут на ощупь успешно определять материал, из которого сделан предмет, однако осмысление и узнавание этого предмета выполнить не в состоянии.

Становление речи детей с нарушением интеллекта и зрения происходит существенно в более поздние сроки, чем у детей с нарушением зрением, но нормальным интеллектом. У большинства умственно отсталых детей с нарушением зрения речь монотонна, невыразительна, характеризуется различными недостатками произношения; однообразна и шаблонна, словарь состоит в основном из существительных. Запас слов, обозначающих действия, очень беден и неточен. Дети редко используют в речи прилагательные и наречия, обобщающие слова. Следствием системного недоразвитие речи являются трудности осмысления поручений, составления несложных связных рассказов о жизни в быту, а также проблемы в дальнейшем (например, при овладении письмом и чтением в школе).

Исследуя умственно отсталых слепых школьников, М.С. Певзнер (1966, 1967) выявила наиболее частое сочетание интеллектуальных нарушений с выраженным недоразвитием личности. Для умственно отсталых дошкольников с нарушением зрения характерно резкое сужение круга связей с внешним миром, отношения с окружающими у них более элементарны, чем у нормально видящих детей с нарушением интеллекта или слепых и слабовидящих детей с нормальным интеллектуальным развитием. При взаимодействии с окружающими дети данной категории часто ведут себя неадекватно той ситуации, в которой находятся. Представления о нравственных поступках ограничены, зачастую искажены. В силу зрительной депривации дошкольники не могут подражать внешним проявлениям положительных качеств окружающих, не в силах оценить, насколько привлекателен или некрасив тот или иной поступок. Дети также испытывают трудности в выражении своих эмоций и чувств, а также в восприятии эмоций взрослых и сверстников. Лица детей с нарушением зрения и интеллекта часто либо эмоционально маловыразительны, либо амимичны, либо неадекватны ситуации. То же относится и к жестам. Р.Д. Максютова отмечала, что ограниченность жизненного опыта умственно отсталых детей с нарушением зрения, малоразвитая самостоятельность (особенно у слепых), неумение критически осмыслить свое поведение и поступки сверстников приводят к негативным последствиям: замкнутости, неадекватности эмоциональных реакций, конфликтности в общении.

Для детей с умственной отсталостью характерны выраженный церебрастенический синдром, нарушение произвольного внимания, трудности организации поведения. Интеллектуальная недостаточность может носить мозаичный характер, а поведение – аутистические черты: к помощи взрослых дети обращаются только в связи со своими элементарными желаниями и потребностями.

Дети с глубокими нарушениями зрения и ЗПР

Слепые и слабовидящие дети с задержкой психического развития резидуально-органического генеза отличаются повышенной истощаемостью и нарушением динамики нервных процессов. В ряде случаев это сочетается с недоразвитием эмоционально-волевой сферы, которое проявляется инфантильными чертами в поведении и деятельности. Дети часто пассивны и формальны в контакте, обращаются ко взрослым для того, чтобы получить помощь или эмоциональную поддержку, не проявляя настоящего интереса к беседе. На вопросы отвечают часто односложно или стереотипными словами или фразами. Как при радости, так и при недовольстве или утомлении дают бурные эмоциональные реакции, но достаточно быстро успокаиваются, получая любимые сладости, игрушку.

С новыми предметами знакомятся, используя имеющееся зрение, обследуя руками, ртом, прикладывая к лицу и другим частям тела, при ходьбе контролируют перемещение рукой. При остаточном зрении любят смотреть на светящиеся предметы, блики. Любят слушать радио, телевизор, чувствительны к музыке, интонации человеческого голоса.

Собственная речь детей представлена отдельными словами или простыми фразами. Развернутая фраза часто является стереотипным повторением услышанного по телевизору. Дети любят повторять слова, понравившиеся им по звучанию.

Свободная деятельность детей стереотипна и состоит из манипуляций с предметами, но в занятиях они достаточно успешны, если оказывать им организующую помощь. Познавательная активность может быть достаточно высокой, но дети часто проявляют интерес к определенным свойствам предметов и игнорируют другие. Внимание и работоспособность неустойчивы, дети достаточно быстро устают, требуется перемена занятий или кратковременный отдых.

При удовлетворительном моторном развитии дети малоподвижны даже в знакомом помещении, при достаточной способности к самообслуживанию часто предпочитают, чтобы их одели, докормили.

Дети с глубокими нарушениями зрения и двигательными нарушениями

Слепота и слабовидение у детей раннего и дошкольного возраста достаточно часто сочетаются с выраженными нарушениями моторики, обусловленными детским церебральным параличом. Органическое поражение головного мозга кроме двигательных нарушений у большинства этих детей вызывает и другие неврологические нарушения, осложняющие их состояние (эпилептический синдром, гидроцефальный, церебрастенический синдром и др.). Нередко у данной категории детей наблюдается задержка психического развития церебрально-органического генеза, а в более тяжелых случаях – умственная отсталость (Н.А. Александрова, 2008).

Изучение особенностей развития детей с глубокими нарушениями зрения и ДЦП (А.В. Кроткова, 2012) выявило низкую мобильность детей, даже при наличии возможности самостоятельного передвижения (ходьбы или ползания), боязнь открытых пространств, новых помещений. При этом отмечено, что уровень моторного развития у слепого ребенка может быть выше, чем у слабовидящего, при одинаковой выраженности у них первичных двигательных нарушений.

Познавательная деятельность слепых и слабовидящих детей с двигательными нарушениями характеризуется сниженным уровнем познавательной активности, повышенной истощаемостью. Они склонны к стереотипным играм на уровне манипуляций со знакомыми предметами, предпочитают звучащие игрушки. Такие дети любят слушать определенную музыку, определенные радио– и телепередачи, запоминая прослушанное и потом повторяя услышанные фразы, слова. Это пристрастие к избранной звуковой информации часто является тормозом для развития собственной активности ребенка и усвоения им новых впечатлений и новых видов деятельности.

Большинство детей не умеет организовывать свою деятельность, занять себя. Они требуют присутствия близкого взрослого, поддерживая контакт голосом, который может носить характер стереотипных вопросов и ответов с определенной эмоциональной окраской и субъективно значимых для ребенка. У детей старшего дошкольного возраста это может быть разговор на любимые темы. К новым людям дети часто относятся доброжелательно, но остаются пассивными в контакте и хотя принимают предлагаемую им новую игру, но часто не проявляют к ней стойкого интереса и стремятся возвратиться к привычным занятиям.

Дети часто демонстрируют эмоциональную лабильность и бурность эмоциональных реакций, особенно при наступающем утомлении. Надежным средством успокоения в таких случаях является прослушивание любимой музыки, записи сказки и т. п.

Восприятие окружающих предметов с помощью осязания у слепых с ДЦП формируется медленно даже при достаточных двигательных возможностях. Ощупывающие движения непоследовательны, узнавание предметов происходит по отдельным признакам.

В связи с сенсорной депривацией и малым опытом собственной практической деятельности представления об окружающем у детей весьма ограниченны и фрагментарны. Это ограничивает понимание речи. Развитие активной речи может быть самым разным – от отдельных вокализаций до фразы. Для «говорящих» детей характерно большое количество речевых штампов, часто используемых ребенком для собственной эмоциональной стимуляции или получения эмоциональной реакции взрослого.

Пассивность детей приводит к низкому уровню развития навыков самообслуживания.

В специальной литературе встречаются упоминания о сочетании глубоких нарушений зрения с эмоционально-волевыми нарушениями, возникшими независимо от слепоты, например, случаи искаженного развития (по терминологии В.В. Лебединского). Однако данная патология не описана, она сложна в диагностике и требует дальнейшего изучения.

Потенциальные возможности психического развития детей со слепотой и слабовидением в структуре комплексных нарушений, возможности их обучения и социальной реабилитации можно определить только в процессе коррекционно-развивающей работы с ними. Практика Сергиево-Посадского детского дома для слепоглухих детей, в котором вновь поступившие дети не менее года обучаются в диагностическом отделении, доказала эффективность и правомерность такого подхода. Поскольку данная категория включает детей разных как по структуре, так и по тяжести имеющихся нарушений, то и реабилитационный потенциал их будет варьировать от высокого, при котором дети могут быть подготовлены к обучению в школе III или IV вида, до уровня усвоения основных социально-бытовых навыков. В первую очередь это зависит от сохранности интеллекта. Следующим по значению фактором является своевременность и адекватность психолого-педагогической работы и условия семейного воспитания. Значительно ухудшают прогноз текущие неврологические заболевания, среди которых следует отметить эпилептический синдром с частыми приступами. Особую проблему составляют психопатоподобные состояния, которые могут чрезвычайно затруднять обучение. Длительные катамнестические наблюдения показывают, что психическое состояние части слепых и слабовидящих детей с комплексными нарушениями может резко ухудшиться при вступлении их в подростковый возраст и привести к тяжелой умственной отсталости.

Вопросы и задания

1. Составьте схему, в которой представьте сочетание слепоты или слабовидения с другими первичными нарушениями.

2. По каким линиям развития наблюдается наибольшее отставание ребенка с тяжелыми нарушениями зрения, имеющего умственную отсталость?

3. Назовите факторы, осложняющие психическое развитие слепых и слабовидящих детей, имеющих другие первичные нарушения.

4. Каковы особенности исследовательской деятельности у слепых и слабовидящих детей с нарушениями интеллекта?

5. Какие трудности имеют умственно отсталые дети с нарушением зрения в формировании предметной деятельности? Как это отражается на развитии детских видов деятельности (игра, конструирование, рисование)?

6. Сравните особенности психического развития по различным линиям слабовидящего ребенка с легкой умственной отсталостью и ребенка с таким же состояние зрения, имеющего ДЦП.

7. Пользуясь интернет-источниками, подготовьте презентацию различных случаев, характеризующихся сочетанием тяжелых нарушений зрения с другими первичными нарушениями.