Текст книги "Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие"

Средовые, социальные и материальные условия жизни, будучи тесно связанными с системой человеческих потребностей, оказывают влияние на психическое здоровье в гораздо большей степени, чем на здоровье соматическое. Потребности обусловливают направленность мышления, чувств, поведения человека, а степень их удовлетворения – самовосприятие и самооценку. Ограничение актуальных потребностей, особенно потребностей биологических (в пище, жилье, безопасности), грозит развитием дисфункциональных состояний и даже «остановкой» развития личности. В свою очередь, возникшее психическое расстройство либо ограничивает способность человека удовлетворять свои потребности, либо блокирует сами потребности.

Самое непосредственное отношение к системе потребностей имеют медицинские вмешательства. Специфическим аспектом неудовлетворенности медицинским обслуживанием является то, что в своих попытках устранения болезненной симптоматики или продления жизни любой ценой, сосредоточившись лишь на собственных представлениях о необходимости лечения, врачи подчас игнорируют базовые потребности пациентов, такие, например, как автономия, чувство идентичности (Katsching H., 1997). Лечение может оказаться для пациента мучительнее болезни или превратить всю его последующую жизнь в унизительное существование. Между тем, как писал Ж. Руссо, «не тот человек больше жил, который может насчитать больше лет, а тот, кто больше чувствовал жизнь». Врачи не вправе вместо самого пациента решать, что в действительности отвечает его желаниям и ценностным установкам. Исключением могут быть только ургентные и другие специально оговоренные законом случаи, однако и при этом баланс ожидаемой пользы и возможных последствий терапии должен быть тщательно взвешен.

Растущий интерес специалистов к этим узловым проблемам социальной медицины получил развитие в виде интенсивно разрабатываемой в последние годы концепции качества жизни. По определению ВОЗ, качество жизни – это способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье, счастье, индивидуальное благополучие в окружающей среде, включая удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, справедливостьи отсутствие какого-либо угнетения. Как следует из данного определения, «качество жизни» значительно шире понятия «социальная адаптированность». Хотя прямая взаимосвязь между психопатологией и социально-средовыми условиями отсутствует, психическое здоровье не может пониматься и оцениваться без учета основных параметров качества жизни. Именно качество жизни наиболее полно характеризует и то бремя, которое обусловливает болезнь (Дмитриева Т. Б. [и др.], 1999). Всесторонняя оценка качества жизни предполагает интегративный анализ физиологического, психологического, эмоционального и социального функционирования индивидуума или группы людей, основанный как на субъективном восприятии, так и на объективных показателях (Громов С. А., Михайлов В. А., 2000).

К объективным показателям качества жизни относят: общее состояние здоровья, образование, занятость, досуг, жилищную и финансовую обеспеченность, социальную активность, социальную поддержку, функционирование в профессиональной, семейной и других сферах и т. д. Многое из перечисленного определяется не только психическим состоянием субъекта, но и экономическим, нравственным благополучием общества. Поэтому выяснение параллелей между различными показателями качества жизни и состоянием психического здоровья однозначных результатов не дает. Например, материальное благополучие может быстро ухудшиться вследствие развития острого психоза, но в своем последующем восстановлении заметно отставать от темпов выздоровления. В свою очередь, элементарное отсутствие денег или жилья существенно ограничивает свободу и независимость личности, ухудшает тем самым качество жизни и, соответственно, психическое благополучие субъекта. Это особенно важно учитывать при изучении качества жизни психически больных, у которых меньше социальных и когнитивных навыков (Katsching H., 1997).

Унификация оценок объективных показателей представляет немалую сложность. Различия в «стандартах жизни», которые складываются в разные исторические эпохи, в разных культурах, странах и регионах, в разных социальных, профессиональных, возрастных группах и даже среди людей с различным мировоззрением, обусловливают глубокие, подчас несопоставимые различия в степени удовлетворенности ими. «Аршином общим не измерить» требования к качеству жизни народов Крайнего Севера и населения Москвы, стариков и подростков, гедонистов и аскетов и т. д. Нерепрезентативными окажутся результаты использования одинаковой шкалы для оценки качества жизни, например, представителей шоу-бизнеса и обитателей монастыря. Более того, искусственное культивирование чуждых «стандартов жизни» вызывает их неприятие и даже способно привести к социальному возмущению. Тем не менее объективные показатели качества жизни должны служить важнейшим ориентиром для распределения материальных ресурсов, гуманитарной помощи и организации адресных лечебно-реабилитационных мероприятий – на межгосударственном, правительственном, региональном и индивидуальном уровнях. В том числе речь может идти о различных группах населения, проживающего в районе последствий катастрофы или боевых действий, о беженцах, бездомных, сиротах, комбатантах, спасателях, ветеранах и т. д.

Еще большие затруднения вызывает оценка субъективного восприятия человеком (или группой людей) качества своей жизни, своего положения в ней, собственного психологического благополучия.

Во-первых, на субъективную оценку благополучия сильно влияет, а иногда и существенно искажает ее актуальное психическое состояние человека. H. Katsching (1997) рекомендует, в частности, учитывать «ошибочности» в восприятии условий жизни психически больными. Эти «ошибочности» могут быть связаны с аффективными расстройствами, с когнитивными нарушениями, с искаженным восприятием реальности или обусловливаться «нисходящим дрейфом стандарта жизни». Аналогии таких искажений, хотя бы в редуцированном виде, очень часто наблюдаются и среди здоровых лиц. Восприятие и интерпретация качества жизни во многом зависят от особенностей воспитания, влияний среды, уровня интеллекта, степени зрелости личности, особенностей самооценки, представлений о жизни, жизненных целей, желаний, эмоционального фона, иерархии ценностей. Так, в ряде учебников приводится описанный У. Джеймсом случай с неким американцем, который, узнав о потере всего своего имущества, будто бы «катался от радости по земле и восклицал, что никогда еще не был так счастлив». Поэтому, многочисленные шкалы и вопросники, разработанные в целях оценки качества жизни, в силу названных причин не всегда достаточно информативны.

Во-вторых, интимно-личностный характер восприятия жизненного благополучия не позволяет с достоверностью судить о том, что оно на самом деле отображает – условие для личностного роста или, напротив, предпосылку регресса, деградации личности (а при массовых исследованиях – быть может, и общества). В самом деле, не исключает ли самодовольное и всем довольное «благополучие» всякий стимул к развитию? Не скрыт ли в нем, подобно наркотической интоксикации, опасный разрушительный потенциал? Можно ли быть по-настоящему счастливым, не зная страданий, и понять чужую боль, не испытав собственной? «Там, где тени не бывает, там и света не видать», – писал Ш. Петефи. «Чересчур хорошая жизнь часто портит характер, так же как чересчур обильная еда портит желудок», – писал Ч. Диккенс. С другой стороны, постоянная неудовлетворенность обстоятельствами жизни часто является признаком аффективной патологии или расстройства личности. Однако и в этом случае специалистам требуется для начала внимательно оценить индивидуальную смысловую нагрузку этой «неудовлетворенности», ибо в действительности она может отражать конструктивное стремление изменить жизнь к лучшему, активную созидательную позицию, полезные духовные искания.

Таким образом, проблема качества жизни в психиатрии затрагивает фундаментальные основы человеческого бытия и в случае использования научных знаний в смежных дисциплинах (философии, психологии, этики, права, социологии, культурологии, этнографии и т. д.) обещает дать весьма плодотворные результаты. По сути, только междисциплинарный подход позволит дать наиболее плодотворные результаты:

– углубить понимание психической нормы и патологии, психического здоровья и психических заболеваний;

– уточнить цели психиатрической помощи (как на индивидуальном уровне, так и на уровне общества);

– способствовать адекватной оценке динамики состояния пациентов с учетом изменений качества их жизни (под влиянием болезни и под влиянием лечения), судить об эффективности психиатрической помощи;

– определять потребность конкретных пациентов и отдельных групп населения не только в психиатрической, но и социальной помощи, содействовать объединению усилий различных специалистов, служб и ведомств для комплексного решения проблемных вопросов профилактики, лечения и реабилитации.

Будучи сущностными, недоступными чувственному познанию абстрактными категориями, понятия здоровья и болезни не поддаются точным всеобъемлющим определениям. Психическое здоровье обычно описывают в терминах гармоничности, целостности, зрелости личности, оптимума развития и функционирования, способности реализовать естественный потенциал человеческого призвания. По К. Ясперсу (1913), психическая деятельность остается в диапазоне здоровья, если: а) человеку удается контролировать свои переживания; б) эти переживания не приводят к последствиям, расстраивающим весь ход психической жизни; в) они представляются более или менее возможными в жизни любого человека. Психическая болезнь – это дисгармония, качественные изменения психических процессов, которые искажают привычный ансамбль психосоциального функционирования, самовыражения и коммуникации личности, грозят опасностью регресса, спада или утраты общей продуктивности и иных жизненно важных способностей.

В определенных ситуациях нарушения психических функций являются отражением нейродинамических изменений, играющих биологически позитивную роль. Прежде всего это относится к некоторым состояниям измененного сознания, развивающимся в ответ на сверхмощные стрессовые воздействия (например, в боевой обстановке, в условиях катастрофы, крупной аварии, теракта и т. п.). Патофизиологической основой этих состояний является защитно-охранительное торможение в различных зонах коры головного мозга. На биологическом уровне торможение коры препятствует образованию очагов патологически усиленного возбуждения и метаболическим повреждениям нервных клеток; на уровне психологическом – уменьшает или блокирует дальнейший приток негативной информации в сознание (Нуллер Ю. Л., 1992). В сущности, возникновение подобных состояний следует расценивать как естественную, целесообразную «норму реакции» на витальную угрозу. В большинстве случаев эти состояния обратимы, и только дефект адаптационных механизмов (либо генетический, либо приобретенный) может послужить причиной последующей генерализации болезненного процесса.

Следовательно, оптимум психического функционирования вовсе не исключает, а в экстремальных условиях – даже предусматривает возможность возникновения определенных психовегетативных и психопатологических симптомов. Стержневое значение имеет не психическая дисфункция как таковая, а лежащие в ее основе психобиологические механизмы, степень обратимости, долговременный прогноз.

С учетом изложенного психическое здоровье может быть определено как субъективно ощущаемая и объективно подтверждаемая, относительно стабильная и постоянно совершенствуемая гармония душевной жизни, позволяющая оптимально взаимодействоватьс природной и социальной средой, полноценно реализовывать свой духовный и интеллектуальный потенциал и переносить стрессорные нагрузки без длительных психопатологических и психосоматических последствий.

V. Frankl (1955) отмечал, что «человек живет в трех измерениях: соматическом, психическом и духовном. Духовное измерение не может быть игнорируемым, так как именно оно делает нас людьми». Прежняя терминология, употреблявшая понятия душевного здоровья и душевных болезней, представляется нам более верной. Несмотря на этимологическую близость, термин «психическое» невольно концентрирует внимание на состоянии психических функций. Между тем состояние душевного здоровья, а не состояние психических функций определяет распространенность наркоманий, агрессивного и саморазрушающего поведения, венерических болезней, иной «социальной патологии». Гармонизацию душевной деятельности следует рассматривать и как главное направление реабилитации психически больных. Достижение этой цели гораздо важнее устранения симптомов и восстановления нарушенных психических функций. Ведь в конечном счете именно душевное здоровье является и генератором, и главной детерминантой качества жизни. Еще более высокий уровень характеризует понятие духовное здоровье, однако это крайне важная тема требует отдельного глубокого рассмотрения и выходит за рамки данного руководства.

Особенностью психиатрии в вопросах профилактики является распространение принципов клинического мышления на область психического здоровья. Здоровье рассматривается как сборная группа качественно различных состояний, отличающихся друг от друга разной степенью предрасположенности к тем либо другим психическим заболеваниям (или группам заболеваний). Нозоцентризм помогает ответить на вопрос о том, к каким психическим заболеваниям предрасположено данное лицо; вероятностное понимание здоровья – на вопрос, в какой степени выражена эта предрасположенность. Необходимым дополнением к указанным подходам служит нормоцентризм, который позволяет идентифицировать сохранный потенциал личности и противостоящие болезни (саногенетические) факторы, препятствует зачастую неоправданной гипердиагностике (Семичов С. Б., 1987). Идеальное психическое здоровье предполагает не только отсутствие психического заболевания, но и полное отсутствие каких-либо предпосылок (предрасположения) к нему («нулевую вероятность» болезни). Между состоянием идеального психического здоровья и состоянием психической болезни существует целый ряд промежуточных состояний (уровней здоровья), характеризующихся различной степенью риска возникновения, обратимости или хронизации психического расстройства.

В целях организации первичной профилактики психических расстройств врач должен уметь своевременно распознавать состояния повышенного риска их возникновения, т. е. предпатологические состояния. Это не самостоятельные диагностические категории, а крайние варианты нормы, которые при воздействии определенных вредностей обнаруживают «тропизм» к развитию определенных психических расстройств. Сюда относятся различные отягощающие факторы, патологически измененная почва (pathos), если в обычных благоприятных условиях они не препятствуют психосоциальному функционированию и не сопровождаются дезадаптацией личности.

Предпатологическими состояниями являются наследственная отягощенность психическими заболеваниями, искаженные типы семейного воспитания, социально-педагогическая запущенность, резидуальные явления перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, тяжелых психотравм без психопатологической симптоматики на период обследования, наличие в анамнезе признаков невропатии (энуреза, снохождений, сноговорений, детских страхов, нарушений сна, гиперактивности и др.). Такие, иногда сочетающиеся между собой предрасполагающие личностные факторы, как акцентуации характера, психический инфантилизм и пограничная умственная отсталость, выделяются в отдельные формы предпатологии. Их формирование может быть обусловлено наследственными предпосылками, неблагоприятными социально-средовыми влияниями, резидуально-органическим поражением головного мозга или взаимодополнениями этих причин.

Пограничная умственная отсталость нередко предрасполагает к возникновению разного рода психогенных декомпенсаций и патохарактерологических развитий. Почвой для психических расстройств, как эндогенных (шизофрения, некоторые виды конституциональных психопатий и др.), так и психогенных, может служить психический инфантилизм. Преморбидным фоном для психогенных расстройств и эндогенных психозов могут быть акцентуации характера, концепция которых была разработана видным отечественным психиатром А. Е. Личко (1977; 1985).

Чем более выражены преморбидные личностные особенности, тем в большей степени они определяют клиническую картину и тем быстрее формируется синдром, к которому обнаруживает «тропизм» данный тип личности. Поэтому в тех вариантах нормы, когда отнесение личности к тому или иному типу затруднительно, предрасположенность к развитию заболеваний выражена менее всего. Нельзя вместе с тем забывать, что именно яркие, особенные свойства личности определяют ее индивидуальность и отличают от «посредственности». Кроме того, предпатологическое (а нередко и явно патологическое) состояние содержит в себе не только признаки, имеющие отрицательное значение для адаптации и прогноза, но и защитные приспособительные механизмы. В ряде пословиц это подмечено очень метко: «Дуплистое дерево скрипит, да стоит, а крепкое валится», «Скрипуче, да живуче; крепко, да ломко».

Степень устойчивости или уязвимости личности в отношении конкретных социально-средовых условий и психотравмирующих воздействий зависит, главным образом, не от сохранности психических функций, а от того, насколько ей эти внешние факторы «соответствуют». Так, например, в сравнении с лицами без акцентуаций характера «эпилептоиды» и «гипертимы» гораздо более устойчивы к воздействию боевых стрессоров; они более собраны и находчивы в ситуациях реальной витальной угрозы, и срывы адаптации в экстремальных условиях наблюдаются среди них значительно реже. В условиях обычной мирной жизни уровень социальной и военно-профессиональной адаптированности тех и других выглядит противоположным образом. Лица с предпатологическими состояниями в целях коррекции отмеченных прогностически неблагоприятных признаков нуждаются в систематическом врачебном наблюдении, мероприятиях медико-психологической реабилитации, социальной поддержке и педагогических воздействиях. В случаях развития болезни предпатология расценивается как ее преморбидный фон.

К предпатологии (состояниям повышенного риска) ряд авторов относят интермиссии, т. е. состояния между приступами фазно протекающего заболевания (например, аффективного расстройства, циклотимии), характеризующиеся полным восстановлением психической деятельности и неопределенным прогнозом в отношении рецидива. При патологиях развития (расстройствах личности, умственной отсталости) pathos рассматривается в качестве диагностической категории, но одновременно с тем он может быть квалифицирован и как предпатология – если оказывается предрасполагающим патогенетическим фактором («преморбидной почвой») текущей психической болезни.

Патологическими состояниями являются ремиссии — этапы течения болезни, характеризующиеся временным ослаблением психопатологической симптоматики. К патологиям относятся также различные варианты неблагоприятных исходов психических болезней: дефектных состояний (стойких малообратимых изменений личности) и деменций (приобретенного слабоумия – стойкого необратимого снижения уровня интеллектуальной деятельности и обеднения чувств).

При психиатрических обследованиях различных контингентов на основании оценки степени риска возникновения психических и поведенческих расстройств выделяются группы психического здоровья. В. Я. Семке (1999) выделяет пять градаций состояния психического здоровья: психическое здоровье; психоадаптационные состояния; психодезадаптационные состояния; развернутые клинические формы; хронические формы патологии.

В Вооруженных Силах России широко используется методология выделения трех групп психического здоровья с целью профессионального отбора, определения форм психопрофилактики, прогнозирования надежности психического функционирования военнослужащих в различных условиях их служебной деятельности.

Группа психического здоровья – это медико-организационная форма оценки и прогнозирования психического состояния. Критериями для формирования группы психического здоровья являются диагностическая и прогностическая оценки, экспертное заключение и организационное решение.

1-я группа. Здоров. Психические функции гармонично сбалансированы. Нет и не было признаков нарушения психических функций. Имеются данные о хорошем гармоничном их развитии. Может проходить службу в формированиях, где требуется оптимум психического здоровья.

2-я группа. Практически здоров. Имеются отдельные легкие признаки дисгармонии каких-либо сторон личности. Нуждается в индивидуальной воспитательной работе, в мероприятиях психологической коррекции.

3-я группа. Предпатологическое состояние. Диагностическая оценка – неблагоприятные прогностические признаки. Определяются отчетливые предпосылки к появлению психического расстройства, хотя в настоящее время способность выполнять служебные обязанности и социальные функции сохранена. Нуждается в динамическом наблюдении врача и психолога, в проведении оздоровительных и психокоррекционных мероприятий, в индивидуальном подходе и в социально-психологической поддержке. Целесообразно использовать на должностях с облегченным режимом труда, обеспечивающим постепенное возрастание нагрузки и достаточный отдых. Следует отстранить от выполнения чрезмерно ответственных и напряженных задач. По разным данным, лица, отнесенные к 3-й группе, обычно составляют до 20 % популяции.

Необходимо подчеркнуть, что посредством выделения групп психического здоровья можно прогнозировать динамику психических функций, определять меру вероятности развития психических расстройств. Однако «предсказание перспектив» поведения является принципиально невозможным. «Такое представление является образом робота, но не человеческого существа» (Ясперс К., 1913). И только по мере прогрессирования патологического процесса, трансформации состояния здоровья («открытой системы») в состояние болезни (системы более «закрытой»), соответствующее ограничение «степеней свободы» в выборе и реализации эмоционально-мотивационного поведения можно сделать краткосрочный прогноз (предположить вероятность суицида у депрессивного больного, агрессивных действий у паранойяльного пациента и т. п.). Поэтому проблема предупреждения самоубийств, правонарушений, злоупотребления психоактивными веществами среди практически здоровых лиц может и должна решаться лишь в широком контексте социально-психогигиенических мероприятий по охране психического здоровья различных групп населения.