Текст книги "Психология и психопатология кожи. Тексты"

Что определяло выбор органа в этих случаях? В противовес многим другим дерматозам здесь не было видимого генетического фактора. Единственным внешним фактором было повреждение через расчесывание. Логично, что пенис был первым местом поражения – но почему кожа? В этих двух случаях анализ смог предоставить, по крайней мере, правдоподобную гипотезу. В первом случае прозвище «кожа да кости» содержало в себе весь конфликт целиком. На языке первичного процесса пациент на самом деле становился худым. Во втором случае сильный ожог в возрасте двух с половиной лет и наихудшая инфантильная травматическая ситуация, имевшая место во время болезни пациента скарлатиной, а также припухание пениса после мастурбации могли канализировать выбор кожи. Как только выбирается кожа, она становится чрезвычайно удобным органом для выражения конфликтов, касающихся нарциссизма, эксгибиционизма, агрессии, мастурбации, компульсивных тенденций и т. д.

Еще три случая того же самого заболевания были изучены в обширных интервью и наркоанализе. В сущности они продемонстрировали ту же самую структуру.

В заключение позвольте мне подчеркнуть следующее:

1. Используемый мною метод, основанный, главным образом, на анализе репрезентативных случаев, оказался плодотворным. Он применим к другим – и должен применяться ко всем – дерматологическим и выходящим за их пределы заболеваниям, к любому так называемому психосоматическому синдрому. Он даст нам больше, нежели основанная на обобщениях статистика.

2. То, что я сначала считал тяжелым неизлечимым дерматологическим заболеванием неизвестного происхождения, можно объяснить как дерматологическую манифестацию невроза и успешно вылечить психоанализом.

3. Как оказывается, в некоторых психосоматических расстройствах определенное значение имеет понятие защитного механизма магического жертвоприношения.

Рикардо Биздля
Дерматоз в случае послеродового психоза (1956)[65]65
  Источник: Bisi, R. Dermatosis in a case of postpartum psychosis // The Psychoanalytic Quarterly. – 1956. – Vol. 25. – P. 348–356.
  Публикуется с разрешения © The Psychoanalytic Quarterly. Все права сохранены.


[Закрыть]

Автор приводит материал из анализа женщины, развивавшей кожное заболевание после родов. Исследуются компульсивные желания пациентки выдавливать прыщи на лице, выявляется их связь с агрессивными импульсами по отношению к матери и собственным детям. Дерматоз, возникающий вслед за глубокой депрессией и предваряющий переживания психотической регрессии, рассматривается как средство выражения психологических конфликтов. Обнаруживается враждебная идентификация пациентки с матерью, обсуждается ее роль в формировании симптома. Привлекается внимание к проблеме послеродовых психозов.

На протяжении всей жизни кожная поверхность тела нередко является посредником для выражения психопатологических расстройств. Среди различных физиологических функций кожи для целей данного исследования выбраны две: первая, рецептивная функция – восприятие стимулов и впитывание веществ; вторая – функция изгнания или экскреторная функция. Способность кожи воспринимать стимулы и впитывать вещества физиологически аналогична актам оральной и респираторной инкорпорации, а психологически – идентификации и интроекции объектов. Ее функция выталкивания веществ физиологически сравнима с анальной и уринальной функциями, а психологически – с деструкцией и изгнанием объектов. Эти функциональные физиологические и психологические сходства делают кожу органом, чувствительным к выражению некоторых патологических изменений, являющихся результатом орального или анального, а также генитального конфликтов.

Эротизм кожи варьируется по интенсивности среди индивидов. У одного и того же индивида этот эротизм зачастую может быть чрезмерно стимулирован, периодически меняясь в интенсивности на протяжении жизни, а также во время стадий психоанализа. Вследствие особой экспозиционной ситуации кожи на ней часто находят свое выражение эксгибиционистские и вуайеристские тенденции. Представления о красоте и уродстве, чистоте и грязи в огромной степени зависят от внешнего вида кожи (Kubie, 1937). Многими авторами были описаны переживания вины, а также деструктивные процессы, удовлетворяющие потребность в наказании с позиции кожи (Allendy, 1928; Ackerman, 1939; Bartemeier, 1938; Menninger, 1938; Schur, 1950; Lewin, 1930). Здесь представляются некоторые клинические данные из анализа женщины, развившей дерматоз в период переживания глубокой психотической регрессии. Женщина 30 лет искала лечение из-за непреодолимой компульсии выдавливать прыщи сильной лицевой угревой сыпи, что оставляло глубокие рубцы на ее коже. После каждого такого действа она впадала в глубокую депрессию. Эта женщина жила в продолжительной борьбе, избегая зеркал и притягиваясь к ним, чтобы поддаться своей компульсии.

Угревая сыпь развилась во время ее первой беременности, когда живот стал заметно увеличиваться. Когда на шестой неделе после родов она перестала кормить грудью ребенка, девочку, у нее появился страх ребенка. Он перерос в страх всех детей в возрасте до 2 лет. Одновременно она испытывала интенсивный страх прыщей, которые тоже считала опасными. Она переживала агрессивные импульсы по отношению к дочери, горячо желая избавиться от нее. В это время появилась компульсия выдавливать прыщи и черные точки на лице. Эта компульсия приобрела такую интенсивность, что вся кожа на ее лице была серьезно повреждена и инфицирована. Это было поистине самокалечание. Чтобы преодолеть зачарованность используемыми для этой цели зеркалами и страх перед ними, она удалила из дома все зеркала. Ее депрессивные симптомы включали продолжительный плач, переживания отчаяния, самоупреки и суицидальные тенденции. Она не могла думать ни о чем, кроме своих прыщей.

Через несколько месяцев это состояние уступило место «состоянию инерции», как назвала его пациентка, представлявшему собой шизофреническую регрессию с деперсонализацией, мутизмом и кататонией. Тогда у нее было ощущение «парения в облаках, отсутствия», и она отказывалась говорить. Иногда она становилась «твердой, как статуя».

На седьмом месяце после родов ее психическое состояние улучшилось, как и дерматоз. С новой беременностью этот симптомокомплекс вернулся вновь. Зильборг (Zilboorg, 1928a, 1928b, 1929) отмечал, что такие послеродовые психотические эпизоды принимают различные формы, среди которых – компульсивный невроз, меланхолия и шизофрения. Последовательность симптомов у данной пациентки была такова: глубокая депрессия и тревога (ажитированная депрессия), серьезная компульсивно-обсессивная озабоченность дерматозом, служившим выражению ее многочисленных психологических конфликтов, за чем следовала шизофреническая регрессия.

Шаг за шагом мы смогли проанализировать ситуации, вызывавшие у нее компульсию выдавливать прыщи. Всякий раз, когда ее дети отказывались есть или кричали в гневе, она испытывала непреодолимый импульс деструктивно атаковать свое лицо. Она говорила, имея в виду своих детей: «Я хотела бы раздавить, выкинуть их, бросить в бочку с водой; но вместо этого давлю свое лицо». Отчасти она осознавала, что в этих приступах у нее был импульс убить своих детей; однако очевидно, что агрессия, направленная против детей, оборачивалась против нее самой. Это представляло «отмену» их рождения. В таких случаях она также испытывала желание ломать вещи или выбрасывать их из окна, тем самым символически освобождая себя от детей. Вспомним, что в исследовании Фрейдом Гете было показано, что подобные импульсы репрезентируют желание Гете избавиться от братьев.

Другим обстоятельством, вызвавшим компульсию пациентки, была реакция на непомерные требования матери. У матери была серьезная компульсия по поводу чистоты. Когда это становилось невыносимо угнетающим, у пациентки вспыхивали мятежные чувства, которые она подавляла; в таких случаях она испытывала компульсию выдавливать прыщи.

У нее также был сильный импульс выставлять напоказ свою больную кожу. Во время психотических эпизодов она покидала дом с нанесенными на лицо кремами, выписанными дерматологами. Она говорила: «Я выдавливаю прыщи, потому что считаю, что показывать их – это хорошо. Мне кажется неправильным маскировать прыщи. Это своего рода самоупрек, мой способ демонстрировать его людям». На той сессии она сказала: «Враждебность на самом деле против моей матери. Всякий раз, когда она приходит в мой дом, я давлю лицо. Это мой способ упрекнуть ее». После серии обвинений матери она переключилась на самоупреки – что она нехорошая мать или жена, демонстрируя при этом то, что самообвинения первоначально направлены против любимого объекта (Freud, 1917). Изгнание «плохого» содержимого прыщей было актом частичной самодеструкции (Menninger, 1938). У нее было достаточное психологическое понимание, чтобы охарактеризовать свое состояние как «меланхолия кожи».

Вскоре стали очевидными психогенные травматические переживания. После длительного периода вскармливания мать заставила ее есть пищу большими порциями. Она приучила ее к туалету в возрасте четырех месяцев. Все проявления мятежа серьезно подавлялись. Ребенок всегда должен был быть прилично одет и хорошо себя вести. Ей запрещалось заниматься любыми видами двигательной активности, соответствующей ее возрасту. Ее серьезно наказали, застав за сексуальной игрой с мальчиком и во время мастурбации. Вынужденная матерью с раннего младенчества отказываться от любого выражения инфантильных потребностей, она развила тираническое и садистическое Супер-Эго.

Также прояснилась причина, почему дети представляли для пациентки угрозу и почему она приписывала дочери агрессивность, заставлявшую ее бояться ребенка. Переживания вины пациентки усилились, когда ей сказали, что мать чуть не умерла при ее рождении. Для нее данный факт стал ассоциироваться с желанием убить мать. В свою очередь, сама она всегда была убеждена, что чуть не умерла, давая жизнь своему первому ребенку. Этот страх стал заметным, когда она перестала кормить грудью первого ребенка. Этот младенец, фрустрированный ранним отлучением от груди, был голоден и плакал. Путем проекции она приписала дочери собственную каннибалистическую агрессию. До первой беременности пациентка упорно бунтовала против компульсивных требований матери. Она была весьма небрежна в отношении чистоты и порядка в доме и редко мылась. Во время беременности она постепенно развила настоятельную потребность убирать дом и мыть тело в соответствии с определенным фиксированным ритуалом. Она поняла тесную связь между компульсией убираться, потребностью выставлять напоказ свои прыщи и импульсом выдавливать их, что конституировало идентификацию с матерью.

Для женщин, развивающих психоз во время или вслед за беременностью, характерно то, что ранее они потерпели неудачу в идентификации с матерью, в некоторых случаях включая отрицание принятия феминности. Враждебная идентификация с матерью у нашей пациентки – усиленная реальностью беременности – имела место в Супер-Эго, которое, таким образом, приобрело крайне садистический компульсивный характер по отношению к Эго. Последовала депрессия с самоупреками и другими, уже описанными, симптомами[66]66
  «Меланхолия – это психоз преследования без проекции» (Tausk, 1919). Согласно нашим наблюдениям, за огромную роль тревоги при ажитированных депрессиях ответственен параноидный элемент.


[Закрыть].

Из представленного ясно, что симптомы были многократно сверхдетерминированы. У нее была не только враждебная идентификация с матерью, она также нарциссически идентифицировалась со своей дочерью, на которую проецировала собственные оральные деструктивные импульсы. Агрессия, втянутая в борьбу между потребностью разрушать и виной, оборачивалась против нее самой (Deutsch, 1930; Freud, 1917). От чего пациентка в принципе желала избавиться, так это от собственных оральных каннибалистических импульсов, репрезентируемых ее дочерью[67]67
  Абрахам (Abraham, 1911) наблюдал, что среди самоупреков многих меланхоличных пациентов имели место такие, которые психиатры старшего поколения называли «ликантропией». В таких случаях пациент упрекал себя в том, что он оборотень, людоед.


[Закрыть].

Борьба пациентки прогрессировала от депрессии к разгрому. Она описывала ее как противостояние «животных и духовных сил», похожее на то, как «две машины сталкиваются, и обе оказываются в тупике». Симптоматически это проявлялось в мутизме, мышечной ригидности и деперсонализации. Пациентка была истощена борьбой, ее лицо было обезображено тем, что она называла «резней».

Еще одно весьма важное обстоятельство в жизни пациентки оставило свой отпечаток на патологическом процессе, возникшем во время беременности. Это были ее отношения с отцом. Когда пациентке было 10 лет, у отца развилась опухоль гипофиза. Опухоль увеличивалась и приводила к деформации черепа, придавая отцу вид монстра. Он стал раздражительным, потом вспыльчивым и умер, когда пациентке было 19 лет. У пациентки была сильная эдипова фиксация на отце, что характерно для женщин, развивающих послеродовые психозы (Zilboorg, 1929). Деформацию своего живота во время беременностей она рассматривала как превращение в патологического монстра, похожего на отца.

В ходе анализа удалось выяснить другой антецедент патологического процесса, развивавшегося во время беременностей пациентки. В детстве как только у одной из ее кукол появлялось даже незначительное повреждение, она ломала ее полностью и выбрасывала. Куклы с незначительными повреждениями репрезентировали несовершенство, нарушение установленного матерью навязчивого закона порядка и чистоты. Разрушение кукол выражало и ее ярость, и нагруженную виной самодеструктивность в бунте против угнетающей матери.

Природа деструктивного импульса, обращаемого пациенткой против себя, имела много детерминант. Самая глубокая – ее оральная агрессия. Она говорила: «Прыщи глубокие – они съедают несколько слоев кожи. Я так расстроена, что считаю, чтобы избавиться от них, надо их съесть». Данный факт к тому же усиливался вытесненной анальной агрессией. По случаю она говорила: «Прыщи представляют нечистоты, загрязнение. Я не могу ждать, когда они высохнут сами, потому что я очень привередлива. Мне никогда не позволялось пачкаться или иметь пятна на своей одежде. Мне приходилось быть безупречной». Выдавливание прыщей также было тонко замаскированным эквивалентом мастурбации. Порой она настолько возбуждалась сексуально во время этого процесса, что начинала мастурбировать. Сопутствующие этому переживания вины требовали самодеструктивного наказания. Гомосексуальные фантазии давали некоторое частичное облегчение от тревоги и депрессии. Эти фантазии главным образом репрезентировали прегенитальные, оральные отношения с грудями матери. Оральное удовлетворение объясняло защиту, предоставляемую данными фантазиями. Распространено наблюдение о том, что меланхоличному пациенту после орального удовлетворения на время становится лучше (Abraham, 1911). Такое удовлетворение репрезентирует интенсивно желаемые примитивные отношения с матерью. Во время этих периодов пациентка пребывала в состоянии энтузиазма. Как показали Радо (Rado, 1928) и Левин (Lewin, 1950), энтузиазм репрезентирует символический союз с материнской грудью. Страх зеркал у пациентки обнаружил интересное ассоциативное содержание. Однажды, когда у пациентки был агрессивный приступ, вызванный плачем ее дочери, она сказала: «Это как в “Портрете Дориана Грея”. Портрет отталкивает его, но ему нужно вернуться к нему. Он не может избавиться от портрета, потому что тот околдовывает его. Он имеет дьявольскую власть. То же самое со мной. Нанесение макияжа подобно надеванию маски, похожей на ту, что всегда носил Дориан Грей». Когда пациентка смотрела в зеркало, она видела свои отвергнутые инстинкты, так же как Дориан Грей видел свои грехи на портрете, представлявшем его двойника (Rank, 1922). В обоих случаях это осуществлялось через механизм проекции. Пациентка опасалась того, что видела спроецированным в зеркале, так же как в своих детях она боялась того, что проецировала на них.

Интересно отметить, что один из конфликтов, привнесенный Уайльдом в жизнь Дориана Грея, выражался в кожном симптоме, спроецированном на портрет. После того как Дориан убил художника портрета, Бэзила Холлуорда, фигура на портрете покрылась красными слезами. Подобно вымышленному персонажу Дориану Грею, наша пациентка была весьма нарциссична. Этот любимый образ Я ограничивался прегенитальным всемогущественным Эго. Данный факт напрямую выражается в нарциссизме некоторых шизофреников, целующих свои зеркальные отражения. Когда – слишком поздно – реальность и Супер-Эго требуют оставить эти нарциссические инфантильные удовольствия, изъятие этого образа соответствует разрушению инстинктивного Я. Нож, нацеленный на разрушение спроецированного образа, оборачивается против себя. Портрет снова обретает свою красоту, а то, что остается, обнаруживается как безжизненное, уродливое и опустошенное с возрастом.

Резюме

На протяжении всей жизни кожная поверхность тела нередко является посредником для выражения психопатологических расстройств, представляющих собой результат оральных, анальных или генитальных конфликтов. Представлены некоторые клинические данные из анализа женщины, развившей сильную угревую сыпь на лице в период переживания глубокой послеродовой психотической регрессии. Непреодолимая компульсия пациентки выдавливать угревые прыщи была актом частичного самодеструктивного наказания, в котором испытываемая против ребенка и матери агрессия обращалась против себя.

Библиография

1. Abraham, K. Notes on the psychoanalytical investigation and treatment of manic-depressive insanity and allied conditions (1911) // Abraham, K. Selected papers on psychoanalysis. – London: Hogarth Press, 1927.

2. Abraham, K. The first pregenital stage of the libido (1916) // Abraham, K. Selected papers on psychoanalysis. – London: Hogarth Press, 1927.

3. Abraham, K. A short study of the development of the libido, viewed in the light of mental disorders (1924) // Abraham, K. Selected papers on psychoanalysis. – London: Hogarth Press, 1927.

4. Ackerman, N. W. Personality factors in neurodermite: a case study // Psychosom. Medicine. – 1939. – Vol. I. – P. 366–375.

5. Allendy, R. Un cas d’Eczema // Rev. Francaise de Psychanalyse. – 1928. – Vol. II.

6. Bartemeier, L. A psychoanalytic study of a case of chronic exudative dermatitis // P. Q. – 1938. – Vol. VII. – P. 216–231.

7. Deutsch, H. Melancolia y Estados Depresivos (1930) // Revista de Psicoanalisis. – 1946. – Vol. III.

8. Freud, S. On narcissism: an introduction (1914) // Freud, S. Coll. Papers. – Vol. I V.

9. Freud, S. Mourning and melancholia (1917) // Freud, S. Coll. Papers. – Vol. IV.

10. Freud, S. Group psychology and the analysis of the Ego (1921). – London: Hogarth Press, 1922.

11. Freud, S. The Problem of anxiety (1926). – N. Y.: The Psychoanal. Q. and W. W. Norton & Co., Inc., 1936.

12. Garma, A. El Suicidio // Psicoanalisis de la Melancolia. – Buenos Aires: Libreria y Editorial El Ateneo, 1948.

13. Gerö, G. The construction of depression // I. J. PA. – 1936. – Vol. XVII. – P. 423–461.

14. Klein, M. Contributions to psychoanalysis 1921–1945. – London: Hogarth Press, 1948.

15. Kubie, L. S. The fantasy of dirt // I. J. PA. – 1937. – Vol. VI. – P. 388–425.

16. Lewin, B. D. Kotschmieren, Menses und weibliches Über – Ich // I. Z. P. – 1930. – Bd. 16. – S. 43–56.

17. Lewin, B. D. Analysis and structure of a transient hypomania // P. Q. – 1932. – Vol. I. – P. 43–58.

18. Lewin, B. D. The psychoanalysis of elation. – N. Y.: W. W. Norton & Co., Inc., 1950.

19. Menninger, K. L. A man against himself. – N. Y.: Harcourt, Brace & Co., 1938.

20. Rado, S. The problem of melancholia // I. J. PA. – 1928. – Vol. IX. – P. 420–438.

21. Rank, O. Die Don Juan-Gestalt. Ein Beitrag zum Verstandnis der sozialen Funktion der Dichtkunst // Imago. – 1922. – Bd. VIII. – S. 142–196.

22. Schur, M. Chronic, exudative, discoid and lichenoid dermatitis (Sulzberger-Garbe’s syndrome): case analysis // I. J. PA. – 1950. – Vol. XXXI. – P. 73–77.

23. Tausk, V. On the origin of the «influencing machine» in schizophrenia (1919) // P. Q. – 1933. – Vol. II. – P. 519–556.

24. Zilboorg, G. Y. Malignant psychosis related to childbirth // American Journal of Obstetrics and Gynecology. – 1928a. – Vol. X V. – P. 145–158.

25. Zilboorg, G. Postpartum schizophrenias // Journal of Nervous and Mental Disease. – 1928b. – Vol. 68. – P. 370–383.

26. Zilboorg, G. The dynamics of schizophrenic reactions related to pregnancy and childbirth // American Journal of Psychiatry. – 1929. – Vol. 85. – P. 733–767.

27. Zilboorg, G. Depressive reactions related to parenthood // American Journal of Psychiatry. – 1931. – Vol. 87. – P. 927–962.

28. Zilboorg, G. Sidelights on parent – child antagonism // American Journal of Orthopsychiatry. – 1932. – Vol. II. – P. 35–43.