Текст книги "Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие"

Постстрессовые расстройства часто сочетаются с аддиктивной патологией. По существу, психическая травма является тем самым «сенсибилизирующим психику приобретенным предрасположением», о котором говорили М. И. Аствацатуров (1912), В. К. Хорошко (1916), Н. М. Добротворский (1919), В. П. Осипов (1934), Н. И. Бондарев (1944) и другие психиатры. И именно на этом фоне с легкостью возникают психические расстройства не только постреактивного спектра, но и других регистров, в частности аддиктивной патологии, которая существенным образом влияет на течение постстрессовых нарушений.

Можно допустить, что психогении существенно интенсифицируют действие психоактивного вещества в качестве стресс-протектора, что способствует появлению «фармакологической адаптации», искусственной и патологической по своей сути. «Фармакологическая адаптация» требует регулярного введения психоактивных веществ, что неизбежно приводит к формированию зависимости, окончательно истощающей собственные биологические адаптационные ресурсы. Последнее существенно снижает возможности реадаптации к мирной жизни. Это особенно важно, так как именно социальной дезадаптации отводится значительная роль в формировании аддиктивных расстройств у комбатантов (рис. 4).

Сосуществование ПТСР с аддиктивными расстройствами формирует порочный круг, при котором симптомы ПТСР побуждают больных прибегать к употреблению психоактивных веществ для коррекции состояния, а последующие абстинентные явления резко повышают интенсивность посттравматических симптомов, замыкая тем самым поведение больного в цикл. Кроме того, нередко лечение симптомов ПТСР, в частности методом имплозии, считающимся ведущим в терапии этой патологии, приводит к обострению болезненных проявлений и, как следствие, к рецидиву зависимости.

Как следует из схемы, нарастание тяжести аддиктивной патологии до определенного предела прямо коррелирует с выраженностью симптоматики ПТСР, однако на некотором этапе (по мере нарастания специфического наркоманического дефекта личности) последняя начинает нивелироваться вплоть до полной редукции, и на первый план выходят развернутые проявления большого наркоманического синдрома.

Рис. 4. Взаимосвязь между ПТСР и другими психическими расстройствами (по: Мусиенко Г. А., Бараненко А. В., 2003)

Кроме того, значительный вклад в особенности клинической картины вносит и тип употребляемого психоактивного вещества. Так, злоупотребление кокаином связано с паранойей, симптомами сверхбдительности, гипервозбудимости, расстройствами сна, являющимися признаками ПТСР. Для абстинентного синдрома, вызванного приемом седатиков и опиоидов, характерны выраженная тревога и гиперреактивность вегетативной нервной системы, вызванная, как полагается, гиперактивностью нейронов locus coeruleus (голубое пятно). Общие патофизиологические механизмы ПТСР и аддиктивной патологии способствуют «перекрытию» симптомов и экзацербации обоих расстройств у больных с подобными нарушениями. Вместе с тем общий патогенез способствует и тому, что успешная терапия ПТСР нередко приводит к редукции проявлений зависимости.

Вместе с тем влияние аддиктивных нарушений отражается и в особенностях клинической картины посттравматического синдрома (рис. 5).

Особенности протекания посттравматических расстройств на фоне сопутствующей алкогольной зависимости проявляются в том, что острая алкогольная интоксикация смягчает проявления феноменов «репереживания» и «избегания» при ПТСР. У этих больных чаще возникают психогенные амнезии, для них характерны большая частота и быстрое формирование патохарактерологических изменений личности в рамках посттравматических стрессовых личностных расстройств. К особенностям клиники этих расстройств можно отнести, например, сведения о том, что прием алкоголя купирует переживания, связанные с воспоминаниями и сновидениями пережитых психотравмирующих событий («репереживания»), смягчает проявления «избегания» путем расширения и улучшения контактов с окружающими, способствует появлению интереса к повседневной деятельности, планов на будущее.

Рис. 5. Зависимость клинических проявлений ПТСР от тяжести аддиктивных нарушений

Вместе с тем у таких больных значительно чаще возникают внезапные наплывы ярких образных воспоминаний с чувством возвращения в пережитую психотравмирующую ситуацию (flashback). Флэшбэки чаще возникают в состоянии острой алкогольной интоксикации, на выходе из нее в дневное и вечернее время, утром при пробуждении после принятого накануне значительного количества алкоголя.

Чаще встречается психогенная амнезия – неспособность вспомнить важные аспекты травмы, трудности изложения в виде связанного рассказа всех обстоятельств травматических переживаний, относящихся к периоду служебной командировки. У этих больных отмечаются резко выраженные проявления повышенной активации: нарушения сна, концентрации внимания, чрезмерная настороженность, раздражительность и вспышки гнева по незначительным поводам. В заметной степени это касается вегетативных нарушений (сердцебиения, затруднения дыхания, гипергидроз, дрожь в теле, абдоминальный дискомфорт, позывы на мочеиспускание и др.). Особенностью посттравматического стрессового расстройства, сочетающегося с алкогольной зависимостью, следует считать также частое и быстрое формирование патохарактерологических изменений личности аффективно-неустойчивого типа, проявляющихся раздражительностью, гневливостью, вспышками дисфорического аффекта, неустойчивостью настроения, аффективно-деструктивными формами поведения. Наиболее часто у больных наблюдается эксплозивный вариант трансформации опьянения, с характерным укорочением периода эйфории, эпизодами раздражения, непродолжительными вспышками гнева с экстрапунитивной агрессией, однако редко приводящими к серьезным конфликтам.

Временные зависимости алкогольной аддикции и ПТСР выглядят следующим образом. При возникновении аддиктивных расстройств до формирования ПТСР следует ожидать менее выраженных, но более резистентных к терапии проявлений постстрессовых симптомов. Здесь злоупотребление алкоголем играет роль своего рода патологической защитной реакции на психотравму. При первичном формировании ПТСР с последующим присоединением аддикции невротические симптомы нередко более выражены, но и легче корригируются в процессе лечения (Мусиенко Г. А., Бараненко А. В., 2003).

Злоупотребление каннабиноидами является нехарактерным для лиц с ПТСР в силу того, что интоксикация сопровождается резким обострением тревожных симптомов, вплоть до появления панических атак. Так, употребление каннабиноидов военнослужащими, в отличие от злоупотребления алкоголем, происходило эпизодически, преимущественно в условиях служебных командировок. Кроме того, L. N. Robins (1993) показал, что для «военной» аддикции была характерна относительно быстрая редукция злоупотребления наркотиками в мирных условиях, поскольку у многих ветеранов подобный паттерн поведения «не согласуется с представлениями о мирной жизни».

Динамика формирования опиатной наркомании у пострадавших или комбатантов свидетельствует о том, что в первые годы она остается пластичным патологическим состоянием, при котором отмечаются спонтанные ремиссии и переходы на злоупотребление другими средствами. Большинство пациентов указывало на трудности адаптации к мирной жизни, имевшие место после возвращения из района боевых действий. В частности, пациенты сообщали о глубоком расхождении между представлениями о мирной жизни и реальностями, с которыми пришлось столкнуться. Злоупотреблению наркотиками часто предшествовала массивная алкоголизация.

С увеличением стажа наркотизации спонтанные ремиссии исчезали, переходы на другой наркотик становились менее характерными, формировался «наркоманический дефект» личности. При этом пациенты прогрессивно теряли социальный статус. Также было характерным отсутствие структурированных планов на будущее. Наркомания приобретала «статичные» черты.

Следовательно, можно предположить, что психогении в патогенезе наркомании, как в случае боевой психической травмы, так и в случае ПТСР, выполняют в основном триггерную (пусковую) функцию.

Что касается нехимической аддикции, то заслуживает внимания вовлеченность «стрессофилов» в азартные игры. Речь идет не о гэмблинге как сформированной игровой зависимости, а о специфическом времяпрепровождении вне служебных командировок. Среди комбатантов в подобную активность вовлекается до четверти лиц.

Для повышения надежности диагностики постстрессовых расстройств целесообразно использовать общепризнанные методы стандартизации в психиатрии – оценочные (рейтинговые) шкалы. Такой подход позволяет решить также ряд следующих задач: – осуществить скрининговую оценку для выявления лиц с данными нарушениями;

– квалифицировать текущее состояние в терминах категориальных единиц;

– классифицировать варианты состояний или синдромов внутри группы расстройств;

– выявить корреляции с биологическими и генетическими показателями;

– исследовать динамику психических нарушений в связи с проводимой терапией;

– решить экспертные вопросы;

– выбрать и спланировать терапию;

– оценить исход;

– определить прогностически значимые показатели;

– собрать статистическую информацию.

Все рейтинговые шкалы можно разделить на шкалы, заполняемые врачом, и самоопросники.

Шкалы, заполняемые врачом, предполагают, что сбор материала для оценки пациента по пунктам шкалы будет осуществляться на основании так называемого структурированного интервью, чтобы максимально стандартизировать объем полученной информации, ее структуру и практически исключить субъективность восприятия или неполноценность собранных данных. Проведение стандартизированных интервью улучшает понимание специфических синдромов и позволяет задавать наиболее точные вопросы для выявления информации о психическом состоянии пациента. В этом плане стандартизированное интервью – ценный обучающий метод.

В отличие от обычного клинического опроса, в стандартизированном интервью существуют специфические направления ведения опроса и получения определенной информации от больного. Формат такого интервью позволяет сопоставлять данные, которые собраны разными специалистами в разных учреждениях.

Полностью структурированное интервью определяет конкретные вопросы и порядок их предъявления. Формат определен и не может быть изменен интервьюером никаким образом. В полуструктурированном интервью вопросы и порядок их представления также определены, но могут быть изменены интервьюером при необходимости, так же как и области, покрываемые интервью. Полностью структурированное интервью дает высокую степень соответствия одного интервью другому и широко используется в эпидемиологических исследованиях, где необходимо опросить большое число людей. Полуструктурированное интервью менее стандартизировано, но позволяет отступать от процедуры его проведения, чтобы сделать уточняющие вопросы, повышающие валидность ответов от нетипичных или тяжелых пациентов.

Самоопросники могут быть полезны при решении следующих задач:

– сборе анамнеза и формулировке клинических гипотез;

– скрининге и диагностике клинических проблем и психических расстройств;

– определении необходимых направлений к дополнительным специалистам и/или на конкретные исследования;

– мониторинге изменений и реакций на проводимое лечение;

– проведении исследований факторов, связанных с заболеваниями.

Основным инструментом для экспертной диагностики острого стрессового расстройства является соответствующий модуль Композитного международного диагностического интервью – CIDI (2010). Кроме того, из числа экспертных (заполняемых врачом) рейтинговых шкал широкое распространение получили интервью для диагностики острого стрессового расстройства (Acute Stress Disorder Interview, ASDI) и шкала оценки реакции на стресс (Stress Response Rating Scale, SRRS).

Acute Stress Disorder Interview — ASDI (Bryant R. A. [et al.], 1998) состоит из 19 пунктов, соответствующих критериям ОСР по DSM-IV-TR (2000): диссоциации (критерий В, 5 пунктов), репереживанию (критерий С, 4 пункта), избеганию (критерий D, 4 пункта) и повышенной возбудимости (критерий Е, 6 пунктов). Каждый пункт оценивается дихотомически: есть или нет. ASDI также включает в себя элементы, которые позволяют оценить объективные и субъективные характеристики переживания травматического события (критерий А, 3 пункта), продолжительность каждого симптома (критерий F) и нарушение функционирования (критерий G, 4 пункта). Время, необходимое для заполнения шкалы, не превышает 10 мин.

В целом шкала отличается высокой внутренней согласованностью (r = 0,90), но для отдельных подшкал (кластеров) она оказалась существенно ниже: для шкалы диссоциации (r = 0,67), репереживания (r = 0,67), избегания (r = 0,69) и гипервозбуждения (r = 0,76).

Тест-ретестовая надежность при двух– и семидневных повторных тестированиях для каждого из кластеров симптомов варьировала от 0,80 до 0,87. Ложноположительные результаты при ретесте отмечались в 12 % случаев, а ложноотрицательные – в 6 %. Показатели содержательной валидности для кластера диссоциации составили 0,35, репереживания – 0,72, избегания – 0,83, гипервозбуждения – 0,38. В целом чувствительность шкалы, измерявшаяся в сравнении с экспертными заключениями, составила 91 %, а специфичность – 93 %. Значения каппа равнялись 0,75 для всего диагноза, 0,79 – для критерия А (переживание травматического события), 0,65 – для диссоциации, 0,61 – для репереживания, 0,73 – для избегания и 0,41 – для гипервозбуждения.

Разработана также альтернативная форма ASDI в виде самоопросника (Bryant R. A. [et al.], 2000).

Stress Response Rating Scale (SRRS) (Weiss D. S. [et al.], 1984) – также является заполняемой врачом рейтинговой шкалой, в которой оценивается реагирование пациента на стрессовые жизненные события. Она состоит из 40 пунктов, которые отражают симптомы вторжения, избегания и дистресса. Симптомы оцениваются за предыдущие 7 сут.

Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire. Из числа самоопросников широкую известность приобрел Стэнфордский опросник для диагностики острой реакции на стресс (Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire, SASRQ). Он (Cardena E. [et al.], 2000) предназначен для оценки симптомов, наблюдаемых в рамках реакции на травматическое событие, и включает в себя 30 вопросов. Инструкции позволяют специалисту указывать различные временные периоды для оценки симптоматики респондента. Респондента просят описать стрессовое событие и оценить, насколько сильно оно вызывало нарушение психической деятельности. Затем испытуемый выставляет рейтинг каждому из 30 пунктов опросника по шестибалльной шкале от 0 («не испытывал») до 5 («очень часто испытывал»). Пункты шкалы относятся к симптомам диссоциации (10 пунктов), репереживания (6 пунктов), избегания (6 пунктов), тревоги и чрезмерного возбуждения (6 пунктов), нарушения функционирования (2 пункта). В последнем вопросе определяется длительность субъективно наиболее тяжелых симптомов расстройства (см. прил. 1).

Заполнение шкалы занимает около 15 мин. Подсчет баллов может осуществляться либо путем простого суммирования всех элементов (для оценки выраженности нарушений), либо – с диагностической целью – дихотомически, с целью выявления наличия симптомов (при ответах от 0 до 2 ставится оценка 0, от 3 до 5 – оценка 1). Чтобы соответствовать критерию B, у респондента должны выявляться три или более симптома диссоциации: психическая анестезия (numbing, пункты 20, 28), нарушение осознания окружающей ситуации (пункты 4, 24), дереализация (пункты 3, 18), деперсонализация (пункты 10, 13), диссоциативная амнезия (пункты 16, 25). Кроме того, для подтверждения диагноза ОСР должно отмечаться не менее 1 положительного ответа на вопросы, касающиеся симптомов оставшихся кластеров: критерия С (пункты 6, 7, 15, 19, 23, 29), D (пункты 5, 11, 14, 17, 22, 30), Е (пункты 1, 2, 8, 12, 21, 27) и F (пункты 9, 26). Внутренняя надежность шкалы довольно высока – от 0,80 до 0,95.

Тест-ретестовая валидность (при оценке через 3–4 нед.) равнялась 0,69. Конвергентная и дискриминантная валидность также характеризовались высокими показателями. Так, подшкалы диссоциации и тревоги достоверно коррелировали с симптомами интрузии и избегания (коэффициенты корреляции составили от 0,55 до 0,75), в то время как связь этих подшкал с оценкой симптомов шизофрении была заметно слабее (коэффициенты корреляции – от 0,22 до 0,47).

Dissociative Experience Scale. Для оценки диссоциативных феноменов в рамках клиники постстрессовых расстройств целесообразно применять шкалу диссоциации – ШД (Dissociative Experience Scale – DES). DES была сконструирована как инструмент для работы в клинике, который мог бы помочь определить пациентов с диссоциативной симптоматикой, а также как исследовательский диагностикум, дающий возможность оценки выраженности диссоциативных состояний и переживаний (Bernstain Е. М., Putnam F. W., 1986). ШД представляет собой краткий опросник, состоящий из 28 вопросов, в котором испытуемого просят оценить, как часто в повседневной жизни он переживает то или иное диссоциативное состояние. Шкала разрабатывалась для измерения диссоциации как постоянной черты в противоположность ситуативной. Этот опросник предназначен для надежной, валидной и удобной количественной оценки диссоциативных переживаний. Предполагалось, что ШД будет использована как для определения вклада диссоциации в клиническую картину различных психиатрических расстройств, так и для скрининговой оценки диссоциативных расстройств (или расстройств, значимой составляющей которых является диссоциация, например, таких, как ПТСР). Методика широко используется и для оценки диссоциативных феноменов на неклинической («нормальной») популяции. Но обычно респонденты из «нормальной» популяции располагаются на довольно узком интервале низких значений ШД, и небольшие различия между значениями шкалы «нормальных» респондентов могут оказаться статистически незначимыми.

Для изучения психического состояния больных с депрессивными нарушениями разработаны многочисленные оценочные шкалы, позволяющие констатировать не только сам факт наличия депрессии, но и ее выраженность. При экспертной диагностике чаще используют шкалу депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Ration Scale, HAM-D) и шкалу Монтгомери – Асберга (Montgomery – Asberg Depresion Rating Scale, MADRS).

Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton psychiatric rating scale for depression, HDS, или HAM-D) была создана в 1959 г. и быстро получила широкое использование при оценке тяжести депрессии в динамике. Эта шкала прошла множество трансформаций и модификаций, включая оригинальную 17-пунктную версию и расширенные 21-, 24-, 25-, 28 и 32-пунктные. Как писал сам Max Hamilton, «шкала считается заполненной при интервьюировании, и исследователь после полного неструктурированного клинического интервью суммирует его результаты как финальный балл». Излишне говорить, что шкала редко используется в оригинальной транскрипции. Особый интерес представляет тот факт, что шкала была предложена для госпитальных больных (обычно с тяжелой депрессией и меланхолией) и ограничена для использования в амбулаторных случаях. Тем не менее шкала НАМ-D свыше 40 лет является «золотым стандартом» и основным инструментом для оценки динамики депрессии в процессе фармакотерапии, несмотря на то что ее гегемонию пытается «разрушить» шкала MADRS. Различия в этих шкалах касаются симптоматологического перечня, который в шкале НАМ-D сконцентрирован на соматической тревоге и вегетативной симптоматике, а в шкале MADRS – на психической тревоге и аффекте.

Все признаки этой шкалы представляют собой отдельные проявления депрессивного состояния, но не единичные симптомы, а скорее группы симптомов. Наиболее часто используют НАМ-D с 17 пунктами (симптомами) или же с большим их количеством (до 21). Проведенный (Тиганов А. С., 2000) факторный анализ данных шкалы позволил выделить 4 информативных фактора, 3 из которых можно клинически идентифицировать с вариантами депрессии (заторможенной, ажитированной) и тревожной реакцией, а 4-й тип включает расстройства сна, соматические проявления и не квалифицируется как клинический подтип депрессии.

Дополнительными средствами для выбора терапии и оценки эффективности лечения служат следующие показатели HAM-D-17: фактор тревоги – пункты 10–13, 15 и 17; ядерный фактор депрессии – пункты 1, 2, 3, 7, 8; фактор Майера (подшкала ключевых симптомов депрессии) – пункты 1, 2, 7–9 и 10 (Maier W., Philipp M., 1985); а также подшкалы заторможенности – пункты 1, 7, 8 и 14 (Cleary M., Guy W., 1975); нарушений сна – пункты 4, 5 и 6 (Faries D., 2000) и фактор меланхолии Бека – пункты 1 (депрессивное настроение), 2 (чувство вины), 7 (работоспособность), 8 (заторможенность), 10 (психическая тревога), 13 (общесоматические симптомы).

В настоящее время большинством авторов рассматривается целый спектр систематик терапевтического «ответа», большинство из которых определяет ремиссию как уменьшение суммы баллов по шкале HAM-D до 7 и менее, респондеров – как лиц с редукцией симптоматики на 50 % и более, парциальных респондеров – на 26–49 % и нонреспондеров – 25 % и менее.

Шкала Монтгомери – Асберга для оценки депрессии. Эквивалентной HAM-D по надежности признается шкала Монтгомери – Асберга для оценки депрессии, предложенная авторами в 1979 г. (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS). Шкала предназначена для оперативной оценки тяжести депрессии и ее изменения в процессе терапии. MADRS проста и удобна в применении, использовать ее могут как психиатры, так и врачи общей практики, психологи, а также медицинские сестры. Она содержит всего 10 основных признаков депрессии, оцениваемых по 6-балльной системе: каждый признак снабжен кратким глоссарием и оценивается от 0 до 6 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Шкала пригодна для работы с малыми выборками.

В некоторых исследованиях показано также, что шкала MADRS позволяет несколько более специфично оценить тяжесть депрессии, чем шкала HAM-D, однако использование последней предпочтительней у больных с выраженными сопутствующими симптомами тревоги. В то же время, несмотря на высокую специфичность, применение шкалы MADRS сопряжено с рядом проблем. Первая проблема связана с градацией полученной суммы баллов. Шкала MADRS позволяет получить сумму баллов в пределах от 0 до 60, при этом считается, что оценка выше 25 баллов указывает на депрессивное расстройство. С другой стороны, среди специалистов нет единого мнения о том, какая сумма баллов должна соответствовать тяжелому депрессивному эпизоду. Предлагают диагностировать тяжелую депрессию при сумме баллов не менее 35.

Существующие сегодня операциональные критерии ремиссии по результатам заполнения шкалы MADRS достаточно волюнтаристичны, однако большинство авторов сходится во мнении, что ремиссия соответствует редукции симптоматики до 12, 10, 9 баллов и менее (Nierenberg A., Mulroy R., 1977; Shelton R., 1999; Anderson I. M., 2003).

Самоопросники для оценки депрессий. К наиболее известным самоопросникам, применяющимся у больных с депрессией, относятся шкалы Занга и Бека.

Шкала Занга для самооценки депрессии (The Zung self-rating depression scale) была разработана в Великобритании на основании существовавших тогда диагностических критериев депрессии (Zung W. W. K., 1965). Оценка тяжести депрессии по ней проводится на основе самооценки пациента. Шкала содержит 20 вопросов, на каждый из которых пациент дает ответ по частоте возникновения у него того или иного признака, ранжированной в четырех градациях: «крайне редко», «редко», «часто» и «большую часть времени или постоянно». При анализе результатов оценка проводится по семи факторам, содержащим группы симптомов, отражающих чувство душевной опустошенности, расстройство настроения, общие соматические и специфические соматические симптомы, симптомы психомоторных нарушений, суицидальные мысли и раздражительность/нерешительность. Шкала Занга используется для клинической диагностики депрессии, а также при проведении клинических испытаний антидепрессивных средств.

Опросник депрессивности Бека (BDI) показал свою диагностическую значимость при работе с лицами, страдающими невротическими расстройствами (Beck A. T., Steer R. A., 1993). BDI предназначен для оценки наличия депрессивных симптомов у обследуемого на текущий период. Опросник основан на клинических наблюдениях и описаниях симптомов, которые часто встречаются у депрессивных психиатрических пациентов, в отличие от недепрессивных психиатрических пациентов. Систематизация этих наблюдений позволила выделить 21 утверждение, каждое из которых представляет собой отдельный тип психопатологической симптоматики и включает следующие пункты: 1) печаль; 2) пессимизм; 3) ощущение невезучести; 4) неудовлетворенность собой; 5) чувство вины; 6) ощущение наказания; 7) самоотрицание; 8) самообвинение; 9) наличие суицидальных мыслей; 10) плаксивость; 11) раздражительность; 12) чувство социальной отчужденности; 13) нерешительность; 14) дисморфофобия; 15) трудности в работе; 16) бессонница; 17) утомляемость; 18) потеря аппетита; 19) потеря в весе; 20) озабоченность состоянием здоровья; 21) потеря сексуального влечения.

Выделенные шкалы дают возможность выявить степень выраженности депрессивной симптоматики, так как каждая из них представляет собой группу вопросов, состоящую из четырех утверждений, соответственно оцениваемых в баллах от 0 до 3. Максимально возможная сумма – 63 балла. В настоящее время опросник депрессивности Бека широко применяется в клинико-психологических исследованиях и в психиатрической практике для оценки интенсивности депрессии. Если суммарный балл по шкале меньше 9, это рассматривается как отсутствие депрессивных симптомов; сумма баллов от 10 до 18 характеризуется как «умеренно выраженная депрессия», от 19 до 29 баллов – «критический уровень» и от 30 до 63 баллов – «явно выраженная депрессивная симптоматика». Показатель выше 24 баллов указывает на необходимость терапевтического вмешательства. Целью лечения должно быть достижение уровня показателя 10 и менее баллов.

Разработана и сокращенная версия шкалы Бека – BDI-12, в которой был исключен ряд показателей оригинальной шкалы (например, сон, аппетит), способных под влиянием терапии демонстрировать артифициальные результаты, искажающие суммарную оценку. Для этой шкалы пороговым показателем наличия тяжелой депрессии является сумма баллов 10 и более (Beck A. T., Steer R. A., Garbin M. G., 1988).