Текст книги "Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие"

B. A. Van der Kolk [et al.] (1987) отметили важную роль опиоидной системы в патогенезе ПТСР, наблюдая в своих исследованиях схожесть между картинами отмены опиоидов и ПТСР. Опиоидные пептиды с их психоактивными свойствами модулируют выраженность стресса. Повторное переживание травмы приводит к увеличению продукции опиоидных пептидов и приносит ощущение контроля. Когда переживание заканчивается, человек проходит через картину отмены экзогенных опиоидов. D. G. Baker [et al.] (1997), наблюдая повышение опиоид-опосредованной аналгезии в случаях боевых ПТСР, выдвинули гипотезу о повышении активности эндогенной опиоидной системы в ЦНС у этих пострадавших. Исследуя уровень бета-эндорфина в ЦСЖ и плазме крови у комбатантов, эти авторы отметили, что его средний уровень в ЦСЖ был значительно выше у больных с ПТСР в сравнении с группой контроля, и была отрицательная корреляция между уровнем бета-эндорфина и такими симптомами ПТСР, как замкнутость и обсессии.

Мультифакторные (комплексные) концепции ПТСР. В настоящее время к разряду концепций, в наибольшей степени отражающих совокупность психологических, биологических и социальных факторов, влияющих на развитие ПТСР, относятся биопсихосоциальные модели формирования этого расстройства.

Примером такого подхода может служить мультифакторная концепция A. Maercker (1997). В этой концепции придается значение трем основным группам факторов, сочетание которых приводит к развитию ПТСР:

1) факторы, связанные с травматическим событием, – тяжесть травмы, ее внезапность, неконтролируемость;

2) защитные механизмы совладания – способность к осмыслению произошедшего, наличие социальной поддержки;

3) факторы риска – возраст, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий уровень интеллекта и социально-экономических условий жизни.

Несмотря на общие закономерности развития «травматического ответа», индивидуальные реакции всегда отличны у различных людей. Считается, что многофакторный биопсихосоциальный подход наилучшим образом объясняет механизмы развития ПТСР и учитывает последствия массивной психической травмы. Анализируя гомеостатическую модель Г. Селье, психоаналитическую модель 3. Фрейда, другие биологические, психологические и психофизиологические модели, автор пришел к выводу, что ни одна из них в отдельности не дает универсального понимания патогенеза ПТСР, не предлагает общего способа реабилитации и лечения. Как наиболее предпочтительную и интегративную он предлагает использовать четырехуровневую модель, основанную на биопсихосоциальном подходе Engel’a, включающую в себя все уровни функционирования личности – от биологического, являющегося ядром, до высшего социально-экзистенциального.

В рамках биопсихосоциальной модели, принятой в Санкт-Петербургском НИПНИ им. В. М. Бехтерева, отмечается, что три группы патогенетических факторов (биологические, психологические и социальные) соответствуют трем группам этиопатогенетических механизмов (психотравмирующим ситуациям, особенностям личности и особенностям болезни), а интегрирующей структурой всех механизмов и факторов является интрапсихический конфликт (Незнанов Н. Г. [и др.], 2007). Именно интрапсихический конфликт является краеугольным камнем теории В. Н. Мясищева и динамической психиатрии G. Ammon, имеющих между собой много общих положений (Незнанов Н. Г., Васильева А. В., 2006).

Следует отметить, что в рамках психологических механизмов ПТСР рассматривается и гипотеза интрапсихической адаптации (Носков Г. Г., 1999). В течении позитивной динамики невротических состояний в ответ на травму автор выделяет несколько фаз. Фаза изоляции – когда субъект не допускает в сознание события, аналогичные по содержанию ранним, но уже забытым психическим травмам. В эту фазу характерны сочетание тревоги и депрессии, недоверие собственному будущему и потеря чувства безопасности. Вторая фаза – интрапсихическая адаптация – содержит интрапсихический конфликт, который становится «вторичным». В этот период появляются переживания по поводу «наличия переживаний», формируется невротическая тревога, конфликт идентичности, включающий интроекцию и проекцию, сбалансированность которых на бессознательном уровне определяет особенности процесса идентификации и дезидентификации, формирование нового интегрированного психологического «Я». Третья фаза – конфликт между «путем и результатом». В этот момент фиксированные формы поведения позволяют достичь целей, но результат вызывает разочарование, апатию, депрессию. Разрешение этого конфликта осуществляется путем чередования защитно-компенсаторных образований. При этом подчеркивается, что интрапсихическая адаптация не всегда соответствует средовой внешней адаптации.

В русле этого подхода С. А. Коловым (2013) разработана биопсихосоциальная модель отдаленных последствий боевого стресса, согласно которой психические расстройства у комбатантов зарождаются в раннем детском возрасте в форме биологических и характерологических дефектов, а затем эволюционно под действием специфических однотипных межличностных стрессов, повторяющихся на разных этапах их жизни, развиваются в комплекс личностных, психических и соматических расстройств, которые носят прогредиентный характер. По мнению автора, неотъемлемой частью психических расстройств у комбатантов в отдаленном периоде боевого стресса являются не только полиморфные клинические симптомы ПТСР, но и взаимосвязанные с ними и между собой социальные проявления (поведенческие, преимущественно – в форме агрессии) и психологические девиации (преимущественно – когнитивно-аффективного характера), составляющие единый дезадаптивный комплекс. Социальное поведение комбатантов в форме враждебной агрессии способствует стигматизации и негативному отношению общества к данному контингенту. Стигма окружающих поддерживает агрессивные установки комбатанта, облегчая тем самым проявления агрессивного поведения. Создается своеобразный порочный круг, так называемый «поддерживающий стиль» комбатантов, который включает их дисфункциональные убеждения, асоциальное поведение, нарушение межличностных внутрисемейных интеракций. Как считает автор, задача общества и состоит в том, чтобы разорвать этот порочный круг, сломать «поддерживающий стиль» путем процесса дестигматизации образа комбатанта.

Таким образом, наличие различных точек зрения на механизмы развития ПТСР свидетельствует об отсутствии на сегодняшний день единой концепции, и исследования этих аспектов продолжаются во многих странах, в том числе и отечественными авторами.

Критерии диагностики ПТСР по DSM-IV:

A. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:

– индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть, или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной);

– реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.

B. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов:

– повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания;

– повторяющиеся тяжелые сны о событии;

– такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущения «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды – флэшбэк-феномены, включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии);

– интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их;

– физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.

C. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing – блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех или более из перечисленных ниже особенностей:

– усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;

– усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме;

– неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия);

– заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности;

– чувство отстраненности или отделенности от остальных людей;

– сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви);

– чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).

D. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию по крайней мере двух из нижеперечисленных симптомов:

– трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения);

– раздражительность или вспышки гнева;

– затруднения с сосредоточением внимания;

– повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы;

– гипертрофированная реакция испуга (startle-рефлекс, рефлекс четверохолмия).

E. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) более чем 1 мес.

F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Характерные симптомы ПТСР включают постоянное репреодоление травмирующего события, избегание стимулов, связанных с травмой, и сужение общего эмоционального реагирования, а также хронические сверхвозбуждения. Все симптомы должны присутствовать более 1 мес. и приводить к клинически существенному дистрессу или нарушению в социальном, профессиональном или ином функционировании. Следует пояснить, что круг травмирующих событий, которые чаще всего приводят к формированию ПТСР, ограничен, в отличие от ОСР. Такими травмирующими событиями могут быть участие в боевых действиях, криминальное физическое насилие (например, изнасилование, грабеж и т. п.), похищение, нахождение в плену, концентрационном лагере или в заложниках, террористические акты, пытки, природные или техногенные катастрофы с человеческими жертвами, тяжелые автомобильные аварии, а также диагностирование неизлечимого заболевания.

При ПТСР травмирующее событие постоянно репереживается. Обычно у человека отмечаются навязчивые воспоминания этого события, наплывы тревоги, сопровождающейся повторным представлением или проигрыванием события. В редких случаях человек испытывает диссоциативные состояния, так называемые «флэшбэки», которые длятся от нескольких секунд до нескольких часов или даже дней, в течение которых субъект как наяву как бы «переносится» в это событие. При напоминании о событии или в ситуациях, которые символизируют даже некоторые аспекты травмы (например, одетые в форму охранники для оставшихся в живых узников концлагерей; жаркая и влажная погода для комбатантов, воевавших во Вьетнаме; поездка в лифте для женщины, которая была в нем изнасилована), отмечается выраженный психологический дистресс (дискомфорт) и повышенная физиологическая реактивность.

Стимулы, связанные с травмой, всегда избегаются. Человек обычно прилагает преднамеренные усилия для подавления мыслей, чувств или разговоров о травмирующем событии и избегает действий, ситуаций или людей, которые напоминают о нем. Такое избегание может включать и амнезию некоторых важных аспектов травмирующего события. Сужение диапазона эмоций, так называемая психическая анестезия, обычно начинается вскоре после травмирующего события. Больные жалуются на заметное уменьшение интереса к тем делам, которые раньше нравились, на чувство некой «границы», отчужденности от других людей, на сниженную способность испытывать различные чувства (особенно связанные с близостью, нежностью и сексуальностью). Сужается также ощущение временной перспективы: человеку кажется, что у него нет будущего, не будет карьерного роста, брака, детей и т. п.

Наконец, последняя группа симптомов – это так называемая hypervigilance: постоянное беспокойство, возбужденность, взбудораженность, которых до травмы не было. Сюда же относятся нарушения сна (преимущественно затрудненное засыпание и ночные кошмары, нередко со сценами из травмирующего события), раздражительность, сверхбдительность и гиперреактивность, а также трудности с концентрацией внимания, нетерпеливость, интолерантность к ситуациям ожидания.

В числе факультативных симптомов можно отметить следующие. Во-первых, пациенты с ПТСР могут описать болезненное чувство вины о том, что они выжили, в то время как многие другие погибли, сообщают о том, что они должны были совершить то или иное действие, чтобы предотвратить гибель людей. Во-вторых, симптомы избегания могут приводить к нарушениям межличностных взаимоотношений и в результате к разводу, потере работы. В-третьих, изредка наблюдаются паранойяльные симптомы. Например, пациент-сапер долгие годы после войны каждый раз, прежде чем войти в подъезд, проверяет, нет ли там растяжки, а садясь в машину, осматривает днище на предмет возможной закладки взрывчатки.

В DSM-V больше внимания уделяется поведенческим симптомам, которые предлагается группировать в четыре диагностических кластера (вместо существовавших в DSM-IV трех): симптомы репереживания, избегания, негативных когнитивных и аффективных изменений и возбуждения.

Посттравматическое стрессовое расстройство часто сочетается (особенно при длительном, хроническом течении и отсутствии адекватной терапии) с рекуррентной депрессией, аддиктивной патологией, паническим расстройством, генерализованной тревогой, агорафобией или прочими фобиями.

Нередко симптомы ПТСР бывает трудно отличить от проявлений панического расстройства или генерализованного тревожного расстройства, поскольку при всех трех состояниях наблюдаются выраженная тревога и повышенная реактивность вегетативной системы, в связи с чем при диагностике ПТСР следует опираться на следующий алгоритм (рис. 2).

Важное значение в диагностике ПТСР имеет установление временной связи между развитием симптомов и психотравмирующим событием. Кроме того, при ПТСР наблюдаются постоянное переживание травмирующих событий и стремление избежать любого напоминания о них, что не характерно для панического и генерализованного тревожного расстройства. ПТСР часто приходится дифференцировать и с большой депрессией. Хотя два этих состояния легко различить по их феноменологии, важно не пропустить у больных с ПТСР коморбидной депрессии, которая может оказать важное влияние на выбор терапии. Наконец, ПТСР следует дифференцировать с пограничным расстройством личности, диссоциативным расстройством или преднамеренной имитацией симптомов, которые могут иметь сходные с ПТСР клинические проявления.

Осложненный ПТСР. Диагноз ПТСР довольно точно описывает симптомы, которые являются результатом краткосрочных травматических событий. Однако в настоящее время считается, что он часто не отражает всего спектра изменений, вызванных продолжительными, длящимися месяцы или годы и/или повторными травмами. Для их обозначения предлагается использовать термин «осложненный ПТСР» (complex PTSD) (Roth S. [et al.], 1997).

Рис. 2. Алгоритм диагностики ПТСР (по Энна С. Д., Койл Дж. Т., 2007)

Основной характеристикой травматической ситуации, ведущей к развитию осложненного ПТСР, является ограничение физической или психологической свободы, когда жертва находится под контролем преступника и не в состоянии освободиться. К числу таких ситуаций относятся нахождение в качестве узника в концлагере (лагере для военнопленных), публичных домах, долгосрочное семейное или сексуальное насилие, в том числе и над детьми, включая организованные системы эксплуатации труда детей.

Характерными симптомами хронической виктимизации являются (Herman J., 1997):

– нарушения эмоциональной регуляции (постоянная грусть, мысли о самоубийстве, эксплозивные гневливые вспышки или, напротив, подавление нормального гнева);

– нарушения сознания и самосознания. Включают в себя амнезию травмирующих событий, повторное переживание травматических событий, эпизоды отчуждения от собственных психических процессов или телесных сенсаций;

– нарушения самооценки. Может включать чувство беспомощности, стыда, вины, стигматизации, радикального отличия от других людей;

– нарушения в оценке окружающих, например неадекватное восприятие преступника как жертвы, его оправдание («стокгольмский синдром»), изоляцию от других людей, недоверие к ним, навязчивые поиски спасителя;

– изменения в мировоззрении. Может включать утрату веры в свою судьбу, чувство безнадежности и отчаяния.

Значительно чаще, чем при классическом ПТСР, отмечаются симптомы избегания напоминаний о травме из-за существенно более выраженного душевного дискомфорта, связанного с ними, а также злоупотребление алкоголем и прочими психоактивными веществами как способ избежать и уменьшить выраженность чувств и мыслей, связанных с травмой, и самоповреждающее поведение.

Симптомы осложненного ПТСР нередко трактуются как «символ слабости личности» в рамках пограничного, зависимого расстройства личности или мазохизма. При этом психиатрические последствия хронических травматических ситуаций в значительно большей степени нарушают адаптацию пострадавших, что требует особого подхода к организации помощи данной категории пострадавших (Ford J. D., 1999).

Симптомы ПТСР обычно начинаются в течение первых 3 мес. после травмы, хотя начало может быть отсроченным на несколько месяцев или даже лет. Часто первоначальная реакция человека на травму соответствует критериям ОСР.

Последующие симптомы ПТСР, в частности репереживания, избегание и гипервозбуждение, могут быть весьма продолжительными. Нередко наблюдается волнообразное течение. Ухудшения провоцируются напоминанием о травме или обыденными жизненными стрессорами. Тяжесть и продолжительность травмы, близость к непосредственной угрозе – самые важные факторы, определяющие вероятность развития этого расстройства. Вместе с тем есть данные, что характер социальной поддержки, семейных отношений, события детства, некоторые особенности личности также могут влиять на формирование ПТСР. Однако оно может развиться у людей без преморбидных отягощающих факторов, особенно если стрессор был действительно чрезвычайным.

На модели ветеранов боевых действий (БД) были выделены следующие типы течения ПТСР (Nash W. P., 2011):

1. Хронический тип чаще наблюдается у лиц с выраженными факторами риска развития ПТСР, прежде всего ранее подвергавшихся воздействию психотравм, нередко с уже имеющейся парциальной невротической симптоматикой. Он характеризуется ранним началом симптоматики, являющейся фактически дальнейшим развитием проявлений острого стрессового расстройства, с тенденцией к ее многолетнему устойчивому персистированию и постепенному усугублению ее тяжести, сопровождающемуся нарастанием социальной дезадаптации (рис. 3).

2) При отсроченном типе наблюдается отставленное (иногда на годы после травматического события) появление симптомов с быстрым нарастанием их тяжести и последующим затяжным, резистентным к терапии течением.

3) Регредиентный тип, характерный для лиц с отягощенным психотравмами анамнезом, определяется бурным развитием клинических проявлений заболевания после небольшого «светлого промежутка» с последующей редукцией симптоматики.

4) При резистентном типе независимо от тяжести травматического события отмечается минимальная, с незначительными флуктуациями выраженность клинических проявлений расстройства, практически не влияющих на социальное функционирование пострадавшего. Характерен для лиц, приобретших повышенную стрессоустойчивость в ходе специальной подготовки.

Рис. 3. Типы течения ПТСР (по: Nash W. P., 2011)

5) Инокулятивный тип, как и хронический, характеризуется постепенной трансформацией симптомов ОСР в клинику ПТСР, но отличается меньшей выраженностью симптоматики и регредиентным течением, что связано с высокой личностной устойчивостью к стрессорным воздействиям.

6) Течение с личностным ростом наблюдается у лиц с выраженными клиническими проявлениями ПТСР на начальном этапе заболевания, у которых, однако, в процессе дальнейшей личностной переработки травматического опыта происходит не только повышение стрессоустойчивости, но и рост адаптационных ресурсов на основе высших альтруистических типов мотивации деятельности.

Среди факторов риска возникновения ПТСР интенсивность психотравмирующей ситуации является ведущим. Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, хронический стресс. Необходимо отметить, что довольно часто индивиды с ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, перенесшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями индивида, обвинении и даже поношении жертв, отказе в оказании помощи.

В других случаях вторичная травматизация может возникать в результате гиперопеки пострадавших, вокруг которых окружающие создают «травматическую мембрану», которая отгораживает их от внешнего мира, выводя из-под влияния стрессоров обыденной жизни.

В отношении наследственности также есть некоторые данные о возможности передачи этой патологии. Но более убедительными представляются те сведения, что депрессия у родственников первой степени связана с повышенной уязвимостью к ПТСР.