Текст книги "Психология и психопатология кожи. Тексты"

В случае Крайбиха возникает вопрос, почему проявление распространилось на все тело. Не опровергает ли это наше утверждение о том, что проявление на коже имеет специфическое значение? Кратко упомяну о наблюдении за 40-летней замужней женщиной, которая жаловалась на зуд во всем теле, но особенно на зуд в вульве. «Это обжигающее ощущение». Пациентка никогда не испытывала сексуального удовлетворения в своем замужестве, всегда оставаясь возбужденной после супружеского полового сношения и испытывая зуд особенно после сексуальных отношений. Обширный зуд имел специфическое значение, несмотря на то, что, по-видимому, был диффузным. Тут же добавлю наблюдение за параноидным шизофреником, испытывающим зуд только после полового сношения. Отсюда приходим к формулированию того, что психогенные ощущения и проявления на коже всегда имеют значение, даже если они кажутся диффузными и обширными. Специфическое значение имеет не только локализация, но и характер проявлений на коже. Однако я хотел бы сказать, что даже если мы имеем дело с вероятно локализованными и изолированными феноменами на коже, они никогда не изолированы. Всегда нечто переходит далее в совокупность переживаний. Когда мы в наших экспериментах вызываем преднамеренный образ, этот преднамеренный образ никогда не изолируется, а имеет отдельный источник. В каждом психологическом и биологическом феномене всегда существует передний и задний план. Я наблюдал пациента со спонтанными приступами ощущения жара. Такие приступы были связаны с повышением температуры до 38,1º. Его лицо горело, а левая рука была прохладной и имела мертвенно-бледный цвет. Эти приступы развились после того, как пациент стал свидетелем смерти своего племянника, попавшего под колеса грузовика. Одна нога мальчика была оторвана от туловища, и вскоре ребенок умер. После этого случая пациенту снилось, что ему отрезало руку в машине. Под гипнозом данный случай был восстановлен и привел к указанным феноменам и повышению температуры. Невозможно непосредственным образом внушить повышение температуры или появление вазомоторных феноменов. Здесь видно, что феномены на лице и руке имеют весьма отчетливое значение в целостной ситуации, а повышение температуры относится ко всему организму.

Вейнберг (Weinberg, 1923; 1924) изучал плетизмограмму, электрокардиограмму, гальванограмму, одновременно зрачки и дыхание под воздействием значимых переживаний. Феномены во всех этих сферах связаны с возбуждением симпатической системы. За ним следует краткосрочное возбуждение парасимпатической системы и в заключение – продолжительное возбуждение симпатической. Согласно Вейнбергу, увеличение уровня осознания сопровождается увеличением симпатического влияния, депрессии – увеличением парасимпатического влияния. До Вейнберга Кюпперс и Де Жон подчеркивали, что каждое психическое переживание приводит, в основном, к сходным соматическим изменениям в плетизмограмме и гальванограмме. Однако выражение этого общего психосоматического изменения зависит от психической установки в отношении различных частей тела в целом и кожи в частности. Но эта установка имеет длинную неясную историю, которую может восстановить только психоанализ. Однако тело тоже имеет историю и обладает конституцией. В случае психогенного жара пациент перенес продолжительную автономно-сезонную малярию. Мать пациента и сам пациент продемонстрировали конституциональную вазомоторную лабильность. Поэтому биологическая история и жизненная история индивида детерминируют окончательную форму, в которую встраивается общее психосоматическое раздражение. Хейлиг и Хофф (Heilig, Hoff, 1928) смогли объяснить возникновение губного герпеса у лиц, спонтанно реагирующих герпесом на переживания возбуждения. Герпес мог быть привит в роговую оболочку кроликов. Организм и его психические проявления всегда связаны с внешним миром (в данном случае с инфекцией), и поэтому окончательное проявление психосоматического изменения также зависит от внешнего мира. Следовательно, в генезисе иных кожных проявлений принимают участие не только психика и тело, но и их связь с внешним миром. Это может быть верным не только для аллергических реакций на коже, но также для экзем и конечного исхода механического раздражения кожи. Представляется, что решающая граница между так называемыми психогенными и органическими случаями неотчетлива. Я уже упоминал, что раннее соматическое заболевание предоставляет лучшую основу для конверсионных симптомов в дальнейшей жизни. Мы говорили об отношении разных кожных заболеваний к психологии индивида. Однако ряд кожных заболеваний, о которых можно говорить в этой связи, огромен. Это зуд, покраснение, потение, кровотечения, импетиго[50]50
  Импетиго – гнойничковое заболевание кожи – прим. ред.


[Закрыть], крапивница, алопеция[51]51
  Алопеция – облысение. – прим. ред.


[Закрыть], псориаз, экзема, герпес, угревая сыпь, бородавки (ср. также Баннеманн (Bunnemann, 1927)). Маловероятно, что в столь различных кожных заболеваниях обнаруживают свое выражение одни и те же конфликты. У разных заболеваний кожи должна быть разная психология. В конце концов, должна быть также вероятность того, что специфические конфликты проявляются на коже специфическим образом. Мы далеки от окончательного решения данной проблемы. Особенно интересно, что первый случай психогенного зуда, упомянутого мною, наблюдался у здорового человека и был связан с нарциссическим отношением пациента к своему телу. Однако данный случай не был проанализирован. Более глубокое понимание предоставляет неврастенический случай. В тесной связи с зудом находятся садомазохистские установки. Особое значение имеют анальные компоненты. Но даже в достаточно полно проанализированном случае остаются некоторые сомнения по поводу того, не является ли обусловленный органическим заболеванием зуд в раннем детстве обязательным фактором.

Необходимо также подчеркнуть, что частота вызывающих зуд заболеваний кожи в раннем детстве должна рассматриваться под этим углом. Эти вызывающие зуд заболевания провоцируют огромное стремление расчесывать, повреждать кожу и некоторым образом разрушать единство тела. Такие дети становятся также беспокойными, агрессивными и садистичными. Раннее кожное заболевание органического происхождения приносит с собой определенный набор психических установок, которые, конечно, должны оказать большое влияние на дальнейшие психические установки. Однако вполне очевидна связь между обычным зудом и зудом с садомазохистскими и анальными тенденциями. Нередко наблюдалось (см., например, Фенихеля (Fenichel, 1931)), что невротическое покраснение и потение тесно связано с параноидными тенденциями. Такие индивиды все время чувствуют, что за нами наблюдают. У меня есть случай, в котором на первом плане находятся страх покраснения и потения и фактическое покраснение и потение. Покраснение подтвердило замещение эрекции, что хорошо известно аналитически. Не только мастурбация, но и эрекция представляет собой чрезвычайный социальный феномен, касающийся телесного образа другого человека, равно как и собственного телесного образа. Наш пациент неистово пытался скрыть свою эрекцию и пенис. Покраснение смещало их на лицо. Лицо становилось центром телесного образа пациента, привлекая внимание всех людей. Это орудие, с помощью которого он приближал к себе телесный образ других. Все люди смотрели на него, видели его и уделяли ему внимание. Это то внимание, которое он первоначально желал своей дефекации и эрекции. Анализ восстановил факт того, что в раннем детстве у него проявлялись очень сильные анальные тенденции. (В возрасте 4 лет он боялся, что за ним будут наблюдать, когда он испражняется.) Кроме того, угроза генитальной кастрации, исходившая от отца, увеличила генитальные, анальные и пассивные гомосексуальные тенденции. Покраснение является запрещенным удовлетворением интимных анальных и генитальных отношений с другими людьми. Поэтому оно невыносимо для системы Эго. Теперь пациент избегал других людей и боялся их. Первоначально он желал иметь отношения с каждым. Его объектные отношения стали уравненными и универсальными. Все люди представляются одновременно угрожающими и выражающими восторг. Он находился в тесных отношениях с другими, но эти отношения утратили индивидуальные тенденции. Я обнаруживаю очень похожие тенденции в другом случае, где психогенное потение было одним из незначительных симптомов. Пациент считал, что всем людям следует восторгаться им, а его невроз состоял, главным образом, из постоянного самонаблюдения и сравнения себя с недосягаемым идеалом. В данном случае на переднем плане наряду с тенденциями к визуальному наблюдению либидинозного типа находились нарциссические тенденции. Отдельные наблюдаемые случаи не дают возможности сделать точные выводы, однако мы предполагаем наличие специфической психосексуальной структуры при различных психогенных проявлениях кожи. Случай с побледнением руки, покраснением лица и психогенной температурой определенно относится к истерической группе с сильными объектными отношениями. К подобной группе принадлежат случаи кровотечений на коже, наблюдавшиеся Шиндлером.

Не думаю, что мы можем рассчитывать на наличие общей формулы, касающейся различных психогенных проявлений на коже. Зуд, к примеру, не всегда может иметь одно и то же значение. Необходимо рассматривать локализацию, тип зуда. В конце концов, дерматологическое проявление невроза – лишь одно из проявлений всей личности, которая не может быть понята из одного отдельного симптома, даже если этот симптом ведущий.

Рассматривая отношение между психикой и кожей, не следует забывать, что каждое заболевание кожи должно иметь далеко идущее психическое влияние. Общие переживания делают весьма вероятным тот факт, что с каждым органом связан набор психических установок. Так, органические заболевания органов вызывают установки, подобные установкам, которые могут психогенным образом вызвать изменение в органической функции. Как утверждалось выше, органическое заболевание идет с периферии (органа) к центру (личности субъекта), психогенное заболевание идет из центра к периферии. Кожные заболевания, действительно, очень глубоко воздействуют на наши отношения с другими людьми, каждое кожное заболевание вызывает установки, очень сходные с установками, описанными в случае психогенного покраснения. Существует сглаживание отношений с другими людьми. Особое внимание уделяется собственному телу. Однако в развитии кожного заболевания опять будет участвовать вся личность. Существует не только различный аспект кожи, но и различные ощущения, связанные с изменением в функции кожи. Это самовосприятие кожи и ее изменений – весьма сложный процесс. В случае гипертиреоза[52]52
  Гипертиреоз – синдром, обусловленный повышением активности щитовидной железы – прим. ред.


[Закрыть] у пациентки в возрасте 31 года основной метаболизм вначале был увеличен до плюс 42. После операции выявилась незначительная сухость кожи и учащенный пульс. Ее основной метаболизм три года спустя после операции все еще равнялся плюс 19, а пульс был учащенным. Кожа пациентки была склонна к сухости и шершавости. Однако эта пациентка имела психологически полную картину микседемы[53]53
  Микседема – заболевание, обусловленное отсутствием щитовидной железы или резкой недостаточностью ее функций; проявляется отеком кожи, языка, сухостью кожи, выпадением волос и др. – прим. ред.


[Закрыть]. За прошедшие два месяца она вообразила, что ее голова меняется, лодыжки увеличиваются, лицо делается более худым, волосы иссушиваются, глаза уменьшаются, а скальп становится тяжелым и деревянным. Она также утверждала, что ее сердце больше не бьется, а ногти сломаны. Другими словами, пациентка демонстрировала картину депрессии. Она считала, что другие люди наблюдают за ней и смеются. Ее серьезно беспокоили бели и то, что у нее нет детей. В данном случае пациентка воспринимала фактическое изменение на коже преувеличенным образом, что было обусловлено ее общей установкой, проблемами ее жизни, а также, вероятно, органическим влиянием дистиреоза[54]54
  Дистиреоз – нарушение функции щитовидной железы – прим. ред.


[Закрыть] на центральную нервную систему. Этот случай напоминает один хорошо известный факт, что в сновидениях органические изменения могут появляться преувеличенным образом и демонстрировать заболевание до того, как оно будет воспринято иным способом. Каждое восприятие органа тела, а следовательно, и кожи и ее изменений – не просто механический акт, восприятие проходит через различные символические стадии, посредством которых оно вступает в связь с общим опытом индивида. Поэтому самовосприятие тела – я говорю о телесном образе – представляет собой высокосимволический акт, не менее символический, чем выражение проблем личности в функциональных и органических изменениях кожи. Психогенные проявления на коже всегда имеют значение. Это значение может быть сознательным, а может лежать в символической и инстинктивной сферах. Не существует фундаментального различия между воображенным изменением на коже, так сказать психогенным проявлением, и так называемым неврозом органа. Все они – центробежные, но достигающие периферии органа как такового. Эмоции и мысленные образы не бывают только психическими. Психика является организованным посредником. Однако нет такого изменения в теле, которое не отражалось бы на психических установках. Существует только один организм, и он – психофизиологический.

Библиография

1. Bromberg, W., Schilder, P. On tactile imagination and tactile after-effects // Journal of Nervous and Mental Disease. – 1932. – Vol. 76. – P. 133–155.

2. Bunnemann, O. Tatsachen dermatologischer Psychogenese // Bericht des Allgemeinen Ärztlichen Kongresses für Psychotherapie. – 1927. – Bd. II. – S. 315–323.

3. Dumontpallier. De l’action vaso-motrice de la suggestion chez les hystériques hypnotisables // Compt. Rend. Soc. De boil. – 1885. – Series 2.

4. Fenichel, O. Hysterien und Zwangsneurosen. – Vienna: International Psychoanalytischer Verlag, 1931.

5. Heilig, R., Hoff, H. Die psychische Enstehing des Herpes labiais // Med. Klinik. – 1928. – S. 1302f.

6. Kanner, L., Schilder, P. Movements in optic images and the imagination of movements // Journal of Nervous and Mental Disease. – 1930. – Vol. 72. – P. 489f.

7. Klauder, J. V. Psychoneurotic manifestations in dermatoses with particular reference to treatment with suggestive and educative measures // Arch. Neurol. & Psych. – 1924.

8. Klauder, J. V. The cutaneous neuroses // Journal of the American Medical Association. – 1925. – Vol. 85. – P. 1683–1689.

9. Kreibich, C, Sobotka, P. Experimenteller Beitrag zur psychischen Urtikaria // Arch. für Dermat. und Syph. – 1909. – Bd. 97. – S. 187.

10. Mabille. Note sur les hemorrhagies cutaneés par autosuggestion dans le sommeil provoquées // Progres méd. – 1885. – T. 13. – P. 155.

11. О'Donovan, W. J. Dermatological neuroses // Psyche Miniatures Medical Series. – 1927.

12. Sack, W. Hautleiden und Psychotherapie // Erster Congress für Psychotherapie. – 1926. – S. 133f.

13. Sack, W. Haut und Psyche // Handbuch der Haut und Geschlechtskrankheiten / Hrsg. J. Jadassohn. – Berlin: Springer, 1933. – Bd. 4. – Teil 2. – S. 1302–1382.

14. Schilder, P. (1931a) Notes on the psychology of pain in neurosis and psychosis // Psychoanalytic Review. – 1931. – Vol. 18. – P. 1–22.

15. Schilder, P. (1931b) Über Neurasthenie // I. Z. P. – 1931. – Bd. 17. – S. 368–378.

16. Schilder, P. Experiments on imagination, after-images and hallucinations // American Journal of Psychiatry. – 1933. – Vol. 12. – P. 597–609.

17. Hartmann, H., Schilder, P. Körperinneres und Körperschema // Zeit. für d. ges. Neur. – 1927. – Bd. 109. – S. 666–675.

18. Schilder, P., Wechsler, D. Was weiss das Kind vom Körperinneren // I. Z. P. – 1934. – Bd. 20. – S. 93–97.

19. Schindler, W. Nervensystem und Spontanblutungen. – Berlin: Karger, 1927.

20. Weinberg, A. A. Psyche und unwillkurliches Nervensystem // Zeit. für d. ges. Neur. und Psychiat. – 1923. – Bd. 85. – S. 543–565; 1923. – Bd. 86. – S. 375–390; 1924. – Bd. 93. – S. 421–445. См. также: Hansen, К. Die Psychische Beeinflussund des vegetativen Nervensystems // Naturwissenschaften. – 1928. – S. 931–940.

Лео Бартемейер
Психоаналитическое исследование случая хронического экссудативного дерматита (1938)[55]55
  Источник: Bartemeier, L. A psychoanalytic study of a case of chronic exudative dermatitis // The Psychoanalytic Quarterly. – 1938. – Vol. 7. – P. 216–231. Публикуется с разрешения © The Psychoanalytic Quarterly. Все права сохранены.


[Закрыть]

Л. Бартемейер представляет подробное описание случая дерматита у взрослого мужчины. В ходе анализа выявляется ряд психологических конфликтов, устанавливаются их ранние источники. Большое внимание уделяется обсуждению психосексуального развития пациента. Дерматит рассматривается как средство защиты от кастрационной тревоги и возможность удовлетворения вуайеристских, эксгибиционистских и садомазохистских тенденций. Обсуждается мастурбационное значение кожного заболевания.

В литературе описано очень мало случаев применения психоаналитической терапии в лечении хронических заболеваний кожи. В 1916 году Джелифф и Эванс (Jelliffe, Evans, 1916) опубликовали данные о случае молодой женщины с псориазом, находившейся в анализе шесть недель. Ее поражения рассматривались как симптомы истерической конверсии, посредством которых она удовлетворяла эксгибиционистские импульсы и вызывала полный сочувствия интерес со стороны врачей-отцов. В 1928 году Алленди (Allendy, 1932) выступил перед Психоаналитическим обществом в Париже с докладом о случае экземы: два месяца лечения привели к исчезновению экзематозных поражений рук, присутствовавших на протяжении десяти лет и до этого не поддававшихся никакому медицинскому лечению. Алленди сделал вывод, что руки пациентки были больны, дабы она не могла убить отца и мужа, ее экзема была наказанием за желания мастурбировать, ее болезнь также удовлетворяла первичное желание праздности.

В 1932 году Баринбаум (Barinbaum, 1932) устранил у пациента экзему путем интерпретации ситуации переноса, в которой он обнаружил ключ к специфическому психогенезу поражений пальцев обеих рук. Экзема данного пациента была вызовом желанию отца, чтобы его сын стал пекарем. Во втором случае Баринбаум показал, что экзема лавочника была выражением бегства в болезнь и представляла собой попытку разрешить острый эмоциональный конфликт. Жена этого пациента была фригидной и предпочитала не иметь с ним половых сношений, к тому же она страдала от паховой опрелости и выражала недовольство, когда муж добивался ее. Когда же он вступил во внебрачные отношения с женщиной, выдвигающей чрезмерные требования к половому акту с частыми интервалами, такая любовная связь стала изнуряющей для него, и он развил экзему на левой стороне паха, переходившую на мошонку. Посредством этих поражений он бессознательно идентифицировался с женой и попытался выразить подруге недовольство ее поведением. После того, как пациенту была дана эта интерпретация, он прекратил внебрачные отношения, и через десять недель, когда Баринбаум увидел его снова, поражения исчезли.

Когда мой пациент начал свой анализ, он был студентом-стоматологом выпускного курса, 25 лет, женившийся два месяца назад. Он и его жена жили в доме его родителей. Он был направлен ко мне дерматологом, и единственной его жалобой был кольцевой зудящий дерматит на тыльной стороне правой кисти, периодически появляющийся на протяжении трех лет, впервые развившийся несколько недель спустя после того, как он начал изучать стоматологию. Всякий раз, когда он отсутствовал в учебном заведении несколько недель, поражения исчезали. В дальнейшем я узнал, что у него также были незначительные поражения, на которые он не жаловался, на правом локте и правом ухе.

Пациент был единственным ребенком родителей-евреев. Он родился в маленьком польском городке. Когда ему было три с половиною года, его отец уехал в Америку, оставив мальчика и его мать на попечение дяди со стороны матери, который был холостяком. Он считал дядю своим настоящим отцом, поскольку тот уделял ему много внимания, дисциплинировал по-доброму и жертвовал свое состояние на благо его матери и его самого. Ему было 11, когда они с матерью уехали к отцу в Америку. Вскоре он почувствовал себя крайне несчастным и умолял, чтобы его вернули назад к дяде. Отец сек его за малейшие проступки, не уделял внимания, проявлял к нему незначительный личный интерес и много времени проводил вне дома. Этот контраст между любовью и уважением к дяде, так много сделавшему для него, и антипатией к черствому отцу, так мало давшему ему, нашел своего двойника в сильной привязанности, существовавшей между его матерью и дядей, и разногласии, в тот период имевшем место между родителями.

Дом дяди в Европе был достаточно изысканным и располагался в самом лучшем районе города. Его мать была особенно требовательна к чистоте и одевала сына безукоризненно, скорее как девочку, а не мальчика. Лицо у него было бледного цвета, а на коже не было ни пятнышка. Воспоминание об оппозиции чистоте матери он связал с возрастом 7 лет. Его приятелем в то время был мальчик, чья семья жила в маленькой грязной, кишащей блохами хибаре в самом бедном районе города, и он получал массу удовольствия в тех грязных местах и проводил там много времени. Он завидовал своему приятелю, т. к. Ему не требовалось мыться так часто. Именно в то время он развил продолжавшийся несколько месяцев дерматит на коже головы и ушах, по поводу которого школьные товарищи дразнили его. Мать пациента была сильно встревожена этими высыпаниями, поскольку его кожа всегда была такой чистой. В другой раз он вымарался, находясь в школе, и был отправлен домой старшим кузеном. Матери было стыдно за него, и она попыталась сохранить это происшествие в тайне от его друзей.

Когда ему было 9 лет, его старший кузен делал волчки, разливая расплавленный свинец в деревянный цилиндр. Желая иметь их и зная, что у дяди полно свинцовых дисков, которые тот накапливал, пациент воровал их понемногу и давал своему кузену, взамен получая несколько готовых волчков. Когда дядя поймал его на воровстве этих маленьких кусочков свинца, он очень рассердился и хотел наказать его. Однако мать защитила его, переложив ответственность на кузена, который, как сказала она, воздействовал на него. Позднее мы увидим, как этот детский опыт и интерес повлияли на него в профессиональной деятельности, и как эта установка матери позволила ему считать, что он вправе воровать. В этом мелком воровстве у дяди он брал у одного человека и давал другому, так что последний мог дать ему то, чего он хотел сам. Это стало паттерном последующих ситуаций.

Когда ему было 10 лет, произошел ряд событий, которым суждено было быть проигранными вновь в более сложной форме во взрослой жизни в его болезни и профессии. Он вспомнил их в следующей последовательности: когда его мать стояла одной ногой на прилавке, другой – на полке, расставляя товар в лавке дяди, он нашел предлог, чтобы пройти под ней, и, сделав так, уставился на ее гениталии. Несколько дней спустя его очаровали переводные картинки, которыми торговал старший, более находчивый мальчик, и ему удалось заполучить несколько из них за обещание заплатить позднее. Прошло несколько дней, он не смог сдержать свое обещание, и мальчик начал грозиться побить его. Несмотря на то, что он был напуган этими угрозами, он не платил и не возвращал картинки, а просто избегал этого мальчика. Через несколько дней он попал в аварию и сломал правую ногу, после чего был увезен в Вену для хирургического лечения. Перелом был способом избежать ситуацию, в которой он оказался, происшествие также освободило его от чувства долга и вины.

С тех пор как ему исполнилось 11 лет, мать регулярно выделяла небольшие суммы из денег, даваемых отцом на ведение домашнего хозяйства, и посылала их в Европу его дяде. Он всегда разделял с ней эту тайну. Хотя отец давал ему достаточное количество денег на карманные расходы, мать втайне добавляла денег всякий раз, когда он требовал этого, несмотря на то, что заработки отца были весьма скудными. Впрочем, то, что мать требовала для себя очень мало, было ее характерной чертой.

В первые школьные годы заботливость и сверхпокровительство матери завоевали для него репутацию маменькиного сынка, не способного драться, и он реагировал переживаниями неполноценности и фантазиями об уничтожении назойливых одноклассников. Он спал со своей матерью вплоть до 10-летнего возраста. До 20 лет она помогала ему мыться. Он был ее единственным удовольствием в жизни. На протяжении подросткового возраста она продолжала так много давать ему и так мало требовала в ответ, что он оставался зависимым от нее в самых незначительных вещах. Ее установка по отношению к нему заставляла его все больше и больше просить для себя. Порой, выдвигая требования, которые она не могла удовлетворить, он мстил ей, «оставляя бардак» в комнатах. Он не помнил, чтобы она когда-нибудь наказывала его. В средней школе он получал высокие отметки, не включался ни в какие игры-соревнования и завел всего нескольких друзей среди одноклассников, подобно своей матери, много работавшей по дому и имевшей мало социальных контактов. После пубертата он начал проявлять значительный интерес к поддержанию опрятного внешнего вида и демонстрировал предпочтение хорошей одежды и привлекательных предметов мужского туалета. Одноклассники дразнили его по поводу лилейных белых рук и розовых ладоней, свидетельствовавших о том, что они не знали тяжелой работы. Он заметил, что его пальцы были короткими и пухлыми, как у матери, и он часто мечтал о длинных маскулинных пальцах, как у отца. Чтобы пальцы казались длиннее, он стал заострять свои ногти у маникюрши. Руки для него имели огромное значение. Его опыт с механическими устройствами и интерес к ним убедили его, что он может делать вещи своими руками. Несмотря на свой протест против их формы и длины, так как в этом отношении они заставляли его чувствовать себя феминным, он был удовлетворен своей способностью адекватно функционировать ими – из данного аспекта он получал переживания силы и маскулинности. В 16 лет он подумывал об изучении медицины, но сомневался в своих интеллектуальных способностях и выбрал стоматологию, поскольку она соответствовала идее о том, что он умеет что-то делать руками. В стоматологической школе у него был незначительный интерес к лекциям и изучению учебников, но он был самым энергичным в лаборатории и клинической работе, где он имел предостаточную возможность использовать свои руки.

Он часто думал, что у него женский голос и что его профиль демонстрирует слабость. «Я носил очки и отращивал усы, и все же не выглядел красивым», – вот характерное для него заявление. У него были явные переживания неполноценности по поводу своего роста и иллюзия о том, что у него очень маленький пенис. Вдобавок к этой физической идентификации с матерью, он осознавал, что был угрюмым, импульсивным и легко поддающимся влиянию – черты, которые он не любил в отце и которые, как он считал, были признаками слабости. Эта неблагоприятная идентификация с обоими родителями была источником глубочайших переживаний неполноценности.

Когда пациенту было примерно 7 лет, он узнал об эрекции, это произошло во время акта дефекации. Он рассказал об этом следующим образом: «Я пошел опорожнить свой кишечник и заметил эрекцию, и мне понравилось чувствовать свой пенис». Позднее в состоянии тревоги он испытывал генитальные ощущения со спонтанными эякуляциями и без них. Они происходили без психосексуального удовлетворения. Во время государственного экзамена он начал опасаться, что не сможет завершить работу в отведенное время, и у него произошла спонтанная эрекция и эякуляция. Тот же самый феномен повторился в другой раз, когда он спешил на аналитический сеанс и опасался не прийти вовремя. Подчеркивание пациентом отсутствия психосексуального удовлетворения было способом отрицать ответственность за сексуальные удовольствия.

Когда ему было 11, как-то утром он взобрался в постель к матери и во время игривых кувырканий с ней сексуально возбудился. В 12 он начал мастурбировать с частыми интервалами, продолжая делать это вплоть до женитьбы в возрасте 25 лет. В 14 лет он мастурбировал так энергично, что натер кожу своего пениса, и в тревоге показал его матери, попросив о помощи.

В подростковом возрасте он никогда не проявлял никакого интереса к девушкам и избегал проституток, так как боялся сифилиса. В 18, когда его на улице подозвала проститутка, он нашел убежище в лавке. Избежав ее таким образом, он фантазировал, что она сообщит полицейскому, что он приставал к ней, и тогда офицер может арестовать его. Втянутый женщиной в неприятную пассивную ситуацию, он отреагировал садистическими фантазиями о приставании к ней и наказании мужчиной.

Его воспоминания об отношениях с мужчинами начались с любви, которую он получал от дяди. Он вспомнил приятные сцены из детства о том, как сидел на коленях у дяди и как тот тер его своей колючей бородой. Когда ему было 9 лет, его 16-летний кузен разрешал ему держать его пенис. Впоследствии он припоминал, что получал наслаждение, играя с ним. Этот эпизод, произошедший в то же самое лето, когда они вместе делали волчки, был прерван кем-то из домашних. Пациент говорил, что не испытывал сексуального желания, что его удовольствие заключалось в том, чтобы держать пенис кузена и смотреть на него. В период от 12 до 23 лет у него был ряд сексуальных опытов с мальчиками старше или больше него. В этих эпизодах он получал огромное удовольствие, разглядывая и хватая пенис своего приятеля, который он всегда считал намного больше собственного. Удовлетворение от разглядывания и хватания было важным элементом в этих ситуациях. Его поведение в разглядывании и хватании было весьма агрессивным, что немедленно наводит на мысль о желании кастрировать тех мужчин и заменить их большие пенисы своим маленьким. Обычно он мастурбировал другого человека, хотя в нескольких случаях сам отдавался для мастурбации. В общественных туалетах и раздевалках в гимназии он испытывал массу удовольствия, разглядывая гениталии других. Своих же он всегда стыдился.

Когда ему было 15, его 26-летний учитель музыки начал добиваться его сексуально, и у него появились сильные желания к этому мужчине, который обычно мастурбировал его. Было всего лишь несколько случаев, когда пациент мастурбировал своего учителя. После того как эти отношения просуществовали более года, учитель совершил с пациентом межбедренный коитус в позиции стоя. Этот эпизод завершился мастурбацией учителем самого себя и последующей мастурбацией мальчика. После этого случая пациент избегал встреч с ним. В 22 он мастурбировал своего соседа по комнате в стоматологической школе, а в 23 попытался безуспешно восстановить отношения с учителем музыки. Вскоре после этой неудачной попытки он познакомился с девушкой, отношения с которой завершились женитьбой.

Его мастурбационные фантазии до отношений с учителем музыки включали в себя образы обнаженных женщин и совокупляющихся мужчины и женщины. После того как его несколько раз мастурбировал мужчина старше него, ему приснилось, как он срывает одежду с девушки, находящейся в позиции стоя, а затем неистово вставляет свой огромный пенис, разрывая при этом ее гениталии. Девушка стояла с наклоненной головой, отведенными в стороны руками, абсолютно покорная, не получая наслаждения от этой процедуры, желая только, чтобы все это закончилось. Это сновидение об изнасиловании было преувеличенным повторением псевдосношения с учителем музыки в сочетании с разрыванием собственных гениталий в результате неистовой мастурбации в возрасте 14 лет. Легко увидеть, насколько полно его собственный опыт, даже безо всякого удовлетворения, был повторен этой девушкой из сновидения. Две персоны в сновидении были репрезентациями его садистического и мазохистского Я. Мастурбационные фантазии, последовавшие за этим сновидением, всегда строились по его образцу, практически без вариаций. Таким образом, он сделал шаг, хотя и в фантазии, от мазохизма к садизму и от гомосексуальности к гетеросексуальности.